事故案例教育学习材料

第一篇：事故案例教育学习材料

一、综采一队“6.18”伤亡事故

（一）事故经过

1995年6月18日早班,综采一队出勤30人,早6时由队长郑四同主持召开了班前会。会上郑四同和跟班的副队长王德财先后对工作面机头出前淋头水以及机尾控顶面积大等问题，讲了安全注意事故，并安排早班前半班出煤,后半班检修。随后班长常建明对当班人员进行了具体的分工。6时30分班前会结束,7时10分早人员更衣后乗人车入井。

8时30分左右,工人们到达工作面,跟班队长王德财、班长常建明对工作面进行了检查,发现机头处转载机和1号支架架夜班没有拉过去,便组织机头处作业的人员进行处理。机尾处工人李建新和赵龙旺照分工在缺口处打限、放炮开缺口。9时许负责该面的安全员李庆元到副巷控制台汇报工作面安全情况,路过机尾时发现缺口打的太宽,空顶面积大,就让赵龙旺和李建新在缺口内赶快加柱子,赵李见浮煤多,没有在空顶下支设点柱。赵龙旺发现机尾94号架顶梁上方穿有一根园木插梁，准备使用支架与插梁做临时支护,随后,赵龙旺将94号支架降下,李建断站在缺口处浮爆上开始抽插梁,当李将插梁(直径200X2500MM)向煤爆壁方向抽出1900MM时,李建新喊叫赵龙旺“快点升架”,赵听到喊叫随即操作支架伐组,升架中将李建新头部挤住,当场死亡。

（二）事故原因

1、在缺口超宽的情况下,使用支架与插梁做临时支护时,操作不当,升架时将人挤死,是事故发生的直接原因。

2、违章作业,作业规程中规定口环进度0,8米,实际进度(宽度)为1,5米;缺口内规程要求打带帽点柱,实际采用支架与插梁做临时支护,是事故发生的主要原因。

3、现扬管不严,缺口炮眼布臵,支护形式不符合规程要求;支护形式改变后也未及时制定补充描施;劳动组织不合理,缺口维护规定配备3人,实际只有2人,是事故发生的重要原因。

4、安全监督检查不力,质量验收把关不严;安全教育不够,职工自保互保能力差,也是本次事故发生的一个原因。

（三）防范措施

1、立即召开全矿积工大会,将“6,18”事故情况通报全矿,认真吸取事故的修痛教调,提高全矿职工的安全意识,增强安全生产的紧追感。从6月18日至6月底,全矿各单位要认真组织职工分析“6.18”事故原因,深刻认识“三违”的危害性,人人都要写保证,表决心,定措施确保今后安全生产。

2、结合二季度矿务局安全大检查查出的问题,由矿安监处牵头,各业务科室配合,对井下各条线认真进行一次安全大检查,对未能按期整改的单位,要从严从重处理,决不姑息迁就。

3、认真组织职工学习煤矿三大规程和矿务局頒发的(井下岗位安全作业标准》,提高广大职工的技术素质,规范职工的作业行为,对不按标准作业的人员,一律按违章从严怎处。

4、综普采工作面需要人工做缺口时,要严格按程的要求进行作业和支护,不得随意改变支护形式,保证规程措施执行的严肃性。

5、综采工作面的支架工,要严格按支架操作规程作业,升降支架前要通知支架周围人员撒离被操作支架,并量少隔一个支架的距离,禁止人员通行,并做到持证上岗。

6、加强对作业规程措施的编制,会审和复查工作,不断提提高会审质量,真正起到指导生产的作用,当地质条件发生变化,作业方式和支护方式需要改变时,要及时制定出行之有效的安全技术指施。

7、加强进工作面的工程质量管和验收工作,避免出现巷道不平行,工作面不等长造成回采工作面两透的问题。

8、加强现场的安全监督检查和质量验收工作,发现问题要盯住处理,问题不解决不能离开现场。对工程质量不合格、事故故隐患严重的工作面要及时停下来进行停产整。

二、掘进六队“6.20”机械伤害事故

（一）事故经过

1995年6月20日早班,掘进六队勤24人,早6时由队值班长部书记刘来明主持召开了班前会。会上刘来明讲了工作面遇到了无炭柱,要严格按规程作业,并通报了矿综采一队“6.18”死亡事故。接着，队长安海生强调国安全工作，安排了当班任务。最后，工长胡秋山具体安排了各岗位准备工作。8时50分队长安海生来到南八皮带头，安排皮带司机陈串学和开二部溜子的司机牛广法往工作面运棚子耳卡。11时左右,工作面放完炮开始出碴，陈、牛二人返回皮带溜子头,在接到工作面打来的信号后,陈开皮带,牛开溜子，运转半个小时以后,牛开的二部溜子出了故障,陈串学随后停了皮带到了牛广法开的溜子机头处，看风溜子大链在机头脱齿。然后陈按按钮，牛拿锚杆托板撑住大链点动溜子上大链，结果没有上去，这时队长安海生从工作面出来，检查皮带带破口情况,走到搭接头部皮带的第二部溜子处时，发现溜子大链有斜度，并看见溜子大链往后倒，到了溜子机头又看到溜子飘链，大链在机头脱齿，陈、牛二人正在点动溜子上链，安见陈、牛二人处理上链的方法不对,便指挥陈串学和牛广法二人用锚杆托板撑住大链，撑好大链后，安喊叫陈、牛二离开机头。然后，安海生自己合上按钮正碰溜子，大链上好后，安又接着试运转, 约从机头转过去10多个刮板时,躲在机头左侧的牛广法拿着锚杆托板将身体探到减速器上方往对面扔。就在这时，溜子机头突然向上撅起,机头减速器碰住牛广法的头部, 安海生见机头撅起马上停机，机头落下时，又将牛广法的右腿压住（此时11时45分)。安海生发现牛广法头部被挤住,右腿又压在机头下面,急忙组织当班人员进行抢教。因牛广法头部伤势严重,抢救无效死亡。

（二）事故原因

1、溜子不完好,溜槽上边缘有多处缺损严重,有掉头刮板和弯曲刮板;机头无压链器;机头组与过渡槽的连接螺丝缺3条,这些问题造成溜子在运行中发生飘链,运输岩石时出现卡链将机头撅起造成事故,是事故发生的直接原因。

