第一篇：2011年夺火乡基本公共卫生服务慢病管理实施方案
基本公共卫生服务 重点人群管理工作总结
为贯彻卫生局《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，进一步规范我乡高血压、糖尿病，0-6岁儿童，65岁老人，重性精神病等主要慢性病的指导和管理，根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，全年工作总结汇报如下：
一、重点人群建档及管理
1、高血压患者建档及管理
高血压1185人，规范建档是1180人，达到98%，规范管理人数是1161人，达到97%以上。
2、糖尿病患者建档及管理
糖尿病患者是40人，规范建档时40人，达到100%，规范管理是100%。3、65岁老人建档及管理
65岁老人是620人，规范建档是596人，达到98%以上，健康管理是596人，达到96%。
3、重性精神病建档及管理
精神病人是26人，规范建档是26人，达到100%。健康管理是24人，达到92%以上。.二高血压患者管理。
1高血压患者筛查。
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
2高血压患者的随访。
对原发性高血压患者，卫生院、村卫生室、至少4次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。
3高血压患者的健康体检。
进行1次较全面健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、II型糖尿病患者管理。1 II型糖尿病患者筛查。
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。II型糖尿病的随访。
对确诊的II型糖尿病患者，村卫生室、提供4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。
II型糖尿病患者的健康检查。
II型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等。
四、重性精神病患者的随访
对确诊的重性精神病患者，卫生室、提供4次的面对面随访。随访内容主要包括：感觉，知觉，思维，情感和意志行为，自知力等。
1、重性精神病患者的健康检查
重性精神病进行一次全面的健康检查，征得监护人的同意后，与随访相结合，内容包括，血压，体重，血常规，血糖，心电图等。
五、65岁老人
1、对65岁老人进行一次健康体检，内容包括血压，体重，心率，视力，血常规，血糖，尿常规，转氨酶，胆固醇，心电图等
卫生院为项目实施单位、质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病重性精神病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
六、存在的问题及打算
重点人群管理是长期的过程，2013年工作取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。
1、信息采取不全。
2、重点人群随访不及时。
3、慢病和老人体检表填写不规范。
在下年的工作工作中，我们将取长补短，更好的管理方法弥补不足，更好努力地把慢病管理工作做的更好。
2013年12月2日
第二篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案
卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总目标
1、建立和完善慢病防治网络。
2、提高高血压和糖尿病患者管理率。
（二）阶段目标
1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。
2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。
3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
（三）考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
二、工作内容和方法
（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。
（三）质量控制
1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。
2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
（四）培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。
2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。
3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、组织领导和职责
（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
（二）疾病预防控制机构职责
1、设立慢病科。
2、制定培训计划，定期组织开展培训。
3、负责日常技术指导、现场督导。
4、按时收集、审核和上报工作进展资料。
5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。
6、负责本县区数据资料的保存和管理。
7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。
（三）乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。（1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年1、4、7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；
2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；
4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；
6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖<7.0mmol/L。
第三篇：慢病健康管理-泰州基本公共卫生服务系统
泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户
操作说明
徐州市通用科技有限公司
目 录
泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户.....................................................................................1 系统登录...........................................................................................................................................3 居民档案管理...................................................................................................................................4
1.档案查询...........................................................................................................................4 2.档案激活...........................................................................................................................4 3.新增档案...........................................................................................................................5 4.档案注销...........................................................................................................................5 妇幼保健管理...................................................................................................................................6
1.新生儿保健.......................................................................................................................6 2.孕产妇保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8
1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.体质辨识管理...................................................................................................................8 3.健康体检管理...................................................................................................................9 成人健康检查.................................................................................................................................10 1.健康体检提醒.................................................................................................................10 2.健康体检管理.................................................................................................................10 3.浏览体检记录.................................................................................................................11 学生健康检查.................................................................................................................................11 1.学生健康检查.................................................................................................................11 2.检查情况分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血压管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 报表统计分析.................................................................................................................................18 1.健康档案统计.................................................................................................................18 2.慢病登记统计.................................................................................................................19 3.医生工作量统计.............................................................................................................19 4.工作量及经费统计.........................................................................................................19 系统登录
打开IE浏览器输入网址： http://ggws.tzcdc.org/ 打开泰州市基本公共卫生服务信息系统的登录界面。
选择网络模式，用户选择为管理用户，输入用户名和密码，登陆系统.。
系统主要由居民档案管理、妇幼保健管理、中医体质辨识、成人健康检查、学生健康检查、慢病健康管理，报表统计分析、系统设置等部分组成。各个项目通过刷二代身份证进行档案的建立和使用。居民档案管理
包括健康档案查询、新增和注销
1.档案查询
全市所有数据必须通过读取二代身份证才可以使用档案，通过其他查询条件查询的档案只可以查看但不能修改。未激活的数据呈灰化状态。如下图
2.档案激活
第一次使用档案必须先激活以来确定档案的真实性，通过读取身份证打开个人档案点激活按钮补充完个人所有信息后保存档案便可以激活。3.新增档案
如果档案查询不到说明档案没有建立，需要新增。根据身份证建立居民健康档案。否则无法建立，如下图
4.档案注销
对于迁出、死亡、和重复的档案需要做档案的注销。在浏览档案信息里先查到此人点后面的注销打开注销界面，选择注销类型注销档案。妇幼保健管理
主要包括新生儿保健、孕产妇保健。
1.新生儿保健
可以通过刷监护人身份证查询出管理的新生儿童。如下图
对于新增的儿童需要建立儿童档案后才可以管理。父母身份证可以直接刷身份证，其他监护人可自行输入，方便其以后管理。
新生儿管理项目包括家庭访视、1岁内、1-2岁、3-6岁健康检查。每项检查记录需刷父母或其他监护人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。2.孕产妇保健
通过刷本人身份证查询出管理情况，如下图
对于新增的要登记孕产妇保健登记首页，如下图。如果没有健康档案需要建立居民健康档案。
孕产妇管理项目包括第一次，2-9次产前随访、产后访视和产后42天检查组成。每项检查记录需刷本人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。老年人保健
老年人保健包括老年人生活自理能力评估管理、中医药管理和健康体检组成。
1.生活能力管理
能力评定：通过读身份证打开老年人日常生活能力评定登记界面，需刷医生身份证完成登记。
登记完成后医生可在老年人健康体检后60天内刷医生身份证不用再次刷老年人身份证即可完成健康体检的录入，过期不能录入。
2.体质辨识管理
体质辨识管理：在老年人体质辨识管理里查询到未管理的老年人，如下图。
点击操作下面的健康档案按钮打开居民档案信息，如下图
点击上面的老年人体质打开老人年中医药管理服务记录表
中医药管理一年可登记一次，在老年人登记健康体检时中医体质辨识可以根据上表中的33项自动生成不用在次选择，并计算工作量和资金核算。
3.健康体检管理
完成老年人能力评定和中医药管理后便可以登记老年人健康体检。如下图
点击登记打开老年人的健康体检信息表，如下图
老年人健康体检一年只能登记一次，并计算工作量和资金核算。老年人健康体检也可以作为慢病人群的健康检查，不用负责慢病的医生再次登记。
成人健康检查
1.健康体检提醒
健康体检的间隔时间为一年，如果时间到但还未登记的可以通过查询功能查询出来。如下图
可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。
2.健康体检管理
未登记：查询出未登记过健康体检的居民信息。如下图
可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。
已登记：查询出已经登记过健康体检的居民信息。如下图
点查看可以查出以往的体检信息记录，也可以修改和删除。如下图
3.浏览体检记录
可查询出时间范围内录入的健康体检的次数。如下图
学生健康检查
1.学生健康检查
查询：浏览录入的学生健康检查的信息，如下图
新增：点击新增按钮打开新增界面，如下图
录入完信息后点保存按钮保存本次的记录，下次会自动记录本次的学校信息。
2.检查情况分析
慢病健康管理
1.高血压管理
判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血压值可以判定是否为高血压患者。
在体检时如果血压值大于140/90需要分不同时间段量3次，如果平均值均大于140/90后在录入体检里的血压值项目。保存成功后，需要在次确定审核方可判定为高血压患者。
确定后在档案查询里人群分类就会变成高血压患者。
新增：确定为高血压患者后即可对其进行高血压的管理。首先打开个人信息。
点击上面的高血压连接打开高血压首页登记界面
保存成功之后便可以完成高血压的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录
点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成高血压的随访，并计算工作量和资金核算。
2.糖尿病管理
判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血糖值可以判定是否为糖尿病患者。在体检时如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次确定审核方可判定为糖尿病患者。
确定后在档案查询里人群分类就会变成糖尿病患者。
新增：确定为糖尿病患者后即可对其进行糖尿病的管理。首先打开个人信息。
点击上面的糖尿病连接打开糖尿病首页登记界面
保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录
点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成糖尿病的随访，并计算工作量和资金核算。3.精神病管理
新增：打开精神病管理信息界面
刷患者身份证可打开精神病专项信息登记表
输入完项目之后点保存完成精神病的新增。随访：打开专项信息登记表上面的随访记录 点新增可以进行随访记录的登记
保存成功后便可以完成精神病的随访，并计算工作量和资金核算。
报表统计分析
1.健康档案统计 2.慢病登记统计
3.医生工作量统计
4.工作量及经费统计
总经费项目合计情况统计，如下图
总经费项目明细情况统计，如下图
下属单位经费汇总情况统计，如下图
单项目统计情况，健康档案统计。如下图
单项目统计情况，新生儿统计。如下图
单项目统计情况，高血压管理统计。如下图
单项目统计情况，老年人保健统计。如下图
维护QQ号：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 维护电话：0516-83816170
（徐州市通用科技有限公司技术支持）
第四篇：农安县公共卫生服务慢病管理实施方案
农安县2010-2011年基本公共卫生服务
