医院医疗安全管理工作措施（5篇范文）

第一篇：医院医疗安全管理工作措施

医院医疗安全管理工作措施

为了深入贯彻执行《医疗事故处理条例》、相关行业法律法规及卫生局下发的文件精神，进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控、处理机制，更有效地防止医疗缺陷及纠纷的发生，特制定本办法。

一、总则

第一条 目的：增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，正确面对就医患者、家属及社会对疾病康复及全程优质服务期望值日益提高的压力。

第二条 范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的管理范围。

第三条 原则：医疗安全管理工作遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

第四条 要求：医疗安全管理工作分院、科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

第五条 内容：本管理办法由医疗风险预警管理制度，医疗安全警示制度，医疗纠纷责任追究制度三部分组成。

二、医疗风险预警管理制度

医疗风险预警管理是一种新的风险预防管理模式，是指在整个诊疗过程中，对可能发生的风险和危机，进行事先预测和防范，发现问题，及时采取有效的措施，并进行医患沟通。医疗风险预警管理自在我院试行以来，由于对风险进行提前预测，提前干预，能有效防范医疗纠纷的发生，因此特完善本制度，尽可能减少医疗纠纷。

第六条 预警对象（医疗纠纷易发人群）与疾病有关的情形：

1、新入院的特别是病情不稳定、诊断不明确的危重病人；

2、有严重合并症或有严重复合伤需要多科室多专业协作的病人；

3、入院3日不能确诊或估计在我院确诊困难的病人；

4、病情可能突然变化的病人，如颅脑损伤、闭合性胸腹损伤、心脑血管病、动脉瘤、病重的新生儿、小儿等；

5、特殊体质如恶液质、过敏体质或处超敏状态（过敏性皮炎、休克）的病人；

6、疗效可能不满意的病人；久治不愈的病人；与手术有关的情形：

7、需急诊手术直接送入手术室而无法确定收治科室的病人；

8、术前诊断不明确的病人；

9、术中发现意外情况的病人；

10、术中死亡的病人；

11、病情危急又拒绝手术签字者，或签字后未能进行手术的病人；

12、术后器械、敷料清点数量有误的病人；

13、需要二次手术（“二进宫”）的病人；

14、术后可能致残或功能障碍的病人；

15、老年手术病人（易并发心、肺、脑血管等严重并发症）;与精神、经济有关的情形：

16、有自杀史、自杀倾向的病人；

17、有精神异常、心理变态需要特殊看护对待的病人；

18、有纠纷史的病人，扬言要扯皮的病人；

19、病人或家属不配合检查、治疗的；

20、经济困难及费用过大的病人；其他特殊情形：

21、院外治疗效果不佳而转入的病人；

22、需要大量备血、输血者或需要稀有血型血液的病人；

23、发药、配药、注射药物错误的病人；

24、注射药物时（后）发生输液反应、过敏性休克或其它异常反应的病人；

25、发生坠床、坠车、坠楼、摔倒、触电、烧伤等意外伤害事件的病人；

26、群体性中毒、外伤时；

27、其他特殊人群，包括弃婴、无家属者、家属恶意离院者、既往与医疗人员有私人怨恨的病人、社会闲杂人员等；

28、医务人员认为有必要报告的其他情形。

29、医务人员亲属；或亲属中有医务、法律工作者的病人；

第七条 预警方法原则：及早上报，逐级处理；积极会诊，奖优罚劣。

1、医护人员接诊上述医疗纠纷易发人群时，要有高度的防范意识，做好必要的解释、沟通工作，确保医疗文书记录的完善和规范，及时、认真填写《医患谈话记录单》或《病危通知书》,并及时向上级医生或护士长（护理问题）报告，如上级医生或护士长处理不了，应及时向科室负责人报告。

