江苏省医院患者安全目标实施指南的通知

第一篇：江苏省医院患者安全目标实施指南的通知

江苏省医院患者安全目标实施指南

为提高我省医院医疗质量与安全管理水平，本会根据世界卫生组织、患者安全世界联盟、国家卫计委、中国医院协会发布的相关标准与内容，结合江苏省实际，在患者安全目标七年实践的基础上，编写了《江苏省医院患者安全目标实施指南》，旨在推进患者安全目标的实施进程，更好地为人民健康服务。

一、总则

1、保障患者安全是医院的基本职责，也是医院管理的出发点和落脚点，是评价医院的核心标准，也是医院永恒追求的目标。要求获得安全保障更是患者的基本权益。

2、患者安全的核心是避免、预防及减少患者在医疗服务过程中可能产生的不良反应与伤害，内容主要涵盖技术安全、管理安全、心理安全等三个方面。

3、实施患者安全目标要落实各类医务人员的安全责任，开展患者安全状况评价，发现问题，持续改进，创新患者安全的环节管理和预警管理，充分调动患者参与的积极性，营造医院职工全员参与的患者安全文化氛围。

二、患者安全目标

1、减少、避免诊疗操作错误。

2、提高检查、用药的安全性。

3、防止意外伤害及其他医源性损害。

4、建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患方参与医疗安全工作。

三、患者安全目标实施细则

（一）减少、避免诊疗操作错误。1 健全患者识别制度。

1.1 严格执行查对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种或两种以上识别患者的方法。

1.2 建立“腕带”识别标示制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种有效手段，并在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科（室）等高危科室中全面实施。

1.3 落实手术、介入或其他有创诊疗操作前的识别制度。实施者把亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，作为最后识别与确认患者的手段,并有相应记录。

1.4 完善关键流程识别措施。落实急诊、病房、手术室、ICU、产房之间及其与相关医技科室之间等关键流程的患者识别措施，建立病人信息有效流转与共享模式，做到交接规范，记录完整；健全与落实危重患者陪送、陪检制度。

1.5 运用信息化手段进行患者信息流转、医嘱转抄、腕带标识扫描、诊疗过程等关键环节的电子识别提醒。执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

2.1 建立手术患者术前准备相关管理制度，认真执行手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

2.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。统一规范标记方法、标记颜色、标记时间、标记实施者。主动邀请患者（或家属）参与认定，并签字确认。

2.3 建立手术安全核查和手术风险评估制度与流程。严格实施“三步安全核查”，认真填写“手术安全核查表”或“有创高危操作安全核查表”及“手术风险评估表”。执行诊疗常规及操作规程。

3.1 落实并执行手术分级分类管理制度、高风险有创诊疗操作准入、授权与管理制度及二、三类医疗技术准入与管理制度。3.2 各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。

（二）提高检查、用药的安全性。1 建立临床危急值报告制度与流程。

1.1 根据医院实际情况，制定适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。

1.2 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有能满足本院急诊、手术与各类重症监护病房等部门急、危、重症患者临床需求的“危急值项目表”。危急值项目及项目数值范围的确定、增减、更改需经医院质量与安全管理委员会审定后执行。

1.3 对“危急值”报告的项目实行严格质量控制，尤其是对患者的识别及标本的流程（如：标本的采集、储存、运送、交接、处理等）与报告等，有可靠途径和规定时间。

1.4 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

1.5 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

1.6 充分利用信息系统，自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

1.7 职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，及时更新、完善危急值管理制度、工作流程及项目表。提高对患者意外情况的应急处置能力。

2.1 建立多学科会诊机制及必要的生命救护小组，制定患者发生意外时的急救预案，定期培训、演练、考核。2.2 各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的晕厥、休克、心跳呼吸骤停等意外情况，现场应急处置及时，措施正确。

2.3 各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，管理规范，储存位置、清单格式统一，随时处于完好备用状态，保障抢救时及时获取。

2.4 临床、医技科室人员熟悉意外急救知识，全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。建立特殊情况下医务人员之间的有效沟通制度。3.1 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

3.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临床医嘱，护理人员应对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行（尤其在超常规用药情况下），事后应立即准确记录。

3.3 接获口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检查结果，接获者必须规范、完整记录患者识别信息、检查结果和报告者姓名、科室和报告时间，复述确认无误后方可提供医师使用，并做好记录。提高患者用药的安全性。

