病案质量监控制度

第一篇：病案质量监控制度

病案质量监控制度

病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：

一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。

二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。

三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。

四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。

五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。

六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。

七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。

八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。

九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。

十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。

第二篇：医疗质量与病案质量监控的体会

医疗质量与病案质量监控的体会

杨琴

广西百色市右江民族医学院附属医院病案室 533000

摘要

目的探讨和完善医疗质量监控的方法，提高医疗质量和病案质量。方法 建立严密的质量控制管理组织，进行全面的质量控制，并强调环节质量和病案质量的重要性。结果 有规范的医疗流程、医院的医疗技术水平和病案质量稳步的提高。结论 通过有严密的质量监控组织体系，以科学的管理手段和医院的决策层高度重视，使我院医疗质量和病案质量得到了提高。

关健词 医疗质量 病案质量 全程监控

医疗质量是医院永恒的主题，是医疗安全的保障。病案质量是反映医院医疗质量的管理水平，是医院的等级评审的重要指标之一。也是医院质量管理的重要环节和质量控制点，其核心是病案质量的标准、评估和管理目标。每一份病案的真实性、准确性、科学性构成一份完整的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。我院是三级甲等医院，注重医疗质量和病案质量，从单一的病案监控发展为全面质量监控，从单纯的终末质量监控发展为全程质量监控，使医院医疗水平不断提高，病历质量甲级率达95%以上，现谈谈我院的几点做法和体会。1 建立严密的质控管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院建立四级监控组织。1．1一级监控是各临床医师和医疗组的自我监控 三级医师查房是医疗质量管理的中心环节。严格执行三级查房制度，是临床医师确保三级查房次数和查房质量的落实的自我监控不可缺少的重要一步。医疗组上级主管医师认真履行职责，每天检查本组的病历运行，发现不完整、不及时和不真实的病历书写缺陷及时纠正，同时严格对低年资医师进行指导和监督，保证病历书写质量，避免医疗隐患。1．2 二级监控是科室质控小组，由科主任，高年资医师和护士长，主管护师组成，负责本科室质控工作。对所有出院病案内容进行检查、监督落实情况，由于熟悉病人的诊疗过程可以随时发现问题，及时纠正，对每份出院的病历科主任、质控医师、质控护士认真检查病历记录情况，并逐项按评分标准对每份病历进行评分，最后在病案首页上各自签名以示对本份病历的检查职责，做到不合格病历不出科。1．3 三级监控 即院级监控，医务部组织病案质量管理委员会及专职控员每周或每月不定期检查全院各科病案的内涵质量监控，重点检查有关医疗质量、医疗安全的核心制度的落实和每份出科病历书写的内涵质量，特别是首次病程录中对诊断要点、鉴别诊断的具体分析的缺陷，尤其是没有依据不同患者不同疾病特点而制定诊疗计划的缺陷；三级医师查房记录有没有反映出各级医师查房水平、临床思维能力及分析解决问题能力等等。通过这种途径可监控病历形成过程中质量，及时将病案中出现的问题反馈到科室，对于不达标准的记录检查结果与病案终末质量汇总，编写出每月的选题简报进行全院通报，执行奖惩制度，做到奖罚并重，对病案信息抓得好的科室和个人给予奖励，对病历质量差的特别是出现缺陷病历的科室和个人给予全院通报批评和处罚。

1．4 四级监控 即病案室质控，主要是终末病案信息质量管理。首先病案管理人员通过各个工作流程实行监控，装订室人员负责监督临床科室按时上交病案的时间和病历排序是否正确、有无缺项缺页并及时反馈；编码室人员检查病历首页中主要诊断是否恰当、出院诊断名称是符合ICD-10分类、疗效判断是否规范，保证病案首页入微机时资料的准确性。质控室人员负责对出院每份病历进行检查，主要是查找病案书写缺陷，如病历格式是否正确、各级医师签字是否齐全等，发现问题记录反馈单并做相应的扣罚。2 注重基础质量监控

2．1 加强全员培训 开展病历书写知识培训，提高全员的法律意识、医疗安全意识和自我保护是抓好基础质量的关键，也是ISO质量管理体制的重要原则。我院非常重视病案质量和医疗质量工作，医务部定期组织全院医务人员认真学习卫生部《病历书写规范》（试行）广西省《病历书写规范细则》和《住院病历质量评估标准化》的有关内容，加强病案质量，重点抓好病案的价值作用，使全院医务人员充分认识病历书写的重要性，特别对每年新分配来的医师、护士、进修生、实习生进行岗前培训，把病历书写作为必修课程。[2] 2．2 抓好“三基”训练 “三基”训练是提高医疗质量的前提，也是病案质量的基础，没有扎实的基本功是不会写出高质量的病案。因此，我院抓好“三基”训练工作中，由业务副院长和医务部、护理部组成，制定严密的训练计划，每月或每季度进行“三基”理论考试，做到每年训练覆盖率达到80%，合格率为100%，使年轻医师和年轻护士的业务素质得到不断提高。