2、科室负责人接到报告后应深入了解情况，作好调查、分析、解释、沟通、协调工作，及时处理、化解矛盾，防范事态扩大及医疗纠纷发生，必要时作好应对医疗纠纷的准备。

3、如科室负责人认为事态严重，则填写《特殊病人报告单》向医务部报告，紧急情况电话报告后补送书面报告（非行政上班时间向医院总值班报告）.医务部接到科室负责人书面报告后立即备案并提出应对意见，进行适当干预，必要时组织相关部门和人员作好调查处理、会诊工作。

4、医务部必要时向院领导报告。

5、医务人员和科室未及时报告并产生了严重后果的，在以后纠纷处理时将按职责履行不到位被加重处罚。

6、及时报告，同时科主任积极处理仍出现医疗纠纷的，由医务部提请院办公会讨论，酌情减轻或免除处罚。

7、对及时发现医患纠纷苗头和安全隐患并积极处理，杜绝了重大纠纷事故的有功人员给予适当的嘉奖。

三、医疗安全警示制度原则：落实细则，全程督导，警告教育，严肃处理。

为进一步加强广大医务人员的医疗安全意识，减少医疗缺陷，提高医疗质量，医务部根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗缺陷分三级，分别采取不同方法对当事人及所在科室进行警告、教育、处罚。

第八条 一级医疗安全警示项目：

一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

（1）门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。

（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

（3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

（4）凡决定转出的患者，主治医师未书写转科、转院记录。

（5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务部或总值班。

（6）大、中型手术未进行术前讨论。

（7）未及时签订医院规定的各种知情同意文书。

（8）造成病历等资料损坏或者丢失。

2、纪律（1）工作人员擅自离岗。

（2）对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊（书面或电话）邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者查房、诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊医师、护士未及时将门、急诊危重患者转送到急诊科、病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

3、诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

（2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

（4）门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师或科主任会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病室。

（12）特殊患者择期手术未在术前上报医务部。

（13）麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

（14）手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

（15）错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

（16）医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

第九条 二级医疗安全警示项目

（1）因发生一级医疗安全警示而引起患者投诉。

（2）半年内被两次一级医疗安全警示。

（3）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于1000元人民币。

第十条 三级医疗安全警示项目

（1）一年内被两次二级医疗安全警示。

（2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。

（3）各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽尚未认定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。

（4）严重医德医风事件，或被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

第十一条 医疗安全警示程序

1、立案调查

（1）科内自查发现一级医疗安全警示项目，由科室进行处理，并在考核记录本上进行记录。科室自查发现二级或三级医疗安全警示项目要向相关职能部门汇报。医务部、护理部、临床医技科室及其他职能部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全警示项目内容，并交由相关部门处理。

（2）院办、党办、纪检监察部门、医务部、护理部等职能部门接到患者投诉以及科室上报的二级或三级医疗安全警示项目，经核实，于接到投诉后24小时内立案。

2、警示处理

（1）科室上报或职能部门检查发现的二级或三级医疗安全警示项目，相关职能部门在24小时立案并立即下达《医疗安全警示通知单》（白、黄、红三色）。

（2）接受投诉立案的，于接到投诉后进行调查、核实，于立案后72小时内下达《医疗安全警示通知单》。

（3）被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到《医疗安全警示通知单》后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，48小时后给予处罚。

（4）经各级医学会鉴定为医疗事故者参照《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

（5）经医院技术鉴定小组鉴定为医疗事故者参照《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

3、监督实施

职能部门应检查监督责任部门（或人）对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

第十二条 处罚

1、处罚原则

（1）根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

（2）区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

（3）对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则，对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。

2、处罚类别：

医疗安全警示制度处罚类别：处罚人员一级警示二级警示（黄牌）三级警示（红牌）直接责任人职能部门检查发现的一级警示扣除效益工资20-100元/处，相关职能部门进行教育；