2、溜子大链脱齿上好后,大飘链问题尚未解决,溜子试运行过程中,人员将身体探到减速器上方往对面扔锚杆托板,机头撅起将人挤住,也是事故发生的一个直接原因。

3、设备维护制度不落实,机电设备完好状况差,长期存在着溜子不完好问题,没有及时解决,留下了事故隐患,是事故发生的主要原因。

4、自主保安能力不强,从干部到工人安全意识淡薄,安排无证人员上岗,是事发生的重要因。

5、设备验收和检查制度落实的不好,致使长期存在的问题未能及时发现和解决,是造成事故的又一个原因。

（三）防范指施

1、从6月20日夜班开始，三班召开全矿召开全矿职工大会，通报两起事故，分析原因,吸取教训,认真反思,进一步提高职工的安全意识,树立紧迫感,迅速扭转安全生产的被动局面。

2、从6月20日至月底,井下各生产队组,按原周三活动时间,天天进行安全活动,学习三大规程,开展事故安全教育,结合实际,组织职工谈看法,摆问题,定措施,业务科室领导包队参加安全活动,协助队组解决安全问题,做好职工思想工作。

3、进一步转变干部作风,坚持领导靠前指挥。从6月21日至月底,井下队的队长、书记、安全副队长分别跟三班下井,确保班班有两名队干部盯在现场,区、队干部分工包队天天下井,矿领导包区，解决安全间题

4、由生产科负责,组织各位对现行规程措施执行情况进行全面核查,凡现场与规程不符的问题,要立即整改,规程措施有问题或合糊不清的,立即修改补充。

5、加强机电设备管理,机电科负责,组织有关人员对全矿机电设备进行一次详细检查,发生问题,立即整改。

6、严格设备验收制度,工作面投产前,机电矿长负责,织有关单位对机电设备行检查验收和现场办公,发生问题,三定处理,不符合标准,不能验收。

7、狠反“三违”，凡违章的工人,够开除的,不管是正式还是合同工,一律开除,不够开除的,一律住学习班三个月,学习期间每天只发给5元的生活费,凡违章指挥的干部,不论请节轻重,一经发现,就地免职。

8、加强安全监督检查,除抓好班评估外,安监处要不定期组织安全小分队,对重点队、重点面、重点岗位运输大巷、斜坡等进行突击抽查,查处不安全隐患和“三违”。

9、严格持证上制度,加强特殊工种的培训,严格办手续,特殊工种必须经过专业培训,经考试合格发给上岗证后,方可持证上岗。无操作证的,对操作者及其领导各罚款50元。

三、新采二队“6.16”物体打击伤人事故

（一）事故经过

1997年6月15日夜班,新采区二队出勤11人,22点30分队书记吴耀亮主持召开了班前会,就工作面存在的问题讲了安全注意事项,同时安排当班的工作任务是先更换井下第七部较车,然后放炮 掘进。23时班前会结束,班长赵三平安排张玉良等6人到井下拆除第七部绞车,赵带常志成等5人从地面往坑下送绞车。16日凌晨1时许，绞车运到第七部绞车处。随后，赵三平安排李吉元等4人留下安装绞车,赵带张玉良等6人到工作面打眼放炮。凌晨5时左右外边第七部绞车更换完毕，工作面放完炮开始出煤。工作面留下班长赵三平和李建生两人,其它9人到各自岗位作业。其中:张富德开头部绞车,张张玉良开二部车,郭有贤开第三部绞车,石建国在第二部和第三部绞车间的变坡点处负责摘挂钩头，常志成、朱永峰、马国生负责第三部至经六部绞车段的运输,马志军和李吉元负责第七部绞车到大巷段的运输。由于工作面至第三部绞车之间运输路线起伏不平,先上坡后下坡,运运输采用第二部绞车和第三部绞车对拉的方式。凌晨5时20分左右,工作面装满第四个重车开始往外运输。重车由郭有贤开第三部绞车将车提升到第二部绞车处时,本应由张玉良打铃停车后挂上第二部绞车的钩头后再开车，但实际运行中走由摘挂钩工石建国边行车,边挂钩,钩头还未挂上,重车己拉到变坡点，重车顺坡跑下，郭有贤见跑下车来,急忙躲向空车道一侧，重车跑到下部车场双道处落道，撞倒煤帮侧2根柱子，其中1根长4米粗25厘米的柱子将在此处停留的运料工常志成头部砸伤。随后,郭忙喊叫张玉良、石建国等下来抢救,发现常志成躺在重车道煤帮侧,头部大量出血,便立即将其抬出送往医院,因伤势严重抢救无效死亡。

（二）、事故原因

1、重车提到上部车场处未按规程规定进行停车、挂钩、双向对拉,而是边行车,边挂钩,在未挂上钩头的情况下,重车已拉过变坡点,重车跑车,落道后撞倒柱子将在此处停留的运料工头部砸伤致死,是事故发生的直接原因。

2、自主保安意识不强,在下车场煤帮侧停留,发生跑车后躲闪不及造成事故,是事故发生的主要原因。

3.北四巷道运输管理不严,绞车司机违章操作,摘挂钩工岗位职责不明确,是事故发生的重要原因。

4.对职工的安全培训教育不够,职工安全意识不强,队组安全管理不严,也是事故发生的一个原因。

（三）防范措施

1、将“6.16”事故通报全公司,在全公司范围开展“反事故,反三违,堵漏洞”活动,认真吸取这次事故的教训,增强广大职工的安全意识,提高自保互保的能力。

2、从6月16日开始,新采二队从思想上,制度上,现场管理上进行全面安全整顿,组织队干部和全队工人进行认真反思和讨论,找出思想和安全生产管理上存在的问题,查清生产现场特别是运输线路管理上存在的隐患,认真进行整改处理,创造一个良好的安全生产条件。

3、加强对职工特别是对新工人和特殊工种人员的安全技术培训,严格按上级有关规定做好职工安全培训教育工作,特种作业人员必须持证上岗,未经专门培训,考试不合格人员不准上岗作业,杜绝违章指挥和无证人员上岗作业现象。

4、要强化运输治乱工作,认真整顿全公司各队组运输秩序,斜坡提放车辆,必须严格执行有关规定,斜坡的各种安全设施,信号装臵要完善。

5、生产现场作业人员要分工具体,职责明确,落实岗位责任制和操作规程,杜绝职责不清,岗位不明,随意操作,违章操作等行为,防止同类事故的发生。四、二保运队“6.11”溜子伤亡事故

