第一篇：麻醉前病情评估与讨论制度（写写帮推荐）
麻醉前病情评估与讨论制度
麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。主管的麻醉医师报告如下内容：
1.病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求
2.病人的全身状况、重要内科并存及主要治疗经过及转归 3.体检和实验室检查结果
4.以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况 5.估计病人对麻醉和手术的耐受力 6.选定麻醉方法，制定麻醉方案
7.提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施
对术前准备欠完善者，应及时建议手术医师尽可能补充，并确定最佳的手术时机。如果在麻醉处理上与手术医师存有争议，不能达成一致意见时，应报告医院有关部门组织讨论，协商解决，同时应取得病人家属或单位负责人的理解和同意，切勿主观草率行事。遇特殊病例，新开展的手术，手术科室应提前请求会诊，麻醉科也应提前组织讨论并做好麻醉前准备，包括麻醉前用药、麻醉器械、麻醉药品、监测仪器及急救设备等。在手术当天麻醉实施之前，麻醉医师仍应再进行一次全面检查，做到万无一失。
第二篇：麻醉前病情评估麻醉风险评估教案
麻醉前病情评估
【麻醉前评估的内容】
1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】
1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；
3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；
4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
评估麻醉风险
根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：
ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；
ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；
ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；
ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；
ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险； ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。心血管系统
1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
表1-3 NYHA心功能分级法 分级标 准
Ⅰ
体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 Ⅱ
日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适 Ⅲ
体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适
Ⅳ
休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感
有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ EF
＞0.55
0.5～0.4
0.3
0.2 静息时LVEDP(mmHg)
正常(≤12)
≤1
2＞12
＞12 运动时LVEDP(mmHg)
正常(≤12)
正常或＞12
＞12
＞12 CI[L/(min.m2)]
＞2.5
约2.5
约2.0
约1.5 注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP 2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。
高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。
对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。
对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。
安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。
长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。
二、呼吸系统
肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。
麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。
临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有： 1.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。
2.慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。
3.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。
5.吸烟：10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。
6.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。
肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：
1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。
2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。
3.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%以下。肺功能检查与血气分析：
基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。
阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。
限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。
肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。
一般认为：肺活量＜预计值的60%，通气储量百分比＜70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大，见表1-5～表1-8。表1-5 肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标
肺功能检查项目
正常值
高度危险值 肺活量(VC)
2.44～3.47L
＜ 1.0L 第1秒时间肺活量(FEV1)
2.83L
＜ 0.5L 最大呼气流率(MEFR)
336～288L/min
＜ 100L/min 最大通气量(MVV)
82.5～104L/min
＜ 50L/min 动脉血氧分压(PaO2，mmHg)75～100
＜ 55 动脉血CO2分压(PaCO2，mmHg)35～45
＞ 45 表1-6 呼吸系统疾病肺功能测定指标
肺总量(TLC)
FRC
RV
VC
FEV1.0
FEV1.0/FVC
肺CO弥散功能 阻塞性疾病
无改变或增加
增加
增加
无改变或减少
降低
降低
无改变或降低 限制性疾病
降低
减低
降低
减低 表1-7 肺功能测定与手术危险性评估表 项目 肺功能测定
手术危险性大的指标
总肺功能 动脉血气 高碳酸血症
FEV1.0＜0.85L 肺量计 FEV1.0＜2L
MVV＜50%预计值
单侧肺功能 肺容量 RV/TLC＞50%
左右分侧
预计术后FEV1.0＜0.85L 肺功能
或大于70%的血流流向患侧
表1-8 三种肺切除术的肺功能最低安全标准
全肺切除
测定内容 单位 正常值
最低安全标准值
无改变或降低
无改变或增加
降低
肺叶切除
肺段切除肺活检
MVV L/min ＞100 ＞70 40～70 40 MVV 预计值% 100 ＞55 ＞40 ＞35 FEV1.0 L ＞2 ＞2 ＞1 ＞0.6 FEV1.0 预计值% 100 ＞55 40～50 ＞40
三、肝脏
肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险。见表1-9。表1-9 改良Child分级
白蛋白(g/L
胆红素(mg/dl)
腹水
肝性脑病
凝血酶原延长时间 A
＞35
＜2.0
无
无
＜2.0 B
30～35
2.0～3.0
已控制
轻度
2.0～3.0 C
＜30
＞3.0
未控制
严重
＞3.0 绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。
2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。
3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。
四、肾脏
肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。
老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。
尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价，晨尿比重＞1.018提示肾浓缩功能正常，肌酐测定是检验肾小球滤过率的可靠指标，也是鉴别急性肾衰的主要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上升一倍时，肾小球滤过率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推测肾储备功能的最佳指标。其正常值为80～120ml/min，Ccr50～80 ml/min为轻度肾功不全。计算公式为Ccr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年龄)×体重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)临床上一般把肾功能分为四期： 1.正常期：检测结果均正常；
2.肾功能不全代偿期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；
3.失代偿期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高； 4.尿毒症期：尿素氮＞18.6μmol/L。
