社区慢病随访制度

第一篇：社区慢病随访制度

*社区卫生服务中心 社区慢病随访制度

一、随访原则：

（一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡

（二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施｡

（三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导｡

（四）及时性:定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施｡

（五）连续性:以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续､动态管理｡

二、随访管理

（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2 次面对面的随访，每半年至少随访一次。

（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

*社区卫生服务中心 2016年1月5日

第二篇：基本公共卫生慢病随访规范测试题

基本公共卫生服务测试题

张某,男,现年66岁, 2017年3月1 日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检, 经医生检査和张某自述情况如下：身高172cm,体重83.5腰围96Cm,体温36.7℃,脉率62次/分钟，呼吸18次/分，血压148/82mmHg,有高血压和2型糖尿病史,目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4,体重下降情况,足背动脉搏动正常。张某平时吃饭以青菜、清淡为主,每天主食400g,没有参加任何体育活动, 23岁开始抽烟, 目前每天大约抽5支烟, 从不喝酒,无职业病接触史,其他各项体格检查均未出现异常。此次体检空腹血糖17.2mmo1/L, 自述2016年5月13日至21日因高血压在东港区人民医院住院治疗,病案号2016050028,自住院起一直服用吲达帕胺缓释片,每日1次,每次2.5mg,自6月10日起开始服用盐酸二甲双胍,每天2次,每次0.5g,无药物不良和低血糖反应,近一年来未接种过疫苗。

请根据以上情况填写张某本的健康体检表以及高血压和2型糖尿病随访表。

第三篇：社区医护人员慢病培训制度

越秀区登峰街社区卫生服务中心

社区卫生服务中心医护人员培训制度

1、制定在职人员培训规划和计划，把人员培训纳入继续教育管理，并认真组织实施。

2、中心医务科负责组织社区卫生服务人员参加经省级以上卫生行政部门认可的岗位培训或规划化培训，建立以全科医生、社区护士为骨干的社区卫生服务队伍。

3、中心医务科负责分批组织所有卫技人员参加县级以上卫生行部门认可的社区卫生服务人员岗前培训且考核合格，掌握社区卫生服务的基础知识。

4、实施医务人员轮训计划，每年负责选派部分卫技人员到上级医院参加三个月进修学习。

5、负责组织人员参加各级卫生行政部门举办或认可的政策管理、法律法规、医德教育、诊疗护理规范和专业知识技能的培训。

6、所有中级以上专业技术人员的培训应达到每年继续医学教育要求的学分。

7、建立社区卫生服务人员进修培训档案，进修培训情况作为晋升的重要依据。

第四篇：社区慢病管理办法

社区护理：社区慢性病管理

一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：

1、符合三级预防原则；

2、符合社区卫生服务能力现状；

3、工作流程简便易行。

2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：

1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；

2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；

3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；

4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。

二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：

1、本地当年公共卫生服务经费总额；

2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；

3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？

1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率

2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）

如何确定社区免费慢病管理项目？

1、遵循三级预防原则

健康人群---健康教育（一级预防）

高危人群---慢病筛查（二级预防）

疾病人群---病例管理（三级预防）

2、可行性原则

根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。

3、效益最大化原则

三、建立慢病管理质量控制体系

(一）前馈控制

明确慢病管理工作规范；

制定慢病管理绩效考核标准；

广泛开展慢病管理技能培训；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（组建团队，划片负责，责任到户)(二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊

(三）后馈控制

定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。

四、营造良好的慢病管理环境

1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；

2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。

3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。

一、社区慢性病管理措施：

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力

7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。

二、社区慢性病管理模式：

三、社区慢性病管理实施指导

（一）社区慢性病管理操作指导探讨

1.临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。

2.健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。

开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。

评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。

一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。

二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、体检和个体自我检查等。

三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。3.阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。

4.社区参与

社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。

（二）社区护理慢性病管理模式探讨

社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施

1.1

搜集信息资料

根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。

1.2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划

（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。

（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。

1.3社区护理相关知识培训

（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。

2社区护理慢性病管理质量标准

2.1社区慢性病预防控制

逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。

2.1.1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理

一级管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。

2.1.3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。

2.1.4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。

2.1.5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。

2.1.6

恶性肿瘤患者：每季度随访1次。

2.2

重点人群管理

包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。

（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；70岁以上老年人每半年随访1次；80岁以上老年人每3个月随访1次；90岁以上老年人每随访1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。

（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。

（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。

（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。

（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。

（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。

2.3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。

2.4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。

3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核

3.1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系

根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。

3.2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系

社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：

3.2.1社区护理服务质量的自我控制与管理

根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。

3.2.2社区护理服务中心级的质量管理小组

社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。

3.2.3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度

每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。

本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。

1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理

2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用需求高；病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；以人群为基础的一、二、三级预防相结合；社区综合防治。

4.慢病社区综合防治目标：通过以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢病的危险因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趋势；通过高危人群和患者的早期发现、随访管理和规范化治疗与干预，稳定病情、预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。5.慢病管理科学基础：健康-----疾病；健康管理：处于低危险状态、进入疾病危险状态、发生早期改变；疾病管理：出现临床症状、疾病、不同的预后。

第五篇：社区慢病综合防治计划

社区慢病综合防治计划

1.建立和完善以村为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。

2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。

3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。

4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。

5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%

6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。

7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。

8.通过健康促进使村民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0．5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达