（一）事故经过 2001年6月10日二班，二保运队出勤16人。班前，由队长胡宽龙安排工作并交待安全注意事项。根据该队管辖范围正前和北大巷的实际情况，胡安排：正前大巷去10人，由班长阴满仓带队；北大巷去6人，由副班长白贵银带队，另有赵乃拴(修理工)、裴振海(电工)、高金扣(注油工)、藉永红(综一头部溜子司机)、马高轩(集中皮带司机)。根据北大巷早班汇报，西八头部溜子机尾轴有问题，让白等利用综采一队二班是检修班的空隙，把机尾轴检查一下，必要时进行更换，并交待更换时要将开关打到零位，把老汉木打好，注意伤人。

16时10分左右，白贵银等先来到左翼集中皮带巷准备锚扣，在对皮带查看过程中，采一开始出煤，没法再锚，就在该处坐了一会儿，又来到左翼皮带头，开始清理皮带架底下的浮煤(此时，赵乃拴因肚子疼请假升坑)。清了约一小时，右翼皮带方向打来三下信号，让他们过去。于是，白贵银等即沿着左翼皮带巷来到综一头部溜子(此时，约20时10分左右)，见溜子不转动，综一有几个人正在此处查看。于是，白贵银等即来到溜子机头进行检查，先怀疑是油葫芦没油，随即将油葫芦打开加满油，但经试验后溜子仍不能转动。白贵银又让把电机卸下来进行检查，发现是减速器铁背轴抱死转不动，随即开始更换铁背。在白贵银等正拆卸铁背轴过程中，队长胡宽龙于21时许来到该处。23时左右，铁背换好并试了溜子。胡宽龙即到西八皮带头电话汇报调度，告调度让综一开空皮带，准备换溜子机尾轴。

约零时，综一皮带开空。白贵银、裴振海即来到溜子机尾，先清理机尾周围的破板、皮子等杂物，高金扣随后从溜子头拿铁锹过来。由于煤比较多，攉满溜子后需碰开溜子，胡宽龙即让白贵银告诉溜子司机籍永红，听信号开、停溜子，由胡宽龙在离机尾１米多的躲避硐指挥开、停溜子。随后，胡宽龙安排先由高金扣开始清煤，在高清了一阵后，又由裴振海将高换下继续清煤。在裴振海清到机尾轴已露出时，白贵银下去替换裴振海。此时，溜子在停止状态，胡宽龙仍在躲避硐指挥开、停溜子。在裴振海由白贵银换下刚转身准备上圪台的一瞬间，胡宽龙发了信号，溜子开动，白贵银不慎被带入运输机内，三人听见白“啊呀”大叫一声，胡宽龙急忙打了停铃，三人过去一看，见白躺在机尾上，左腿已拉伤离断，经抢救无效死亡。

（二）原因分析

1、违章作业，在清理溜子机尾浮煤过程中，没有执行溜子机道进人不开机和开机不进人的规定；清煤人员在准备清煤时，溜子开动，不慎被带入运输机内拉伤死亡，是本次事故发生的直接原因。

2、现场安全管理混乱，作业环境差，安全规章制度得不到执行，是本次事故发生的主要原因。

3、对职工安全教育不够，职工安全意识不强，自保互保责任不落实，也是本次事故发生的一个原因。

五、掘进一队水煤泥溃泄事故

（一）事故经过：

2006年6月15日早班，南翼主皮带机尾大煤仓满，运输调度接到矿调度通知随即安排人员放煤。从11时30分开始一直放到15时，15时至17时，因皮带机头设备存在故障检修，从17时开始，皮带机头设备故障排除后，正常放煤。期间，巡检的通风三队瓦检员贾福奎，在11时30分左右发现原南翼集中皮带巷处通往北一的压水管跑水。约12时，向一采区调度进行了汇报。一采区调度员许雷庆随后安排南十变电所维护工宁二狗说：“大皮带跑水，你去查一下”。随后宁二狗从九尺皮带头查至掘一皮带头，未发现有跑水处。约19：20时，煤库发生溃泄，长约40米，厚0.2—1.0米。当班给煤机司机李平随即停机撤离，通过皮带机尾进入斜巷电 话处准备汇报，发现此处无电话（有线无话机）时，返回给煤机处。经观察，暂无危险，找到给煤机平台电话时，发现电话线被冲断，便刨出喊话器向机头汇报。约19时30分，在机头的跟班队长郭建国向运输调度进行了汇报。运输区调度员范旭刚随后向矿调度杨明文和一采区调度陈大龙进行了汇报。约19时35分，当班矿调度调度员杨明文通知一采区南翼主皮带机尾煤库溃泄，让一采区去人跟矿调度副主任郭正达下井查看。一采区调度员陈大龙接到矿调度指示后，紧接着通知九尺皮带头司机检查是否有跑水的地方，同时通知让综一下人清皮带。然后通知了陈宝红区长，陈宝红又通知生产区长张全贵下井。期间，约20时南翼给煤机司机李平到了南大巷侯车室汇报运输区调度员范旭刚南翼机尾溃泄情况。20时30分，矿调度副主任郭正达入井，21时，一采区生产区长张全贵入井。约21时50分，矿调度副主任郭正达通知矿调度：机尾水煤太多，夜班需一采区继续清煤。随后，矿调度调度员杨明文通知一采区夜班安排人员继续清煤。一采区调度员陈大龙向区长陈宝红作了汇报，陈宝红在采区班前会上做了相应安排。

2006年6月15日夜班，掘进一队共出勤11人，值班干部队长闫书平主持班前会，经过点名签到、班前排查，随后安排了本班的工作任务，并强调了安全注意事项。约22时10分，一采区区长陈宝红带领准备队、保运队各3名职工，一同来到掘进一队，对夜班清理水煤泥工作做了安排，并交待所有参与清理水煤泥的职工共17人，统一由生产区长张全贵现场跟班指挥。

