第一篇：静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施
摘要：静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会。（1）首先加强药配人员思想教育；（2）加强业务理论知识的学习和培训；（3）诚信做人，慎独做事；（4）严格落实各项规章制度；（5）认真做好差错隐患登记。确保病人静脉用药安全准确、高效。为医院医药护全面发展作出贡献。
关键词：静脉药配；差错；防控措施
【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0524-02
静脉药物配置中心 是指在药学部门管理下，由受过培训的药师或护理技术人员严格按照医疗机构的操作规范，在特定的环境下，为临床提供高质量的成品输液服务。目前由于尚处于建设阶段，运行过程中出现剂量错误、配置方法错误甚至微生物污染等风险较常见。各种风险不仅影响临床用药安全，而且导致不必要的医疗纠纷[1]。为促进医院患者合理用药，保证药品配置质量和静脉用药安全，节约药品，降低医疗成本，加强职业防护，提高医院护理质量和药学水平，提高医院信誉度等方面发挥了独特作用。由于静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会，简介如下。
1静脉药物配置中心常见差错类型
1.1 医生处方不合格往往是调配差错的根源（1）处方书写不规范，未注明患者的年龄、性别，这便使药房调配人员不明确患者的服用剂量，致使患者用量不足或过量，使其未能达到很好的治疗效果或引起患者毒性反应；（2）书写潦草，甚至书写错误，如RFP（利福平）与RFD（利福定），PAS（对氨基水杨酸钠）与PSS（藻酸双酯钠）；CTX（环磷酰胺）与MTX（甲氨蝶呤），地巴唑与他巴唑，消心痛与消炎痛等。这样的例子不胜枚举。
1.2 调配人员方面 我院自2001年实行微机划价收费、药房配发药品。在工作中易出现：（1）收方药师没有仔细查对处方，没有认真核对划价收费是否与处方相符合，由于收费处的人员非药剂专业人员，因此对某些药品的别名、商名、药品剂量等不太清楚而容易出现差错；（2）少数药剂人员业务水平不高，又过于自信，配方时凭印象，未经认真核对，导致不应出现的失误；（3）当一张处方所列药品种类较多时，调配人员往往由于着急或马虎，导致漏发其中某种药品，也有的情况是调配人员正发药或审核过程中，患者误以为调配完毕，取了一部分药，自己先行离开窗口，导致差错；另外，药品外包装相似也极易造成眼误而错发药；（4）遇到患者同姓同名时未仔细询问或发药台面不整洁，调配人员摆放药品容易混乱，导致张冠李戴，发错药品或漏发药品；（5）药品调配完毕，在向患者交待用法时不够认真或交待不清，致使患者用药失误。如口腔科处方常用漱口液，交待不清使患者漱口后又误咽下，结果引起胃肠不适；妇科处方中有甲硝唑片口服同时外用，如果发药时不认真交待，患者只口服而没有配合外用则延误治疗。我院就有将骨友灵擦剂口服的事例；（6）有些特殊条件下的用药方法应交待清楚，如饭前或饭后服的药物要注明，硝酸甘油片需舌下含服，喉片需口含，硫酸镁粉有外用或口服，抗组胺药（扑尔敏、酮替酚等）服用后不能驾驶车辆和高空作业，镇静安眠药一般睡眠前服用等等；（7）药剂师的一个重要职责就是指导临床合理用药，避免药物不良反应的发生，而一些窗口的药剂师只忙于调配处方而疏忽了对药物配伍禁忌的检查，如有的处方出现多种抗感冒药合用或多种抗菌药物合用，还有的处方将促菌药物与抗生素合用等等，无疑会引起药物不良反应的发生或降低药效。
2静脉药物配置中心常见差错防控措施
2.1首先加强药配人员思想教育、树立“以病人利益为中心”的服务理念热爱本职工作，具有高度的事业心责任感，恪守慎独精神，学习白求恩对技术精益求精的作风，正确处理好工作与个人、家庭生活各方面的关系，集中精力干工作。杜绝差错及事故发生。
2.2加强业务理论知识的学习和培训，提高专业水平和操作技能熟悉常用药物的用法，用量，溶媒的选择，配伍禁忌及不良反应等相关药理知识，提高业务素质和处理突发事件的能力，定期组织考核。
