提高病案书写质量工作汇报

第一篇：提高病案书写质量工作汇报

提高病案书写质量工作汇报

提高医疗文书质量工作方案

一、病例文书质控发现问题：

自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下：

1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。

2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。

3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。

4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。

5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。

二、原因分析：

1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。

2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。

3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。

4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。

5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。

三、提高医疗文书质量的工作计划：

（一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。

（二）保障措施： 动员阶段（3月~4月）

1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。

2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集临床科室意见，进行规范的维护。

3、完善院科两级病历质量控制组织，制定岗位职责，完善病历质量检查参与人员的KPI，修订相关人员的岗位说明书。

4、与绩效考核部门修订院科两级病历质控工作考核条款。

5、修订《门诊病历质控检查表》、《住院运行病历质控考核表》、《住院归档病历质控考核表》、《门诊处方考核表》等，完善检查工具。

6、将医疗文书书写规范、绩效考核处罚标准、病历质控检查方法以讲座形式加强与临床的沟通。

7、开展医疗文书检查的试运行工作，在病历规范的基础上，扩大检查面，开展辅助检查单、处方书写的专项检查。运行阶段（5月~9月）

1、收集临床科室意见，参照新版《病历书写规范》进行考核工具的修改维护。

2、对反复出现的问题，维护考核条款，对问题病历处方给予公布展览。

3、开展医疗文书书写竞赛等活动以多种方法促进全员参予医疗文书质量提高。总结阶段（10月份）

召开总结会，统计病历质量检查工作开展以来发现的问题整改及成效。

四、医疗文书质量对医务科工作的促进作用：

医疗文书质量发现的问题，暴露了医务科在日常工作中的欠缺，通过加强医疗文书书写质量的工作，在今后的工作中有如下指导作用：

1、加强制度化建设，根据法律法规要求，加强与临床科室互动，完善制度建设并通过培训等方式以高全院规范化意识。

2、丰富质量检查方法，开展质量自查与互查工作。

3、加强医疗安全管理，完善医疗安全委员会设置，开展医疗安全委员会工作，通过院科两级安全管理体系，及时收集临床可能存在的隐患，制定整改方案，防患于未然。

4、积极学习绩效管理知识，科学维护绩效考核条款并将相关内容开展培训。

5、加强科室SOP建设，完善各种工作SOP文件，使办公程序化、规范化，提高工作效率。

附加值：通过规范化医疗文书书写，提高病历质量，保证临床医疗安全，为可能出现的纠纷留取一手资料。通过规范的病历书写，提高医务人员技术水平。

医务科

2010年3月17日

北京市羊坊店医院医疗质量质控工作计划

一、终末病历质控

1、患者自出院之日起五个工作日内病历必须装订上交病案室，病历入病案室后不得修改。

2、病案管理委员会负责对当月出院患者的终末病历进行抽查质控，重点质控死亡病例及危重患者病历，并依据《北京市羊坊店医院住院病历书写质量评估标准》进行评分。

3、总分低于60分或被单项否决的病历为不合格病历，每份不合格病历按照科主任50元，主治医师30元，主管医师20元的标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起每份不合格病历按照科主任100元，主治医师60元，主管医师40元的标准进行处罚）

4、每三个月对终末病历书写质量进行一次评比总结，并将评比结果在院公示栏进行公示。

5、年末对全年病历书写质量进行评比总结，对评比结果为优秀的科内质控小组及个人进行绩效专项奖励。

二、环节病历质控

1、病案管理委员会负责对病房环节病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院环节病历书写质量检查表》进行评分。

2、总分低于60分的病历为不合格病历，不合格病历在院公示栏进行公示。

三、门（急）诊病历质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院门（急）诊病历书写质量检查表》进行检查。

2、不合格病例的书写医师按照每份50元标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不合格病例的书写医师按照每份100元标准进行处罚）

四、门（急）诊处方、化验单质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊处方、化验单进行抽查，每月随机选择一个工作日的全部处方、化验单进行检查，并依据《北京市羊坊店医院处方书写质量检查表》、《北京市羊坊店医院辅助检查申请单书写要求》进行检查。

2、不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单5元处罚签字医师。并将检查结果在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单10元处罚签字医师）

