第一篇：居民对社区卫生服务机构满意度调查表(健康教育 定稿)
居民对社区卫生服务机构满意度调查表
市 县(区)社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一、一般资料及情况
1．性 别：
①男 ②女
2．年 龄： 周岁
3．文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专 ⑥本科及以上 4．职 业： ①无业或家务人员 ②工人 ③教育科研人员 ④行政管理人员
⑤商人 ⑥学生 ⑦退休职工 ⑧其他
5.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ ① 知道 ② 不知道（如选此答案，结束调查）
6.您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目的？（可多选）① 报纸 ② 电视广播 ③ 基层医疗卫生机构宣传栏 ④ 社区宣传栏或告示 ⑤ 医生入户宣传 ⑥宣传单或宣传册 ⑦亲戚朋友邻居提起 ⑧其他 7.您知道基本公共卫生服务项目包括哪些内容吗？（可多选）
① 建立居民健康档案 ② 健康教育 ③老年人管理 ④糖尿病/高血压等慢性病管理 ⑤孕产妇保健 ⑥儿童保健 ⑦预防接种 ⑧传染病和突发公共卫生事件报告和处置 8.您免费享受过哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）：
① 健康体检 ② 随访 ③ 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）④ 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
二、服务对象综合满意度
1.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务态度，按满分100分计算，你能打 分。
2.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的方便程度，按满分100分计算，你能打 分。
3.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务质量，按满分100分计算，你能打 分。
4.总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务项目的整体满意程度，按满分 100 分计算，你能打 分。
调查员：
调查日期：
年 月 日
第二篇：社区卫生服务中心居民满意度调查表1
楚办社区卫生服务中心居民满意度调查表
被调查者：①成年人--------------②老年人------------------调查时间 ： 年 月 日
答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打√对号 得分（满分100分）： 分
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道 B知道
二、您觉得在该社区卫生服务中心接受服务方便吗?(A B C D)A很方便 B方便 C一般 D不方便
三、您对该社区卫生服务中心服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意 B满意 C一般 D不满意
四、您对该社区卫生服务中心服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意 B满意 C一般 D不满意
五、您知道社区卫生服务中心要为什么样的居民建健康档案吗？(A B C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民
B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。C、为不健康的人建档案 D、以上都是
六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料 C、参加过公众健康咨询活动
D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导
七、您知道社区卫生服务中心为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)
A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。D、流感疫苗
九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次
B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。C、获得体格检查和生长发育监测及评价
D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
十、您知道社区卫生服务中心对孕产妇提供的保健服务有哪些？(A B C D)A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访。B、孕16-20周、21-24周各进行1次产前随访。C、孕25-26周、37-40周各进行一次产前随访。
D、还可享受一般体格检查、孕期营养及心理指导等孕期保健服务。
十一、您知道社区卫生服务中心对老年人提供的保健服务有哪些？(A B C D)A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询指导和干预。
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
C、体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
十二、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心的什么服务吗？(A B C)A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面健康检查。
B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导 C、对确诊的2型糖尿病患者，每年获得至少4次的面对面随访；每年至少1次较全面的健康检查。
第三篇：居民满意度调查表
居民满意度调查表
尊敬的居民：您好！
受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与！
金银滩镇中心卫生院2012年月日 被调查的基本公共卫生服务机构：__________________
接受调查的居民家庭住址：_______居委会（村）_______ 队 接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________ 调查员：____________ 调查日期：__________________
以下接受调查的居民填写
您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：____________您的文化程度：_____您的联系方式：_________________________
请注意：回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。调查问题
1．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是满意基本满意不满意
2.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚
3.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚
4.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗？（1）是（2）不是（3）不清楚
5.您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚
6.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检？（1）60岁（2）65岁（3）不清楚
7.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚
8.预防儿童结核病的卡介苗收费吗？（1）收费（2）不收费（3）不清楚
9.儿童接种后应在现场留观多长时间？（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚
10.蚊子可以传播哪种疾病？（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚
11.您知道2012年的“六免一救助”政策吗？（1）知道（2）不知道
您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是
满意基本满意不满意
第四篇：居民对健康教育讲座满意度测评表
居民对健康教育讲座满意度测评表
尊敬的朋友：
您好！为了了解您对我们开展的健康教育活动是否满意，以便及时纠正、改变我们的工作方式、内容，更好的为您做好服务。请您放心，如实填写我们的提问。能得到您的看法和意见，我们感到十分荣幸。真诚期待您的合作。谢谢！
姓名性别年龄电话请您在相应的“□”内打∨
1、您这是第几次参加本社区卫生服务机构组织的健康知识讲座：了解普及情况第1次 □第2次 □3次以上 □
2、您在参加本次讲座前，对本讲座内容了解吗：了解对内容了解程度
非常了解 □有些了解□不了解 □
3、本次讲座的内容对自己有帮助吗：了解对内容的关注度、满意度、可行性有 □基本没有□听不懂 □
4、您对本次健康教育讲座工作人员的服务质量：了解教师主讲的能力和水平满意 □基本满意 □不满意□
5、您最想听什么内容的讲座，还有什么要求：
机构名称：闫家乡卫生院
第五篇：居民对健康教育讲座满意度测评表
居民对健康教育讲座满意度测评表
尊敬的老年朋友：
您好！为了了解您对我们开展的健康教育活动是否满意，以便及时纠正、改变我们的工作方式、内容，更好的为您做好服务。请您放心，如实填写我们的提问。能得到您的看法和意见，我们感到十分荣幸。真诚期待您的合作。谢谢！
姓名
年龄
请您在相应的“□”内打∨
1、您这是第几次参加本社区健康加油站健康教育知识讲座：
第1次 □
第2次 □
3次以上 □
2、您在参加本次讲座前，对本讲座内容了解吗：
非常了解 □
有些了解
□
不了解 □
3、本次讲座的内容对自己有帮助吗：
有 □
基本没有
□
听不懂 □
4、您对本次健康教育讲座工作人员的服务质量：
满
意 □
基本满意 □
不满意
□
5、您最想听什么内容的讲座，还有什么要求：
机构名称：大桥社区健康加油站
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