全院通报并扣除效益工资100-300元，造成损失的另外：技术原因负担5%赔偿金；责任因素承担10%赔偿金；

书面反省；

全院通报并扣除效益工资500元，造成损失的另外：

①技术原因负担3%赔偿金；责任因素承担5%赔偿金。

②视具体情况处以记过、待岗、一年内取消晋升资格等处罚。

③属医疗事故的按《医疗纠纷责任追究制度》进行合并处理。

间接责任人（科主任）扣除效益工资30元扣除效益工资100元扣除效益工资200元责任科室科室进行专题讨论损失作科室支出经济损失作科室支出

四、医疗纠纷责任追究制度原则：倡导预警，分级处理，落实责任，处罚到人。

为了深入贯彻执行《医疗事故处理条例》、相关行业法律法规及山西省制定的《山西省医疗事故责任追究暂行办法》精神，教育责任人及责任科室，搞好医院医疗纠纷处理工作，特制定本规定。

第十三条 处理程序

（1）患者或家属投诉到医务部后，接待人员应如实记录投诉内容，建立医疗纠纷档案，并及时向医疗安全管理领导汇报。

（2）一般纠纷交由科室自行解决处理，科室须将处理结果以书面形式上报医务部备案，否则按二级警示项目处理。

（3）对科室不能解决的一般纠纷由医务部和科主任共同接待。科室须书面提供事情经过、调查结果及处理建议。医务部进一步调查核实，了解纠纷的原因。待分清责任后，由医务部与科主任拿出一致的处理意见，并通知患者及家属。

（4）重大医疗纠纷应及时向分管院长汇报，所属科室不方便接待的，由医务部接待处理，科室无条件服从处理意见。重大医疗纠纷、事故的处理办法必要时由院办公会研究决定，组织处理。

（5）因医德医风及服务态度所致纠纷，移交纪检监察部门处理。

（6）因护理、药剂、挂号收费、后勤等部门所发生的纠纷，由护理部、药剂科、财务部、后勤保障部等接待处理，并将书面处理意见备案。

（7）如属重大差错、事故引起的纠纷，对病案原件复印后，由医务部和患者及家属一起签字封存。

第十四条 经济赔偿的规定

1、支付经济补偿范围

（1）经医学会鉴定为医疗差错、事故的。

（2）经国家卫生行政部门或医院技术鉴定小组鉴定为医疗差错、事故的。

（3）未经鉴定但医院治疗过程中确有过错或无法举证等其他情形的。

2、支付费用的承担

1、医院所支付经济赔偿费用，原则上分段计入所在科室当月成本：

10000元以下全额计入科室成本；10001---20000元80%计入科室成本；20001---40000元70%计入科室成本；40001元以上50%计入科室成本。

2、因科室擅自违纪所致的经济赔偿，全部由科室负担。

3、科室处理的纠纷在支付经济赔偿时，应与患者及家属达成书面协议。

第十五条 对责任科室及责任人的处理。

（一）一般处理：

（1）赔偿金额在2000元以下，属于医疗安全警示项目的，按照《医疗安全警示制度》执行。

（2）年度内科室投诉超过3次，科室不能评为本年度先进科室。

（3）个人年度内投诉超过两次，年终不能评为先进个人。

（二）经济处罚：

（4）未经医学会鉴定的，医院每半年（或不定期）进行院内技术鉴定：

A、属于技术原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额（下同）的10%,间接责任人承担2%.B、属于责任原因，职责履行不到位、不落实核心制度、法律法规、技术规范或服务态度恶劣的：责任人承担保险理赔后不能报销金额（下同）的20%,间接责任人承担3%.（5）经医学会鉴定为医疗过错或事故的：

A、属于技术原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额（下同）的20%,间接责任人承担3%.B、属于责任原因的：责任人承担保险理赔后不能报销金额（下同）的25%,间接责任人承担5%.以上经济处罚个人承担部分最高不超过5000元。

