2#连铸机摆剪齿轮箱高速轴切断事故原因分析及改进措施

第一篇：2#连铸机摆剪齿轮箱高速轴切断事故原因分析及改进措施

2#连铸机摆剪齿轮箱高速轴切断事故

原因分析及改进措施

王南生

程合喜

（武钢CSP厂

武汉 430080）

摘要：本文对武钢CSP厂连铸机的关键设备摆剪的功能、设备组成、结构特点及工作原理作了介绍，同时对即将投产的2#连铸机摆剪齿轮箱高速轴切断事故进行了原因分析，及改进措施。

关键词：CSP 连铸机

摆剪

齿轮箱

The analysis for this accident and improvement measures for the cutting off high speed shaft of the pendulum shear of the NO.2 casting

WangNanSheng（The CSP plant of WISCO Wuhan 430080）

Abstract：The text introduce the pendulum shear of the casting important equipment of the WISCO CSP plant functions，components，characteristic and principle，and analysis for the reasons that high speed shaft of the pendulum shear was cut off，and improve Keywords：CSP，casting，pendulum shear，gearbox 1前言

武钢薄板坯连铸连轧生产线（简称CSP厂）主要由两台薄板坯连铸机，两座辊底式加热炉，七机架轧机及相应的配套设施组成。武钢CSP厂2#连铸机在热试前几天，模拟试车时，发生了摆剪齿轮箱高速轴切断事故，导致热试计划推迟。武钢CSP厂技术人员加班加点在规定的工期内顺利的完成了抢修任务，保证了2#连铸机的热试成功。此次事故是国内CSP生产线首次发生的重大设备事故，我们要从中吸取教训，对关键设备及关键部位，要派专人专班认真的点巡检。2摆剪的功能及设备组成

摆剪设备为CSP连铸机的关键设备，它用于剪切坯头、坯尾，并将铸坯剪切成成品卷所要求的铸坯的长度。当炉子和轧机出事故时，将所铸出的铸坯剪成碎段。

摆剪由下列主要部件组成：固定框架、偏心轴、摆动框架、摆动缸、上、下刀架、上、下剪刀、连杆、过渡辊、夹送辊、传动装置、剪刀更换装置、3个入口辊、1个出口辊、1个入口夹送辊（带两个油缸）、1个出口夹送辊（带两个油缸）、一个压辊。另外摆剪还有一个起润滑和冷却齿轮箱作用的稀油站，以及一个用来驱动离合器及闸工作的液压站。

摆剪设备示意图 3摆剪的结构特点

摆剪固定框架为焊接钢结构。摆动框架也为焊接钢结构，安装在偏心轴上，绕偏心轴旋转，其下部与下刀架相连，上部设有上刀架的垂直滑道，剪切时上刀架在垂直滑道内滑动。上刀架与偏心轴通过连杆相连接。上、下剪刀固定在上、下刀架上，上、下刀架需内外水冷。摆动框架通过两个液压缸驱动，与铸坯保持同步。传动装置由一台马达，通过飞轮、液压离合器-闸、减速机、齿轮联轴器，带动偏心轴旋转，完成铸坯的剪切。离合器和飞轮及制动器都安装在减速机上。当不剪切时，偏心轴不旋转，电机带动安装在减速机高速轴上的飞轮高速旋转，以储存能量；当需剪切时，离合器合上，闸打开，偏心轴带动上剪刀向下、下剪刀向上运动，完成一次剪切过程 4摆剪剪切的工作原理