班前会后，当班职工换好衣服入井。约16日0点10分左右到达下水平机尾给煤机水煤泥处，现场跟班副区长张全贵对现场人员进行了分工和总体安排，清煤负责人李爱明对现场17人进行了详细地安排，其中，安排一保运队3人清理距给煤机约26米处皮带及两侧的淤煤，向两帮清淤；李爱明和一准备队3人清装距给煤机 约5―8米皮带上的淤煤；张平等4人在距给煤机外6米右侧，每人相距约4米清装淤煤；张全贵等2人在距给煤机0.6米处，向机尾倒由张平等人装好的部分淤煤袋；韩国文等3人往皮带机尾处倒由张全贵等人传递地过来的淤泥袋；另外王专才坐二趟人车拿袋（事发时不在现场）。期间，运输区生产区长宋树维按运输区值班长杨占群的安排，乘夜班23点人车入井。现场后，上了平台（此时，张全贵和闫保国也在平台查看），宋树维提醒张全贵：“不能站在平台上，有水，还得用破板棚住”；“煤库溃泄十分危险，要注意安全”。张全贵说：“知道了”（在施工过程中未棚）。说完后，宋树维和闫保国就到达风门外电话处守候电话。张全贵随后继续组织清理水煤泥。清理过程中，站在给煤机前约0.6米处的张全贵听见煤库有异常响动，发现有危险，便大喊：“快跑！”，约16日1时15分，煤库发生溃泄，水煤泥突然涌出，李爱明在撤退过程中因惊慌而被水煤泥中的大块和杂物绊倒，随后被溃泄下的水煤泥掩埋，随李爱明之后撤退的跟班副区长张全贵受李阻挡同时也被水煤泥淹没至脖颈处。此时，宋树维和闫保国听到喊声“出事了！”，2人迅速跑到皮带机尾一看，积水较多，无法通过；又原路返回，到达出事地点，看见张全贵已被水煤泥淹至脖颈处。闫保国赶紧组织人拿破板营救张全贵，约16日1时20分，宋树维立即汇报了运输调度，运输调度立即向矿调度和一采区调度进行了汇报。矿调度立即汇报相关领导。

事故发生后，矿党政高度重视，立即成立营救、事故调查领导组，责令矿值班长及相关领导迅速赶赴现场营救并查清煤库进水原因，排除隐患。矿值班长机电矿长吴昧荣、副值班长科技副总杨树军、安监处综合科长方伟、检查科值班长夏和平、一采区区长陈宝红；安全副矿长王永、安监处常务副处长米兴吉、掘进一队队长闫书平；生产矿长高成良、运输区区长王雁鹏等人，先后赶赴现场进 行营救和隐患排查，将张全贵成功从水煤泥中救出，同时也将被水煤泥淹埋的李爱明救出，李已窒息死亡。

约16日4时10分，生产矿长高成良和运输区区长王雁鹏查清跑水水源后，关闭南大巷4900米处通往十八尺集中皮带巷的总阀门，隐患排除。

（二）原因分析

1、现场跟班指挥、作业人员安全意识差，在处理煤库溃泄的水煤泥过程中，没有意识到煤库会再次溃泄，未采取针对性的安全组织技术措施，违章指挥，盲目作业，是造成事故的直接原因。

2、压水管路呲垫跑水，未及时处理，流入煤库，导致煤库形成水煤泥而溃泄，是造成事故的主要原因。

3、矿、区、队、相关区（科）及职能部门，未认真履行安全生产责任制，安全措施不到位，组织不力，管理不严不细，安全管理有漏洞，安全监管不到位，是造成事故的重要原因。

（三）防范措施

1、各单位要认真汲取事故教训，牢固树立“安全第一、预防为主”思想，严格落实“安全生产月”工作要求，自上而下，务实开展一次“查思想、查措施、查隐患、查落实、查行为，反麻痹、反松劲、反自满、反漂浮、反三违”活动，全面提高全员安全意识。

2、进一步转变干部工作作风。各级领导干部要时刻保持清醒头脑，正确认识当前安全生产形势的紧迫感，严格落实安全生产岗位责任制，扑下身子，集中主要精力，深入现场，抓细、抓实、抓好各项安全生产工作。

3、抓好隐患排查治理，防止类似事故发生。各单位要举一反三，从源头上防止水煤形成。巷道流水或顶板淋水，要切实采取有效措施，先治水后生产，防止流水和淋水灌入煤仓或溜煤眼。严禁将巷道积水直接排放到运输皮带上。煤仓、溜煤眼、煤库周围有水 管通过，必须在水管适当位臵安装控制闸阀。同时，要加强日常检查维护工作，严格控制运煤系统洒水量，如水煤入仓必须当班放空。煤仓、溜煤眼、煤库口处岗位人员，要严格落实落实岗位责任制，认真学习防止水煤溃泄措施，掌握煤仓、溜煤眼实际情况，发现问题要及时向有关部门汇报，协调处理。

4、对正在使用的各种煤仓、溜煤眼、煤库要进行一次认真详细的检查。如发现有岩层渗水入库，要积极采取注浆等针对性措施进行堵漏。处理不了渗漏的煤仓、溜煤眼不准储煤，少量储煤不准过班，下班之前放空煤仓。对废旧煤库和暂时闲臵不用的煤仓溜煤眼上口的防杂物防流水灌入设施、下口闭口的保护设施、无人工作的供排水管道要定期不定期巡视检查，发现隐患及时处理。

5、健全完善扳斗工操作规程和岗位责任制，坚决杜绝盲目作业。处理煤仓溜煤眼、煤库堵塞和溃泄水煤，现场作业必须有科级以上领导跟班指挥，否则，不得施工。要组织有关部门重新审核处理煤仓溜煤眼、煤库堵塞和预防水煤溃泄的安全技术措施和应急救援措施，不断补充完善，做到逐次审批，贯彻学习到位，确保安全生产。

6、加强零散作业和临时工程的管理。要严肃劳动纪律，强化对零散作业人员的安全教育，严格按照《煤矿安全规程》要求，组织好零散作业人员的联保互保工作。各类临时工程，必须制定严密的施工措施，特殊工程必须制定特殊的安全措施。

7、加强干部职工安全思想教育，加强事故案例再学习教育，提高各级干部、职工预防事故的能力，坚持执行生产过程中“有疑必停、有疑必查”的规定，坚决杜绝违章指挥和违章作业行为。

8、全矿各单位立即行动起来，深入开展反思活动，要针对作业现场，查隐患、堵漏洞，各专业分管副总按职责分工，分专业、13 分系统对分管范围组织一次拉网式安全隐患大排查，及时排除隐患，确保安全生产。