4.1 所有诊疗区药柜药品管理规范。药品品种、数量、放置、使用、补充、核查和多余药品处理均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查。

4.2 注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。

4.3 高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药、化疗药物等高危药品，须做到标识特殊、醒目、规范，单独放置，不得与其它类药品混放。

4.4 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放、管理符合相应法律、法规和规章的规定，专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记，定额管理，凭处方取用和补充。

4.5 健全落实有误用风险的药品管理制度。医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。

4.6 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序和签字，并有电子医嘱的核对流程。转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行；签字必须及时、规范。

4.7 应用信息化手段进行安全用药审核。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全，有杜绝注射药物配伍禁忌的措施，并严格执行。

4.8 健全落实输液、输血安全管理。严格掌握输液、输血适应症；严格执行输液、输血技术操作规范、安全管理制度和工作流程；严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度，有预防和处理输液、输血反应及并发症的应急预案、措施与诊疗常规，预防措施落实到位，处理及时、正确。

4.9 健全与落实药品安全性监测制度。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，建立健全符合本院实际的药物不良反应观察、报告制度和程序；各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员会认定下发；医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、界定和应急处理不良反应的能力；并做到记录完整、规范。

4.10 临床药师应定期点评处方或用药医嘱，积极参与会诊和病例讨论，为医护人员和患者提供合理用药、药品信息及用药不良反应的咨询服务与指导。

4.11 合理使用抗菌药物。建立健全规范使用与管理抗菌药物的相关制度，医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用抗菌药物，并有监督机制；实行分级管理，临床医师需经培训考核后授予相应级别处方权；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，病原学检测送检率＞60%；无越权使用抗菌药物现象，手术预防性抗菌药物使用用药、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

4.12 开展药物临床试验时，按相关规范要求做好受试者的安全保障。4.13 简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。

（三）防止意外伤害及其他医源性损害。1 防范与减少患者发生跌倒、坠床事件。

1.1 认真实施有效的、可体现多部门协作的跌倒、坠床防范制度与措施，制定和执行患者跌倒、坠床的处理预案和流程。

1.2 有跌倒、坠床的质量监控指标数据收集和分析，开展高危患者入院时跌倒、坠床风险评估以及根据病情、用药变化进行的再评估，并在病历中做好记录。

1.3 对年老体弱、儿童、孕妇、行动不便和残疾患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者发生跌倒、坠床事件。

1.4 设置防范患者跌倒、坠床警示标识。做到标识醒目，内容正确，地点恰当，不易损坏，不易移动，同一警示全院规范统一。

1.5 诊疗区地面干燥，有防滑性能或设施，如床栏、走廊扶手、卫生间扶手及坐凳等。

1.6 建立跌倒、坠床报告与伤情认定制度和程序，相关人员应知晓。能及时总结分析跌倒、坠床等意外事件，完善防范措施。

1.7 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则和紧急状态下调配护理人力资源的预案。实际开放床位与病房护理人员总数之比不低于1：0.4。防范与减少患者发生压疮。2.1 认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.2 健全落实压疮诊疗与护理规范及措施，护理人员掌握操作规范。2.3 建立压疮风险评估与报告制度和程序，高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

2.4 无非预期压疮事件发生。对发生压疮案例有分析及改进措施。3 严格执行手卫生管理制度。

3.1 贯彻落实《医务人员手卫生规范》等手卫生管理相关制度和规范，配置有效、齐全、便捷的手卫生设备和设施，医院全员手卫生依从性≥95%。

3.2 医务人员在临床诊疗活动中，应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3.3 定期对医务人员提供手卫生培训，有手卫生相关要求的宣教、图示，医务人员洗手正确率≥90%，手术室、新生儿室等重点科室达100%；职能部门有相关督导、检查、总结、反馈，并有改进措施。预防医源性损害及其他意外事件的发生。

4.1 认真落实《医院感染管理办法》、《医院感染管理规范》、《医院感染监测规范》和《医疗废物管理条例》等法律法规与规章制度，严格控制医院感染。监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险；使用合格的医用材料和医疗器械，各类诊疗器械清洗消毒符合相应要求；有创操作环境消毒的范围、方法、时间、效果等符合医院感染控制的基本要求；做好医院废物的分类、收集、贮存、转运与无害化处理，各类医疗废物、污水处理符合相关规范；落实医院感染报告制度，有效监控院内感染的耐药菌谱，激励医、护、技人员主动报告院内感染，机制健全，院内感染漏报率≤10%。