当摆剪内部的跟踪值达到板坯长度时，由选择的HMI或2级机模式启动板坯切割。正常切割步骤如下：

步骤 0:切割程序初始化，无运动产生。

步骤 1:下次切割200mm 前，压下辊到达切割位、水平辊到达等待位。

步骤 2:达到第一块板坯长度，离合器将蓄能，抱闸为执行切割循环而打开。在这一过程中，框架开始在浇铸方向以浇铸速度移动。切割之后，摆剪内部长度计数器复位。

步骤 3:偏心轴角度达到>170°的位置时水平辊移向调平位以保证在摆剪之后压紧铸坯。

步骤 4:偏心轴角度达到>315°的位置时摆剪框架停止运动。出口辊以均热炉辊的速度转动，压下辊通过压力控制移到最低位。

步骤 5:框架停止之后返回到起始位。

步骤 6:偏心角达到>345°的位置时，离合器失能抱闸关闭停止剪刀的运动，压下辊升到上位。

步骤 7:最后一次切割1100mm 后，水平辊移到上升位。

步骤 8:如果偏心轴角度停止位超出了允许误差，复位功能开始为下一切割循环计算一新的抱闸点

步骤1 to 8将重复按照在HMI上或2级机的定尺长度开始新的切割循环。

偏心轴角度图/从操作侧看剪切区域剪刀接触板坯：0度 打开闸，关闭离合器/摆动油缸加速1：31.6度 离合器关闭2、63.4度 板坯提升3、90.7度 板坯顶弯、95度 开始剪切板坯规格1680、98.5度 开始剪切板坯规格1680、102.1度 开始剪切板坯规格1680d、105.4度 开始剪切板坯规格1680、153.5度 剪切结束6、179.5度 最大辊缝、252.8度 顶部剪刀离开板坯规格1680、256.4度 顶部剪刀离开板坯规格1680、259.9度 顶部剪刀离开板坯规格1680、263.4度 顶部剪刀离开板坯规格1680、298.1度 底部剪刀离开板坯/摆动油缸回到起始位9、344.7度 打开离合器，关闭闸浇注方向底部剪刀半径顶部剪刀半径

摆剪剪切时偏心轴角度图表

摆剪偏心轴角度与摆动框架速度对应表

5事故经过及抢修

2009年2月5日，按西马克调试计划当天进行事故水测试及与均热炉的联动调试。在进行事故停电测试工作后，连铸车间组织模拟试车时，刚起动摆剪电机，一会就发现摆剪齿轮箱冒烟停机,2月7日齿轮箱盖被打开后发现：高速轴靠电机端轴断；同时飞轮被切掉一块，高速轴齿轮断一齿，另外有多个齿有裂纹，二轴齿轮也有几处受损。由于2#连铸机马上要进行热试，备件一时回不来，故临 图一：高速轴轴断

时把1#连铸机的摆剪齿轮箱的高速轴及二轴整套拆装到2#连铸机上，经过几天的加班加点抢修，终于顺利的完成热试工期要求，确保了热试的成功。图

一、图

二、图三为抢修中照片。

图

二、开盖抢修

图

三、齿轮箱盖打开 6原因分析

由于高速轴是长期高速运行，发热量很高，对齿轮箱及轴承的冷及润滑却很重要。从开盖检查的情况看，轴断裂的位置处在轴承内的区域，离轴颈大约有60mm左右（图四），轴承先烧坏，然后再切断高速轴，发生了断轴事故。

1）高速轴的油路在润滑管线的末端，压力较低，对高速轴不利。

2）高速轴靠电机端轴承座油槽被密封胶堵塞，轴承座油路不通，影响轴承冷却。（图五）

3）高速轴与飞轮间隙小，缺一根冷却油管，其它都有两根冷却油管。（图六）

图四 图五 图六

7改进措施

主要从对轴承的冷却效果方面考虑，另外在程序设计方面改进联锁保护功能。

1)在一轴靠电机端增加一路冷却油管，及压力表油示器。（如图七）

2)增加稀油站的润滑油的压力。由原来1.7bar增加到2.7bar。图七 3)把高速轴轴承座油槽密封胶等杂物清理干净。4)合盖后试车发现，高速轴靠电机端轴端漏油，检查发现，在此处增加一路冷却油后，油不能及时回，导致油从轴端溢出，后我们在此又增加了一路回油管（如图八），解决了此问题。

5)程序优化，使稀油站的压力和流量、离合器/闸液

压站的压力和流量与电机联锁。图八

6)降低稀油站的启动油温。目前稀油站的油温要加热到40℃才能启动稀油站，运行时，油箱温度可达到45~47℃。通过修改程序把稀油站启动温度降低到35℃，这样可以降低整个齿轮箱润滑油的温度，对轴承冷却效果要好。

7)修改冷却水开启的温度，由原来45℃开启冷却水，降低到40℃，使稀油站的油温运行温度控制在35~40之间，以提高对轴承的冷却效果。8)加强点巡检，每班派专人每隔一小时用红外测温仪测一次高速轴轴承的温度。

