全院病案质量总结

全院病案质量总结1

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见”；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做CT检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在CT检查单上签名，并将签名的CT检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（20xx年版）》、《肝癌诊疗规范（20xx年版）》、《结直肠癌诊疗规（20xx年版）》、《肺癌诊疗规范（20xx年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（20xx年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70%80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院XXX科室病情及风险评估标准》的要求达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”；入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；

（2）评估该级别的“依据”；

（3）目前急需要解决及处理的主要问题；

（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持；如：我们在病历中见到查血压：80/50mmHg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的`摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。

全院病案质量总结2

为回顾20xx年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，1月22日我院召开了20xx年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科刘云主任主持。

医务科刘云主任首先对我院20xx年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：

1、经过全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较20xx年有明显下降，病历质量有所提高；

2、打印病历规范化管理，较20xx年有明显改观，最后刘云主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，20xx年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是20xx年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。

会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：

1.是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。

2.是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗理由无理由。

4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是实习进修生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是为认真检查就匆匆下笔签字。

5.病历完成不及时。提出了以下建议：

1.20xx年将运行病历纳入检查的重点；

2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

吴建国副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较20xx年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查反馈整改提高的长效机制。

XXXX年全院病案质量总结

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；

2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；

4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见” ；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”——为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做 C T 检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在C T 检查单上签名，并将签名的C T 检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也

未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（2011年版）》、《肝癌诊疗规范（2011年版）》、《结直肠癌诊疗规（2010年版）》、《肺癌诊疗规范（2011年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（2012年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章 医疗损害责任

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70 %——80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院X X X科室病情及风险评估标准》的要求 ——达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”； 入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；（2）评估该级别的“依据”；（3）目前急需要解决及处理的主要问题；（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“ 潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持； 如：我们在病历中见到查血压：80 / 50 mm Hg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；

6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；

2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。