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥80% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 糖尿病、肿瘤、精神病）高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/4．管理人群血压控制率≥50% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压发现并进行登记的患者数）×100%。的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥80% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥50% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围
2010年项目在全县所有乡镇开始实施。(二)项目内容 1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现 发现途径： ① 机会性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； ④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现 发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理 对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3．其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1．县级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。
2．县级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；县级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3．辖区内各社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。
（二）职责与任务
县级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；县级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。
社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县级疾控中心在每月10日前将工作量表上报至市疾控中心。
（三）技术保障
依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我县慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。县级疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次
县卫生局组织项目专家组针对方案实施的计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价。各实施单位要组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果逐级上报卫生局、财政局，并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。
第五篇：基本公共卫生服务慢病项目综合管理指导意见
仙桃市基本公共卫生服务项目慢性病防治
相关项目综合管理指导意见
为深入贯彻落实国家和省卫生厅关于基本公共卫生服务项目工作的有关政策与文件精神，进一步规范和促进我市慢性病防治相关项目科学、有效、及时地实施，结合我市在通海口镇的专题调研结果和市级专题座谈会议的结论及各地具体工作实际，特制定本指导意见。
一、项目内容
本指导意见包含的基本公共卫生服务项目包括：老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、糖尿病患者健康管理服务、重性精神疾病患者管理服务共4个慢性病防治相关项目。
二、目的依据
加强项目的综合管理，其目的是为了进一步搞好项目间的协作，建立统一的常态化服务模式，以保障项目工作科学、规范、持续、有效地实施。综合管理的依据来源于上级相关文件及上述四个慢性病防治相关项目的具体实施方案。
三、适用范围
本指导意见主要适用于镇村两级基层医疗卫生机构开展慢性病防治相关项目工作，城市社区卫生服务中心可参照执行。
四、管理内容
（一）服务对象的发现
通过为辖区居民统一建立健康档案的方式来发现慢性病防治相关项目服务对象较为缓慢，难以按期完成上级下达的任务指标。根据上级要求，慢性病防治相关项目服务对象应予以优先建档，对其档案以村组为单位进行分类存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在实际工作中，考虑到各地在健康档案建档过程中的具体问题，为全面发现并登记管理服务对象，各地要在落实建档任务的同时，及时组织服务对象的信息普查工作。
第一步：要以村为单位，充分发挥村医的力量，全面组织调查本地居民基本信息、65岁及以上老年人信息、高血压与糖尿病既患信息（患者主诉）、重性精
神疾病既患信息（家属主诉）等。
第二步：镇村统一组织高血压与糖尿病患者筛查和重性精神疾病患者信息排查，主动发现现患服务对象以全面掌握服务对象的信息。高血压的筛查采取对辖区35岁及以上居民进行免费血压普查，对超标者进行登记，非同日三次测量超标者纳入高血压患者管理；糖尿病的筛查采取高危人群采血免费检测（通过健康教育设立义诊点），对35岁及以上血糖超标的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者管理。
第三步：通过建档体检、日常诊疗活动中的机会性筛查、从业人员与职工健康体检，以及通过建立门诊35岁以上居民首诊测血压制度和专科医院重性精神疾病患者信息流转等途径，进一步发现并补充辖区慢性病防治相关项目服务对象信息。
（二）服务台账的建立
为清楚地掌握本地服务对象基本信息以及健康管理工作信息，便于镇村两级项目服务协调有序地进行，各地应以村为单位规范建立慢性病防治相关项目信息台账，一式两套，镇村各一套，并实行“卡、册、表”管理模式。具体为：
1、卡：建立村基本情况信息卡。内容包括：村人口数、男性人数、女性人数、村民小组数、总户数、建档人数、65岁及以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重性精神疾病患者数（另外可一并建立孕产妇数、0-3岁、0-6岁、0-15岁儿童数等）、村领导姓名与联系电话、村医姓名与联系电话等。
