科室质量管理办法[五篇]

第一篇：科室质量管理办法

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现职能部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，特制订本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任、护士长、医疗组长及其他具备质量管理能力的且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员由科室确定（附件1）。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）认真贯彻落实医院有关质量与安全管理的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心制度，提高医疗质量、保障医疗安全。

（四）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组检查活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节。针对当月科室检查情况、职能部门反馈情况召开科室质量与安全管理分析会（会议流程见附件2），对存在的问题提出整改意见，确定科室工作人员的奖惩，落实整改措施，责任到人，实现科室质量的持续改进，并做好会议记录（模板见附件3）。

四、科室质量与安全管理小组检查活动内容及要求

（一）检查活动形式：采取查阅病历（医疗文书）、现场评估、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。

（二）检查活动内容：科室质量安全管理检查工作结合医院及科室工作计划应当每月有重点。

1.临床科室：业务指标情况、核心制度落实、本科室技术操作规范和诊疗指南、病历质量、医院感染、合理用药、医疗安全（不良）事件与投诉、临床路径管理、“三基三严”培训、医保管理、死亡病历的质量与安全管理、急危重症病人的管理、围术期的管理、大额医疗费用病人的管理、住院超过30天病人的管理等内容；

2.护理单元：专科小组、急危重症病人的管理、围术期的管理、病房管理、护理人员行为规范、责任制整体护理、护理常规落实、健康教育、核心制度落实、夜间护理质量、“三基三严”培训。

3.医技科室：业务指标情况、核心制度落实、本科室技术操作规范、医院感染、医疗安全（不良）事件与投诉、临床路径管理、“三基三严”培训、临床药师用药指导管理、危急值管理、技术质量和诊断质量、大型检查阳性率、检验标本采集管理、病人安全/隐私/防护管理、输血与药物不良反应管理。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量安全管理重点内容自行确定。

（三）检查活动记录：认真记录检查活动情况，并对上月中存在的问题的整改情况有效果评价，充分体现所检查项目质量与安全的持续改进。

五、考核办法

科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长每月绩效挂钩。

第二篇：外科科室医疗质量考核管理办法

外科科室医疗质量考核管理办法

为了提高我科医疗质量，减少医疗事故的发生，成立外科肛肠科医疗质量管理小组。

组长：岳正华

副组长：朱光勇

成员：高天林张福林胡远嵘付红碧

工作程序：不定时的对病历质量，护理质量，无菌操作，医务人员手卫生规范，科室卫生，等科室医疗活动进行监督检查。

2013-1-1

第三篇：科室管理办法

职教科科长工作管理办法

一、科长负责制定年、月、周工作计划。

每年12月25日前制定下一职教工作安排，每月25日前制定下月工作计划，每周5制定下周工作计划。

二、定期召开会议，研究职工教育工作

每半年召开一次职教科工作会议，总结工作，查找问题，安排重点工作。每月31号召开一次科务会议，检查工作进度，总结工作经验。每周一召开一次科务会议，总结上周工作，布置本周重点工作。

三、定期考核科室工作人员履行岗位职责情况：

每月25日前对科室工作人员工作情况进行考评，纳入月度安全考核。

四、完成院领导安排的其他工作任务。

教师工作管理办法

一、负责培训班的日常管理工作：

1、培训计划安排：（培训班开班之前制定好本培训班培训计划），负责本培训班所有电子表格的制作。

2、教材制定：（培训班开班之前订好本培训班所需教材）

3、教师聘请：（培训班开班之前安排好本培训班培训教师）

4、学员通知：（通知学员报到时间、收集学员个人资料），学员个人资料收齐后，将培训学员的名单大表、所收资料交于内勤人员管理

5、开班申报：（做好申报开班工作，提前一周向上级单位申报开班）

6、开班仪式：（会场布置、横幅张挂、出席领导座位安排、学员座位安排、会场纪律要求）

7、班级管理：（学员考勤表、任课教师考勤表、学员培训纪律，要求宣读，班干部安排）

8、教室管理：（教室物品管理要求、教室卫生纪律要求），培训开始前根据培训人数从内勤管理人员处领取培训教室钥匙，培训结束按教室管理要求制度打扫教室，清理公物后向内勤人员交接。培训教室每周检查一次，每月打扫一次。