9)减速箱增加温度传感器实时监控轴承温度，并与电机连锁。8效果对比

改进后，高速轴靠电机端的轴承冷却效果得到了很大改善，温度由原来的最高65℃，降低到60℃，现摆剪系统设备运行正常，确保了2#连铸机热试成功。

参考文献：西马克提供的功能说明书。

第二篇：煤矿事故原因分析及改进措施

安全法学论文

姓 名：学号：

煤矿事故原因分析及改进措施

摘 要：煤炭工业在我国国民经济中的基础地位将是长期和稳固的。搞好煤矿安全生产事关国家经济发展及和谐社会构建，意义重大而深远，但我国整体安全生产形势仍然不容乐观，存在很多问题，需要认真分析科学处理坚持“安全第一，预防为主，综合治理，总体推进”和“安全、装备、管理、培训并重”这一总体指导思想煤矿安全生产才能得到健康稳定地发展。

关键词：煤矿；管理 ；生产；事故

0引 言

“矿难”是一个充满血泪，令人恐惧的名词。根据中国官方的统计数据，自2000年以来，煤矿事故一直高居不下,2000-2005年的六年间，矿难死亡人数始终徘徊在5700至6900人之间。而根据英文版的人民网和中国日报的数据，中国煤矿矿难死亡人数每年高达10万以上。近日，智利阿塔卡马沙漠中的圣何塞铜矿发生塌方事故，33名矿工被困地下700米深处。在我们身边几乎时时刻刻世界都在发生着矿难事故，但是有多少事故是应该发生的呢？生命变得如此轻薄，这究竟是谁的责任，我们应该采取什么手段避免类似的悲剧再次发生，这些都值得我么深思。

1引发煤矿安全事故的一些原因

1.1 安全思想意识淡薄

我国全面实行市场经济后，迫使煤炭企业从以前的单一粗放型生产向效益型生产转移，由于安全为隐型效益，出了事故为负效益，不出事故时安全效益又体现不出来，而安全投入又不像对生产和销售投入那样容易见效。所以，安全工作容易被忽视，尤其是在当今煤矿生产经营问题日益增多的情况下更是如此。安全意识的普遍淡化，直接导致在生产中不能很好的执行安全制度，减少对安全保障资金的投入，间接的削弱了安全保障能力。

1.2 安全教育和技术培训力度不够。

根据《安全生产法》和《煤矿安全规程》的要求，煤矿所有新工人都必须经过严格的培训，并需经过严格考核，才能上岗作业。目前，煤矿井下一线多数招用农民轮换工，流动性大，招工频繁，这样给培训工作带来一定难度，导致有的单位培训工作关口把不严，未经培训合格的工人下井作业。这样的工人安全意识淡薄，不具备矿井安全基本知识，不掌握安全生产的操作技术，违章现象时有发生，其结果是给安全生产工作埋下很大的隐患。

1.3 现场管理操作及中出现的弊病多。

大部分煤矿早班现场安全管理人员多，中晚班现场安全管理人员少，路线近的作业点安全管理人员涉足较多，边远采区管理人员涉足少。由于这方面原因，煤矿大多数事故发生在中晚班及边远地带。也有的煤矿企业在把工程承包给外包队的同时，连同安全工作一同承包给对方，出现以包代管，外包队日常安全管理失控。有的单位质量标准化工作求虚不求实。采掘工程队伍平时不按标准进行施工，月底验收时再重新返工整改，返工过程自然会增加一些不安全隐患；甚至为

了应付检查，采取临时伪装的方法，从而没有从根本上重视安全问题。这些情况都成了威胁安全生产的隐患。

1.4安全投入严重不足

由于历史原因，我国国有煤矿安全投入欠帐已达500多亿元。前几年，因煤炭市场长期低迷，煤炭企业亏损严重，国有企业很难筹集到足够的资金投入到安全基础设施的装备上，安全投入欠账越来越多，而企业为了维持正常的生产经营，只能少投入或不投入，在安全方面仅维持一种简单再生产的状态。在投入减少的情况下，煤矿的安全装备尤显不足，许多应该配备设施不能配备，应该更换或维护的安全设备不能及时更换或维护，促成了事故隐患

