第一篇：多发损伤护理查房
护理查房
时间：2013年8月27日 17：30 地点：A7学术报告厅 主持人：xxx 参见人员：见签到单 内容：多发损伤病人的护理
侯晓丽：今天我们护理查房的对象是一个多发性损伤的患者、该病人涉及两肺挫伤伤、双侧气胸、左侧多发肋骨骨折、腰2椎体压缩性骨折、脾脏挫裂伤等多个部位损伤，通过本次护理查房，我们要学习掌握此类病人的专科护理要点，以使对病人的护理更加全面和专业化、促进病人早日康复。下面请责任护士介绍患者病情。
肖静：+17床患者范杰，男，52岁，因“外伤致胸痛2周”入院。其主要病史特点如下：2周前因外伤后出现全身多处疼痛，以胸背部明显，伴短时间昏迷、胸闷，无心慌、呕吐等不适，急诊入解放军第一五二中心医院就诊，经检查后诊断为“1.脾脏挫裂伤；2.两肺挫伤，双侧气胸；3.左侧多发肋骨骨折；4.腰2椎体压缩性骨折，左侧横突骨折；5.左侧皮肤多处擦伤”等，给以行“脾脏切除术、双侧胸腔闭式引流术”治疗后好转；现仍低热，为进一步控制病情，故入我院就诊，于2013年08月20日急诊以“多发性损伤”收住我科。专科检查：左胸外侧可见一胸腔引流管，固定良好，可见少量淡黄色引流液，右胸前可见一引流管口，红肿，无明显渗液，胸廓对称，无畸形，左侧胸部压痛明显。辅助检查：胸腹部CT检查示（郏县第一人民医院；2013-8-6）：1.脾脏挫裂伤；2.两肺挫伤，双侧气胸；3.左侧多发肋骨骨折；4.腰2椎体压缩性骨折，左侧横突骨折（未见报告）。08.21经骨科会诊后，建议卧床休息，防止卧床并发症，2周后根据情况，可支具保护下适当下地活动。行血常规检查示：单核细胞0.78*10~9/L，白细胞15.86*10~9/L，血红蛋白123g/L，淋巴细胞比率7.1%，MCHC315g/L，中性粒细胞比率86.7%，血小板压积1.07，血小板1148*10~9/L，红细胞3.98*10~12/L，RDW-CV15.9%，红细胞分布宽度55.2%，中性细胞数13.74*10~9/L。经血液内科急会诊后，考虑为：血二系增高原因待查：1.感染引起白细胞高？2.血小板高系脾切除引起可能性大？建议：1.给以拜阿斯匹林片、活血化淤药物应用；2.必要时应用羟基脲降低血小板，监测血常规。万清廉主治医师查房后指出：患者一般情况良好，可正常进食，可按相关科室会诊意见执行，为进一步明确病情，可完善相关检查，按原方案继续给以抗炎、活血化淤等治疗，观察病情变化。08.22查房诉胸部疼痛明显，体温波动于37.5℃左右；，为进一步明确病情，可复查血常规，患者体温高，结合血常规检查结果，考虑为炎症所致，为控制病情，可给予二联抗生素、营养支持、活血化淤等治疗，观察病情变化。08.23查房诉胸部疼痛明显，体温波动于37.4℃左右；可继续给以二联抗生素、营养支持、活血化淤等治疗，观察病情变化，嘱患者多
咳
嗽、排
痰，以
促
进
肺
复
张。
侯晓丽：根据责任护士汇报的患者病情、除了我们胸外科常见的胸腔闭式引流护理以外、请问该病人还存在哪些护理问题？
肖 静：该病人还存在以下护理问题：
1、疼痛
2、发热
3、有静脉血栓形成的风险
4、有压疮形成的风险
5、有腰椎骨折损伤加重的风险
侯晓丽： 那么根据该患者存在的以上护理问题、我们如何为该患者提供安全有效的护理措施、请大家踊跃发言。
贺金环：我来说一下关于疼痛的护理。首先我们要加强巡视患者、及时与患者沟通、协助患者取舒适卧位、耐心倾听患者疼痛主诉、利用疼痛面部表情评估法认真评估患者疼痛评分、及时与主管医生沟通、必要时遵医嘱应用止痛药物。患者咳嗽时、要指导患者家属支撑固定左侧胸壁技巧、减少患者咳嗽时震动胸壁、从而减轻疼痛。
杨小九：关于患者发热原因、可能与感染和脾切除有关。我们先来了解一下脾脏的生理功能：
1、免疫功能：
表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。
2、造血和储血、滤血及毁血：
脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的1／10，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150～250ml/min，占心输出量的4％～5%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。
3、参与内分泌调节功能：
人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。
4、其它功能：
脾脏具有产生Ⅷ因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。由此知道、脾切除后免疫反应受损,免疫球蛋白与补体功能不足,影响调理作用,致巨噬细胞及多核白细胞移动缓
慢,对
肺
炎
球
菌
等
吞
噬
能
力
减
弱
• 1952年国外医生(King et al)就提出脾切除术后发生的全身性凶险性感染(Overwhelming post-splenectomy infection 简写: OPSI)危险性.脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和（或）全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致感染的机会显著增加。
脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般2～3周，长的可达数月之久，体温一般约在38℃，甚至可高达39℃，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。
冀晓征：患者目前有静脉血栓形成的风险、这与患者需要长期卧床、血液循环不畅和脾切除后血液高凝状态有关。因此、要督促指导并协助患者进行四肢功能活动锻炼、遵医嘱定期复查血常规、遵医嘱给予活血化瘀及抗凝药物应用。
血凝测定结果
21013年08.23复查血常规结果
王培玲：有关压疮形成的风险、首先要指导患者加强营养、进食高蛋白、高热量、富含纤维素及维生素食物、改善营养不良或避免潜在的营养失衡状态。
肝功能结果
其次还要定时翻身、减少组织压力、促进局部血液循环、每天检查皮肤情况、鼓励患者适当活动、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等、必要时使用气垫床、保持患者局部皮肤清洁、干燥及床单清洁、平整、无褶皱、无渣屑、改善机体营养、加强健康教育、指导患者及家属预防压疮的知识和技能
侯晓丽：解决了以上关键护理问题之外、关于此病人还有一个对大家来说相对比较陌生的护理问题、也是该病人的护理难点所在、下面有请张慧培跟大家一起学习腰椎骨折患者的翻身要领
张慧培：腰椎骨折的患者、要平卧硬板床，指导患者严禁坐起，严禁下床行走，避免加重损伤。告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法。翻身或搬运时原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转、可用平托法及滚动法、见下图：
侯晓丽：通过本次护理查房、大家对多发性损伤患者的护理有了较为深入的了解、尤其对多发损伤后脾切除高凝状态、腰椎骨折患者翻身要领有了更加明确的认识、希望在临床工作中、我们能把本次护理查房所学知识点融入到护理工作中去、对患者实施更为安全、更为全面的护理、促进患者早日康复。
第二篇：颅脑损伤护理查房
颅脑损伤护理查房
时间：2017年02月09日
地点：神外医生办公室 主持人：刘成银
汇报人：冉秀云 患者姓名：贾美
性别： 女
年龄：26岁 床号：23床
住院号：1082874 诊断:
一、急性闭合性颅脑损伤（中型）：脑挫裂伤
二、颜面部皮肤软组织挫伤；
主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”
现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。
既往史：既往史无特殊。
体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高.专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏.辅助检查：头颅CT（2016年12月08日）示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT提示未见明显异常；复查头颅CT（2016年12月10日）提示：考虑蛛网膜下腔出血
阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛.腹痛；神志同前，给予复查头颅CT及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT无特殊，复查头颅CT回示：1.头颅CT平扫颅内未见明显异常。2.双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院.主要的护理问题及护理措施： 一 头痛
与颅内压增高有关
1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。
2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。
3、注意观察生命体征及意识,瞳孔的变化.二、营养失调 与患者呕吐有关 早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.三、恐惧/焦虑
与担心疾病预后有关 1.帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心
2.向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除病人的顾虑，保持良好的情绪
3.进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任
4.保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。
四、潜在并发症
外伤性癫痫
予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外.出院指导：
• 饮食以清淡为主（多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳），多吃蔬菜和水果，忌（烟、酒.煎炸.生冷，油腻，辛辣刺激性食物）。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰；避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物；不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药；3-6个月后复查头颅CT,如有不适随时就诊。