9、严肃追究事故责任，实行责任株连。按照“四不放过”原则，严肃查处各类事故，发生事故要一追到底，从重加倍处罚。六、二准备队小运输轻伤事故

（一）事故经过

2010年6月17日早班，书记闫世强组织召开班前会，安排跟班队长卫建兵、班长苗平则、职工张建旭、张帅四人，从南三往北十一倒瓦斯管，并强调了相关注意事项。到现场后跟班队长卫建兵、班长苗平则对运输线的状况进行了检查，在南三口将瓦斯管装上车。约9:20分，跟班队长卫建兵、职工张建旭将倒链放在瓦斯管路车上，让另一侧的班长苗平则从车下将倒链的链子传递过去，在传递过程中车上的瓦斯管突然滚下，砸在班长苗平则的右胳膊上，经医院诊断右手腕关节处骨折。

（二）原因分析

1、用花架车装瓦斯管时超载（规定装四根瓦斯管，实际装五根瓦斯管），是造成事故的直接原因。

2、在捆绑瓦斯管过程中，未对放在超出部分的瓦斯管采取帮扶措施，是造成事故的主要原因。

3、在作业过程中，作业人员安全意识不强，对现场作业程序不进行安全确认，是造成事故的又一原因。

（三）防范措施

1、各相关单位要加强小运输管理，特别是特殊设备的运输要有领导亲自监督。

2、各单位要加强职工的安全教育，每个职工要自觉遵守联保互保的相关规定。

3、各单位要加强职工的行为规范管理，认真学习山西焦煤近期下发的习惯性违章的有关条款，在本单位消灭习惯性违章现象。

第二篇：煤矿事故案例教育学习

事故案例学习

近年来六盘水市煤矿事故频发，给我们煤矿工作者敲起了一次次警钟。记得有一句写的很简单却很深刻的话：人一生的财富=1（生命）0（金钱）0（知识）0（权位）0（容貌）„..，如果没有了前面的1，后面即使拥有再多，其结果也等于0。可见生命对于每个人来说都是最重要的，因此我们这些从事煤矿行业的人员时时刻刻要把安全两字牢记心中。

通过这一段时间的事故案例学习，我深刻的认识到提高自身安全意识的重要性，学习自保自救常识的必要性。事故的发生具有偶然性，同时又带有一定的必然性。麻痹大意，消极对待是很多事故发生的间接原因，是诱导事故产生的重要因素。本次学习的多起煤与瓦斯突出事故，即是由于作业人员安全意识淡薄，外加责任心缺失，没有做好瓦斯治理工作，倘若他们其中一人，具有较高的安全意识，督促作业人员规范标准化作业，发现突出预兆及时汇报并撤人，就可以避免事故的发生。件件惨痛教训告诉我们，煤矿众多事故原因都是人为因素造成的，所以提高个人安全意识至关重要，其也是减少煤矿事故的重要途径之一。

煤矿工作一直是被社会公认的高危行业，井下环境复杂，危险因素众多，种种突发情况令人防不胜防，因此我们不仅要具有足够强的安全意识，还得懂得一些自保自救常识，譬如避灾路线一定要牢记在心，自救器的使用要熟练自如，熟悉求救方式、汇报灾情方式等等。同时加强井下安全知识的学习，才能在紧急情况下从容应对，及时求救，安全撤离，妥善避灾，保障好自身的生命安全。

2015年4月3日

事故案例学习

本次事事故案例安全警示教育让我明白了，煤炭行业是一个来不得半点马虎的行业，一定要时时刻刻牢记煤炭行业的危险性。

一个个血淋淋的事故教训，这些惨痛的案例，无不折射出现今煤矿生产中的很多弊端。我清醒的认识到大部分事故的发生与自我安全意识薄弱，违反操作规程、互联保工作不落实等人为因素有关，既然是人为因素这些事故就应该可以避免，所以说人是最主要的因素。一次次的事故，正是因为参与工作的人员存在麻痹大意的思想，以为事故不发生在自己身上就与自己无关，总是存在着侥幸的心理，这种思想是要不得的。其实只要时刻保持安全生产的警惕性，防微杜渐，认真对待每一次工作任务，是可以避免事故的发生的。通过这次事故案例学习，我更加深刻体会到“安全责任，重在落实”。我们不能把“安全”仅仅停留在学习、记录和规程措施上，那样理论的和实际相隔太远。而是要把“安全”落实到井下一线工作的各个方面，才能让这次安全警示教育活动起到正真的作用。

安全靠什么？安全靠责任心。在日常的生活工作中，在上班的每时、每分里，安全的隐患随时都象凶残的野兽张着血盆大口，盯着我们脆弱的肉体，麻痹的神经。安全意识淡薄，就是轻视自己的生命，那是对工作、对家庭不负责任的一种表现。只有按分守纪、循规蹈矩、踏踏实实做人做事，强化安全意识，增强责任心，生产的安全才不受威胁。只有增强责任心，安全才有保障，生命才会美丽。

2015年4月3日

事故案例学习

安全，是一个永恒的话题，也是一个老生常谈的话题，但对于煤矿工人来说，安全永远是一个至关重要的话题，无论是谁，都应该爱惜生命，在工作生活中了解一些保护生命安全的最基本常识。对于一个在 煤矿一线工作的上有老下有小的成年人来说，安全的重要性更是毋庸置疑的。

近日，区里组织大家学习了近两年来我省发生的多起煤矿事故案例，讲述我们身边真实的安全事故，一条条生命的逝去让我感到无比的震撼。

过去的错误就是将来的智慧和成功，任何教训都是学问。对于安全生产工作而言，事故教训也是宝贵的财富。解析它，追问它，透视机理，发现规律，从而举一反三，突出预防为主，突出加强监管，突出落实责任，从而推动工作。通过学习习近平年来发生的一些典型事故案例，通过回顾反思，强化意识，宣传法规，传授知识，进一步加深了安全意识。事故教训不应该结束，不应该过去，更不应该忘记。煤矿事故给人民群众生命财产、社会和谐和家庭幸福造成的破坏和影响，以案论教增强了我们的安全意识。从案例中我发现了很多因安全知识缺乏、安全技能不足而导致事故后果扩大的教训，使我认识到，我需要进一步学习安全知识、提高安全技能。

总之，只有自己打心底里认识了安全的意义、理解了安全本质，而且在工作中不断地、自觉地通过自身的努力来提高安全意识、安全素养，才能真正的实现自身的安全、他人的安全、企业的安全。

