2012年全院病案质量总结

第一篇：2012年全院病案质量总结

XXXX年全院病案质量总结

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；

2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；

4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见” ；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”——为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做 C T 检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在C T 检查单上签名，并将签名的C T 检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也

未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（2011年版）》、《肝癌诊疗规范（2011年版）》、《结直肠癌诊疗规（2010年版）》、《肺癌诊疗规范（2011年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（2012年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章 医疗损害责任

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70 %——80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院X X X科室病情及风险评估标准》的要求 ——达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”； 入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；（2）评估该级别的“依据”；（3）目前急需要解决及处理的主要问题；（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“ 潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持； 如：我们在病历中见到查血压：80 / 50 mm Hg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；

6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；

2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。

第二篇：全院病案质量总结

全院病案质量总结1

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见”；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做CT检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在CT检查单上签名，并将签名的CT检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（20xx年版）》、《肝癌诊疗规范（20xx年版）》、《结直肠癌诊疗规（20xx年版）》、《肺癌诊疗规范（20xx年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（20xx年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70%80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院XXX科室病情及风险评估标准》的要求达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”；入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；

（2）评估该级别的“依据”；

（3）目前急需要解决及处理的主要问题；

（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持；如：我们在病历中见到查血压：80/50mmHg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的`摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。

全院病案质量总结2

为回顾20xx年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，1月22日我院召开了20xx年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科刘云主任主持。

医务科刘云主任首先对我院20xx年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：

1、经过全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较20xx年有明显下降，病历质量有所提高；

2、打印病历规范化管理，较20xx年有明显改观，最后刘云主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，20xx年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是20xx年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。

会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：

1.是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。

2.是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗理由无理由。

4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是实习进修生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是为认真检查就匆匆下笔签字。

5.病历完成不及时。提出了以下建议：

1.20xx年将运行病历纳入检查的重点；

2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

吴建国副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较20xx年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查反馈整改提高的长效机制。

第三篇：医务科病案质量总结

医务科病案质量总结

一、病历督查情况

XXX年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题：

（一）第一季度中存在问题：

1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病

案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况；

2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；

3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况；

4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况；

5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项；

6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；

7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况；

8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单；

（二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题：

1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字；授权委托书填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规范。

2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。

（三）运行病历存在问题：

1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况；

2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时，各种知情同意书患方签字不及时；

3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。

4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患

5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简略。

（四）整改措施：

1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病案质量；

2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名情况发生；

3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚；

4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后及时手写签名。

5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性，重视医疗文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。

6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。

图1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病历归档情况：

根据《二级医院评审标准》以及我院病案归档时限的要求，于XX年XX月XX日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施行以来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下：

从图2中可看出，大部分科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、ICU、妇产科3天内上交病案较为及时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。

图2

3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室

图3

7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上，但还未达到3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改进，针对存在问题，提出以下整改措施：

1.建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员不足状况。

2.定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份扣除科室0.5分医疗质量分。

3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。

儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科ICU五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

医 务 科 2013年7月20日

第四篇：病案质量管理制度1

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的：落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七.病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

医院病案质量奖惩制度。

一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则： 1 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3 入院录在入院24小时内未完成；

1.2.4 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9 缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10 缺授权委托书；

1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定； 1.2.16 急会诊未及时完成的； 1.2.17 缺输血记录；

1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19 缺抢救记录者； 1.2.20 误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21 缺手术安全核查单者。1.3 有以下项目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1处日常病程记录；

1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5 输血患者无输血前四项的；

1.3.6 缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7 重要诊断依据不充分； 1.3.8 内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7 病理结果未记录及分析者；

1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5：其他缺陷每处酌情扣20元。

1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2 入院录一般项目每缺1项； 1.5.3 每处页码； 1.5.4 台头每1处；

1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6 各种谈话无签字日期的； 1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。根据《浙江省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3 及时性相关奖罚：

3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5 科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。

病案管理制度

一.医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。

三.对建档病案要采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。

四.病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。

五.病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

六.医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。

八.涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

九.病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下： 一.医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

三.除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四.借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

五.实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月(季)对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

七.离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：

一.定期通风，保持空气流通.二.库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三.病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。

四.库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

五.每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。

六.病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。

七.每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。

病案室安全防护制度

为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：

一.病案归档时由当天值班人员登记归档；

二.发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；

三.病案归档后需及时上架，方便查阅；

四.病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记； 五.病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；

六.病案室需安装消防设施，保障病案安全；

七.病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；

八.为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；

九.病案统计工作人员应遵守病案保密制度，对病人的诊断、电话、住址等个人信息及隐私实施保密。

病案复印制度

为方便患者获取有关病历(案)资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：

一.根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近亲属或者代理人： 3公安、司法机关； 4保险机构。

二.按照规定，申请人(机构)应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：

1患者本人的，应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(患者的委托书)。

3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本、居委会或村委会的证明).4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三.患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。

个人、保险机构申请复印病历。由病案室工作人员审核。申请人(机构)提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

四.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。

五.病案复印或复制的内容

根据<医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：

门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

六.按规定收取复印工本费。

病案和统计数据保密制度

依据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和国务院颁布的《中华人民共和国统计法》中所规定的病案信息和统计数据的保密要求，特制定“病案和统计数据保蜜”制度如下：

一.任何单位和个人不得私自通过计算机拷贝或刻录医院统计和病案数据，因各种原因确需必须经医院分管院长批准。

二.病案统计工作人员不得泄漏本院住院病人病案中记载的信息和隐私。

三.任何人不得私自查找医院住院病人的住址和电话等资料。

四.医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。五.病案室接待社会团体、新闻单位的统计调查时，必须经分管院长批准。并严格执行卫生部关于卫生数据对外提供范围的规定。

六.病案统计工作人员发现医院病案或统计数据丢失、被盗必须及时向医教科及分管院长报告。必要时向公安部门报告。

七.病案统计室要加强数据病案工作培训和教育，及时与信息中心保持联系，从技术上确保数据信息的安全，并每季检查确保数据信息的安全，做好记录。

病案管理员职责

一.在医教科长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

二.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四.负责病案资料的索引、登记、编目工作。

五.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

六.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

医疗统计人员职责

一.在医教科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。

二.每天对病区工作日志，进行整理、核对、登记。

三.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

四.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

五.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。六.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

第五篇：病案质量监控制度

病案质量监控制度

病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：

一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。

二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。

三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。

四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。

五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。

六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。

七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。

八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。

九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。

十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。