医务科

2010年3月23日

质控工作完成情况

时间：3月25日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：针对卫生部最近颁布的病例书写规范对全体医务人员进行培训。

时间：5月27日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：10月20日 13：30 主持人：张全英 题目：全院病例讨论

内容：针对病历检查发现的问题，进行全体医务人员讨论，对质控发现问题进行总结分析。时间：10月28日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：11月9日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：侵权责任法

讲座内容：针对侵权责任法对全体医务人员进行培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

题目：门诊处方、门诊病历书写比赛

内容：组织各临床科室医师进行处方及病历书写比赛，提高医务人员规范诊疗意识，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。

每月病历文书质控均按照质控计划严格执行，存在问题均记录于病历质控登记本。

医务科 2010-12-10

病历质控情况汇报

经过半年的病历文书质控工作，我院病历质量整体水平较之前已有明显提高，特别是门诊病历，门诊处方与之前比较改善明显，缺项、漏项，诊断与用药不完全相符等情况已基本杜绝，但终末病历质量水平仍有待提高，问题集中体现在病历缺医师手工签字，拷贝病历，病历首页缺漏项问题。分析原因：

1、医务科为提高我院医疗质量虽开展了大量工作，但工作人 员存在鸡贼思想，充当老好人，当查出问题后经常第一时间通知责任人进行完善，没有严格按照扣罚标准进行处罚，导致临床医师对提高医疗质量未引起足够重视。

2、医务科对科内质控小组工作监督力度不够，导致科内质控 为甲级病历，而院级质控时存在单否项目。

3、科内质控小组责任心不强，未充分认识医疗质量的重要性。

4、个别医务人员未充分认识医疗质量的重要性，存在侥幸心 理，不能再第一时间将病历完善。

医务科 2010-12-10

第二篇：规范护理文件书写提高护理质量

规范护理文件书写提高护理质量

作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57

古蔺县中医医院周占苹

护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。

《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。

一、规范护理文件书写的意义

(一)法律依据

(二)沟通

(三)评估

(四)研究

(五)教学

(六)考核

二、规范护理文件书写的重要性

(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。

(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。

(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。、规范护理文件书写的依据及原则

(一)规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。

2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

3、《四川省护理文件书写规范（试行）》

(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。

(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。

(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。

(二)护理文件书写的原则

1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。

3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。、规范护理文件书写的要求

（1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

（2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

（3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：

(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。

(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；

(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。

(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。

8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

五、护理文件的书写规范。

(一)医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。

2、医嘱执行单记录形式有两种：

(1)粘贴式；适用于计算机医嘱管理系统。

(2)表格式；适用于未使用计算机医嘱管理的医院。

3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范

1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

(1)对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。

(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

(三)护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

③、记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

日间小结15001300(用红双线标示)24时总结22002100 b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。d、特殊病人；

手术病人：手术时间及名称

麻醉方式

病人返回病室时间及状况

手术伤口情况

引流情况等

专科病人：根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭等。、一般患者护理记录

(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：住院患者，除危重者外。

③记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

记录频次：

一般患者：每周至少记录l一2次

手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少一次。

产妇：生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，一次。

b、病情记录：

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、护理记录中常见问题

(1)时间、内容不统一。

(2)医师、护士记录不统一。

(3)出入量不准确或计算有误。

(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

(5)记录频次过多，无实质问题。

(6)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

4、护理记录的书写要求（见前面）

手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背

(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项写。

(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况巡回护士如实记录。

(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生

(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认名。

(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

六、护理记录的几个相关问题

(一)护理记录进入大病历的问题

护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平急待提高。

(二)护理记录与整体护理的关系

1、整体护理是一种护理的观念。

2、护理程序是一种工作方法。

3、整体护理不等于书写整体护理病历。

整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病量其开展的好坏。

三)护理记录书写频次与巡视病房次数的关系

二者是不相等的。认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。

二○○七年

第三篇：病案书写与管理(7.9)

第四部分 病案书写与管理

病历书写制度

一、严格执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的各项规定。

二、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用蓝黑墨水。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。