2015年4月2日

事故案例学习

近两年六盘水市境内连续的几起煤矿大事故给我们敲响了“安全”的警钟。煤炭生产是高危行业，煤矿企业的安全状况，关系到企业的和谐发展。而对于我们井下职工来说安全就是不出事故，就是人身不受到伤害。而一旦发生了工伤事故，特别是工亡事故，有的工亡职工，正是处在上有老、下有小的人生阶段，他的逝去，使子女失去了父爱，使年迈的父母失去依靠，使朝夕相处的妻子失去了伴侣。这种伤害是无法用语言来描述的，也是无法用金钱来衡量的。

我们应该深刻接受事故教训，扎扎实实地把安全工作做好。

首先，我们要从思想上高度重视安全工作。牢固树立“安全第一”的思想，始终把安全工作放在各项工作的首位。作为一名管理人员，更应当从职工个人的幸福、家庭幸福这个角度，主动地想着安全，从小处着眼，从小事抓起，把安全工作做细做实。

第二，要坚决杜绝违章行为。事故的发生，绝大多数都是人为造成的，说到底就是违章造成的。违章是安全的大敌，是事故的源泉，只要我们什么时候、什么地点都遵章作业，规范操作，事故就会远离我们。

第三，要学习掌握好安全知识和安全技能。光有安全意识是不够的，要做到自我保安，还需要我们主动地去学习安全知识，在实践中多掌握安全技能，并把这些知识和技能运用到实际工作中，才能真正做到“三不伤害”。

第四，要把安全工作落实在现场、落实在行动中。安全有规程，操作有标准。要将《煤矿安全规程》、质量标准化标准、现场安全措施、《岗位行为规范》等各项规章制度和措施，落实到本职岗位中、落实在现场。不能讲起来重要，干起来次要，忙起来不要。工作再忙，任务再紧，都要对照标准，遵章作业。

只有坚定安全第一的思想，按章作业杜绝违章，掌握好安全知识和安全技能，才能在工作中更好的保证大家的安全。

2015年4月2日

事故案例学习

"安全第一，预防为主，综合治理。”是党和国家的安全方针。作为一名队长，这是我通过学习煤矿安全警示事故案例教育后，更加深刻领会到的工作原则。

安全生产，重于泰山，安全隐患排查是安全管理工作的重要环节，通过隐患排查可以了解安全管理情况，发现安全生产现场不安全的物质，不安全的环境，不安全的操作行为和潜在的职业危险，以便有计划的制定纠正措施，防止工伤事故发生。

因此，我必须全力以赴搞好安全生产工作，形成人人讲安全，时时讲安全，事事讲安全，人人会安全的良好氛围。加强对党和国家的安全生产方针、政策、法令、规程、条例的学习贯彻。严格贯彻落实矿、区制定的安全规划、安全规章制度、安全生产责任制、业务保安责任制等制度。完善好对组力的安全设备、设施、装置和仪器。保证好工程质量、设备质量及与安全有关的产品质量。积极配合上级领导组织的安全大检查，对提出改进安全工作的意见及检查中发现的问题，必须积极落实整改。

还必须加强职工安全教育和安全技术培训。必须要让他们懂得本职岗位的职责是什么，应该做什么，不应该做什么，应该注意什么，要安全警钟长鸣，牢固树立安全意识，严格遵章守纪，杜绝违章作业。

总之，安全工作不能只停留在事故案例的体会上，必须要分认识到安全生产的重要性和严峻性，深刻吸取事故经验教训，举一反三，接受事故教训，最终是要在自身岗位上切切实实履行自己的职责，在各项工作中认真做到位，真正达到了警示教育作用。

2015年4月5日

事故案例学习

通过这次安全警示教育的事故案例学习，我深深地吸取了教训，同时也明确了在今后工作中一定要以：“进一步加强做好安全生产的紧迫感、使命感、责任感，切实改进和加强安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，确保安全生产形势持续稳定为首要工作目标。

为能更好的把握住安全，不但要加强自身对安全的深刻了解，更要注重安全的落实，不论任务的大小轻重，我们首先要想到的就是把安全放在第一位，不论是任务安排，技术措施的学习，现场实施情况，都要我们一一的落实下去，并且复查是一定不可少的。

加强安全培训，提高职工安全技术素质，建设一支高素质的职工队伍，是煤矿实现安全生产的根本保证。企业的生产必须有高素质员工队伍为依托，应配备专门安全培训人员，对各类可能出现的“三违”要编撰专门的培训教材，教材要简单明了易懂，培训方式要定期不定期相结合。

加强现场管理，落实一项措施，胜过十句口号。对各个岗点、地点的不安全隐患实行动态循环控制，努力消除人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素。严格落实值班跟班责任制，对于发生事故采取措施不及时，延误时机或因其他失职渎职行为而影响安全工作的有关人员，坚决严肃查处。每次事故的发生都存在不同程度的“三违”，“三违”人员要狠抓、要严处。要狠抓现场施工措施落实情况，根据措施要求，班前会要求查处违规人员，对于现场班组长、安全负责人未把好安全关，给予严肃处理。

只有严把“三违”关，才能安全生产把心宽。

2015年4月3日

事故案例学习

经过这次事故案例教育，这不但是给我职业生涯前进方向敲响了警钟，更是让我明白了，安全是我们保证一切最基本的基石，如果是因我们个人的疏忽、不负责任而造成不可预想的重特大事故，我们将定会受到法律制裁和道德谴责。

煤矿安全工作要常抓不懈、要紧抓不松，加强隐患排查治理，提高超前预防能力。做到对不安全因素“发现得快、控制得住、排查得早、解决得好”。深入排查安全隐患，不定期地开展隐患排查活动，加强对重大隐患危险源的整改监控，把事故发生后的责任追究提前到对隐患责任的追究，对违反隐患排查有关规定者，追究责任。对于员工提出的安全隐患，限期整改并适当给予奖励。

对于煤与瓦斯突出矿井，必须采取相应的区域防突措施，并按要求进行检验，达到要求后才能正常施工。必须重视打钻工作，对于未在保护区域的突出煤层必须施工钻孔进行瓦斯预抽，达到要求后才能施工，绝对不能重生产轻安全，盲目作业。