正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超过7.14μmol/L。如果尿素氮超过8.9μmol/L，称为氮质血症，提示肾小球功能受损；如果超过28.6μmol/L，患者可出现各种尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为： 1.轻度损害：132.6～221μmol/L； 2.中度损害：229.8～397.8μmol/L； 3.重度损害：＞397.8μmol/L。
五、内分泌系统
患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期处理。1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，便可手术。
3.糖尿病病人麻醉和手术，现今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。
4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。
5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低, 难以承担手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治。
六、中枢神经系统
颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状态。可根据昏迷程度判断颅内高压程度。可用Glasgow Coma Scale(GCS)昏迷评分来表示昏迷深度。见表1-10。表1-10 Glasgow昏迷量表 检查项目
睁眼
反应
自动睁眼
闻声睁眼
针刺后睁眼
针刺无反应 评分
回答
切题
不切题
答非所问
难辨之声
毫无反应 5
动作
遵嘱动作 针刺时有推开动作
有躲避反应
有肢体屈曲 有肢体伸直
毫无反应 6
七、水和电解质
水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果，因此麻醉前可借以了解其潜在病情。判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验结果等综合分析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采取相应方法进行处理。
急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见，对人体生理机能扰乱也较大，一般都为等渗性脱水。多伴有血容量不足。血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充，但输液量须大于失血量2～3倍。
急性低钠即稀释性低钠，可引起脑水肿或脑肿胀。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内可以纠正，同时对麻醉不致产生困难，一般可以不处理。
低钾时心血管的功能难以保持稳定，择期手术应术前及早进行补钾，使血钾达到 3.5mmol/L以上方能进行手术。急症病例可在心电图监测下，连续输入含钾溶液进行麻醉和手术，维持血清 K+ 浓度，从而使心血管功能稳定。但须注意，低钾病人在扩容后，尿量恢复到40ml/h 方可补钾，且速度不宜超过20mmol/h。
高钾病人，有心律失常时，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用50%葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注，随后应用15%葡萄糖液，每2g糖加1单位胰岛素静滴。
八、麻醉期间药物相互作用
近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面，避免不利影响。一般而言，大部分药物将被持续用于术前包括术晨，可能在剂量上有所调整如抗高血压药、胰岛素，某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药（术前2～3周停用）、左旋多巴（手术当日停用）、锂剂（术前2～3天停用）、阿斯匹林(术前至少停用1周)等。
1.术前应用降压药病人，因吸入麻醉药能增强血管平滑肌扩张、交感神经阻断药和一些去极化肌松弛药的作用。如硝酸甘油，能增强和延长本可松的作用，故本可松应减量。应用洋地黄后应用钙剂，心率失常发生率增加。
2.β-受体阻断药：术前病人应用心得安时，可不停药，但须掌握合适剂量。对于术前已有充血性心力衰竭的病例，应予逐渐减量并停药。对于未过量的并顾虑停药后可能出现反跳现象的病人，只有在麻醉时严格掌握麻醉处理，必要时借助于较大剂量的拟交感药物对心脏进行支持。3.单胺氧化酶抑制药等：麻醉性镇痛药、镇静药、儿茶酚胺类药物等与单胺氧化酶抑制剂有相
注：总分3～15分，评分越低说明昏迷越深 互作用。单胺氧化酶抑制剂如优降宁、呋喃唑酮、苯乙肼、异烟肼、灰黄霉素等，如两周内使用过这类药，使用麻醉性镇痛药、镇静药可引起兴奋、高热、出汗、神志不清等，应慎用或减量。与拟交感胺有较强的协同作用，某些抗心律失常药也不宜与之合用，如普萘洛尔不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。否则作用减弱。应高度警惕。
第三篇：手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准
手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准
作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。
【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。
【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。
【麻醉前评估的内容】
1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。
【麻醉前评估的结果】
1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；
2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求； 3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；
4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
【病史询问】
1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。
2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。
3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。
4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。
5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。
6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：
（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。
（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。
（3）对有麻醉史的病人应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。
7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；
（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；
（4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；
（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。
在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
【体格检查】
麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况
测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量，BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2，BMI 25～29为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。
表1-1 正常儿童体重及估计公式
年龄或月龄 体重(kg)
3.3±0.4(男)；3.2初生婴儿
±0.4(女)
初生婴儿体重+1～一个月
1.5 三个月 初生婴儿体重×2 3～12个月(月龄+9)/2 1～6岁 年龄×2+8 7～12岁
[(年龄×7)-5]/2
2、颈部： 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲颌距离(颈部完全伸展时，从下颌突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章《气道管理技术》。
3、心、肺： 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。
4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。
五、脊柱四肢： 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。
六、神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。
【实验室检查】
实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。
1、常规化验检查
我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。
2、血生化检查
酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。
3、心电图
年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。
4、胸部X线片
当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。
【评估麻醉风险及建立与病人的关系】
麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。
