病案书写质量控制软件中的统计学方法应用

第一篇：病案书写质量控制软件中的统计学方法应用

病案书写质量控制软件中的统计学方法应用

田 伟 马 娟

摘要 目的探讨病案书写质量控制软件中的统计学方法应用；方法根据数据性质定义不同变量类型的统计指标，将统计指标、统计范围、统计内容、统计方法、统计报表及图形等统计学知识在病案书写质量控制软件中应用；结果统计学方法应用到病案书写质量控制软件使评审工作更加标准化；结论在病案书写质量控制软件中应用统计学方法促进了医院病案质量的提高。

关键词病案；质量控制；统计学方法

卫生部《三级综合医院评价标准(201 1版)》和《综合医院评价标准实施细~lJ(2011版)》在病案书写质量评估方面提出了新的要求。《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范对病案书写质量也有相应规定。如何提高病案书写质量成为医院管理的重要内容之一。

随着计算机技术的发展，人为评审病案质量主观性强，统计评分结果方法简单。病案质量评审缺陷问题的阐述一般是粗分类的缺陷发生比例，资料类型一般为二分类是否存在缺陷[1-3]，能发现一定的问题，但统计指标、统计内容、统计报表内容明显匮乏。我院运用计算机软件评审病案质量使评审工作更加标准化，更具客观性和公正性，统计指标、统计范围、统计内容、统计方法、统计报表内容非常丰富，对医院病案管理和临床医护人员规范书写病案起到巨大的促进作用。资料与方法

原始资料性质不同，通过其产生统计指标的分析方法也会有很大差别。统计数据是统计变量的具体表现。变量可以分为以下几种类型：

1．1 分类变量分类变量：说明事物类别的一个名称。如“科室”就是一个分类变量。

1．2 顺序变量顺序变量：说明事物有序类别的一个名称，这类变量的具体表现就是顺序数据。如“病案质量评分的等级(甲级、乙级、丙级)”就是个顺序变量。

1．3数值型变量数值型变量：说明事物数字特征的一个名称，这类变量的具体表现就是数值型数据，称变量值。根据其取值的不同，又可以分为离散变量和连续变量。离散变量可以取有限值，而且可以一一列举，如病案评分标准中病案首页手术操作名称错填每错填一项扣5分就是离散变量；连续变量可以取无穷多个值，其取值是连续不断的，不能一一列举，如病案评分标准入院记录中专科检查记录内容有欠缺专家可酌情扣(0—2)分就是连续变量。结果

病案评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病案等级：大于等于9O分为甲级病案；小于9O分大于等于75分为乙级病案；小于75分为丙级病案。

病案书写质量控制软件中统计指标、统计范围、统计内容、统计方法、统计报表内容非常丰富，提供的统计分析报表及图形形式如下：

2．1 住院病案质量统计报表 内容为在某个时间段按科别统计病案总数、评审份数、平均分值、抽检率、各级别病案份数、平均分及百分比。统计的主要指标有科别、病案总数、评审份数、平均分值、抽检[4][3]

率、甲级(份数、平均分、百分比)、乙级、丙级、单项否决乙级(份数、百分比)、单项否决丙级。该报表的统计时间范围可以按日报、月报、季报、年报或自定义一个时间段进行统计。统计内容可以按科室、病室选择一个或多个科室或病室进行统计。

2．2 住院病案质量缺陷原因简表 内容为在某个时间段分别按科别、病案级别统计病案份数及具体缺陷原因。统计的主要指标有科别、病案级别、份数、缺陷原因。该报表的统计时间范围与住院病案质量统计报表相同。统计内容可以按全院、科室、病室选择一个或多个科室或病室进行统计。统计的病案级别可以按甲级、乙级、丙级、单项否决乙级、单项否决丙级进行统计。

2．3病案缺陷原因详表一 内容为在某个时间段分别按科别、病案级别统计病案份数、病案号、主要负责的医师、护士等相关信息。统计的主要指标有科别、病案级别、病例份数、病案号、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、质控医师、质控护士、入院时间。该报表的统计时间范围、统计内容、病案级别的选择与住院病案质量缺陷原因简表相同。