而现在雨季即将来临，必须组织一次防治矿井水害的安全大检查，井下探放水措施不符合有关技术规范要求或者不落实的必须及时整改，做好雨季三防工作，保证预计的安全生产。

安全重于泰山，是我们最常见的常听到一句话，有多少时候我们只把这这句话抛在脑后，而只有发生事故的时候我们才真正觉得这句话的重要性那，想想那些血淋淋的教训，那些血淋淋的经验我们怎能忘记：安全重于泰山！

2015年4月6日

事故案例学习

安全作为生产的第一要素，在煤矿生产过程中显得尤其突出与重要。近期矿、区组织我们全体职工学习了响水矿“11.24”事故、金嘉矿“1.18”事故及六盘水马场煤矿“3.12”事故等一系列的事故案例。从事故案例中，使我们不难发现大多是工作人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，安全监督管理跟不上，侥幸心理严重，自我保护能力差而造成的。各事故案例教育片也从不同侧面由大到小深入细致的深层剖析，由浅入深，通俗易懂，使一个对安全知识了解甚微的我学会了解决许多安全问题的方法。更对我今后的工作有了重要启示，要用科学的思想来强化自己，用安全的行为规范自己。

因此，我们要想搞好安全生产工作，就必须对煤矿从业人员进行安全思想教育培训。没有安全意识、安全生产无从谈起，我们要懂得本职岗位的职责是什么，要安全警钟长鸣，牢固树立安全意识，严格遵章守纪，杜绝违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的不安全行为和侥幸心理。安全生产责任制要到位。要根据安全生产的目标和任务，根据各岗位的分工，层层细化分解责任，将责任具体化、合理化、规范化，切实做到谁管的事、谁负责，有章可循，违章必究。安全生产责任制不能流于形式，讲得多、做得少。在进行每项工作、每个动作、每个工作行为时都要保证做到计划、措施到位、准备到位、检查督促到位、验收到位。这样，才能使各项工作安全顺利的开展。

总之，安全工作不能流于形式，最终是要在自身岗位上切切实实履行自己的职责，在煤矿井下各项工作中做到任何行为都符合三大规程。

2015年4月4日

形势教育

当前国内煤炭行业受进口煤和新能源的冲击，煤炭市场低迷、疲软，作为资源整合矿井，我们在此时此刻一定要坚定信心，在当前严峻的经济形势和安全压力下，抓好安全生产工作，保证正常生产，以产量保效益，以效益保工资。

在当前严峻的经济形势和安全压力下，安全工作仍然是首要任务，我们矿取得的成绩总体上是好的，安全管理各方面都有较好业绩，但在安全管理质量和重视程度上不够高，我们要警觉起来认真反思近期出现的安全事故教训。要在治理大隐患，防患大事故上杜绝麻痹大意的思想，把各项措施严格落实到位。

首先要确保安全生产。安全是效益，安全也是煤炭企业规避危机的重要手段。出了事故，不但使企业经济雪上加霜，遭受损失，还会带来政治上的不利影响，也会扰乱正常的生产生活秩序。我们要坚持“安全第一，生产第二”的思想，从紧从严抓好安全工作，严格执行上级关于加强安全生产的各项规定，严格落实各级安全生产责任制，突出抓好“一通三防”和防治水工作，全面深入排查治理各类隐患，坚持杜绝各类事故发生，以良好的企业业绩体现效益。

一分为二来看，当前危机也是机遇，企业可借此自我检验、自我调整。我们要对土城矿有信心，作为公司的标杆单位，我们的业绩无疑是值得骄傲的，虽然现在形势紧张但是公司的薪酬制度改革让我们看到了公司对一线职工的关心，也让我们一线职工安心不少。各级干部要摆正心态，勤勉敬业，一心一意谋工作，扎扎实实抓生产，为下今后完成好安全生产工作任务打下坚实的基础。应对此次危机，我们要做好长期作战的准备，区队班组建设等各项工作，要求真务实、真抓实干、创新制度，做好积极的宣传工作，做好职工的思想工作，稳定人心，抓好安全保证生产，团结所有人员，众志成城共度难关。

2015年4月3日

形势教育

进入2014年以来，煤炭价格出现了急速下滑的不利局面，在连续两年煤炭综合价格先后下调的情况下，煤炭售价已经接近了盈亏平衡点。

为应对当前严峻的煤炭市场形势，打好攻坚硬仗，矿党政开展了形势任务教育活动，使广大干部职工明确宏观经济形势、明确煤炭行业市场变化、明确企业面临的挑战和机遇、明确企业的发展目标和任务、明确企业的发展思路和措施，提高思想认识和境界，提高战胜困难的信心和决心，提高干好工作的积极性和主动性，提高完成任务目标的针对性和实效性，提高发展效果和质量。

为应对当前严峻的煤炭市场形势，工作中，管理人员要以身作则，以自身过硬的作风影响带动感召职工战胜困难，激发职工昂扬向上、勇于拼搏的顽强斗志；要全面准确掌握职工思想动态，化解职工思想矛盾，为职工办实事办好事，帮助职工解决实际困难。工作中，我们更要进一步增强执行力、凝聚力和战斗力，以拼搏奋进精神、超常规的工作状态推进各项工作。

并且公司面准确把握煤炭行业当前的发展困境，认清形势的严峻性和任务的艰巨性，切实找准着力点，选准突破口，以积极的姿态应对市场挑战并采取了一系列的暖心的改革措施，特别是对薪酬制度作了不小的变化，降低管理人员工资，保证一线职工工资，使一线职工的效益有了可靠的保证，把解决思想问题与解决实际问题有机结合，引导职工理解支持各项工作举措，创造上下同心、共渡难关、共谋发展的良好氛围。

困难不可怕，怕的是失去信心，迷失方向，丧失斗志，动摇退缩。没有过不去的火焰山，只要我们坚定信心，心往一处想，劲往一处使，变压力为动力，扎实工作，就一定能克服困难，实现企业平稳发展。

2015年4月3日

第三篇：事故案例学习

北海粉煤灰综合利用项目原料车间

灵活形式狠抓事故案例学习

北海粉煤灰综合利用项目一厂原料车间结合夏季“五防”，把事故案例学习作为保安全促生产的重要措施，灵活方式方法，狠抓学习效果，不断强化职工安全意识。

一是管理干部带领学。车间要求各班长利用班前班后会时间，带领职工进行事故案例学习。通过口述事故经过、分析事故原因、讲解防范措施，结合“岗前思考5分钟”和“每月一题”为职工绷紧“安全弦”，教育职工时时重视安全、处处遵章守纪，自觉变“要我安全”为“我要安全”。