第三篇：颅脑损伤的护理教学查房
颅脑损伤的护理教学查房
老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。
学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。
老师：请***同学进行体格检查 学生：用物：电筒
洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。
老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？
学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。
老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。
颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？ 学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。
老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？
学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。
②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。
③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。
老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。
在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。
学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。
老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。
老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价 学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：
1、有受伤的危险
与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关
预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故 护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床
（2）注射时有专人相助以防断针
（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤
效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好
2、有误吸的危险
与意识障碍、进食呛咳有关
预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞 护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高15—30度
（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅（3）进食时以少量，多次为宜
效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，3、生活自理缺陷
与患者意识模糊、生活不能自理有关。预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足 护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合
（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持
效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足 老师：请**同学补充护理诊断及护理措施 学生：需要补充的护理诊断有：
1、尿路感染
与留置尿管有关
预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生 护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石
（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次
（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质
效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生
2、便秘
与意识障碍期间长期卧床有关 预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常 护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分
（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂
效果评价：患者在卧床期间大便正常 老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育，学生：颅脑损伤患者的健康教育有；
1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。
2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。
3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。
老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合！
第四篇：一列多发伤患者的护理查房
一列多发伤患者的护理查房
舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。多发伤的临床特点有：
1、伤情变化快、死亡率高；
2、伤情严重、休克率高；
3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；
3、抵抗力低、容易感染。今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。
病史汇报
秦文华：病情介绍（略）
主要护理诊断及护理措施：
一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。
护理措施：
1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。
2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。
3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。
4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。
5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。
二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。
护理措施：给与心理护理，经常与患者交谈，开导鼓励患者，患者做了气管切开术后不能言语，就让患者把自己的想法写出来，使患者树立战胜疾病的信心。
三、自我形象紊乱：与脑挫伤致肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾有关。
护理措施：
1、协助患者进行自我形象设计，如给患者穿病号服，洗头后梳理好头发等。
2、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。
5、尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。
6、生活上给予适当照顾。
四、气体交换受损：与肺挫伤呼吸费力、肺部感染呼吸道分泌物增多有关。
护理措施：
1、密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化。
2、及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。
3、给与呼吸机辅助呼吸。
五、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺挫伤、肺部感染痰液增多有关。
护理措施：
1、密切观察患者的呼吸、血氧饱和度及血气分析的变化。
2、按需给与吸痰。
3、床头抬高30—45°
4、每两小时给与翻身拍背。
5、给与适宜的气道湿化，如机械通气时给与生理盐水直接滴入气管插管内进行湿化，气管切开后用专用气切雾化罩持续气道湿化。
6、给与氨溴索30mg加生理盐水10ml雾化吸入q8h.。
六、皮肤完整性受损：与多处外伤、长期卧床、被动体位有关。
护理措施：
1、睡气垫床。
2、根据病情及皮肤情况及时更换体位。
3、保持皮肤及床单位的整洁干燥，及时更换污染的被褥及床单位、4、及时更换烧伤处及全身各处伤口敷料，避免潮湿或其他不良刺激。
5、加强营养、增强抵抗力，每天给与鼻饲能全力、牛奶、果汁、汤等，同时静脉补充脂肪乳。
七、营养失调：与低于机体需要量有关。
护理措施：
1、留置鼻饲管，给与胃肠内营养、如能全力、牛奶、果汁、汤、迷糊等。
2、遵医嘱静脉滴注脂肪乳、氨基酸等。
八、潜在并发症：呼吸衰竭、坠积性肺炎、感染、压疮、废用綜和征等。
护理措施：
1、呼吸衰竭：密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化，有机械通气指征时给与呼吸机辅助呼吸。
2、坠积性肺炎：定时有效的翻身拍背，及时吸痰、严格无菌操作、遵医嘱合理使用抗生素。
3、感染：加强各种管道的护理，严格无菌操作；及时换药，特别是右臀部烧伤处，遇污染立即更换，并协助骨科医师创面清创后行VSD持续负压引流术。