对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。
拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介
绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。
根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：
ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；
ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；
ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；
ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；
ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；
ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。
表1-2 ASA与病死率之间的关系
ASA分Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 类 病死率 0.06%0.27%～1.82%～7.8%～9.4%～～0.08% 0.40% 4.30% 23.0% 50.7%
【全身各器官功能评估】
麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。
1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。
（1）.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分
类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
表1-3 NYHA心功能分级法
分级 标 准
体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和Ⅰ
呼吸困难
日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，Ⅱ
休息后感舒适
体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒Ⅲ 适
休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力Ⅳ
活动增加不适感
有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。
表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系
心
静息时运动时CI[L/(min.功能EF LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)m2)] 分级
Ⅰ ＞正常(≤正常(≤＞2.5 0.55 12)12)Ⅱ 0.5～≤12 正常或＞约2.5 0.4 12 Ⅲ 0.＞12 ＞12 约2.0 3 Ⅳ 0.＞12 ＞12 约1.5 2 注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP 2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可
能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。
高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。
对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。
对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。
安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。
长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。
2、呼吸系统
肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。
麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。
临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有： ①.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。
②.慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。
③.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。
④.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。
⑤.吸烟：10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。
⑥.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。
肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：
①.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。
②.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。
④.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%
以下。
肺功能检查与血气分析：
基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。
阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。
限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。
肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。
一般认为：肺活量＜预计值的60%，通气储量百分比＜70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理与复苏质量评估标准
（一）、麻醉质量评估标准：
1、麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；
2、麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；
3、为手术提供良好条件．手术医师、病人满意。
（二）麻醉效果评级标准 １、全麻效果评级标准 Ⅰ级：
(l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。
(2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。
(3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌 张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。
(4)麻醉后随访无并发症。
Ⅱ级；
(1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；
(2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；
(3)麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；(4)难以防止的轻度并发症。Ⅲ级：
(1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显：
(2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强：
(3)麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；
(4)产生严重并发症。２、椎管内麻醉效果评级标准
Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；
Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；
Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。
Ⅳ级：改用其它麻醉方法。３、神经阻滞效果评级标准。
Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；
Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；
Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；
Ⅳ级：改用其它麻醉方法。
（三）、麻醉病人转出手术室标准： 一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。
1、麻醉后病人恢复情况评定
除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结
合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。
(1)全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者)手术结束病人拔除气管导管前和／或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9分。
(2）椎管内麻醉病人恢复情况 一般情况下若能在椎管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗／处理。
(3)神经阻滞麻醉病人恢复情况
临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失，即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：
麻醉平面过广——麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”；
局麻药过敏体征；
喉返神经损伤／麻痹——表现为声音嘶哑； 霍纳氏综合征；