（三）行政处罚：

（6）对上述（4）、（5）两种情形，在进行经济处罚的同时，另外按《医疗事故责任追究暂行办法》进行相应的行政处罚。

第十五条医疗纠纷、事故责任科室及责任人处理免责条款：

以下情况，对医疗纠纷或事故的责任科室及责任人免除处罚，仅扣除科室相关收入。

1、因科室业务需要，开展高风险手术或其它诊疗项目，事先报告医务部，院科二级进行了充分准备仍出现不良后果导致纠纷事故的。

2、特殊病人，责任科室及责任人提前进行了预警，由科主任报告医务部进行了会诊讨论、干预，在落实讨论意见中也无任何过错（医院技术鉴定小组鉴定）,仍因病情复杂或体质特殊出现医疗意外的。

第十六条医疗事故在结案前，对责任人不予办理调动手续，但在结案时，责任人已经离、退休的，一般可不追究责任。

第十七条进修、实习人员发生医疗事故的，有带教老师承担相应责任，并通知进修实习人员所在单位，由所在单位处理。

第十八条医院工作人员未经批准业余行医，造成医疗事故的，按非法行医论处，并承担全部责任。

第二篇：医院医疗安全管理自查报告

医院医疗安全管理

为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展

“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：

一、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二、严抓医疗质量，确保医疗安全。

加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。

认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。

经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。

第三篇：-医院管理医疗安全方面

一，如果你是医务人员，为避免引起医疗纠纷，你会从哪些方面尽到注意义务？你认为当前医院避免医疗风险最有效措施是什么？

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

从上述概念我们可以了解到医疗纠纷其实是围绕医疗机构和医护人员应履行的法定义务和约定义务产生的争执和意见的不统一。那么为了避免和预防医疗纠纷，作为医护人员，我们必须清楚地意识到从哪些方面尽到注意义务。

医务人员在医患关系中的义务，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》均有明确规定。分析这些规定不难看到，医务人员在医患关系中须承担以下义务：

（1）遵守法律、法规、医疗操作技术规范、医疗常规的义务

医务人员在医疗行为进程中，必须严格遵守法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规。该义务是医务人员的一项根本义务。法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定，在专业方面，是对医学科学的发展规律和临床医学的基本经验的高度概括和总结，其规定的内容在疾病的诊疗方面具有普遍实用性、有效性和指导性；在医疗管理方面，设计了有利于规范管理、确保医疗秩序的一系列行为规范，因此，法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定是医务人员执业的基本依据。

医务人员在医疗行为进程中必须严格遵守的法律、法规，包括医疗卫生法律法规和与医疗卫生有关的其他法律、法规。

（2）遵守职业道德，履行医师职责，尽责尽职为患者服务的义务

医务人员的职业，是人类最为高尚的职业之一。“大善至医”，是社会对医务人员职业的最好总结。遵守职业道德，是医务人员的基本法定义务。《执业医师法》第二十二条规定：医师应当“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽心尽职为患者服务”。

那么遵守职业道德的内涵有哪些呢？有人对此做了很好的总结，即：医乃仁术，不以医谋取私利；医乃医治患者精神、痛苦之术，不应暴露患者隐私；医乃公平之术，医者对患者应当一视同仁，不论贵贱。医务人员的职业道德内容，医疗卫生行政部门有明确规定，其范围包括医生职业道德规范、护士职业道德规范、医疗技术人员职业道德规范、药剂人员职业道德规范等方面。为确保医务人员对职业道德的遵守能够落到实处，医疗卫生行政主管部门针对医疗机构存在的医生收红包、药品采购中的收受贿赂等行为，多次开展了反“医疗红包”、反“商业贿赂”等运动，使一度为社会所诟病的在一些医疗机构存在的医生收受红包及药品采购中的商业贿赂行为得到有效遏制。

事实上，很多医患纠纷的发生，都与医务人员对职业道德的违反有关。医疗机构及医师职业近年来社会公信力的下降，据笔者观察，与医师职业道德在一些医疗机构和医师身上的缺失不无关联。