9、学员学籍管理：（每期培训班要求学员认真填写个人信息表，并整理上交内勤存档保留）

10、结业考核，技能鉴定：（提前一周做好结业考核、技能鉴定申请工作，安排好考试时间，通知学员考试鉴定时间）。

二、负责培训班学员毕业证，结业证、资格证、就业失业证等各项证件的发放工作。

三、负责培训班学员学费、培训费、考试押金的费用收取、退还工作。

四、负责培训班开班，结业新闻报道工作：开班，结业报道各一篇。

加强业务学习，尽早成为双师型教师（年轻教师实习期结束一年内必须能独立带一门培训课程，老教师两年内能独立代课），跟班学习，跟班管理，两年内成为拥有专业资格证书的职教特色培训班教师。申请工作，安排好考试时间，通知学员考试鉴定时间）

内勤人员工作管理办法

1、内勤人员负责教室日常管理工作，培训中后期所有培训人员纸质资料整理工作。

2、内勤负责对各培训班所定培训教材入库、出库登记管理工作。

3、内勤负责后期职业鉴定结果、结业证领取、加盖钢印、加盖公章等管理工作。结业证填写各培训班班主任配合内勤人员共同填写。

4、整理申报资料工作：每期培训班结束后两周内将申报资料整理完毕，除按上级要求按分数准备上报资料外，科室自留一份归档保存。

5、后期资料存档工作：培训班结束后一周内将培训班培训计划、教学大纲、教案、学员考勤表、教师考勤表、考试卷、考试成绩整理完毕，登记保存归档。

个人分管责任

6、xxx：月25号加班报表上报办公室，月25号安全报表上报调度室，月20号预算报表上报财务。

7、xxx：月25号工资报表上报，每月新闻报道稿件催交、登记。

8、xxx：每月开班、结业班登记、通报，教室钥匙、物品登记管理。办公室物品登记管理，培训资料归档，劳保物品、公共物品领取发放。周五培训班情况上报院调度室，各类文件复印，上交内勤存档、登记。

班级管理办法

一、满50人或少于50人为小班，按正常工作量对待

二、大于50人班级为大班，按学院规定，每人次加班级管理费2元。

安全管理、考核管理区域

一、xxx：四层、五层所有管理区域。

二、xxx，李芳：五层办公室，五层509教室，五层西半个楼道。

三、xxx：四层401教室。四层西半个楼道。

第四篇：科室质量管理制度

科室质量管理制度

科室质量管理制度1

一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。

五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。

科室质量管理制度2

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

科室质量管理制度3

一、科室医疗质量与安全管理小组

组长：邱学华

成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的'指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单：

组长：邱学华

组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

具体职责分工：

史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

张英：负责临床路径、单病种管理

王艳丽：负责护理质量与安全

三、科室医疗质量管理员职责

1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

四、医疗质量监督检查工作制度

1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

五、医疗质量控制方案

1、质量管理及考核组织

(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

2、严格各项规章制度的贯彻落实

(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

六、医疗质量管理实施方案

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

七、科室医疗质量与安全管理制度

1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

八、医疗质量与安全管理重点项目

1、医疗制度、医疗技术

(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

第五篇：科室质量与安全管理小组管理办法(附小组活动).

科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板

•为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”的质量管理水平和管理力度,制定本办法。•

一、适用范围

•本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。海阳市人民医院

科室质量与安全管理小组管理办法 •

二、科室质量与安全管理小组成员组成

•科室主任(护士长为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组管理办法

•科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括: •(一临床科室:病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全(不良事件管理组等;•(二护理单元:整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;•(三医技科室:“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。•其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量

与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选派,成员人数视科室具体情况自行确定。•科室质量与安全管理小组工作职责

•(一在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

•(二根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。•(三每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。

(四根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

科室质量与安全管理小组工作职责

•(五认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项核心医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。

•(六贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

•(七每月由科室主任(护士长主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医

疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

•(八科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。

科室质量与安全管理小组活动内容及要求

•(一活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,每月至少组织一次质量与安全管理活动。

•(二活动的形式:采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。•1.临床科室:病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药(检查

管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全(不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,大额医疗费用患者的管理,住院超30 天患者管理等内容。•2.护理单元:护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护理文书管理,临床路径管理,单病种管理,整体护理管理,“ 三基三严” 培训考核管理,医疗安全(不良事件管理等内容。

3.医技科室:患者安全目标的管理,急危重症患者的管理,临床药师用药指导管理,危急值管

理,大型检查阳性率、检验标本的采集管理,患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,“ 三基三严” 培训考核管理,不良事件管理等内容。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。活动记录及上报要求