4.2 制定完善各类应急预案，定期培训，提高知晓率和相关技能应用能力，严格防止意外事件发生。电梯失控、坠楼（非自主性）、放射性辐射、火灾、烫伤等意外事件防范制度健全，措施落实，快速反应及时，警示标识醒目、规范。

4.3 建全落实细菌性与化学性食物中毒防范制度、措施和应急预案，严防院内群体性食物中毒。建立患者心理安全沟通与维护机制。

5.1 建立患者心理安全维护责任制，职责、分工、要求明确。患者的责任医师和责任护士是患者心理安全责任人，应熟悉并履行职责。

5.2 关注患者在诊疗各阶段的心理状况，及时做好患者诊疗全过程的沟通。促进患者对诊疗方案的理解、选择和配合，增强患者的信心。

5.3 减少院内环境（噪音、不良色彩等）及从业人员言行对患者的不良刺激，维护患者的健康情绪。

（四）建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患者参与医疗安全工作。1 建立医疗安全（不良）事件报告与分析处理机制。1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度、流程和途径。

1.2 定期对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训，医务人员知晓率100%。

1.3 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，运行正常。1.4 有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。定期分析安全信息，每季度不少于1次。利用信息资源，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

2.1 制定具有保密性能的非惩罚性、不针对个人的医疗安全（不良）事件的报告制度，设立科室患者安全监察员，定期收集信息。建立医务人员主动报告激励机制，鼓励员工主动报告并提出改进建议，必要时给予奖励。

2.2 严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时报告医疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件。

2.3 医院医疗安全（不良）事件直报系统能与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。鼓励患者（家属）参与医疗安全工作。

3.1 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定，主动邀请患者参与医疗安全管理。

3.2 能针对患者病情，向其及亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，宣传并鼓励患者参与身份识别、手术部位确认、药物使用等医疗安全活动。

3.3 告知患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，欢迎患者提出自己的意见、建议和疑问。尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时要尽力满足与尊重患方对诊疗方案的了解与选择。

3.4 创造有利于病人投诉的良好环境。贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立并公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径，认真对待与处理患者投诉，及时给予必要反馈。

四、患者安全目标评估

1、加强患者安全目标评估。目的是及时发现问题、差距和隐患，以便采取对策，持续改进。

2、评估方式以医院自律性评估为主，也可申请省医院协会开展咨询性评估和行业性评估。

3、评估标准可参照江苏省医院协会印发的《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》进行。

4、江苏省医院协会对申请行业性评估的医院按照规定程序评审合格者，发给“实施患者安全目标合格医院”牌匾，并建立档案，动态记录其持续改进的状况，实行追踪评估与动态管理。

第二篇：医院2012年患者安全目标(修订)

2012年患者安全十项目标

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

[目的] 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。（1）临床科室

1）

开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员的姓名性别 床号。2）

执行医嘱时要进行“四查十对”：摆药后查：服药 注射 处置前查：服药注射 处置后查。对床号 姓名和服用药的药名 剂量 浓度 时间 方法。

3）

查验药品时和使用药品前，要检查质量 标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4）

给药前，注意询问有无过敏史；使用毒 麻 限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）

输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时要注意观察，保证安全。（2）手术室

1）

接病员时，要查对科别 床号 姓名 性别 诊断手术名称 手术部位 术前用药以及所带的病例资料。

2）

实施麻醉前，麻醉师必须查对性别 诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3）

手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名 诊断 手术部位手术方法后方可开展手术。

4）

反进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5）

手术者应使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据。（3）药房

1）

配方时，查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌医师签名是否正确。

2）

发药时，查对药名 规格 剂量用法与处方内容是否符合；查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名年龄 并交代用法及注意事项。（4）输血科

