第一篇：社区公共卫生服务慢病管理工作总体要求
社区公共卫生服务慢病管理工作总体要求
1.人员配备：至少配备一名以上懂业务的专职管理人员。2.设备：微机一台，彩色打印一体机一台。
3.档案柜（慢病专用至少2个），档案盒、档案封皮依据具体情况确定，另外，其他居民健康档案和老年人健康档案也应分类管理。
4.慢病档案：一人一档，以行政村﹙街道﹚排序为顺序，分病种十人﹙或更多人﹚一盒，要有统一明显标识，及时更新。5.档案资料：档案资料分类装订成册，实行科学化，规范化管理；健康档案设有总目录.分目录；慢病病人实行微机化登记管理，逐步达到慢病和其他人群健康档案微机管理。6.加强领导，成立组织，落实责任，建章建制。
7.慢病工作领导组织、工作流程、制度、职责、平衡膳食宝塔图片、BMI（身体质量指数）尺图片等上墙。
8.慢性病人登记要分类。慢性病人筛查登记（门诊和入户）要齐全。慢性病人管理登记项目齐全。
9.慢病月报表.量化表和慢病管理一览表及时存档（电子版和纸版）。
10.门诊日志正确使用，35岁以上首诊患者要测量血压并记录血压测量值。
11.及时做好高血压，2型糖尿病患者高危人群分类登记工作.落
实干预措施，做好记录。
12.定期开展慢病管理情况统计分析，每季度至少一次。13.高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要体检一次，随访至少4次。体检工作可分时间通知各村慢病患者来院体检，条件允许入村屯体检，体检同时进行一次随访。随访工作可由医院 抽调专业人员分片负责，也可由村医负责。体检、随访各种表格及时装入个人健康档案。14.所有健康档案有专屋专柜分类存放。
15.购置高危人群干预工具:平衡膳食宝塔、BMI（身体质量指数）尺等。
16.购置红、蓝、黑、绿、黄、粉、紫等颜色不干胶纸对慢性病人健康档案进行标识。
17.配备慢病病人体检所需设备和器材:血压计、听诊器、腰围尺、体重秤、心电、B超、血糖仪等。
第二篇：公共卫生慢病试题
朝阳卫生院基本公共卫生培训考试试题
姓名： 单位： 成绩：
一、单项选择：
1.高血压随访管理每次都应询问()A．糖尿病 B．胃炎 C．胰腺癌 D．流行性出血热 E．菌痢
2、下列哪个属于一级高血压()A 收缩压＜120mmHg，舒张压＜80 mmHg B收缩压130-149mmHg，舒张压85-90mmHg C收缩压＜140-159mmHg，舒张压90-99 mmHg D收缩压160-179Hg，舒张压100-109 mmHg
3、下列哪种属于高血压的二级预防（）
A 控制体重 B 合理膳食 C 首诊测血压 D 防止并发症
4、糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的（）
A 病情轻可不用饮食治疗 B 有并发症者不用饮食治疗
C 用药治疗时可不用饮食治疗 D 不论病情轻重都应饮食治疗
5、抗高血压的治疗目标：青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压＿＿＿，老年人将至正常高值＿＿＿为最妥（）
A 120/80mmHg, 130/85mmHg B 120/80mmHg,140/90 mmHg C 120/90 mmHg，140/90 mmHg D 130/85mmHg,140/90 mmHg
二、填空题：
1、布鲁氏菌病是由 引起的人、畜共患传染病。、、等家畜最常发生，并由它们传给人和其它家畜。
2、布病的传播途有： ； 。
3、治疗布病的原则是：，。
4.易感人群，病后可获得一定免疫力，维持时间较短。
5、传染源 目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是、及，其次是犬。
三、判断题：
1.速效胰岛素打完针需要等15分钟才能进食（）2.乘飞机的时候胰岛素要随身携带（）
径3.胰岛素笔用针头自己使用时可以使用2到3次，不必每次更换（）4.低血糖恢复后就可以不用再监测血糖（）5.糖尿病足可以早起发现并预防（）6.洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤。不要
将趾甲的边缘修成圆形或有角度。（）
四、简答题：
1.基本公共卫生服务项目共有几大项？其中村卫生室服务几项？
2.什么是健康教育？健康教育及咨询的次数？
第三篇：公共卫生慢病考核细则
公共卫生慢病考核细则（抽10份档案）
高血压患者管理（140分）：
1、高血压高危人群及新发现的患者登记情况。10分
2、高血压门诊日记35岁患者首诊测血压登记情况。10分
3、患者健康管理率。现管理人数/应管理人数。20分
4、随访情况。
5、年检表填写情况。
6、组织高血压患者参加年检的情况。
7、患者高血压控制率。
8、转诊制度落实情况。
9、档案部分信息的真实性情况。10、65岁以上的高血压患者中医体质辨识开展情况。20分 20分 20分 10分 5分 10分 5分 公共卫生慢病考核细则（抽10份档案）
2型糖尿病患者管理 1、2型糖尿病患者筛查情况。5分 2、2型糖尿病高危人群登记情况。5分 3、2型糖尿病患者健康管理率。现管理人数/应管理人数。10分
4、随访及表格填写情况情况。10分
5、年检情况及表格的填写情况。10分
6、组织参加年检的情况。10分
7、血糖控制率。10分
8、转诊制度落实情况。5分
9、档案部分信息的真实性情况。10分 10、65岁以上的糖尿病患者中医体质辨识开展情况。5分
第四篇：慢病健康管理-泰州基本公共卫生服务系统
泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户
操作说明
徐州市通用科技有限公司
目 录
泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户.....................................................................................1 系统登录...........................................................................................................................................3 居民档案管理...................................................................................................................................4
1.档案查询...........................................................................................................................4 2.档案激活...........................................................................................................................4 3.新增档案...........................................................................................................................5 4.档案注销...........................................................................................................................5 妇幼保健管理...................................................................................................................................6