•科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。

•科室质量与安全管理小组活动要求 •

一、活动时间:每月25日至下月6日之间。

二、活动频次:每月由科室主任组织开展一次活动,并主持召开活动情况总结反馈会,分管领导和有关职能科室参加。

活动内容

1、每月必须开展的内容:运行病历质量检查。

•每月开展一次,每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历,检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并详细登记所查病历的相关信息,如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容;对每一份运行病历的质量,应有总结性评价或点评。

2、重点开展的内容:抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。

3、定期开展的内容: •(1各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》,每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非预期手术例数;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。

•(2 各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照相关准入管理办法,定期开展分析。•(注:定期开展活动内容及活动频次,参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。•

四、活动记录模板:提供两种格式的记录模板,仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中,可根据科室实际活动内容,自由选取模板格式。(见附件

五、其他事项:科室质量与安全管理小组活动,是做好科室管理工作最重要的环节,各科室主任须高度重视此项工作,每月切实组织科室成员开展相应的活动内容,认

真分析、总结存在的问题,并有针对性的制定措施,整改提高,逐步将科室质量与安全小组活动,建设成为加强科室规范化管理的长效机制,并实现与综合质量目标管理相挂钩。

六、附件

1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容 •

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容(目录 •2012 年4 月19 日

•附件1:科室质量与安全管理小组活动的主要内容 •

1、运行病历专项质量检查情况

2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据 •

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析 •

5、核心医疗制度专项检查情况

6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析 •

7、季度或半年非计划二次手术统计及分析 •

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况(内容由科室自定

11、院感相关指标的监测和分析 •

12、工作总结和下一工作计划

13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改

•注:各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项,结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容。

•附件2 质量与安全管理小组活动记录(ICU模板 •时间: •地点:ICU医师办公室

•参加人员:xxx xxx xxx xxx xxx xxx •检查内容:重点检查xx年x月份运行病历质量。•检查依据及方式: •根据《山东省病历书写规范》(2010年版进行检查。

•病历抽取方式:抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份(或每分管医生一份,抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等, •抽取病历:记录内容包括: •第1份病历患者姓名:住院号:性别:年龄:诊断:分管三级医师:xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

第2份病历患者姓名:住院号:性别:年龄:诊断:分管三级医师:xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

•第3份病历……………………… •第4份病历………………… •检查结果: •一.优点: •1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。•2.主要诊断正确率达100%。

•3.诊疗计划全面、针对性强,有副高以上审查签字。

•4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。•5.能体现三级医师查房制度。

•6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动,病程记录中有记录

•7.疑难、危重病例讨论及时,质量较高,对病人救治发挥了重要作用。•8.抢救病人后,抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

•9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。

•10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录,并在规定时间内完成,手术者在术后24小时内由完成手术记录。

•11.病情评估、手术安全核查表齐全 •……………… •二.存在问题:

•1.病程记录签字不及时(×××医师、×××医师

•2.入院记录中现病史缺一般状况描述(饮食、睡眠、二便等(×××医师 •3.多处化验检查未写明原因(×××医师 •4.血气分析无复核者签名(×××医师

•5.有多名家属可以授权的病人,知情同意书签字较乱。

•6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。(×××医师 •7.病例讨论时护理发言少。•三.原因分析: •1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。•2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

•3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录,医师未与护理人员沟通好入院时间。•4.ICU化验频繁(包括血气分析,书写病程、粘贴化验单时易出错误。

•5.患者家属更换频繁,导致同意书签字乱。•四.改进措施: •1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

•2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历,以便及时发现问题。•3.加强医护沟通。

•4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

•5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。

•效果评价: •

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如:上个月检查手卫生是发现的问题,本月进行了复查,抽查4名医务人员,现场进行水洗手演练,结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求,……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如:2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价:………………

•附件3:科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容(目录 •第一部分:XX科质量与安全管理小组成员组成 •

1、医疗人员组成 •

2、护理人员组成

3、科室成员分组:至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全(不良事件管理组。•第二部分:XX科医疗质量与安全管理小组职责

•第三部分:XX科质量与安全管理小组工作计划 •第四部分:XX科质量与安全管理小组活动记录 xx 科质量与安全管理小组成员组成 组长: 成员: 质控员: 科室成员分组:

病案质量管理组:xxx xxx xxx 医院感染管理组:xxx xxx 质控检查评分标准 •

1、实行科主任负责制

•（1、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分•（2、科室资料齐全(质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施

2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分,不符合要求每项扣0.5分

3、核心制度落实十大记录本(质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错(不良事件登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本

4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分,无记录每项扣1分,记录不规范每项扣1分。