2、册：建立服务对象基本信息登记册（各4种，全市标准格式，分为老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病，下同）和健康管理信息登记册（仅村级保存1份），内容包括服务对象的姓名、建档编号、联系电话、随访及体检记录等，具体内容详见各项目服务实施方案附表。
3、表：建立服务对象基本信息统计表、健康管理工作计划表、健康管理信息统计表、随访表、体检表（仅镇级保存1份）、应急处理工作记录表（仅村级保存1份）、专题宣传教育工作记录表（仅村级保存1份）等。
（三）服务内容的实施
慢性病防治相关项目服务采取镇村两级分级服务模式：即镇级负责体检，村级负责季度随访。另外，镇级对村级随访工作进行督导考核，村级对镇级
体检予以配合。具体服务实施方法为：
1、体检：各种对象每年一次，镇级按计划分月逐村组织体检专班深入各村组摆摊设点，同时开展4种慢性防防治相关项目服务对象的现场体检活动，对行动不便或卧床的服务对象进行上门服务（重性精神疾病患者实行上门服务）。村级负责事先通知相关服务对象到指定地点参加体检。对不能在现场开展的体检项目，应将相关标本采集后及时带回实验室检测，并将结果及时反馈至村级，由村医负责体检表的进一步完善，在进行健康管理信息登记后，将体检表报镇级统一存档。对集中体检时没有参加的对象，由村医负责落实其体检服务。对拒绝参加体检的，由其本人或家属在体检表上注明原因并签字。
2、季度随访：除老年人无随访外，高血压、糖尿病和重性精神疾病患者每年均需实施至少4次面对面随访，即每季至少1次（安排在每年的元月、4月、7月和10月进行较好）。其中1次随访可与体检结合进行，但相关信息应单独记录在随访表上，其余3次随访村医负责单独实施。按照计划，村医定期对3种服务对象实施随访服务，随访方式可采取预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。
（四）服务信息的管理
1、信息记录：项目服务信息包括：服务对象基本信息登记和统计、健康管理信息登记和统计以及原始体检表、随访表的记录等。按照上述项目信息台账管理的要求，相关信息记录一式两套（特别说明的除外），一份报镇级录入电脑并实施综合管理，一份留存村级备用。体检表与随访表统一采用国家统一印发的表样，其余国家无统一表样的均采用我市制定的实施方案中的附表表样。
2、资料管理：按照档案管理的要求，镇村两级项目服务资料应实行档案化管理，要求用档案盒分门别类收集摆放整齐，做到项目齐全，内容清晰，数据能找到出处，无逻辑错误等。镇级资料应以村为单位分盒摆放，各项目根据资料数量多少，可装入一个档案盒，也可按项目类别进行分开放置，确保项目资料分类清晰，便于检索即可。另外，首次体检表装入健康档案，后续体检表以村为单位建立文件盒单独存放，待录入电脑后，于次年根据需要装入健康档案；随访表以村为单位建立文件盒单独存放，待全年随访完成并录入电脑后，于次年根据需要装入健康档案。
3、信息报送：各村基本信息登记表与统计表每年一次性报送，如有变化，及时进行动态更新并与镇级对应；健康管理信息登记表村级留存，健康管理信息统计表实行月报，于月底前报镇卫生院公卫部，镇级汇总健康管理信息后，于次月3日前按市级报表要求报送项目信息报表。
（五）服务效果的保障
1、建立组织保障体系
（1）办公场所：各单位需及时建立独立的公共卫生部（总面积300-400平方米，分上下两层，共8房2厅），按要求落实“五室一门诊”的专业科室设置，即健康教育室（另设服务大厅）、预防接种管理室、传染病管理室（卫生应急室）、慢性病防治室（健康咨询室）、妇幼保健室及预防接种门诊。另外，设置主任办公室、信息资料室、仓库保管室等辅助科室。
（2）人员配置：公卫部人员编制按照本地人口数的1.5-2.0/万进行配置，其中卫生专业技术人员应占80%以上。设公卫部主任、副主任，并明确项目责任人。
（3）日常管理：成立公共卫生服务领导小组，院长任组长，各分管院长任副组长，各项目负责人为成员。领导小组下设办公室和2个工作组，由公卫部主任兼任办公室主任，负责综合协调管理并承担具体日常事务性工作。2个工作组分别为：日常业务管理组，以公卫部人员为主，负责日常项目服务业务组织管理；体检与义诊工作组，以临床医务人员为主，负责按项目计划分工及公卫部统一组织开展定期下乡体检及义诊活动。另外，制定公卫部人员岗位工作职责（上墙），实行岗位绩效工资考核；制作项目相关工作制度、工作流程和工作进度展示牌（上墙）；制定项目实施工作计划、方案，并定期组织培训、督导、考核，并对村级项目参与人员实行经费补助。
2、健全监督制约机制：镇级除对本单位人员实行绩效考核外，对村级项目落实情况应建立日常监督检查制度和奖惩制度，并实行定期考核，对体检表与随访表填写的真实性要每季度进行抽样复核，复核结果直接与补助经费挂钩，对存在弄虚作假行为的要予以严肃处理。
3、落实经费补助政策：对村级承担项目任务的工作人员，要明确经费补助标准，并定期按工作质量与数量补助到位，以确保工作进度。建议各单位参照通
海口镇补助标准如下：
健康档案建档：每人2元；传染病报告：每例5元；结核病管理：每例20元；老年人管理：每人每年2元；高血压糖尿病患者管理：每人每次2元（即每人每年8元）；重性精神病患者管理：每人每年15元；健康主题宣传咨询：每村2次每次100元；健康知识讲座：每村4次每次100元。另外，镇级人员健康档案录入：每户1.5元；医护人员参与下乡：每人每天20元（另安排中餐）。
五、工作要求
1、目前我市基本公共卫生服务项目慢性病防治相关项目服务工作进度较为缓慢，各地应引起高度重视，要切实加强组织领导工作，在统筹协调好各项目服务的基础上，进一步加快慢性病防治相关项目服务工作进度。
2、上述综合管理模式在实行计算机信息化之前，建议按本指导意见统一执行。待所有居民完成健康档案建档，并有效实行计算机数据联网后，再研究简化操作办法。
3、本指导意见主要针对各项目服务的基础管理，各服务对象的分级管理要求请参照各个项目具体的实施方案执行。
六、其他
城镇社区的慢性病防治相关项目服务模式可参照上述意见进行。根据外市部分地区的成功经验，城镇社区的项目服务工作主要由社区卫生服务站承担（比照村医进行管理）；没有社区卫生服务站的，可考虑向社区内私人门诊进行购买服务（比照村医进行管理）；或将城镇社区划分为若干片区，从社区卫生服务中心（乡镇卫生院）聘请医师承担片区服务任务，公卫部负责统一组织、片区责任医师负责协调（争取社区党政干部）配合共同完成服务内容，相关资料台账则由镇级统一建立。
综上所述，基本公共卫生服务项目慢性病防治相关项目服务应以村级（社区卫生服务站）落实为主，镇级主要负责：一是体检、二是综合管理（村级培训、督查、考核与信息管理等）、三是城镇社区项目的实施。
二0一一年五月二十二日
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