1.新生儿保健.......................................................................................................................6 2.孕产妇保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8
1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.体质辨识管理...................................................................................................................8 3.健康体检管理...................................................................................................................9 成人健康检查.................................................................................................................................10 1.健康体检提醒.................................................................................................................10 2.健康体检管理.................................................................................................................10 3.浏览体检记录.................................................................................................................11 学生健康检查.................................................................................................................................11 1.学生健康检查.................................................................................................................11 2.检查情况分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血压管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 报表统计分析.................................................................................................................................18 1.健康档案统计.................................................................................................................18 2.慢病登记统计.................................................................................................................19 3.医生工作量统计.............................................................................................................19 4.工作量及经费统计.........................................................................................................19 系统登录
打开IE浏览器输入网址： http://ggws.tzcdc.org/ 打开泰州市基本公共卫生服务信息系统的登录界面。
选择网络模式，用户选择为管理用户，输入用户名和密码，登陆系统.。
系统主要由居民档案管理、妇幼保健管理、中医体质辨识、成人健康检查、学生健康检查、慢病健康管理，报表统计分析、系统设置等部分组成。各个项目通过刷二代身份证进行档案的建立和使用。居民档案管理
包括健康档案查询、新增和注销
1.档案查询
全市所有数据必须通过读取二代身份证才可以使用档案，通过其他查询条件查询的档案只可以查看但不能修改。未激活的数据呈灰化状态。如下图
2.档案激活
第一次使用档案必须先激活以来确定档案的真实性，通过读取身份证打开个人档案点激活按钮补充完个人所有信息后保存档案便可以激活。3.新增档案
如果档案查询不到说明档案没有建立，需要新增。根据身份证建立居民健康档案。否则无法建立，如下图
4.档案注销
对于迁出、死亡、和重复的档案需要做档案的注销。在浏览档案信息里先查到此人点后面的注销打开注销界面，选择注销类型注销档案。妇幼保健管理
主要包括新生儿保健、孕产妇保健。
1.新生儿保健
可以通过刷监护人身份证查询出管理的新生儿童。如下图
对于新增的儿童需要建立儿童档案后才可以管理。父母身份证可以直接刷身份证，其他监护人可自行输入，方便其以后管理。
新生儿管理项目包括家庭访视、1岁内、1-2岁、3-6岁健康检查。每项检查记录需刷父母或其他监护人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。2.孕产妇保健
通过刷本人身份证查询出管理情况，如下图
对于新增的要登记孕产妇保健登记首页，如下图。如果没有健康档案需要建立居民健康档案。
孕产妇管理项目包括第一次，2-9次产前随访、产后访视和产后42天检查组成。每项检查记录需刷本人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。老年人保健
老年人保健包括老年人生活自理能力评估管理、中医药管理和健康体检组成。
1.生活能力管理
能力评定：通过读身份证打开老年人日常生活能力评定登记界面，需刷医生身份证完成登记。
登记完成后医生可在老年人健康体检后60天内刷医生身份证不用再次刷老年人身份证即可完成健康体检的录入，过期不能录入。
2.体质辨识管理
体质辨识管理：在老年人体质辨识管理里查询到未管理的老年人，如下图。
点击操作下面的健康档案按钮打开居民档案信息，如下图
点击上面的老年人体质打开老人年中医药管理服务记录表
中医药管理一年可登记一次，在老年人登记健康体检时中医体质辨识可以根据上表中的33项自动生成不用在次选择，并计算工作量和资金核算。
3.健康体检管理
完成老年人能力评定和中医药管理后便可以登记老年人健康体检。如下图