1）

血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

2）

发血时，要与取血人共同查对科别 病房 床号姓名 血型 交叉配血试验结果 血瓶号 采血日期 血液质量。（5）临床实验室

1）

采取标本时，查科别 床号 姓名 检验目的。

2）

收集标本时，查对科别 姓名 性别 联号标本数量和质量。3）

检验时查对试剂 项目 化验单与标本是否符合以及标本的质量。4）

检验后，查对目的 结果。5）

发报告时，查对科别 病房。（6）病理科

1）

收集标本时，查对单位 姓名 性别 联号 标本固定液。2）

制片时，查对编号 标本种类切片质量和数量。3）

诊断时，查堵编号 标本种类 临床诊断病理诊断。4）

发报告时，查对科室。（7）医学影像科

1）

检查时，查对科别 房号 姓名 年龄 片号 部位目的。2）

治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 时间 条件药品名称 剂量。3）

使用造影时应查对病人对造影是否过敏。4）

发报告时，查对科别 病房。（8）理疗科及针灸室。

1）

各种治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 剂量种类 时间 皮肤。2）

低频治疗时，并对极性 电流量 次数。3）

高频治疗时，检查体表 体内有无金属异样。

4）

针刺治疗时，查对针的数量和质量取针时，检查针数和有无短针。（9）供应室

1）

准备器械包时，查对品名 数量 质量清洁度。2）

发器械包时，查对名称 消毒日期。

3）

收器械包时，查对数量 质量 清洁处理情况。4）

高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（10）特殊检查室

1）检查时，查对科别 床号 姓名 性别 检查目的。2）诊断时，查对姓名 编号 临床诊断 检查结果。3）发报告时 查对科别 病房。

2、建立使用“腕带”作为识别标本的制度

对实施手术 昏迷 神志不清无自主能力的重患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前用药前

输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备手段。

（二）保障用药安全

[目的] 保障患者用药安全包括从药品采购储存 调剂 处方 医嘱 使用 观察等各个环节，涉及药师 医师 护师等多个职种，以及患者本人，需通过各方面的共同努力，目标是要做到保证每一位患者的医药安全，减少不良反应。[主要措施] 1．

诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额定期检查应有相应规范；存毒、剧麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2．

有误用风险的药品管理制度/规范（1）高浓度电解质剂（包括KCL，超过0.9%的NaCL等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，有醒目标记。

（2）临床医护人员对药品或剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

（3）药学部门定期供应识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。

3.病区药柜的注射药、内服药、外用药应严格分开放置 4.所有处方或用药医嘱在转抄或执行时应有严格的核对程序，并有签字证明。

5.在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。6.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。

7.病区执行药物不良反应的观察制度和程序，医师护士知晓并能执行这些观察制度和程序，并有文字证明。8.医师杜绝超剂量和超说明书用药。

9、临床药师每月为医务人员提供合理用药的方法与用药不良反应的咨询服务指导和点评。

（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

[目的] 医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，药用实际行动来确保每一位患者能够最安全的医疗服务的权利。[主要措施]

1、在通过诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。、只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。3、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的检验结果和报告者的姓名与电话，进行重复确认后方可提供医师使用。

（四）建立临床实验室“危急值”报告制度

[目的] 建立临床实验室“危急值”报告制度。是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其对危重患者的服务质量 [主要措施] 1．

临床实验室依据所在医院提供能力和对象，针对报告途径 重点对象报告项目等 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2．

“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。

4．“危急值”项目包括有钙、血钾、血、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等。5．

对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制的措施，如应有标本采集储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

（五）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误

【目的】安全的手术拯救生命。严格防止手术患者手术部位及术式发生错误，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。[主要措施] 1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。、建立与实施手术前确认制度与“三步程序”，设立确认记录文件。第一步按照制度与规范，术前手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人错误的部位 实施错误的手术。第二步病区与手术间交接查核：双方确认手术前准备皆已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料 术中特殊用药等）都已备妥。

第三步 在麻醉 手术开始实施前时刻，实施“暂定”程序，由手术者麻醉师 巡回、手术护士在执行三方最后确认程序后，才可开始实施麻醉手术。

（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

[目的]清洁的医疗可以拯救生命，但患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就会为此付出了不应有的代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁最安全的医疗服务的权利。所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法保证洗手与手消毒效果 [主要措施] 1、手部卫生：贯彻并落实医务人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障与有效的监管措施，医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒。1）接触病人前后 2）摘除手套后 3）进行侵入性操作前 4）接触病人体液 排泄物 粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5）从病人脏的身体部位到干净的部位 6）直接接触 接近病人的无生命物体后。、操作：医护人员在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作的安全性。

3、器材：使用合格的无菌医疗器械。、环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

5、手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（七）防范与减少患者跌倒和坠床事件的发生

[目的] 防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全减少意外损伤的重要举措。[主要措施]

1、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。、护理服务有适宜的人类资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