气胸——肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶；
局部血肿／出血——推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤；
肌张力——术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。
2、手术麻醉后转送普通病房标准
绝大多数病人手术结束后被送回原病房．即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征，麻醉状态的恢复等)，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回
普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判：
(1)根据生命体征稳定程度评定 可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准： Ⅰ级——生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人； Ⅱ级——术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的病人； Ⅲ级———生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的病人； Ⅳ级——生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和／或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。
Ⅰ～Ⅱ级病人可送回普通病房，对于Ⅲ级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，Ⅳ级病人切勿送原病房。
(2)根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房：
一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复／接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和／或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等；
循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和／或 ST-T改变；
呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25ml／h以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静／催眠药无异常发观。且已观察30min以上。
总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：①醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；②血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；④能自动或按指令活动四肢／抬头；⑤末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。
3、手术麻醉后转送重症监护室标准
有些情况下，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到；
手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人；
心内直视手术后的病人；
手术麻醉中或术后有严重并发症者；
术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人；
严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者；
休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者：
急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者；
败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人；
器官移植手术麻醉后的病人；
手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人；
4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准 麻醉后恢复室(Recovery Room）是麻醉病人术后转出手术室后的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房。
5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容
手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和／或口头方式向值班医师／病房护士详细交班，内容主要包括：所采用的麻醉方法及最终所施手术名称；术中麻醉管理、失血量、输液／血量和尿量、术中特殊情况及处理经过、恢复期应注意的重点问题等。
门诊病人手术／麻醉后离院标准
门诊病人手术麻醉后的一项特殊要求，就是能尽快离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗／出血、生理反应能力及功能、消化道症状(恶心／呕吐)、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等各方面情况，作出正确的判断。对情况严重或复杂的病人非但不能尽快离院，必要时还应收住入院，进一步观察、治疗。
1、离院标准（Chung’s麻醉后离院评分表）：病人意识和定向力恢复，肢体的感觉和肌张力恢复正常，呼吸／循环功能正常，坐起或走动后无明显眩晕、恶心或／和呕吐，闭眼站立时无摇摆不稳现象。
2、患儿离院标准：门诊小儿手术一般要求术后患儿能迅速恢复，早期活动，以便尽早离院。离院标准主要涉及几个方面：充满活力，无呼吸抑制，能经口进饮／食；咳嗽及咽喉反射敏感，无严重恶心／呕吐；能达到同龄组儿童行走活动能力，无眩晕；留观期间知觉状态良好。
除此之外，小儿离院需有人护送回家，同时留下住址和／或通信地址(电话号码)，以防离院后出现并发症。
3、其他需注意的问题：全麻或榷管内麻醉后病人，尽管已达到离院标准，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器，不得参与工作讨论和决策；(2)饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
第四篇：麻醉前讨论制度
麻醉前讨论制度
为了进一步落实麻醉科相关工作制度，提高麻醉质量，确保患者麻醉安全，现制定麻醉科术前讨论制度如下：
1、麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日上午7:45，参加人员为麻醉科全体医生及实习进修医生，地点为麻醉办公室，由科主任或科副主任主持。
2、术前讨论内容及程序
1）由值班医生汇报值班期间麻醉情况，麻醉是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。
2）当日麻醉前讨论。麻醉医生术前1日访视病人，对以下患者病情需提请科室晨会讨论：
a）新开展的手术麻醉患者，或新业务、新技术对麻醉有特殊要求的患者； b）手术科室申请会诊且有特殊病情或有全体麻醉医生应该重视的麻醉相关问题的患者；
c）有重大麻醉风险或困难的患者，危重抢救的患者； d）麻醉用药或麻醉技术对提高全体麻醉医生素质或麻醉安全具有教育和指导意义的患者；
e）既往有麻醉并发症或与麻醉安全有关的合并症的患者；
麻醉医生详细汇报患者年龄、身高、体重、手术方式、影像学检查、生化检查等情况及拟实施的麻醉预案及注意事项；参会医生发言，全面分析讨论病例，科主任根据患者及手术情况对围麻醉期安全管理进行总结评价，提出围麻醉期可能出现的情况及相应措施，确保手术安全。
3）如麻醉医生的执业能力不足以承担高风险麻醉，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有相应权限的麻醉医师作为上级医师指导麻醉。
3、麻醉前讨论内容由相关医师详细记录，必要时需向医疗主管部门报告备案。
麻醉风险评估及分级标准
1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。
2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。
3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。
4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。
7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。
9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。
10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。
麻醉前评估内容
作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。
【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。
【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。
【麻醉前评估的内容】
1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。
【麻醉前评估的结果】
1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；
3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；
4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
【病史询问】
1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。
2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。
3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。
4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。
6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：
（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。