点击登记打开老年人的健康体检信息表，如下图
老年人健康体检一年只能登记一次，并计算工作量和资金核算。老年人健康体检也可以作为慢病人群的健康检查，不用负责慢病的医生再次登记。
成人健康检查
1.健康体检提醒
健康体检的间隔时间为一年，如果时间到但还未登记的可以通过查询功能查询出来。如下图
可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。
2.健康体检管理
未登记：查询出未登记过健康体检的居民信息。如下图
可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。
已登记：查询出已经登记过健康体检的居民信息。如下图
点查看可以查出以往的体检信息记录，也可以修改和删除。如下图
3.浏览体检记录
可查询出时间范围内录入的健康体检的次数。如下图
学生健康检查
1.学生健康检查
查询：浏览录入的学生健康检查的信息，如下图
新增：点击新增按钮打开新增界面，如下图
录入完信息后点保存按钮保存本次的记录，下次会自动记录本次的学校信息。
2.检查情况分析
慢病健康管理
1.高血压管理
判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血压值可以判定是否为高血压患者。
在体检时如果血压值大于140/90需要分不同时间段量3次，如果平均值均大于140/90后在录入体检里的血压值项目。保存成功后，需要在次确定审核方可判定为高血压患者。
确定后在档案查询里人群分类就会变成高血压患者。
新增：确定为高血压患者后即可对其进行高血压的管理。首先打开个人信息。
点击上面的高血压连接打开高血压首页登记界面
保存成功之后便可以完成高血压的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录
点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成高血压的随访，并计算工作量和资金核算。
2.糖尿病管理
判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血糖值可以判定是否为糖尿病患者。在体检时如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次确定审核方可判定为糖尿病患者。
确定后在档案查询里人群分类就会变成糖尿病患者。
新增：确定为糖尿病患者后即可对其进行糖尿病的管理。首先打开个人信息。
点击上面的糖尿病连接打开糖尿病首页登记界面
保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录
点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成糖尿病的随访，并计算工作量和资金核算。3.精神病管理
新增：打开精神病管理信息界面
刷患者身份证可打开精神病专项信息登记表
输入完项目之后点保存完成精神病的新增。随访：打开专项信息登记表上面的随访记录 点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成精神病的随访，并计算工作量和资金核算。
报表统计分析
1.健康档案统计 2.慢病登记统计
3.医生工作量统计
4.工作量及经费统计
总经费项目合计情况统计，如下图
总经费项目明细情况统计，如下图
下属单位经费汇总情况统计，如下图
单项目统计情况，健康档案统计。如下图
单项目统计情况，新生儿统计。如下图
单项目统计情况，高血压管理统计。如下图
单项目统计情况，老年人保健统计。如下图
维护QQ号：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 维护电话：0516-83816170
（徐州市通用科技有限公司技术支持）
第五篇：农安县公共卫生服务慢病管理实施方案
农安县2010-2011年基本公共卫生服务
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥80% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 糖尿病、肿瘤、精神病）高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/4．管理人群血压控制率≥50% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压发现并进行登记的患者数）×100%。的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥80% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥50% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围
2010年项目在全县所有乡镇开始实施。(二)项目内容 1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现 发现途径： ① 机会性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； ④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现 发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理 对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3．其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1．县级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。
2．县级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；县级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3．辖区内各社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。
（二）职责与任务
县级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；县级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。
社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县级疾控中心在每月10日前将工作量表上报至市疾控中心。
（三）技术保障
依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我县慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。县级疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次
县卫生局组织项目专家组针对方案实施的计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价。各实施单位要组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果逐级上报卫生局、财政局，并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。
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