1.5 安全管理缺陷

安全管理的重要前提是安全技术及装备的保障。在此基础上，还与企业自身的管理制度、管理措施和管理观念息息相关。我国的煤矿企业安全生产管理体制不健全，安全检查制度没有真正落实，缺乏预防和控制的安全监察培训，执法力度和考核力度不够。企业基层领导安全管理观念淡薄，对安全投入与生产效益的关系认识欠缺，不能及时发现和彻底消除事故隐患，对工作过程缺乏具体的指导和管理。企业职工普遍安全意识淡薄，缺乏处理突发性事故和自我保护的能力，更有甚者，无视规章制度，“三违” 现象时有发生。企业文化建设作为安全管理中的“ 软管理”，一直被企业领导人所忽视，没有发挥出其应有的作用。2解决方法及对策

2.1 加大安全生产投入力度

（1）应加大煤矿安全技术改造和安全科技投入，尽快弥补煤矿安全欠账；建议地方政府允许煤炭企业按照《煤炭生产安全费用提取和使用管理办法》（简称《管理办法》）规定的高线提取安全费用，部分省在煤矿能承受的范围内，可突破《管理办法》规定的高线提取安全费用。

（2）依法对安全资金的使用进行监管。目前安全资金的使用缺乏有效的监督，有些企业挤占和挪用安全资金。为此，建议有关部门，配合《管理办法》，制定安全资金管理、使用和监督的部门规章，建立由煤矿安全监察部门和审计部门联合对安全资金使用情况的监督制度，确保企业的安全资金管好用好。

2.2.深化煤矿安全专项整治

（1）全面贯彻瓦斯防治的“十二字方针”，继续加强“一通三防”工作。瓦斯事故然是国有煤矿的主要灾害事故，在特大和特别重大事故中仍占绝大多数。目前，40%的高瓦斯矿井还没有建立瓦斯抽放系统，15%的国有煤矿产能的瓶颈是通风系统能力，多数国有地方煤矿通风系统存在问题。因此“一通三防”是仍然是安全工作的重中之重。要继续加强以治理瓦斯灾害为重点的煤矿“一通三防”工作[1]。

（2）实施煤矿包工队准入制度。针对目前煤矿包工队存在的问题，建议承包煤矿施工企业在承包煤矿工程前，必须依照《安全生产许可证条例》规定，向安全生产许可证颁发机关申请领取安全生产许可证。要加强对承包、发包煤矿工程施工安全监察，对承包煤矿工程的施工企业进行安全生产条件考核，从源头上把好安全生产关。建议将承包煤矿工程施工企业纳入《煤矿安全生产许可实施办法》或依照《行政许可法》制定专门规章，作出具体规定。

（3）对超能力、无能力煤矿及整体承包的国有地方煤矿分类监管。这部分煤矿安全投入少，存在装备差、管理不到位等诸多问题，其安全隐患较大。部分实施承包经营国有地方煤矿这一问题也很突出。建议煤矿安全监察机构对这类煤矿进行重点监察。

（4）规范煤矿生产能力核定工作。建议国家有关部门建立一套科学规范的煤矿生产能力核定标准，定期对煤矿生产能力进行核定，为煤矿安全监察和行业管理提供依据。此外，为了保证煤矿主要设备的日、月、年检修时间，建议重新制定科学的检修标准，为煤矿安全监察提供依据。

（5）进一步加大对小煤矿的整治力度。对高瓦斯矿井或瓦斯突出矿井以及其它自然灾害严重的煤田，应明令禁止小煤矿开采；对目前存在的非法开采和越层越界开采问题，应采取刚性措施限期彻底清理；对非法违规开采的小煤窑继续实行最严格的关闭政策；对死灰复燃的加大惩治力度；对给非法开采提供保护的政府官员进行严肃查处；对利诱、阻挠、威胁安全执法部门的单位和个人要依法严惩。

2.3 全面提高队伍的整体素质

煤矿的工作环境恶劣，危险性大，而工资收入低，福利条件差，是长期以来煤矿职工队伍整体素质低的主要原因。为提高煤矿职工队伍的整体素质，首要的问题是保证职工队伍的相对稳定：

（1）研究制定煤矿企业的最低工资标准。为了稳定煤矿职工队伍，国家应研究制定煤矿一线工人分地区最低工资标准，并根据需要适时进行调整，并向社会发布，吸引较高素质的人来煤矿工作，同时对煤矿经营者进行有效约束。

（2）制定有利于稳定煤矿职工的管理办法。提高协议工养老保险和工伤保险提取比例。对煤矿现行用工制度进行改革，支持企业实行协议工可定期转为长期合同制工人，稳定职工队伍。