2.3药人员自查和发药人员复查的双重核对，配药人员不能依 赖于核对人员，有麻痹思想，粗心大意。对麻醉药品、剧毒药品、精神药品和贵重药品应按规定严格管理；（1）医师将患者的地址及电话号码详细写在处方上，这样如果发现差错可以补救。建立常用药品的常见配伍禁忌一览表（特别是新药品种及中药西制品种），在调配的同时进行配伍禁忌核查，最大限度地减少不良反应的发生；（2）药剂人员应充分认识配发药品的重要性，把握处方的质量，不合格处方应通知医生改正后再发药，医生应支持和配合药房的工作，调配中必须集中精力，不可边打电话边配方，边与朋友聊天边配方，边吃饭边配方，严格按操作规范，做到三查七对，一丝不苟，避免差错发生。安静整洁的工作环境有利于调配工作，应强调药房重地非本科室人员不得入内的管理规定。科室经常开展业务学习，提高药剂人员的自身素质，更新知识，开展临床药学和不良反应监察工作。药剂人员应有强烈的事业心和责任感，要有严肃认真、一丝不苟的工作作风，应能从自己和他人的差错中吸取教训，避免重蹈覆辙，一旦发生差错，不能掉以轻心，相互推诿，故意隐瞒，要立即报告主管领导，可能采取一切措施，尽量减轻危害。在工作中端正态度，以保障患者的健康为宗旨，专心工作，不急不躁，进一步完善自己、充实自己，完善各项管理制度和管理方法，杜绝调配工作中差错事故的发生，为了患者用药安全有效和身体健康而服务。（3）配置：严禁交叉冲配，防止加错。禁止配置过程中工作人员聊天、开小差现象。肠外营养有无脂肪乳要分开放，以免造成错加。
2.4认真做好差错隐患登记每发生1例差错都要及时通报全科人员，并在科周会上进行分析讨论。找出差错原因和诱发因素及应对解决措施，进一步改进和规范工作。从源头上解决问题，避免相同差错再次发生。确保病人静脉用药安全准确、高效。为医院医药护全面发展作出贡献。
总之，树立“ 以患者利益为中心”的服务理念，加强责任心建设。及时发现各类差错，强化操作技能和安全意识，同时对新进药品集中学习，交流心得体会，加强互动，弥补不足，促进各成员的进步，能有效降低差错发生率，保障临床用药安全。
参考文献
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第二篇：静脉药物配置中心工作检查制度
静脉药物配置中心工作检查制度
责任人：
静配中心全体工作人员 内容：
按照静脉药物配置中心的工作职责、制度、操作规程每月由科室工作质量检查组对其执行情况进行全面检查。1.检查范围
1.1 对审方、排药、核对、配置、复核工作质量的检查：在《科室各环节工作职责》的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，突出问题及常见问题，如：
1.1.1审方是否合理； 1.1.2排药出错率；
1.1.3核对是否合理，核对正确率及药物有效保护； 1.1.4 配置各项操作是否正规； 1.1.5 复核正确率；
1.1.6打包分病区是否正确无误。
1.2 药品管理情况：各类药品是否按规范管理（请领、保管、使用）及账物相符是否达到要求（特殊药品、贵重药品相符率应达100%，普通药品相符率应达90%）。
1.3 人员管理：工作安排是否合理。
1.4各区卫生状况（死角问题）：对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角，如：
1.4.1 配置间内：操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、地面、洗手池、洗衣间等； 1.4.2核对间、排药间内：各墙面、地板（尤其是核对桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各储物架、储药盒、文件柜等；
1.4.3二级库、缓冲间、物品及药品摆放是否整洁，垃圾清理是否及时； 1.4.4生活区内各生活用物、墙面、门窗等。休息室、洗澡间、厕所内卫生情况。1.5 工作人员的业务学习：每月进行两次。药理知识、临床知识、无菌操作、卫生消毒及仪器监测、养护等。
1.6工作人员素质考核：制度执行情况、责任心、工作的主动性、纪律性、团队精神、出差错的次数、公共用物爱护、科室内公众性活动的参与、日常着装及工号佩带等。1.7 安全工作检查。2.检查形式：
药剂科工作质量督察组每月月底，对以上检查内容列出表格逐项检查并打分，检查结果由科秘书写出书面总结，重点列出需整改的问题，限期整改，作为下次检查的重点内容。并召开小组长护士长会议，通报检查结果，表彰先进，鞭策后进。年底评选先进小组，给予科室大会表彰及一定的物质奖励。