（八）防范与减少患者压疮发生

[目的] 通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症 [主要措施]

1、建立压疮风险评估与报告制度和程序。2、认真实施有效的压疮防范制度和措施。3、有压疮诊疗与护理规范实施措施。

（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

[目的] 积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度和机制。

2、建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

（十）鼓励患者参与医疗安全

[目的] 医疗安全是医患双方的共同责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。[主要措施]

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者接受手术前和药物治、教育患者在就诊时应提供真实病情真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。、公开本院接待患者投诉的主要部门 投诉的方式及途径。

第三篇：xx医院患者安全目标(2018版)

xx医院

患者安全目标（2018年版）

为深入贯彻落实患者安全管理工作要求，持续提高我院患者安全管理水平，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务，根据中国医院协会《患者安全目标（2017版）》、美国医院评审联合委员会《2018年患者安全目标》，对我院《患者安全目标》作出了调整，明确了十一大目标，具体如下： 目标

一、正确识别患者身份

（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

目标

二、强化手术安全核查

（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。

目标

三、确保用药安全

（一）规范药品管理程序，对所有手术及相关操作无菌区域的药物、药物容器和其他溶液进行明确标识，尤其是对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品必须进行严格的贮存、识别与使用。

（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。

（四）制定并执行药物重整制度及流程。目标

四、减少医院相关性感染

（一）遵从现行疾病预防控制中心（CDC）手卫生指南或现行的世界卫生组织（WHO）手卫生指南，落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，防止中心静脉导管相关性血液感、手术部位感染、留置导尿管相关性尿路感染。

（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。

（六）严格执行各种废弃物的处理流程。

目标

五、落实临床“危急值”管理制度

（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。

（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指征变化需要即刻干预的指标。

（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。

目标

六、加强医务人员有效沟通

（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。

（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。

（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。

（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。目标

七、防范与减少意外伤害

（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。

（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。

目标

八、鼓励患者参与患者安全

（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

（四）注重保护患者隐私。

目标

九、主动报告患者安全事件

（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。

目标

十、加强医学装备及信息系统安全管理

（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理，提高临床报警系统的安全性。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。

（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。

（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。

（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。目标

十一、识别医院患者群体中的特有风险

确定有自杀风险的患者，及时主动报告医务科、保卫科，加强该类患者的监护，防止自杀事件的发生。

第四篇：患者安全目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

十、鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第五篇：患者安全目标

富顺华英医院

关于下发患者安全目标工作实施方案

各科室：

为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，结合我院实际情况，制定《富顺华英医院患者安全目标工作实施方案》。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实党的十八大精神，牢固树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开展患者安全建设，确保广大员工和患者的生命和财产安全，确保正常的医疗秩序和医院的稳定，为医院的顺利发展创造良好的环境。

二、开展创建患者安全活动的重要意义

医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。深化医疗卫生体制改革，加快医疗卫生事业发展，增进广大人民群众身体健康，必须有一个安全、稳定的内、外部环境。

因此，开展患者安全活动，完善医院治安防控体系，着力化解各类医患矛盾纠纷，对于保护医患双方的合法权益、维护正常的医疗服务秩序、建立和谐健康的医患关系、促进医疗卫生事业的健康发展具有非常重要的意义。

三、加强领导，成立领导小组

组 长：刘俊清

副组长：张晓红甘美波

成 员：刘惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艳娟杨妮何从芳

辛姗何红丽胡俊兰邓绍龙

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，曾宇兼任办公室主任。

联系电话：0813-7211120

四、主要任务和总体目标

开展患者安全工作，要坚持与加强行业作风建设、医院管理年活动、促进和谐社会建设相给合，着力减少和有效化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，严厉打击危害医务人员、患者人身财产安全和破坏医疗秩序的行为。坚持依靠医务人员，依靠人民群众，以医患双方满意为目标，把改善医患关系、提供满意服务贯穿患者安全工作的始终。

通过广泛开展患者安全工作，使我院医疗服务质量明显提高，医院内部治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展，确保医院不发生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全责任事故、重大安全生产事故、重大医疗事故、重大群体性事件、重大职务犯罪等。

五、主要内容和要求

1、加强医院管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作为加强科室管理的重要内容，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制，确保医疗质量和医疗安全。二是加强医疗文书质量管理，严格执行《医疗文书书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。严格落实医疗质量考核标准, 以落实奖惩机制，确保奖惩到位。

