家庭医生制服务下的社区慢病管理探索

第一篇：家庭医生制服务下的社区慢病管理探索

家庭医生制服务下的社区慢性病管理的新探索

宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心

傅海蛟

一、背景

随着社会经济、文化的发展和行为生活方式的改变，人群的健康模式发生了明显变化，以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病的发病率、致残率和死亡率呈明显上升趋势。慢性病已成为影响人们健康的重要因素，也成为消耗有限卫生资源的一个主要因素。2009年孔浦街道社区卫生服务中心实施的社区卫生综合改革试点工作中，其中一项以社区为基础，以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。按辖区服务人口数，尽管包括疾病的发现率、管理率、控制率等几个重要指标均以达到市级甚至省级示范化中心标准，但是，在实际工作的推进过程中，我们发现:1.患病人群的自我管理能力不强2.卫生资源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖锐4．高危人群的生活干预措施不足5.家庭管理的协调和促进作用缺失．所以，从新医改方向的高度出发，在原有慢病防治综合体系的基础上，我中心于2010年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，甄选了辖区200户慢性病病人（主要是高血压、糖尿病）为主的家庭作为示范，探索社区慢性病新的健康管理模式。提出了倡导和树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。从而实现慢性病管理从个体管理向家庭管理的新的目标。

二、实施举措

1.收集家庭基础资料，开展家庭相关诊断。调查200户家庭的基本情况（人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度）以及患慢性病的家庭成员的基本情况。通过本调查达到以下目的：1.熟悉、了解家庭情况，进行家庭生活方式诊断，为制定和实施针对性的家庭干预方案提供基础资料。2.宣传、介绍干预计划。3.建立示范家庭基础信息数据库，作为干预工作的本底资料。

2.收集签约医生资料，对签约医生工作情况进行管理、评价、培养。收集签约医生的基本情况（人口学资料、工作地点、服务年限、教育水平、专业水平等），根据医生情况选择适合的家庭进行签约。对签约医生进行阶段性评价，并根据工作效果进行适度调整。根据工作需要进行针对性专业培训。

3.建立和完善家庭生活方式双重监测系统。逐步建立和完善覆盖示范家庭生活方式监测系统，主要包括食盐摄入量、食用油摄入量、规律运动采纳情况、吸烟情况、饮酒情况、服药情况等基本内容，为每个示范家庭建立家庭生活方式监测卡，由家庭和签约医生共同填写。4.广泛开展以生活方式干预为中心内容的健康教育和健康促进。基本要求如下：

（1）各社区卫生服务站须设置固定宣传专栏，广泛开展健康生活方式宣传教育。(2)服务中心每月为各服务站提供一定数量的健康生活方式健康教育资料模板和核心信息。

(3)协调并协助社区居委会（村委会）为居民开展健康生活方式健康讲座和咨询，设立健康生活方式宣传栏，发放相关宣传材料，普及健康生活知识和理念。5.签约医生深入示范家庭开展生活方式干预工作。

面向家庭，深入开展全家庭健康生活方式行动，签约医生结合各家庭实际情况，推广简便技术和适宜工具，提高家庭成员生活方式自我管理的技能。围绕限盐、控油、健康运动三个重点，开展四项行动，包括“三知三测”行动（知血脂、血压、血糖，测血脂、血压、血糖行动），“家庭健康厨房”，“健康运动你我他、家庭携手共参与”（因地制宜、因人而异进行健康运动）和“慢性病家庭管理”等系列行动。各签约医生在各示范家庭应积极做好以下工作：

(1)签约医生带健康生活方式知识进入家庭：签约医生在对家庭进行生活方式诊断的基础上，将适合签约家庭的健康生活方式知识带入家庭，并为家庭讲解健康生活方式的好处和不良生活方式的弊端。主要的知识点应包括盐、油、运动和健康、疾病的相关性，同时配备通俗易懂的健康生活方式宣传资料。积极鼓励家庭参与“三知三测”行动，通过血脂、血压和血糖的监测激励家庭关注健康生活方式、掌握健康生活方式的相关知识。

(2)签约医生协助家庭建立健康生活方式：签约医生携带标准盐具、标准油壶进入家庭，为家庭讲解家庭减盐限油行动，和家庭协商制定减盐限油计划及实施步骤。签约医生根据家庭的外部条件和家庭成员的健康情况、兴趣爱好为家庭成员制定健康运动计划，包括运动方式、运动强度、运动时间，并和家庭成员协商建立自我激励和监督机制。对完成效果良好的家庭可以采取各种形式的奖励。

(3)协调并协助社区居委会（村委会）创建健康生活方式行动示范家庭、示范社区。(4)重视家庭内慢性病人群或高危人群，采取针对性生活方式干预措施。A.为慢性病高危人群制定适宜的周期性健康检查计划，并监督执行情况。

B.与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。C.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高 危人群签约医生实施管理和健康指导。