第三篇：消毒供应中心常见包装差错防控
消毒供应中心常见包装差错防控
简阳市妇幼保健院 钟红霞 李燕
摘要： CSSD工作质量直接关系到医院感染控制，关系到医疗护理安全。如何提供给临床安全、正确、适用的包是消毒供应中心的首要任务。通过统计我院2013-2014两年消毒供应中心出现的差错发现：常见差错为包装差错。如何提高包装正确率，方便临床使用，保证患者生命安全是消毒供应中心迫切需要解决的问题。为此我们统计了常见包装缺陷类型，分析出现问题的原因，探讨防范改进措施，并在实施中进行质量持续改进。自2015实施以来，我院消毒供应中心差错发生率显著降低，临床满意度上升。提高了工作质量及效率，保证了医疗护理安全。
The CSSD work quality is directly related to the hospital infection control and the medical nursing safety.To provide the safety, correct and suitable clinical package is the primary task of the center of sterilization supply.According to the statistics of the errors appeared in our hospital from 2013 to 2014, the common error is the packaging error.It is an urgent need for sterilization and supply center to solve the problem of improving the rate of correct packaging ,which would bring convenience to clinical use and ensure the life safety of patients.So we collected the common packing defect types and analysed the causations of the problem to investigate the preventive measures in order to improvement and carry out quality
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improvement in the implementation continuously.Since 2015, the Error rate of our hospital sterilization supply center has decreased significantly.The clinical satisfaction has risen.It also has Improved the work quality and efficiency which ensured the medical nursing safety.关键词：消毒供应中心；包装缺陷 ；类型原因；改进措施
随着社会的发展，医疗水平的进步，自我防范意识的提高，对CSSD的工作质量提出了更高要求。我们应提高CSSD的管理与技术水平，以面对不断出现的新挑战，保证提供给临床安全、合格的消毒灭菌物品，以保证医疗护理安全及院感控制，提高临床满意度。
通过2013、2014年两年我院消毒供应中心出现差错分析，发现CSSD常见差错为包装差错。统计分析其常见类型为：
一、包内差错 表现为
1、器械多件：器械数量过多或包内有非器械配置单上物品。
2、器械差件：器械数量过少或无器械配置单上物品。
3、敷料：敷料数目不符合配置或无敷料
4、灭菌指示物：无灭菌指示物
二、包外差错
1、灭菌指示标签名称错误：标签名称与包内物品不符，如标签显示人流包，开包后为安取包。
2、灭菌指示标签填写错误：常表现为漏填或填写不准确。如漏填锅号锅次，灭菌日期及失效期填写错误等。
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三、包布差错
常见为包布单层包装。