三是强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

四是加强对医务人员的医德医风教育，树立“以病人为中心”的服务理念。

五是药剂科要落实药品采购、使用管理制度，并加强安全用药管理，落实药品不良反应监测制度，严格执行处方管理办法。

六是财务科要加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。

2、依法妥善处置医患纠纷，维护医患切身利益。

充分发挥医疗事故防范与领导小组的职能，依法、公平、公正调处医患投诉和纠纷。建立健全医疗服务社会监督评价机制，畅通患者投诉举报渠道，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的满意度。保卫科要加强与基层社区组织、公安机构、民政部门的联系，协助后勤部建立健全保安联动等群防群治组织，防止因医患纠纷引发群体性事件的发生，严厉打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

3、加强医院治安防控体系建设，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。

要建立健全适合医院特点的治安防控体系，健全治安保卫队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练；加强队伍建设，对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识；加强硬件建设，对重点部门、科室、窗口、岗位的监控、报警等防控设备、设施要重点投入，重视运用现代通讯、计算机信息网络，提高平安医院建设的技术水平。总务科要完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾等各种安全防范设施，加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。

4、建立齐抓共管机制，切实维护医院的稳定。

各职能部门和各科室要紧紧围绕开展患者安全工作的主要任务，加强协作配合，共同推动患者安全工作的深入开展。

（1）院办室、医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、总务科等相关职能部门密切配合，根据方案要求，明确职责，各司其职。

（2）门诊部和医技科室要及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好患方的合理诉求。

（3）院办室、总务科要加强与公安机关的联系，取得支持和配合，针对医院存在的突出治安问题，如酗酒闹事、威胁伤人、盗窃财物等违法行为的现象，适时开展治安专项整治行动，以利于严厉打击侵害医护人员、患者人身财产安全和扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动。还要加强消防安全日常性防控工作。

（4）医务科、门诊、急诊室等部门要加强与民政部门沟通，按有关规定做好对“三无人员”、流浪乞讨人员中的危重病人的医疗救助工作。

（5）药械、总务科要落实医疗器械采购、使用与管理制度，加强医疗器械的管理，加强压力容器使用检查及管理工作。

（6）医务科要采取多种有效形式，深入宣传开展患者安全工作的重大意义和主要措施，引导患者正确理解和尊重医务人员的劳动，理性、客观、公正地对待医疗服务可能出现的风险。

（7）院办室、医务科、护理部要定期开展医疗安全、安全生产教育培训工作。

（8）院办室要建立预防职务犯罪的工作制度和措施，经常组织宣传教育活动，有效地预防职务犯罪。

六、活动步骤

开展患者安全工作分三个阶段进行：

1、第一阶段：动员部署，制订方案（2013年6月15日—6月25）。成立创建平安医院活动领导小组，制定活动方案，明确创建活动总体目标、主要任务及工作要求等，对全院平安医院创建活动进行全面部署。

2、第二阶段：全面启动，具体落实（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，结合卫生局下发的“医院管理年”活动和一级医院患者安全工作考核标准，逐条对照，分工落实，查找薄弱环节，积极整改，推动创建工作。

3、第三阶段：自查考核，总结验收（2013年11月）。由领导小组组长牵头，副组长及成员各负其职，对分管工作进行自查考核，形成书面报告，医院办公室对全院患者安全目标创建工作进行总结，做好迎接上级有关部门的考评验收。

七、工作措施

患者安全工作是新形势下加强社会治安综合治理工作的重要组成部分。开展创建患者安全工作要结合医院管理年活动要求，按照本实施方案开展患者安全工作。

1、加强领导，明确职责。各科室要在医院患者安全工作领导小组的统一领导下，认真履行职责，分工协作，相互配合，齐抓共管。

2、加强监督，落实整改。领导小组副组长要对所分管的患者安全工作情况进行检查指导，对薄弱环节、工作不力、管理混乱的，提出整改措施，对发生重大医疗差错事故引起医疗纠纷、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隐患、重大安全生产事故等的科室和个人，要提交领导小组研究追究有关责任人的责任。

3、总结经验，持续改进。各科室要加强联系，及时总结推广典型经验，查找薄弱环节，持续改进，做到患者安全工作与开展医院管理年活动一起部署、一起检查、一起落实、一起考评、一起总结，使创建“平安医院”活动取得实实在在的效果。

二○一三年二月二十日