（3）加强煤矿职工培训。制定新的符合实际的培训标准和培训教材，以防培训流于形式。煤矿企业要提高认识，积极配合有关部门对从业人员进行教育和培训，合理利用现有人力资源，采取有效措施，充分调动各专业人员的积极性。新招收人员必须经培训考核合格，方可上岗作业。

2.4 进一步完善煤矿安全监管体制

在坚持当前我国煤矿安全生产管理体制的同时，我国应该积极发展煤矿安全生产管理的“第三方监督力量”，充分发挥“第三方监督力量”在我国煤矿安全生产管理中的作用，使我国的煤矿安全生产管理体制进一步发展为国家监察、行业管理、企业负责、第三方监督、群众参与监督、劳动者遵章守纪[2]。

(1)按照国家监察、地方监管的定位，对国家煤矿安全监察和地方煤矿安全监管的职责进行调整。强化地方政府对煤矿的安全监管职能，强化煤矿安全监察机构对各地煤矿安全监管情况进行监察的职能。

（2）进一步完善煤矿安全监察体制。对于没有设立煤矿安全监察机构的省区要尽快设立。建议在各级安监、煤监机构增设总工程师职务。经常召开安监员座谈会，不断交流思想，相互传授经验，提高安监员的管理艺术和管理方法。不断改善监察形式，打破固定模式。加强中晚班、边远采区、边角地带的监察，将“三违”现象消灭在萌芽状态。

2.5 用合理手段综合处置事故

煤矿的生产过程包括煤炭开采、运输、提升、筛选直至成为商品。在生产过程中各环节都存在着多种不安全因素，易导致事故的发生。煤矿事故大致可分为瓦斯事故，煤尘事故，水灾、火灾、顶板事故，机电事故及其它事故等几种类型 针对各类事故进行信息收集、整理，并作出规律分析与决策分析，是减少事故的有效手段。同时可辅助计算的等高科技手段来分析预测事故发生的可能性。

2.6 运用法律手段、强化煤矿安全生产管理

《矿山安全法》、《煤炭法》、《中华人民共和国全民所有制工业企业法》、《煤矿安全规程》对加强煤矿的安全生产工作都作了严格规定,这标志着煤炭企业开始步入健全的法制轨道。企业应以此为契机,坚持运用法律手段,依法强化对煤矿安全的管理和监督。要做到“有法必依,执法必严,违法必究”。加强宣传教育力度,使广大职工知法、懂法,增强执法守法观念。煤炭各企业要按照国家煤炭行业有关安全法规制定完善的管理制度,规范自己的行为,使各项工作都纳入法制轨道。强化企业内部安全监督检查和管理,建立健全与《煤炭法》相适应的安全执法体系和保障体系,实现煤炭管理部门对煤矿从申请办矿到基建生产以及事故处理等全过程的依法监督。

2.7 推广运用安全系统工程，加快安全管理的现代化步伐。

安全生产管理是一个系统工程。安全系统工程改变传统的“事后追查型”为“事先预测型”的管理模式，依靠客观实际的准确信息，综合地、系统地分析事故发生的原因，并做出预测和安全评价，研究造成事故的初始原因，防范事故的发生。因此，煤矿安全系统工程对于实现煤矿安全效果的根本好转具有重要作用。1，要建立安全信息交流平台，应用安全信息管理。安全信息管理是煤矿安全系统工程的重要组成部分，通过信息的收集、处理、反馈，随时掌握整个矿井的安全生产动态。2，要科学设计和运用安全检查表。运用安全检查表进行安全检查，可以克服盲目性和片面性，可以避免走过场的现象；提高检查工作质量，实现检查工作的标准化、规范化的优点。3，通过运用事故原因的分析理论提高安全生产管理水平。利用事故树分析能找出事故原因及其相互之间的逻辑关系，发现系统中存在的潜在危险，便于寻找控制事故的要点，实现有效地进行事故防控。3结 论

坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的生产方针和“以人为本“的科学发展观，是改善我国煤炭行业安全现状的基本原则。相信不久以后，经过各方共同努力，煤矿再也不是危险的代名词！

参考文献:

[1]陈宝智，王金波.安全管理〔M].天津: 天津大学出版牡，1999.[2]国家安全生产监专管理局.中国安全生产年鉴2002[M].北京:煤炭工业出版社，2003.