以上差错发生后，给临床工作带来了不必要的困扰。有时需要临床人员重新开包，影响了医疗护理安全，降低了工作效率。必须加以改进。
分析原因，任何差错的发生都有管理的失误。最主要的原因是制度流程的不合理，执行不到位。具体原因为：
1、工作重复单一，枯燥易乏味、疏忽大意。
2、学习认识不够，工作责任心不强，未认真执行查对制度。
3、未认真执行工作流程或制度流程不合理。
4、全院未统一器械敷料配置标准，复杂多样容易操作失误 针对以上原因，我们做的防控措施有：
1、人员培训学习，提高认识和业务水平。认真学习各项制度流程，定期考核。全院《器械配置表》要求科室人员人人掌握，护士长定期或不定期抽查。
2、完善相关制度，执行到位；严格执行双人查对制度。合理流程，做到主次分明，提高效率，防范差错。
3、灭菌指示物 流程上体现指示卡放置步骤，并固定位置。此项不仅防范了差错，也方便了临床科室开包检查使用。
4、统一器械包配置 征求临床科室意见，统一配置了器械包，并在工作中收集反馈意见，持续改进。
5、统一敷料配置数目 如以前我院纱布配置按照临床科室要求执行，操作中易混淆，造成了较多的数目不准确情况。后来我们全院采用了八张、三张两种纱布配置方式，科室根据实际情况选择。有效避免了此项差错发生。
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6、敷料类包装 要求方向一致，将折叠面向操作者或向上。以免清点时数目重数或漏数，并方便临床人员开包清点使用。
7、包布 双层包布采取两种包装方式。如内包布采用方形折叠，外包布就采用信封式，反之，防范单层包装。此措施实行以来，对防范单层包装差错效果较好。
8、科室质控小组定期或不定期抽查，发现问题及时查找原因，持续改进反馈。
9、实行奖惩制度，激励机制 做到奖惩有度，赏罚分明。调动科室人员积极性。
10、通过收集临床科室反馈，观察临床现场使用特点，积极改进各种包的打法。得到了临床科室的好评。
自实行这些措施来，我院打包差错率由13年3.8‰，14年3.3‰降至15年的0.5‱；未发生包内无指示物、单层包装、无敷料差错；提高了工作质量和效率，保证了医疗护理安全。且一系列举措方便了临床使用，取得了较好的临床反馈及满意率。参考文献
【1】冯莉 于振涛 医院消毒供应中心常见差错的原因分析及预防措施 中华护理学会第8届全国消毒供应中心发展论坛论文集
【2】陈义连 胡芹 PDCA循环在消毒供应中心质量管理中应用 医疗卫生装备 2013，34（12）
【3】薛红霞 郑志俭 灭菌包包装差错防范措施的实施效果 山西医药杂志，2011，40（10）
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第四篇：静脉药物配置中心的人员管理
静脉药物配置中心的人员管理
第一节 人员配备
一、人员组成
静脉药物配置中心由药剂人员、护理人员、工勤人员组成。
1．药剂人员
根据《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》“非药学技术人员不得直接从事药荆技术工作”的规定，配置中心工作中对医师医嘱或处方用药合理性的药学审核、药品管理等应由具有扎实的药学基础知识和临床用药知识的药师以上人员负责。药师负责监督、管理静脉药物配置中心，并运用其专业知识检查处方药物的配伍禁忌、相互作用及稳定性等。
从事工作内容：医嘱接收、审方、定批次、排药、校对、成品核查、包装、药品管理、药学服务。
2．护理人员
长期以来，我国医疗机构的各种临床静脉用药混合配置工作都是由护士在病区操作完成的，放护士具有熟练的药物配置技术，在静脉药物配置中心建立初期，护理人员经药学培训合格后，掌握无菌制药基本常识且熟悉医院各类药物的基本理化特性和药理作用，能严格遵守无菌操作技术，以负责加药配置操作。
从事工作内容：可在药师的指导下进行排药、核对、配置、拆包、加药、工作间及用具的清洁消毒等。
3．工勤人员
执行清洁、包装、运送等非技术工作。
二、管理模式
由于静脉药物配置中心在国内是新生事物，各家医院根据各自情况配置人员进行管理，一般由药剂科领导，护理部也同时参与管理。
1．委托型——药剂科单独管理
由药剂科全权统筹安排人员和管理。特点是：工作和谐统一，整体感、全局观强。学科发展有前瞻性规划，但往往忽略护理人员业务的提高问题。此种模式较适用于小型静脉药物配置中心。