二是典型案例演示学。车间结合各岗位实际，安排专人充当“演员”，在保证安全的前提下，到生产现场对典型的事故案例进行“回放演示”，增强学习的直观性和针对性，引导职工正确辨认岗位危险源，自觉强化安全防范意识，确保“在岗一分钟，安全60秒”。

三是现场互动交流学。每次学习后，各班都安排职工进行讨论交流，采取分组谈感受、队前表决心、课后写心得等形式强化学习效果。同时，结合学习内容，查思想、找漏洞、寻缺陷、辨隐患、定措施，真正使职工学有所得、学有所悟。

四是利用活动激励学。车间在全体职工中深入开展“学习安全常识、争做安全职工”活动。主任、副主任、安全员不定时深入各班学习室及生产现场，检查班组培训和职工学习情况，对效果明显的班组和个人按有关规定进行通报表扬或奖励，激发职工主动学习的持久动力。

撰稿人：付洪亮

第四篇：典型事故案例教育

型事故案例教育

（吸取“2.22”屯兰矿瓦斯爆炸事故教训）

西铭矿通风科 2016年2月22日

学习时间：2016.2.22 地点：通风科会议室 主持人：商中林

参加人员：许永将、孙东民等26名科队级干部 会议主题：吸取“2.22”屯兰瓦斯爆炸事故教训

2009年2月22日2时22分，山西焦煤西山煤电屯兰煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成了78人死亡，114人受伤（其中重伤5人）。

通过事故现场初步勘查和分析，这起特别重大瓦斯爆炸事故波及该矿整个南四采区，该采区12403工作面区域破坏严重，瓦斯抽放管路断裂，密闭墙、风桥以及采区变电所等破坏严重。爆炸前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆，在最高检查人员追问“监控系统”为何没有报警时，相关负责人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的一环，巨大的灾难，还是从这一环上最小的疏忽酝酿而成。

事故的直接原因认定，该矿南四盘区12403工作面1#联络巷处于微风或者无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度。1#联络巷内的电气开关失爆，引爆瓦斯。

（一）、爆源，爆炸冲击波由1#联络巷向12403轨道巷和12403尾巷传播，由尾巷1#联络巷口分别向外、内传播，1#联络巷有明显过火痕迹，风筒烧毁仅剩金属筋条，锚网塑料烧脱露出金属线等。

（二）、瓦斯积聚的原因。12403采煤工作面1#联络巷布置在自燃煤层中，该矿为高瓦斯矿井，12403工作面绝对瓦斯涌出量37.77m3/min，相对瓦斯涌出量10.15m3/t，表明1#联络巷煤壁有大量瓦斯涌出。

（三）、引爆瓦斯的火源，根据现场勘察，分析认定是；本次事故引爆瓦斯的火源是12403工作面1#联络巷内防爆型电气开关失爆。12403工作面1#联络巷内的风机开关符合接线柱有明显放电和过火痕迹。

教训和建议：

1、加强通风管理。

2、加强电气河北管理。

3、开关等电气设备应设置在全风压进风处，若 不能满足应设置瓦斯传感器。

4、减少井下作业人员。

5、矿长、科队长等各级领导要下井排查隐患。

6、除掘进、开拓巷道和临时施工场所外，尽量 减少局部通风机的使用。

7、严禁调高瓦斯传感器报警浓度和断电浓度。

8、淘汰存在安全隐患的电气设备及材料。

9、严禁带电作业。

10、严把电气设备下井关。

11、简化通风系统，简单就是可靠的。合理加大巷道断面，在设计施工时应留有余量。

12、隐患排查、专业检查、企业互查。

13、减少煤矿安全监控系统的中间环节。

14、高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井采用隔离式自救器。

15、不死人不等于安全，只有安全才能不死人。

第五篇：警示教育事故案例

一、某煤矿顶板事故案例

×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。

一、事故经过：

安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。

2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。

3、现场管理不到位，指挥不力。

4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。

三、事故教训：

1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。

2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。

3、规程措施现场落实不严。

4、自救互救知识不强。

四、防范措施：

1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。

2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。

3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。

4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。

5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。

二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例

2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。

一、矿井概况

孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过

3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

（二）重要原因

工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

（三）其它原因

1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施

（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

（三）加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

（五）加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

三、某矿斜巷运输事故案例

×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。

一、事故经过：

某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。

二、原因分析：

1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。

2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。

3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。

三、防范措施：

1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。

2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。

3、对职工加强技能教育，提高业务能力。

四、事故教训

1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。

2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。

3、安全措施现场落实不到位。

四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例

2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。

该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28°）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。

二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。

三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工（包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等）进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。

五、山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例

2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成山东省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。

一、事故经过： 8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情；14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18日12时，矿井基本淹没。

二、事故分析：

经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达262．3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。

三、事故教训：

一是对防范自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体；水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。

二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到根除。煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。

三是矿产资源管理存在漏洞。这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。

四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团张庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失；劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人；安全基础设施不完善等。

四、防范措施：

一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。

二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。

三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少矿井水害事故的损失。

六、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例 2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。

一、事故经过

2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点（没有进行探放水工作），放了5次炮后（《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水），鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军（无爆破员作业证）放了炮。放完炮回来，四人分两组（鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组）准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。

二、事故原因

（一）直接原因

1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。

2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。

3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。

（二）间接原因

1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。

2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。

4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。

5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。

三、事故性质和有关责任者的处理意见

（一）事故性质

这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。

（二）责任分析

1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行 安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。

2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。

3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。

4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。

5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。

6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。

四、事故教训与防范措施

（一）事故教训

1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。

3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。

4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。

（二）防范措施

1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。

2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。

4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。

5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。

七、陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例

2011年10月16日，陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经铜川市煤炭局批准进行联合试运转。经分析，事故原因是：该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相；矿井进回风巷之间漏风严 重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、加强煤矿通风瓦斯管理。必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。严格执行瓦斯防治工作“十条禁令”。要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以及机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备及工艺，要及时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。

二、严厉打击非法违法生产行为。严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以及未批先建、批小建大、假技改真生产等非法违法行为，严防“三违”、“三超”行为。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产基本条件的矿井以技改名义非法违法生产、建设。

三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法违法行为。停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。

四、切实加强应急管理和处置。建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施；结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。