4、保持全身皮肤及床单位的清洁干燥，及时翻身避免局部皮肤长期受压，加强营养。
5、每天给与左侧肢体被动功能锻炼并指导患者进行右下肢的主动功能锻炼。床边查房
舒小琼：责任护士已经把患者的病情做了详细的介绍，同时也把她提出的护理诊断以及所给与的护理措施进行了一个叙述，下面我们来进行床边查体：
患者意识模糊，心电监护显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度都正常，测血压、量体温，头发清洁；看瞳孔，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；留置鼻饲管的鼻贴固定清洁，标识清晰，听气过水声，鼻饲管在位通畅；气切导管固定，标识清晰，套管清洁、松紧度适宜，切口敷料清洁干燥，气囊压力适宜，气切雾化湿化面罩内湿化水持续气道湿化，听呼吸音清晰、两肺对称，带手套吸痰，痰液白色稀薄易吸出，下手套用手消；股静脉置管处有少许红肿，透明敷贴固定清洁，标识清晰，主管静脉输液及侧管药物泵人通畅，三通及侧压管内无血迹，摇低床头，测中心静脉压为7cmH2O；留置导尿管固定通畅，系带清洁无污渍，标识清晰，会阴部清洁，集尿袋位置低于膀胱，尿液清晰呈淡黄色；右下肢石膏托外固定，敷料清洁干燥，末梢血运良好；拿出体温计看体温；指甲短而清洁，嘱对面秦文华抬高左上肢，嘱患者做指令动作，抬高左下肢并屈曲，检查左侧肢体的肌张力；协助翻身，背部皮肤清洁干燥，骶尾皮肤有少许压红，左侧臀部伤口敷料干燥，小破溃以结痂；右侧臀部烧伤处敷料清洁干燥；查体后进行昏迷GCS评分为11分，（自动睁眼4分、不能言语1分、按吩咐做动作6分），压疮Braden评分11分（感觉能力严重丧失2分、皮肤偶尔潮湿3分、卧床不能活动1分、改变体位的能力严重限制2分，营养部足2分、有摩擦力1分）。
讨论、总结及评价
舒小琼：刚才我们进行了查体，患者现在各项生命体征正常，意识仍模糊，不能言语，左右瞳孔不等大不等圆，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；呼吸平稳、血氧饱和度正常，痰液较多，白色稀薄状；各种导管固定在位通畅，全身皮肤清洁，无压疮发生；责任护士提出的各项护理诊断是正确的，所给与的各项护理措施也基本落实到位，患者目前为止没有并发症的发生，这是大家共同努力的结果。下面就这个病人身上的几个有关的知识和问题大家讨论一下，第一个是气管切开的护理，在ICU里，相信所有人都不陌生，虽然很常见，但它的护理却是相当重要，大家都必须熟练掌握，那么有请蓝小云来叙述一下。
蓝小云：略
舒小琼：嗯，叙述的很全面，小邝、黄雪梅你们几个年轻的要仔细认真听，对你以后的工作是很有帮助的。好的，第二个问题是有关VSD的，VSD是一种新型的创面负压引流技术，我们大家是第一次接触，对于一种新的技术，大家都很陌生的情况下，就应该向专业人士多了解或上网查找相关的知识，只有这样，我们的工作才能做好。关于这个问题我想请张成艳来讲解。
张成艳：略
舒小琼：通过张成艳的讲解，大家都应该有所了解了吧，知道了VSD是怎么一回事。刚才秦文华做病情介绍时也说了，这个病人一入科，就常规查了痰培养，结果是多重耐药菌—大肠杆菌感染；多重耐药菌感染是ICU院感及护理的一大难题，我们每天几乎都在接触，而且ICU的患者因为抵抗力差、侵入性操作多等原因尤其容易感染多重耐药菌，对此，我们应该怎样进行防控与隔离？蔡莉，你说说看。
蔡莉：略
舒小琼：不错，要点都说到了，我希望大家不能光说，也要按照说的去做，要高度重视多重耐药菌感染，做好各项防范工作，特别是要严格执行手卫生。还有一个问题，该患者右腓骨、右外踝骨折行了石膏托外固定，护理方面应该怎么做呢？廖莹，你再骨科上过班，相信你会做的比其他人更专业一些，你指导一下大家。
廖莹：略
舒小琼：大家都回答的很好，都查找了相关的资料认真学习了相关的内容，这就是护理查房的目的所在，下面我们一起总结一下，就5床彭友发提出的护理诊断中，哪些已经解决了，获得了很好疗效；哪些还没有解决，需要我们进一步努力去解决。庝痛：与患者的交谈沟通中以及从患者的面部表情中可以判断，已经基本缓解，没有剧烈的庝痛。
第五篇：护理论文：颈髓损伤病人的护理查房
主题：颈髓损伤病人的护理查房 时间：2016年1月6日 地点：康复科 主持人:赵瑞英
今天我们就康复科常见颈髓损伤病人的护理和大家共同学习一下，参与本次学习的这位患者病情比较特殊，她受伤以后先来到我们医院做了初步检查，后来又辗转到北京积水潭医院做手术，术后7天又返回到我们医院进行康复治疗，家属和患者对康复比较有信心，对于我们这次床边学习也比较理解和支持，再次感谢这位大娘。下面就由责任护士介绍病情：
33床 燕xx女 60岁，患者从2米高的梯子上摔下致四肢活动受限，二便障碍于10.25入院。入院后完善检查为寻求手术治疗即转入北京积水潭医院于10.29日行颈椎椎管成形术，患者病情逐渐平稳，为求进一步系统康复治疗于11.04转来我科，门诊以“颈髓损伤术后”收入院，查体示： T38.5℃，P70 次/分，R20次/分，BP119/62mmHg，神志清，精神差，痛苦貌，营养中等，饮食可，胸1平面以下感觉减退，T3以下感觉消失，左上肢肘关节至远端感觉消失，右上肢上臂中段至远端感觉消失，双下肢感觉消失。颈后见纵行手术瘢痕，缝线未拆，刀口无红肿渗出，入院后给予颈托外固定，吸氧、心电监护、留置导尿、给予舒血宁，神经节苷酯治疗等营养神经药物对症治疗。11.10号给予刀口拆线。患者11.4-11.17号体温维持在37~38.5℃之间。遵医嘱给予消炎痛栓肛塞，温水擦浴降温。冰块冷敷。现体温正常。留置导尿期间查尿常规示：白细胞2+，给予NS500ml+庆大16万膀胱冲洗防止泌尿系感染。24号复查尿常规正常，停止膀胱冲洗。于12.27号拔除尿管，改为间歇导尿5次/日，现偶能自行排尿。大便3天1次。康复师给予四肢截瘫肢体综合训练2次/日，普刺+电针1次/日。四肢中频脉冲电治疗1次/日，现肢体感觉较前有所改善。双下肢肌张力较高。遵医嘱给予巴氯芬1片/2次/日.其他病情基本稳定，针对以上病情提出相关护理问题。