（3）关爱患者、尊重患者、保护患者隐私义务

患者到医疗机构就诊，常常是因为遭受病痛的折磨而致。从人道主义的角度出发，对遭受病痛折磨的人，给予关爱，是完善人格的基本方法。医务人员从事的“救死扶伤”职业本身即蕴含了对人的最大之关爱。因此，关爱患者，乃是医务人员的天职。因此，关爱患者并给予患者应有的尊重，是医务人员的职业使然，当然也是一项法定义务。实践证明，对患者的关爱和尊重，是避免医患纠纷发生最好的手段。

公民的健康状况，是公民隐私的主要内容之一。而任何一个就医行为，都离不开就诊者的健康，因此，没有哪个职业会象医生这个职业一样，能够与公民的隐私接触得更为频繁、更为紧密。根据民法对公民隐私权保护的基本原理，接触他人隐私的，有义务对他人的隐私

予以保密。医务人员对患者隐私的保护，是医务人员的法定义务。

（4）依法告知患者诊疗信息的义务 现代医疗技术的高度发展，医疗科技的内容特别复杂，如果没有医师对医疗行为的详加告知，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否作出充分而有效的考虑。因此，尊重患者自主权，必须以医师履行告知义务为基础。同时，如果医师能提供充分的说明，也能减少患者对医师的误解，防止医师同患者的争端，使患者与医师之间产生信赖感，促使患者提供更多病情方面的信息，进而有利于医师实施更佳的医疗措施。

（5）对就诊患者审慎注意的管理义务

为确保治疗行为的有序开展，实现就诊目的，医患关系一旦建立，就诊患者即应完全服从医护人员对就诊患者的管理。这是医患关系“符合性”特征的基本要求。

医护人员对就诊患者的管理包括对患者就诊行为的管理和就诊秩序的管理两个方面。医务人员对患者就诊行为的管理，是指医护人员对于就诊患者的饮食、护理、自购用药等与诊疗行为有直接关系的关联行为的管理。医护人员对患者就诊秩序的管理，是指医护人员对患者的入院、住院、出院等行为的管理。

如果医护人员未尽该义务造成患者伤害，那么，无论这种伤害是由于医护人员对医疗行为本身的管理过失所引起还是由于对患者的就诊行为管理不当所引起，医疗机构均得对患者承担损害赔偿责任。

（6）医护人员配合医疗机构及时依法转诊的义务

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”这条规定明确了医疗机构的转诊义务。所谓转诊义务，是指医疗机构对其专业领域之外的患者或者超出治疗能力的患者及时转送到有治疗条件的其他医疗机构的义务。

转诊义务是医疗机构的一项法定义务。《医院工作制度》中规定，“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。”《医院工作制度》第三十条“转院、转科制度”规定：“

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。”

（7）使用质量合格的医疗产品的义务

医疗机构及其医务人员在实施医疗行为过程中，应当确保使用的医疗产品为质量合格的医疗产品。对此，《执业医师法》第二十五条明确规定：“医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器机械。”《医疗机构管理条例实施细则》第五十九条规定：“ 医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。”《药品管理法》、《产品质量法》对医疗机构所使用的合格医疗产品的标准、采购等也做了具体明确的规定。

使用合格的医疗产品，是医疗机构及其医务人员的一项法定义务。从医疗行为的构成来看，医疗机构给患者实施的完整的诊疗行为，系由两个部分组成：一个部分是医务人员提供 的医学检查、病理诊断、出具处方、医学护理、医疗手术等属于劳务性质的行为；另一个部分是医务人员对包括药品、消毒药剂和医疗器机械等在内的医疗产品的使用行为。正是这两个部分的有机、合理结合，医疗机构才能最终完成“救死扶伤”的职业使命。因此，虽然医疗机构并非是实施医疗行为时所使用的医疗产品的生产者，但医疗机构仍有义务对所使用的医疗产品的安全性、合格性负责。