第三篇：切边剪“毛边”原因分析及技术改进

切边剪“毛边”原因分析及技术改进

切边剪是酸洗或酸轧联合作业线(简称冷轧)关键设备之一，其作用是根据成品宽度要求修整原料宽度，同时去除原料边部质量缺陷，避免质量降级、断带等事故出现。某厂1780冷轧采用了当今世界最先进的转塔式切边剪工艺技术，整体设备由德国SMS2DEMAG进口。其特点为：优良的边部剪切质量；惰性随动设备，没有动力驱动；当生产中切边剪头出现故障，可在40s内通过旋转使备用剪头上线使用；事故剪头离线进行剪刃更换；剪刃更换操作简单，不需要特殊工具；切边剪剪刃采用轴向修磨方式，厚度43～25mm，剪刃修磨后剪刃间隙自动补偿调整。

毛边是指原料在切边剪处理后，出现板带边部“毛状”的质量缺陷。其危害是毛边部分容易造成轧机轧制过程中断带；毛边的毛刺脱落，粘贴在轧辊上，造成冷轧产品表面压痕缺陷；冷轧后残留的毛边影响带钢边部的镀锌质量和造成退火后平整机断带。2007年12月至2008年4月，切边剪产生的毛边质量缺陷占产量的0.6%左右，成为影响轧机轧制前质量缺陷的重要组成部分。

通过深入分析和细致研究，结合工艺操作要点与经验，确定了产生切边剪毛边质量问题的因素主要为热轧原料质量缺陷、剪刃间隙计算有偏差、标定不准确和剪刃间隙跳动。合理控制此4项即可使毛边缺陷量大大降低。

由于热轧原料的缺陷已成事实，针对这种情况，一方面采取的措施是给原料生产厂制定冷轧用热轧原料的技术要求，并监督执行；另一方面，细化原料库原料接收技术要求，包括卷取塔形的高度、错边量的高度和层数、天车夹钳损伤程度、边裂边皱情况等。把问题原料卷控制在原料库，最大限度地避免上线。剪刃间隙误差不能超过2μm。在液压螺母的操作使用上必需制定标准的规程和检查制度

改进后毛边平均量为154.27t/月，对比实施前的667.48t/月降低量超500t，效果明显。同时，根据生产日报统计，切边剪因毛边缺陷更换剪头的停车时间减少120min/月。（

第四篇：压疮原因分析及改进措施

压疮原因分析及改进措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。

2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。

3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。

5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。

二、改进措施

1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。

2、护士长、高年资护士加强监管力度。

3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等

压疮原因分析及改进措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。

2、患者禁食，营养状态欠佳。

3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。

4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。

二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度。

2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。

压疮原因分析及改进措施（1426215）

一、原因分析

1、患者骨折患者，强迫体位。

2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。

3、护士护理措施不完善。

二、改进措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。

3、使用气垫床。

4、全身营养支持。

压疮原因分析及改进措施（1418033）

一、原因分析

1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。

2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。

3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。

4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。

二、护理措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。

3、使用气垫床。

4、全身营养支持。

5、加强护士责任心，加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

压疮原因分析及改进措施（1422310）

一、原因分析

1、患者“脑出血”，处于昏迷状态。

2、患者禁食，体质消瘦，营养状况欠佳。

3、未及时提高压疮高风险防范意识。

4、护士责任心不强。

5、护士长未起到监管力度。

二、整改措施

1、加强护士责任心及强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

2、加强科内关于压疮防范的培训。

3、加强健康宣教。

4、护士长加大监管力度。

第五篇：压疮原因分析及改进措施

压疮发生原因分析及改进措施

（一）原因分析：

带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：

1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。

3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养 摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不 到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未 及时为病人解除潮湿环境。

（二）改进措施：

1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。

3、保护病人皮肤

根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。

4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。

5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。

6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

7、加强健康教育，提高家属和护工落实褥疮措施的依从性，护士在巡视时协助翻身和落实各项预防护理措施。

8、带入压疮或高危压疮者，视压疮程度予以压疮贴外贴、冰皮长皮膏外涂（九院外配）等防范措施，必要时请外科会诊，给予相应的防范措施，以促进压疮朝好的方向发展。