三、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

四、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。

五、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

六、门诊病历书写要求

1、门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。

2、患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。

3、门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写“无”；辅助检查未做也填写“无”。

4、门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。

5、重要检查化验结果应记入病历。

6、初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。

7、每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

8、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

9、根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

10、门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应告知病人的注意事项。

七、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。

2、应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八、住院病历书写要求

1、住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。

2、对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。

3、住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。

4、出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

5、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

6、住院病历必须由中级职称以上的上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。

7、病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。

8、首次病程记录(入院日志)必须由住院医师书写。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。

9、病程记录应包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。首次病程记录应在8小时内完成。病程记录一般应每天记录一次，入院第一天、特殊检查或有创检查日、术日前一天、术后前三天、出院前一天必须有病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对重患者至少2天记录一次病程记录，病危和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次上级医师查房记录。

10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。

11、院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。

12、手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。

13、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

14、凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

15、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

16、出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

17、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

18、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

病历管理规定

一、严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。

二、医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

三、患者在住院期间，其病历有所在病区负责集中、统一保管。病区在收到住院患者的化验单、特检单等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后三天内，由病区交给病案室集中，统一归档保存和管理。

四、受理病案的查阅、个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的有关规定执行。

五、可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院纪录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理纪录、出院纪录。

六、发生医疗事故争议时，由医务科有关人员在患者或其代理人在场的情况下，封存（死亡）病历讨论记录、疑难病例讨论纪录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科或专人保管。封存的病历可以是复印件。

开医嘱注意事项

一、医嘱只能由有处方权的医生开写，并由本人亲自签署全名，且为本人亲自签写，代签或不签名者一律无效。

二、医嘱的字体要用正楷，医嘱单上患者姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间具体到分钟（时间记录用24小时计时法）。

三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。四、一般情况下，不得下达口头医嘱，手术中或抢救时的口头医嘱待术后及抢救结束立即据实补记补签。

五、医嘱不得涂改，开错医嘱或某种原因需要取消时，医师应当使用红色墨水笔注明“取消”字样并签名。

六、医嘱中度量衡单位应使用国家颁布的计量单位。

七、长期医嘱内容顺序：

1、护理常规：如“心脏病护理常规”等。

2、病情：如“一级护理”、“病危”等。

3、体位：如 “半卧位”。

4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。

5、特殊护理：如测血压、脉搏、呼吸每半小时一次。

6、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名。

如：“10%葡萄液”不能写成“10% G.S”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10% KCl”。除个别复合的药片按片开医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、㎎（毫克）、µg（微克）、ml（毫升）、U（单位）等。书写剂量单位一定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。用法须详细具体，如“静脉滴入，每日一次”，不应写成“iv gtts，1/d”。治疗用药医嘱应按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉滴注（静滴）等开出。

八、静脉输液联合用药应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

九、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在认真核对无误后于本次医嘱最后一项签名处签名；在执行中如需停止其中一项内容，在该项内容后对应位置签名，并注明停止日期和时间。

十、临时医嘱中医师在同一时间所下医嘱在最后一项签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。

十一、转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边画一红线，用兰笔书写转科、手术后医嘱。

十二、长期医嘱需要重新进行整理时，在最后一项医嘱下边画一红线，其日期和时间按重整医嘱当日书写，其项目排列顺序应遵照“长期医嘱内容顺序”进行整理。

十三、医嘱由护士抄写在治疗记录单上，转抄时要仔细，认真核对，防止差错；为使医嘱能得到准确、及时地执行，各科可建立医－护医嘱联系本（卡）。

关于建立医疗文书质量管理长效机制的规定

为加强医疗文书的质量管理和书写规范，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，促进医院内涵建设，根据2012年二级甲等医院评审要求，结合我院实际情况，制定我院医疗文书质量管理长效机制。

一、加强医疗文书书写规范培训

（一）定期对全院临床医师进行医疗文书书写规范培训。

（二）对新进人员、实习生、进修医师在上岗前进行病历书写规范、处方管理办法等医疗文书书写规定的培训，并经模拟书写病历（住院志、首次病程、手术记录、门诊病历等）及处方考核合格后方能上岗。

二、强化病历质量控制管理

（一）四级质控体系

1、一级质控：责任医师自检。本级质控旨在提高病历书写者的自控意识，加大自控力度。

要求责任医师每份住院病历按照《河北省住院病历书写质量评估标准》逐项进行质控，尤其注意检查单项否决项目和分值在3分以上的内容是否存在书写缺陷，及时更改。

2、二级质控：由各临床科室质控小组负责执行。

要求各科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行评分，评定出病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室质控活动登记本中。