（8）依法书写、保管、提供医疗文件的义务 医疗文件是证明医患关系内容、客观记录医疗机构诊疗行为的历史文件和法律文件。医疗文件也是发生医患纠纷后，认定、划分医患双方责任的主要依据。依法书写、保管、提供医疗文件，是医疗机构的基本义务。

医疗文件包括各种与医疗行为有直接关联的文件。其中，病历是医疗文件最为重要的组成部分。因此，医疗机构承担的依法书写、保管、提供医疗文件的义务，实务中主要是指对病历的书写、保管、提供义务。

很多医患纠纷的产生，与医疗机构怠于履行非诊疗义务这一附随义务，有很大关系。有很多医患纠纷在发生后，医疗机构被判决承担赔偿责任，与医疗机构怠于履行非诊疗义务也不无关联。

医院避免医疗风险最有效措施就是严格的落实上述义务，建立医院医疗风险预警机制，提高医疗机构医务人员的避免风险意识。

二，医疗风险预警机制建立的可行性？

[1]为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全;增强主动服务意识，提高服务质量;减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警制度。

医疗风险警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

医疗风险警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。

一级医疗风险警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容;

2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果);

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果;

4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果;

5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二级医疗风险警示

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉;

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉;

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉;

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错;

5、一年内，被二次一级医疗风险警示。

三级医疗风险警示

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故;

2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害;

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的;

4、一年内，二次被二级医疗风险警示。

医疗风险警示责任者处罚程序

1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》;

2、在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗风险警示;

3、在发出医疗风险警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》;并与责任者签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档;

4、被三级医疗风险警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后本人的表现，一周内给予处罚;

5、医疗风险警示处罚分为通报批评，建议取消评优资格;扣发月(季、)奖，降薪，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任等。

[2]可行性：

1.降低医疗风险、提高卫生服务质量是当前政府重视、社会关注的一个热点问题。在社会主义市场经济形势下建立新的医疗风险监管机制具有一定的必要性和迫切性。

2.总结国外的医疗风险防范体系，国外医疗风险预警机制较为完善,所采取的措施及其成功经验,对我国整合全国有限的卫生资源、建立科学高效的病人安全系统、增强全民病人安全意识、降低医疗差错都具有重要借鉴意义。整合全国卫生保健资源,建立病人安全系统,创建病人安全协会以改善病人安全的建议。依托医疗相关机构如医疗保健协会和卫生事业监督委员会等,通过建立和改善病人安全管理制度,收集和发布相关信息、制定具体措施、与医疗组织和机构进行沟通、交流,分享最佳病人安全医疗行为和模式,加强继续教育培训卫生专业人员,完善法律法规程序,增强公民医疗差错意识等途径在医疗风险防范、病人安全保障和医疗质量提高方面,取得了一定的成绩。

3.医学科学的局限性、疾病自身的特点、医院管理因素、药品和医疗器械因素、医生水平、病人因素等。正是这些医学科学的特性决定了医疗风险的存在是客观的，不能回避的，只有从实践出发探索出符合医疗服务行业特点的医疗风险管理模式，才能最大限度地降低医疗风险给医院和病人带来的危害。

第四篇：医院医疗安全

医院医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制

度

医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗（不良）事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。

一、目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。

2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观 的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、原则： 建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非惩罚性特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保 障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报 告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可 通过网络、信件等多种形式报告。

4、非惩罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

三、性质：

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非惩罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。

四、权责：

1、不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至相关 职能部门。严重不良事件要先电话通知上级主管部门，再补报不良事件上报表。

2、各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重 医疗不良事件已电话通知主管职能科室，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。

3、各职能科室：接到不良事件报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核 实结果上报分管领导，根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期 整改，消除隐患，确保事件得到正确的处理，并定期分析管理领域内的不良事件趋势 并组织改进。

五、定义：

1、不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医疗运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人生安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。

2、警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情 无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误等事件详 见医疗安全警讯事件报告制度。

3、严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造 成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事 件以及医生判断可能造成严重后果的其他事件。