2．药护分管型——药剂科和护理部共同管理
药剂科、护理部分别安排各自的人员和工作。特点是：易与临床护理组沟通协调。但由于药剂科、护理部沿袭的工作方式、方法不同，看问题的角度不一致，工作中就难免产生较大的分歧，这就要求领导有较高的协调能力。
3．药剂科为主，护理部协助型
由药剂科负责日常工作管理，护理部负责护理人员的人事管理与分配。此种模式介于前两种管理模式之间，是向全方位管理模式转换前的过渡形式。
上海第二医科大学下属六家医院，它们分别为瑞金医院、仁济医院、新华医院、第九人民医院、上海儿童医学中心和宝钢医院。
①宝钢医院、上海儿童医学中心的护理人员业务由护理部负责，其余由药剂科统筹协调和管理。
②仁济医院护理人员编制、管理属于护理部，奖金由药剂科负责。
③瑞金医院的护理人员编制、奖金和业务由护理部负责，配置中心的日常工作管理和协调由药剂科负责。
第二节
岗位职责
一、静脉药物配置中心负责人岗位职责
1．工作职责
在科主任领导下，负责静脉药物配置中心的业务和行政管理工作。组织制定标准操作规程、管理制度等并组织实施，对静脉药物的配置质量负责。
2．具体职能
(1)根据配置中心的工作任务、要求和特点，进行科学分工，合理安排好配置中心药师、护士、工勤人员的日常工作，督促工作人员执行各项规章制度和操作规程。
(2)及时传达和贯彻院部及科主任布置的各项工作，并及时汇报配置中心内部执行情况。
(3)及时协调配置中心和各科室之间的工作关系，征求意见，不断完善工作；化解各类矛盾，有特殊情况及时向科主任汇报。
(4)加强药品管理，定期检查贵重药品及其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。
(5)了解用药情况，介绍新药，不断改进药品供应工作。
(6)加强自在，规范及完备各项工作，检查静脉药物配置过程中的环节质量，严禁静脉药物配置差错的发生。一旦有差错事故，做出相应处理，并加以分析、总结，提出有效防范措施。
(7)协调好药师与护理人员的工作关系。
(8)定期考核配置中心工作人员的工作质量；组织讨论工作中出现的问题，便于及时解决和杜绝。
(9)制定中心内技术人员、进修生、实习生培训计划和要求，不断提高技术人员思想素质和业务素质。
(I0)负责检查和督促各类物品、器材、设备的保管、保养、维修，确保配置中心工作的正常进行。负责检查一次性物品处理情况等。
3．职位要求
静脉药物配置中心负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，主管药师以上或相应的药学技术职称，敬业爱岗，具有良好的职业道德，并有相应管理的实践经验，有对工作中出现问题做出正确判断和处理的能力。
二、配置中心护士长岗位职责
1．工作职责
负责管理输液配置中心的护理人员的工作，对输液的配制质量严格把关。协助药师对输液的核对、排药、包装质量进行检查。
2．具体职能
(l)负责配置中心护理人员的工作安排。
(2)检查输液配制过程中的环节质量，严禁输液配制的差错发生。
(3)带领护士执行各项规章制度，督促护士严格遵守无菌操作技术进行静脉药物配
3．运行工作中及时与病区沟通、协调
经过一段时问运行后，听取对配置中心工作的建议和意见，相互了解，及时调整，不断完善，做到密切配合、优质服务，确保工作顺利开展。如病人转床、设立信箱，满足特殊病人退药等。
4．医生、病区护士传统的工作习惯与配置中心工作冲突
临床上沿用习惯方法为医生开医嘱处方，药品由药师在病区药房汇总发药，护士加药
配制；而临床医生、护士缺乏必要的输液配伍知识和药理专业知识，故开处方和冲配输液均较随意。配置中心工作开展后，医生开医嘱处方需经药师审方，对医生用药规范提出了要求，对不合理用药提出建议和修改，有的医生不一定能接受，需经过一定时间磨合。
二、中心内部工作人员
1．工作配合性要求较高
特别是在工作人员的组合上，药师和护理人员在一起工作，这是一个新的工作方式，要紧密配合、互相协调，才能很好地把工作顺利开展起来。业务的细化、责任分工的磨合、待遇的管理和享受等都给工作带来一定的影响。
2．药师的工作责任强度增加
由单纯的进药、管药、汇总发药，细化到给病人的个体化给药、审核，原来护士在病区输液用药时的责任现落到药剂人员身上，药师除了检查药物配伍外，还要仔细查看用药的剂量，检查录入的错误等，可多方面防止错误和失误。药剂人员心理负担重，给人员调动造成一定难度。