3、三级质控：由医务科组织落实执行。

（1）由医务科不定期对各科室住院三天以上的归档病历及运行病历进行质控。随机抽查各科室30～50%的归档和运行病历，其中科室各项登记本中登记的死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例、会诊病例、危重抢救病例及输血的病例为必查病历。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对不能修改的病历（例如对回病案室之前在科室已被复印的病历）必须告诫本人，坚决杜绝类似问题再次出现。

（2）由医务科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

4、四级质控：由病案管理委员会即各临床科室主任或有经验、责任心强的高级职称的医师落实执行。

每月进行一次全院出院及运行病历质量的抽查评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）认真落实三级医师查房制度，各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改，各级医师签字必须履行职责，检查无问题后方可签名，不流于形式。

（三）加强病案管理人员业务培训，提高病案的疾病分类与编码质量和病案管理水平。

（四）每年新分配的临床医生，均安排到医务科轮转两个月。

（五）每年定期举行病历质量评比和展览，对成绩优异者予以奖励。

三、完善病历质量信息反馈机制

（一）对有问题的病历由检查者填写病历质量反馈表反馈科室，由主管医师及科主任签署整改意见后返回医务科。反馈表均一式两份，医务科和科室各留一份存档，以便病案质量的持续改进。

（二）各科确定病历质量控制医师，医务科每月不定期召开质控会议，通报病历质量存在的问题。

（三）医院质控管理人员根据质量监测情况定期参加科室交班与科室人员进行交流与反馈。

（四）病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

四、奖惩规定

（一）病历书写奖励与处罚规定：

1、查出1份乙级病历扣发200元，若本病历书写者未取得执业资格，扣罚本病历书写者40元、审签者60元（若病历书写者为实习生、进修生或试用期工作人员，则不扣书写者，扣罚审签者100元）、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元；若本病历书写者已取得执业资格，扣罚本病历书写者100元、质控医师50元、科主任或诊疗小组负责人50元。

2、查出1份丙级病历，扣发本病历主管医师奖金300元。停止主管医师的执业活动半个月并全院通报，到医务科接受病历书写规范培训合格后到病案室帮助整改病历。停止执业期间停发奖金。

3、经院级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥5分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者50元。

4、内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统二级及以上手术，非本人书写的病历），并提交医务科报告。

5、凡医务科质控和专家组终末质控发现的缺陷，每发现一处书写缺陷扣发20元。

6、住院病历每丢失1页扣100元，丢失整份病历扣1000元。

7、出院病历在患者出院后7个工作日内未归档病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。

8、下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。

9、查出1张不合格申请单扣罚开具医生奖金10元。查出1张不合格报告单扣罚报告医生奖金20元。

10、接医务科病历返修通知后，三日内未进行修改者，扣罚主管医师奖金100元。

11、在录入病历首页信息中，出现姓名、性别、年龄、婚否、诊断等原则性错误，每项扣罚住院处录入人员10元，其他错误每项10元（含空项）。

12、对病历质量检查成绩排名前3位的科室，年终予以1000元单项奖励；对病历质量检查成绩排名前3位的质控医师，年终予以500元单项奖励。

（二）门诊处方抽查及处罚规定：

1、每周抽查处方一次，查一个窗口当日或前日全部处方，查出1张不合格处方扣开方医生奖金20元。

2、每周在门诊大厅检查离院患者门诊病历一次，随机抽查，查出1份不合格门诊病历扣该出诊医生奖金10元，查出1份应写而未写门诊病历者扣该出诊医生20元。

住院病案查阅借阅制度

根据卫生部、国家中医药管理局文件，卫医发（2002）193号文件《医疗机构病历管理规定》结合我院实际制订如下制度：

一、本院医师因医疗、教学、科研工作或医疗服务质量监控人员才能查阅或借阅住院病案。

二、本院医师原则上只能查阅或借阅本科本专业的住院病案，他科住院病案无权查阅。如确系工作需要查阅他科病案，借阅人应首先取得他科的科主任书面许可，然后再到医务科办理查阅或借阅手续。