三、实施效果

通过将近一年的家庭医生契约式服务，针对示范的200户家庭中的慢性病病人以及所在家庭成员，已经从当初的个体管理模式渐渐引入到家庭管理的模式中，通过签约家庭医生和示范家庭的共同努力，慢性病病人的自我管理能力较过去有了提高，家庭成员对生活不良行为方式干预的参与率等有了提升。示范家庭中的慢性病病人无一例因病致残、致死的发生，其家庭成员也未见有新增慢病的发生，慢性病病人的规范管理率、血压血糖控制率分别达到100%、98%。

四、下一步设想

个体管理到家庭管理新模式的形成是一个渐进和长期的过程，示范的200户家庭中的慢性病病人通过家庭契约式的服务，尽管在健康行为的改变、自我管理能力、家庭干预的参与等方面有所显现，但是要真正实现树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，我们还必须不断强化，特别是健康行为的形成，比如家庭控盐限油行为和家庭主要成员规律运动情况等等在下一个年度的管理数据上将进行有力说明。并且，我们一直在思考如何运用中医体质辨析分型、养生保健和心理干预等手段融合到慢性病病人的家庭健康生活行为方式的干预中，使之形成一套较为科学、合理、系统的综合干预模式。

2011-11-22

第二篇：2016年社区慢病管理工作计划

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

社区慢病管理工作计划：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

第三篇：慢病管理

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。

第四篇：社区家庭医生服务内容

居民同志：

在市政府的安排下，全市逐步开展了家庭医生责任制服务，在居民家中配备家庭保健医生，使家庭与医生建立良好的医疗互动关系，促进家庭健康。我们洋泾社区卫生服务中心目前正开展此项活动，居民签约后就可以获得相应的服务。

一、优先签约服务对象：每户中有老年人、经常去医院看病的慢性病病 人、残障人士、打预防针的儿童等优先。

二、家庭医生开展服务内容：（签约后就可以获得以下免费服务）

1、你可以通过打电话给家庭医生办公室或家庭医生，也可以网上登记预约拿号票后，到家庭医生科由医生带你优先看病，不须要排队。

2（例如上门看病、上门打针等），或建立家庭病床。

3、通过发给你的VIP卡上网预约，儿童预防接种在网上拿到号票后，不须要排队就可以去VIP接种室打预防针，也可以电话预约打预防针。

4、通过VIP卡上网，在家里就可以查询化验报告。

5、为你配备家庭保健医生，当你或你的家人有身体不适时就可以直接打电话咨询你的保健医生。另外我们会建立家庭健康档案，并作出相应的健康管理服务计划，实施健康干预和健康指导，电话回访。

6诊，我们医院可提供十多位主任级医疗专家进行服务。

7、进行双向转诊，主要转往上级医院。

2011.10

第五篇：社区公共卫生服务慢病管理工作总体要求

社区公共卫生服务慢病管理工作总体要求

1.人员配备：至少配备一名以上懂业务的专职管理人员。2.设备：微机一台，彩色打印一体机一台。

3.档案柜（慢病专用至少2个），档案盒、档案封皮依据具体情况确定，另外，其他居民健康档案和老年人健康档案也应分类管理。

4.慢病档案：一人一档，以行政村﹙街道﹚排序为顺序，分病种十人﹙或更多人﹚一盒，要有统一明显标识，及时更新。5.档案资料：档案资料分类装订成册，实行科学化，规范化管理；健康档案设有总目录.分目录；慢病病人实行微机化登记管理，逐步达到慢病和其他人群健康档案微机管理。6.加强领导，成立组织，落实责任，建章建制。

7.慢病工作领导组织、工作流程、制度、职责、平衡膳食宝塔图片、BMI（身体质量指数）尺图片等上墙。

8.慢性病人登记要分类。慢性病人筛查登记（门诊和入户）要齐全。慢性病人管理登记项目齐全。

9.慢病月报表.量化表和慢病管理一览表及时存档（电子版和纸版）。

10.门诊日志正确使用，35岁以上首诊患者要测量血压并记录血压测量值。

11.及时做好高血压，2型糖尿病患者高危人群分类登记工作.落

实干预措施，做好记录。

12.定期开展慢病管理情况统计分析，每季度至少一次。13.高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要体检一次，随访至少4次。体检工作可分时间通知各村慢病患者来院体检，条件允许入村屯体检，体检同时进行一次随访。随访工作可由医院 抽调专业人员分片负责，也可由村医负责。体检、随访各种表格及时装入个人健康档案。14.所有健康档案有专屋专柜分类存放。

15.购置高危人群干预工具:平衡膳食宝塔、BMI（身体质量指数）尺等。

16.购置红、蓝、黑、绿、黄、粉、紫等颜色不干胶纸对慢性病人健康档案进行标识。

17.配备慢病病人体检所需设备和器材:血压计、听诊器、腰围尺、体重秤、心电、B超、血糖仪等。