一、恐惧、绝望 与疾病知识缺乏、认识到疾病预后不良、担心社会角色发生变化有关;护理措施: 1.根据病人的心理承受能力告知病情，针对患者的心理特点进行心理疏导，通过对患者病情的分析使患者增强康复的信心。
2.通过以前类似患者康复经历让患者重新燃起对生活的希望;3.多与病人沟通交流，拉近护患间的关系，使患者对医护人员产生信任，以增加其战胜疾病的信
2、减轻骨突出部位受压 放置气垫或应用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部以及足跟和内外踝部。
3、改善全身的营养状况 保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。
4、皮肤护理 保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。
（二）泌尿系感染
1.对留置导尿管的患者，应每周更换导尿管及子母尿袋，注意严格遵守无菌操作原则;妥善固定导尿管，保持引流通畅，引流管及引流袋不可高于耻骨水平，引流管应从两腿之间通过而不可从身上跨过，防止逆行感染，翻身前，先夹管再翻身，以防尿液逆流;保持尿道口及会阴部的清洁，每日用 0.5%碘伏消毒尿道口 2 次，鼓励患者多饮水，使每日尿量在 1500ml 以上，以利于冲出尿中沉渣;
2、受伤后2周内持续引流尿液。以后每2～4h开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染．应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染。
3、间歇导尿 病人脊髓休克期过后（即球海绵体反射出现：用针刺激阴蒂部位，肛门外括约肌收缩）应给予间歇导尿，残余尿量小于100ml 不给于导尿，因病人无自主排尿 给予每日5次导尿 导尿量在300-900之间。
（三）呼吸系统并发症的预防及护理
• 定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。
• 湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。
（四）深静脉血栓的预防
1、机械预防法：可用足底静脉泵、穿弹力袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促使下肢静脉 流加速，避免血液滞留
2、药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、维生素K 拈抗剂等。
3、护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢10～15度制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。
7、鼓励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着水果吃等。
8、加强上肢各关节的锻炼，以增强肌力和关节的灵活性，如抬肩、屈肘、做针线活，使用健身球、握力器等，能下床活动者鼓励其继续完成日常生活自理，注意行走安全，讲解完毕。
赵瑞英：以上我们从患者病情、护理问题和并发症的预防以及康复方面对患者有了大致的了解，看大家有问题和不同意见的吗？
时护士长：
1、院前患者受伤后首先保护颈椎，颈托外固定，搬运时需要3-5人搬运，保持头、颈、躯干在一条直线上。
2、颈髓损伤病情较重，神经恢复药物较昂贵，恢复是个漫长的过程。与患者家属做好沟通。
3、压疮的预防：颈髓损伤患者难免出现压疮，要求我们从各个方面预防，避免发生。严格床头交接班，做好皮肤清洁护理。指导家属配合。
薛护士长：
1、关于间歇导尿，一般都是家属来做，我们不但要教会他们，还要告知无菌操作的重要性，做到放手不放眼。
2、间歇导尿5次/日，避免反复操作引起尿道损伤。
3、预防足下垂。
4、加强心理护理、充分调动病人主观能动性。
徐护士长：药物治疗效果不明显，提前做好告知义务。
赵护士长：
1、患者受伤后心理压力大。抑郁焦虑，做好防自杀护理措施。
2、多与患者沟通，使其树立康复信心。
3、训练自主排便，定时排便。
修护士长：
1、对于大便失禁的患者做好肛周皮肤护理，防止皮肤损伤。
2、防止意外伤害，如冻伤、烫伤、坠床等
刘护士长：护士康复指导要贯穿整个住院过程，与家属沟通。积极配合治疗。
赵瑞英: 好，今天的查房很成功，大家积极发言，讨论激烈，收到良好的临床教学效果，希望在座各位对脊髓损伤也有了更高层次的了解，从而提高脊髓损伤患者的护理质量，查房到此结束，谢谢大家参与!
鲁西骨科医院
赵瑞英
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