三、本院医师因借阅再次住院病人的病案时，须到医务科办理借阅手续，并限期三天归还。

四、因科研批量查阅病案时，借阅人须经科主任同意签字，医务科批准，在病案室内查阅。

五、院外人员查阅病案，须持有关证件及本人身份证、工作证，经医务科批准后，在病案室内查阅，需要复印病历的按医务科规定复印，按规定收取费用。

六、病案室应对查阅或借阅住院病案的医师进行资格审核并登记在册，内容包括查阅人或借阅人姓名、所在科室、查阅或借阅时间、住院号等。

七、病案查阅人或借阅人要爱护病案，妥善保管，不准涂改、不准转借他人使用，不得泄露患者隐私，不准损坏和丢失。按照病案室规定及时归还，否则将承担相关责任。

第四篇：病案质量管理制度1

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的：落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七.病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

医院病案质量奖惩制度。

一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则： 1 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3 入院录在入院24小时内未完成；

1.2.4 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9 缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10 缺授权委托书；

1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定； 1.2.16 急会诊未及时完成的； 1.2.17 缺输血记录；

1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19 缺抢救记录者； 1.2.20 误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21 缺手术安全核查单者。1.3 有以下项目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1处日常病程记录；

1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5 输血患者无输血前四项的；

1.3.6 缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7 重要诊断依据不充分； 1.3.8 内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7 病理结果未记录及分析者；

1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5：其他缺陷每处酌情扣20元。

1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2 入院录一般项目每缺1项； 1.5.3 每处页码； 1.5.4 台头每1处；

1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6 各种谈话无签字日期的； 1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。根据《浙江省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3 及时性相关奖罚：

3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5 科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。

病案管理制度

一.医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。

三.对建档病案要采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。

四.病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。

五.病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

六.医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。

八.涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

九.病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下： 一.医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

三.除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四.借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

五.实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月(季)对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

七.离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：

一.定期通风，保持空气流通.二.库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三.病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。

四.库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

五.每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。

六.病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。

七.每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。

病案室安全防护制度

为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：

一.病案归档时由当天值班人员登记归档；

二.发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；

三.病案归档后需及时上架，方便查阅；

四.病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记； 五.病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；

六.病案室需安装消防设施，保障病案安全；

七.病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；

八.为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；

九.病案统计工作人员应遵守病案保密制度，对病人的诊断、电话、住址等个人信息及隐私实施保密。

病案复印制度

为方便患者获取有关病历(案)资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：

一.根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近亲属或者代理人： 3公安、司法机关； 4保险机构。

二.按照规定，申请人(机构)应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：

1患者本人的，应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(患者的委托书)。

3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本、居委会或村委会的证明).4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三.患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。

个人、保险机构申请复印病历。由病案室工作人员审核。申请人(机构)提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

四.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。

五.病案复印或复制的内容

根据<医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：

门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

六.按规定收取复印工本费。

病案和统计数据保密制度

依据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和国务院颁布的《中华人民共和国统计法》中所规定的病案信息和统计数据的保密要求，特制定“病案和统计数据保蜜”制度如下：

一.任何单位和个人不得私自通过计算机拷贝或刻录医院统计和病案数据，因各种原因确需必须经医院分管院长批准。

二.病案统计工作人员不得泄漏本院住院病人病案中记载的信息和隐私。

三.任何人不得私自查找医院住院病人的住址和电话等资料。

四.医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。五.病案室接待社会团体、新闻单位的统计调查时，必须经分管院长批准。并严格执行卫生部关于卫生数据对外提供范围的规定。

六.病案统计工作人员发现医院病案或统计数据丢失、被盗必须及时向医教科及分管院长报告。必要时向公安部门报告。

七.病案统计室要加强数据病案工作培训和教育，及时与信息中心保持联系，从技术上确保数据信息的安全，并每季检查确保数据信息的安全，做好记录。

病案管理员职责

一.在医教科长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

二.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四.负责病案资料的索引、登记、编目工作。

五.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

六.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

医疗统计人员职责

一.在医教科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。

二.每天对病区工作日志，进行整理、核对、登记。

三.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

四.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

五.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。六.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

第五篇：病案质量监控制度

病案质量监控制度

病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：

一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。

二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。

三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。

四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。

五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。

六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。

七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。

八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。

九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。

十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。