（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。
（3）对有麻醉史的病人应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。
7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；
（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；
（4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；
（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。
在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
【体格检查】
麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况
测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量，BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2，BMI 25～29为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。
表1-1 正常儿童体重及估计公式
年龄或月龄
体重(kg)初生婴儿 一个月 三个月 3～12个月 1～6岁 7～12岁
3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)初生婴儿体重+1～1.5 初生婴儿体重×2(月龄+9)/2 年龄×2+8 [(年龄×7)-5]/2
2、颈部： 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章《气道管理技术》。
3、心、肺： 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。
4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。
五、脊柱四肢： 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。
六、神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。【实验室检查】
实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。
1、常规化验检查
我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。
2、血生化检查
酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。
3、心电图
年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。
4、胸部X线片
当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。
【评估麻醉风险及建立与病人的关系】
麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。
对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。
拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。
麻醉风险评估及分级标准
根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：
ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；
ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；
ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；
ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；
ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；
ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。
表1-2 ASA与病死率之间的关系
ASA分类 病死率 Ⅰ 0.06%0.08%
【全身各器官功能评估】
麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。
1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。
（1）.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
表1-3 NYHA心功能分级法
分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
标
准
体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适
休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感
～
Ⅱ 0.27%0.40%
～
Ⅲ 1.82%4.30%
～
Ⅳ 7.8%23.0%
～
Ⅴ 9.4%50.7%
～有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。
表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系
心功能分级
Ⅰ
0.55 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0.5～0.4 0.3 0.2
≤12 ＞12 ＞12
正常或＞12 ＞12 ＞12
约2.5 约2.0 约1.5 EF ＞
静
息
时
运
动
时
CI[L/(min.m2)] ＞2.5
LVEDP(mmHg)
正常(≤12)
LVEDP(mmHg)
正常(≤12)注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP 2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。
高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。
对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。
对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。
安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。
长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。
2、呼吸系统
肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。
麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。
临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有： ①.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。
②.慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。
③.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。
④.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。
⑤.吸烟：10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。
⑥.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。
肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：
①.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。
②.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。
④.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%以下。
肺功能检查与血气分析：
基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。
阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。
限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。
肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。
一般认为：肺活量＜预计值的60%，通气储量百分比＜70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大.。
第五篇：麻醉前会诊讨论制度
麻醉前会诊讨论制度
1麻醉前一天由专人或实施麻醉着到病房访视病人 2详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医生建议和补充实验室检查，并商讨最佳手术时机。3估计病人对手术麻醉的耐受能力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药。
4向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增加信心
5向病人及家属介绍病情和麻醉有关情况。填写麻醉知情同意书并办理家属或本人签字手续 6认真填写术前会诊单
7手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况。决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点
进行讨论制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施
8麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案并记载入病程记录内和通知经治医师。
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