六、报告内容：医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告

1、诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药物 剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术侦查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等管路事件： 如管路滑脱、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等：不适当约束或 执行合理约束导致的不良事件。

2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。以及病人在院内自行服药或注射管制药品。

3、医疗设备和器械相关事件：包括各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割 闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关不良事件

4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等，以及治安事件。

5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程中或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

7、常见严重医疗不良事件（除警讯事件）包括：（1）、严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需 要医生进行处理的输血反应（2）、严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副作用，需要医生进行处理 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径 错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷（3）、重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合（4）、麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋 势等情况，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（5）、院内感染：院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性（6）、严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（7）、环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄露事 件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事 故、网络故障等导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷（8）、刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭到外来人意愿 财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。

七、处理程序：当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时立即口头上报相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门要组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件所造成的影响，尽量将不良事 件消灭在萌芽状态。

八、奖罚原则：

1、鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。

2、严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。

3、对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。

九、适用单位：全院各部门。

第五篇：医院医疗废物安全管理责任书

兴城市人民医院医疗废物安全管理责任书

为了加强医疗废物的安全管理,防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染,根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗废物管理办法》以及国家环境保护总局《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》等配套规章、文件的精神，并结合我院医疗废物管理的实际情况，特签此责任书。

1、各科护士长是本科的第一责任人，医技科室主任是第一责任人。负责本科医疗废物管理指导、督查工作。

2、各科第一责任人要进一步加强对《条例》和《办法》有关配套规章、文件的学习、宣传和贯彻，提高对医疗废物管理工作重要性的认识，保证全面、准确地领会、理解和掌握《条例》及有关配套规章、文件的各项规定，增强全体人员对医疗废物安全管理的意识。

3、各科必须严格执行医疗废物管理各项规章制度，切实做好医疗废物的分类收集、运送和暂时贮存等工作，并做好登记，坚决杜绝医疗废物与生活垃圾混放。

4、各科(临床各科室、病理室、检验科、药局、影像中心等医疗废物产生地)重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗用品（如引流袋、引流瓶、手术中用的一次性吻合器、闭合器、介入手术使用的一次性高值耗材等等）均作为感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用包装容器中，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，并有医疗废物中文标识,手术室未送病理室的标本、病理室废弃标本置于双层黄色塑料袋中按病理性废物处理。

5、一次性使用后的注射器、输液器等感染性废物统一送医疗废物暂存点登记、储存，禁止任何科室或个人私自处理，更不的非法买

卖，发现问题及时汇报感染管理科，按【医疗废物管理条例及医疗废物管理办法】进行处罚及处理。

6、特殊的医疗废物的管理:经手术取出的（如骨科等）植入物应

统一毁型后按医疗废物处理、使用后血袋、妇产科引产胎体以及产妇胎盘、手术或尸检后能辨认的人体组织、器官、抗肿瘤药物的药瓶、输液袋、药盒等必须按照相关的法律、法规的标准执行。任何单位和个人不得买卖胎盘、取出的植入物及与抗肿瘤药相关的医疗废物。

7、感染疾病科所有垃圾(包括生活垃圾及输液袋)应按医疗废物处理。

8、有关人员在医疗废物的收集运送过程中必须加强自我防护，杜绝

医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生，一旦发生，及时按级汇报，尽快按照应急方案，对事故现场进行紧急处理，并做好登记。

9、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止

任何科室或个人转让、买卖和回收利用医疗废物,禁止将医疗废物与生活垃圾混放。

10、总务科、感染管理科、护理部负责医疗废物管理培训、指导、督

查、考核工作。

11、若违反医疗废物管理条例及有关规章制度，科室负责人及相

关人员除接受经济处罚外，必须承担相关法律责任。本责任书一式两份。医院感染管理科、科室各存一份。

医疗废物管理感染管理科科护士长

委员会(主任)史庆贤刘金玲

2014 年 月 日2014 年 月 日2014年 月 日