三、全面质量监控，提高病案质量。

3．1进行质量病案环节质量监控 病案环节质量反映了医疗法律法规，医疗制度的执行情况和医疗过程各个接口的运行情况[3]。每月医务部组织专职质控人员对病案环节质量进行监控，特别是各临床科室的三级查房质量，交接班质量、会诊质量、疑难病例讨论质量、危重病人抢救记录质量、死亡病例讨论记录质量、术前讨论记录质量、检查和用药质量、临床用血记录质量、各种检查回报单质量、病历书写规范化质量等，做到注重时限性、规范性监控，保证了病案质量。3．2 医院病案管理委员会每季度召开会议一次，专门讨论研究对近期存在的质控缺陷提出防范及应对措施。对做不到位存在不足者，提出整改方案和意见，对可预见到的问题及时提醒，起到了监督决策的作用。

3．3 严格执行奖惩制度 在医疗质量管理中，医疗缺陷与个人奖金、科室奖金挂钩。例如对每出现一例医疗缺陷者扣发科室和相关三级责任医师各100元，多次出现且不改的科室年终不予评优等；每年全院开展一次病历书写竞赛活动，由院领导、各科主任和10名专家对各病区的住院医书写的病历（每人三份）进行评分，再按平均分高低评出一等奖一名、二等奖二名、三等奖五名及优秀奖等，给予荣誉和物质奖励。奖惩制度激发了科主任和各级医师对落实医疗制度和医疗文件书写质量的重要性的认识，起到了及时检查监督作用，促进了医疗制度的落实。4 结果

我院通过几年来病案质量的全程监控，病案书写内涵质量有了很大的提高，深刻体会到一是抓好病案质量管理就是抓住了医疗活动和医疗质量的关键，病案是纲，以纲带目，就可带动整体质量的提高；二是病案质量的提高有赖于全院各个部门、各环节的配合。三是通过加强管理，我们收到不仅是病案质量的提高，而是涵盖了大部分质量和管理的内容的提高，如：诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗隐患、医疗保险等等。四是结合医院的实际情况，随时掌握动态，调整管理，促进医院的发展。我们在提高病历质量管理的同时也在广大医生中树立了一个理念，那就是按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护，质量是医院的生命线，是医院发展永恒不变的主题。

参 考 文 献

1． 程晓斌,朱锡光,颜伟等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理2007.27(3):47-49 2． 冯秀娟.如何提高病案管理质量[J].中国医院统计.2006.13(1):86 3． 续红梅,常春林,楚恒群等.病案质量全程监控医疗质量更上一层[J].中国病案.2007.8(4):24

第三篇：病案监控信息系统截图

病案实时监控、查询（1）

病案实时监控、查询（2）

病案实时监控、查询（3）

病案实时监控、反馈

医疗质量管理信息系统

病案管理子系统

第四篇：电梯安装质量监控制度

深圳市建力建设监理有限公司

电梯安装质量监控制度

一、安装前主要检查是否已经具备安装条件： 1． 机房、井道的土建施工是否已经完成。2． 电梯机房的门窗是否安装齐全。

3． 预留孔、预埋件是否符合设计和安装要求。4． 电梯轿厢、导轨的接地点是否已预留到位。

二、安装阶段主要检查：

1． 做好设备及器材到达施工现场的开箱检查，规格是否符合要求，技术文件是否齐全。严禁有明显残损的设备及附件进场安装。

2． 检查电梯电气装置的配线是否符合要求，配线的额定电压不得低于500V，在井道内严禁使用可燃性材料制成的配电管和配线槽。

3． 埋设要内的指示灯匣、按匣是否平正、牢固、不变形。

4． 检查电梯导轨的垂直度和平整度是否合格。5． 检查电梯电缆的绑扎是否均匀、牢固、可靠，严禁电缆出现打结和扭曲现象，一起安装的多根电缆其长度应一致。

6． 检查电梯的各种安全保护装置的安装是否满足有关规范要求。

深圳市建力建设监理有限公司

三、工程交接验收阶段主要要控制： 1． 电梯试运转前的检查。

 检查电梯的机械、电气设备安装是否已具备试运转条件。

 检查绝缘电阻是否测试合格，接地是否良好。 检查电梯的各种安全保护装置是否动作准确、可靠。

2． 电梯在试运转中重点控制：

 轿厢的静载制动试验满足有关规范要求，并做好测试记录。

 电梯在试运行时不得有剧烈的振动和冲击，电梯运行应准确、声光显示应清晰、正确。 门厅机械、电气联锁装置、极限开头动作是否可靠。

3． 电梯在验收时检查下列资料和文件说明是否齐全。

 竣工图及变更设计的证明文件。

 制造厂提供的产品说明书、试验记录合格证及安装图纸等技术文件。

 设备线路的绝缘电阻、接地电阻的测试记录。 安装、调试与试验记录。

第五篇：病案借阅制度

病案借阅制度

一、病案借（调）阅范围：

1、再次住院病人的病案。

2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。

3、科研、临床、教学需调用病案。

4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。

5、外院因公临时调阅。（公检法、患者单位、医疗保险等等）

6、医院医疗质量所需病案。

7、医疗纠纷处理所需的病案。

二、病案借（调）阅制度：

1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。

2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。

3、住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。

4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。

5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或

科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。

6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。

7、凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

8、凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。

9、非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。

10、出院病案因特殊情况需补充完善，原则上出院三日内在病案室内完成。

11、借阅病案逾期未还，按每份每天5元累计罚款，逐月报财务科与个人考核挂钩。