3.人员编制的紧缺使工作人员超负荷工作
随着工作面的拓宽，工作量的增加，需要配置中心相应增加药剂和护理人员，又因配置中心工作要求高、难度较大（需眼灵手快、责任心强），对进入配置中心的人员素质和体质也有较高的要求。
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第五篇：我院静脉用药配置中心的差错分析及预防措施
静脉用药调配中心的差错分析
南华县中医院 窦翠芬(675200)(南华县中医院PIVAS主任审改)
〖摘要〗：目的：提高静脉用药输液调配质量，确保临床用药安全。方法：对静脉用药输液调配过程中发生差错的原因进行分析总结，提出防范措施。结果。避免或有效降低差错事故的发生。结论：通过提高工作责任心，加强相关知识的业务学习，规范和强化操作规程，有效减少差错的发生，保证静脉用药输液的安全性。
【关键词】静脉用药调配中心、差错、分析
静脉用药调配中心是医院为保证静脉用药输液质量而对住院病人的静脉用药输液进行集中管理、调配、签发用药的模式。是医院药学从药品供应、处方调配模式，向以病人为中心的药学服务模式转变的要求，对促进医疗、服务质量的提高和临床合理用药、安全有效具有重要的作用。但是，由于药品集中调配，程序繁琐，工作量较大加之工作人员素质差异等因素，在操作过程中难免会出现一些差错。这些差错定会给病人在用药安全上带来潜在的风险。因此，通过采取防范措施并降低静脉用药调配中心的差错是工作的重中之重。
我院静脉用药调配中心于2011年6月8日投入使用后，承担了我院住院部各科室的长期静脉用药输液医嘱的调配工作，平均每天调配量约380袋，改变临床静脉输液的分散配置为集中配置，同时可建立医生、护士、药师相互协调、相互沟通的桥梁，使之更加专业、规范、合理,保障了静脉用药的集中配置，并可以监督和指导临床医师合理用药,减轻一线护士的工作负担，把护士还给患者，提高优质护理。同时确保临床静脉输液用药的无菌性、安全性，减少药品的浪费,充分发挥医院信息化管理的作用。
工作流程有；【1】医师开医嘱→【２】护士核对转录医嘱，内网传递【3】提取医嘱及计算机软件初审医嘱【4】打印药品汇总单及标签【5】药师审核标签【6】按标签排药【7】核对粘贴标签【8】核对药品及调配【9】药师复核成品【10】成品电脑扫描复核【11】按科室打包发药【12】科室核对签收。在这些工作流程中都会避免不了会有差错发生的可能，现将我院静脉用药调配中心工作中容易发生差错的原因进行分析总结，并提出防范措施，以确保静脉用药输液调配的成品质量，使临床静脉输液安全、有效，避免医疗或药疗纠纷的发生。
1.资料与差错原因分析 1.1资料
我院静脉用药调配中心自投入使用至2013年12月31日止，共调配了314358袋输液，由于新的药学技术工作的开展，基层药学人员的困乏、专业技术职称的偏低，操作技能系统培训不足，管理经验的探索，致使静脉用药调配中心的各个工作程序，在操作过程中共发生了168次差错，这些差错可分为医嘱差错（即药品规格、用量录入错误、忌配）和配液中心操作差错（即各工作流程发现的差错）。其中医嘱差错有119组次，药品规格、用量录入差错 ？ 组次，不相容和忌配 ？ 组次。配液中心操作差错49次，即有排药核对差错15次，调配差错10次，复核扫描打包差错12次、液体串科室5次，打包液体贴签错误4次，打包药品剂量错误1次，调配错误2次。1.2差错原因分析
1.2.1.医嘱差错；包括临床医生所开医嘱信息不完整；给药剂量、用法、选用的溶媒不合理；医嘱存在配伍禁忌等。主要原因是医嘱录入及核对医嘱不认真细致，认为有配液中心最终审核把关。
1.2.2.排药贴签差错；由于使用药品种类繁多，名称相近，外观相似，同品种不同规格。例如40mg的泮托拉唑与甲钴胺，注射用氨溴索与注射用多索茶碱，200mg的血塞通与400mg的血塞通等西林瓶或标签及其相似，在排药时如不仔细查看核对就容易发生差错，还有在取药过程中多取或者少取造成排药数量差错，液体瓶签相似而规格不同，也会造成排药贴签差错。
1.2.3.调配差错；调配人员在进行调配前未认真执行查对制度，有依赖心理，在调配过程中思想不集中，对错误的排药未能发现依照执行。对不同品种放置在同一操作台上时相邻的两袋输液之间容易造成交叉调配差错等
1.2.4.打包退药差错；由于工作人员责任心不强，在接到相关信息后未及时记录并立即处理，造成打包退药漏找或者打包床号、科室错误，引起该退药的未退、该打包的未打包、不该调配的已经调配等错误。
1.2.5.复核扫描差错；这是调配的输液成品在临床用药输液安全的最关键工作程序，如复核人员不按输液瓶签内容逐项核对，如调配好的液体瓶是否完好、有无异物、颜色、性状是否相符、所用液体量是否与瓶签用量一致、安瓶药液是否抽取完全。对调配好的液体未进行认真分科，在电脑扫描时未仔细查看，造成成品输液串科室的差错。
在上述过程中的任何一个环节出错，只要及时发现并立即处理就不会对临床用药安全造成影响。但是如果不及时发现，就会造成患者的用药不安全。因此，每个工作程序的工作人员，要树立对患者和自我负责的高度责任心，严重各操作程序及规程，避免差错的发生。
2.预防措施
2.1.医嘱差错的预防；临床医生应依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，诊断病症与所选用药品适应症相符，开具用药医嘱，信息录入应当准确、完整、清晰。临床护士在转录医嘱时应进行认真查对，准确录入并按规定时间提交医嘱。
2.2.审方药师应该具备丰富的相关专业知识，熟悉及掌握药品的相容性、配伍禁忌等，对医嘱信息逐一审核要认真负责，确认其正确性、合理性、完整性。对错误的医嘱，应当及时与临床医生沟通，请其修改调整。对用药错误或者不能保证用药安全而医生又拒绝修改的医嘱应当及时记录在案并拒绝调配，且做退药处理。
2.3.排药贴签差错的预防；排药前应当仔细核对输液瓶签信息是否准确、完整、如有错误或不全，应当告知审方药师校对纠正后方可执行。排药时需检查药品名称、规格、用量、数量等是否符合瓶签内容，同时查看药品的完好性及有效期，批号等。按瓶签内容准确摆放药物。核对人员需再次核对无误后方可粘贴瓶签，切不可将原始瓶签覆盖。排好的药品应归类传入各调配间，以避免调配时药品的混乱，以致调配加药的差错，同时可提高调配的工作效率。
2.4.调配差错的预防；加强工作人员的责任心，定期组织业务学习，提高调配人员的操作技能。强化操作规程，规范操作技术和操作安全措施，树立严格的无菌观念和查对意识。对上班人员实行弹性排班。培养慎独精神，保持良好的工作状态。调配时不聊天，思想集中，工作中忙而不乱，放松心情，专心调配。在调配过程中，如有异常时应当停止调配，查明原因并及时纠正后，重新调配并做好差错登记制度。
2.5.打包退药差错的预防；当接到相关信息后应及时记录并立即执行，在瓶签上用红笔标识清楚，该打包的打包、该退药的退药并及时处理。查找时应该认真核对相关信息，尤其是打包的单瓶液体，更应该严格核对，避免出错。
2.6.复核扫描差错的预防；复核人员应该对所有调配好的成品液体进行检查，首先查看液体与空安瓶的名称、规格、数量等是否与瓶签相符。其次，检查输液瓶有无裂痕、渗漏、沉淀、变色、异物等现象。检查各道程序操作者签名是否齐全及正确。在扫描时要分科室查看扫描复核，扫描完毕确认实际数量与电脑记录数字符号准确后，方可按科室打包并检查是否有串可现象，做好成品输液送达临床科室的签收。
2.7.成品输液签收差错的预防；病区护士接收药品时应该认真清点数量，准确无误后才可在送药登记本上签收。在给患者进行输液前每一瓶液体都要认真执行查对制度，准确无误后才可给患者用药。
3.结果；
经过严格执行上述预防差错措施，严格执行三级质量管理控制、加强各岗位的检查、兑现考核奖惩、每月组织配液中心相关业务学习、操作技能考核、全员轮岗操作的熟悉、工作经验交流等，随着调配量的增加，而各环节的差错发生率已经明显下降，临床合理用药逐步有所提高。
4.讨论；
要提高临床用药的安全性，就必须从多方位，多角度的防范措施入手，从源头上杜绝差错的发生，这才是静脉用药调配中心工作的目的和意义。总之，通过以上防范措施的落实，有效降低了配液中心工作各个环节差错的发生率。今后，静脉用药调配中心需进一步得到医院领导的高度重视，在配液中心主任的正确领导下，创造良好的工作氛围，同事之间分工明确，进一步树立高度的责任心，团结协作，进一步完善制度、操作规程及质控标准，加强技能培训及考核，加强无菌观念及防范意识，使配液中心工作成为临床合理用药的有力保障部门。
组织学习时间：2014年6月30日星期一
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