2．4 病案缺陷原因详表二 内容为在某个时间段分别按科别、病案级别、缺陷原因统计病案份数、病案号、主要负责的医师、护士等相关信息。统计的主要指标有科别、病案级别、缺陷原因、病例份数、病案号、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、质控医师、质控护士、入院时间。该报表的统计时间范围、统计内容、病案级别的选择与住院病案质量缺陷原因简表相同。

2．5 医师病案质量报表 内容为在某个时间段分别按科别、主要负责的医生级别统计病案总数、评审份数、平均分值、抽检率、各级别病案份数、平均分及百分比。统计的主要指标有科别、医师级别、医师姓名、病案总数、评审份数、平均分值、抽检率、甲级(份数、平均分、百分比)、乙级、丙级、单项否决乙级(份数、百分比)、单项否决丙级。该报表的统计时间范围与住院病案质量统计报表相同。统计内容先按科室、病室选择一个或多个科室或病室，然后在相应科室或病室按级别选择关注的一名或多名医师。

2．6 医师病案缺陷报表 内容为在某个时间段分别按科别、主要负责的医师级别、医师姓名统计病案缺陷份数、病案缺陷具体原因及出现次数。统计的主要指标有科别、医师级别、医师姓名、病案缺陷份数、病案缺陷原因和次数。该报表的统计时间范围、统计内容与医师病案质量报表相同。

2．7 病案质量纵向对比分析对同一科室或病室基期和报告期病案质量的对比分析图形。我们可以根据需要选择科室或病室、任意定义基期和报告期的时间范围、可以选择关注的病案级别分别绘制相应的统计图形。图表类型包括面积图、条形图、柱状图、折线图、饼图、散点图等。图形的颜色可以自行定义。

2．8 病案质量横向对比是对同一时期不同科室或病室病案质量的对比分析图形。根据需要定义对比的科室或病室、任意定义时间范围、可以选择关注的病案级别分别绘制相应的统计图形。图表类型和图形的颜色与病案质量纵向对比分析相同。讨论

目前，病案书写质量控制软件在全省约有几十家医院使用。该软件支持多个评审标准，用户能自行维护和修改评审标准，适合不同规模，不同级别的医院使用。使用该系统后，用户普遍反映良好。病案书写质量控制软件中统计指标、统计范围、统计内容、统计方法、统计报表内容灵活、多样，提供了丰富而详

实的统计分析报表和对比图形，能反映出大到整个医院、科室，小到每位医师负责的每份病案质量状况和缺陷原因。随着人们法律意识的不断加强，医患矛盾和医疗纠纷的增多，给医务人员书写病案提出了新的挑战。病案的缺陷原因反馈到临床后能起到指导医护人员规范书写病案的作用。

统计学方法应用到病案书写质量控制软件后，使评审工作更加标准化，更具客观性和公正性。促进了医院病案质量的提高，减少了医疗纠纷。

[5]

参考文献

[1] 张颉．从病案书写质量的缺陷谈医疗纠纷的防范[J]．实用全科医学，2008，6(1)：94—95．

[2] 张澄宇。死亡病案的书写质量分析和质控方法[J]．中国病案，2008，9(6)：12—13．

[3] 季聪华，金明兰，毛威，等．病案质量监控的统计分析方法[J].中国病案，2009(8)：10—12．

[4] 吕军，徐占波．统计基础理论及相关知识[M]．中国统计出版社，2009：6—7．

[5] 田伟，马娟．5732份病案缺陷分析及对策研究[J]．中国病案.2009．10(12)：19—20．

第二篇：提高病案书写质量工作汇报

提高病案书写质量工作汇报

提高医疗文书质量工作方案

一、病例文书质控发现问题：

自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下：

1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。

2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。

3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。

4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。

5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。

二、原因分析：

1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。

2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。

3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。

4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。

5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。

三、提高医疗文书质量的工作计划：

（一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。

（二）保障措施： 动员阶段（3月~4月）

1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。

2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集临床科室意见，进行规范的维护。

3、完善院科两级病历质量控制组织，制定岗位职责，完善病历质量检查参与人员的KPI，修订相关人员的岗位说明书。

4、与绩效考核部门修订院科两级病历质控工作考核条款。

5、修订《门诊病历质控检查表》、《住院运行病历质控考核表》、《住院归档病历质控考核表》、《门诊处方考核表》等，完善检查工具。

6、将医疗文书书写规范、绩效考核处罚标准、病历质控检查方法以讲座形式加强与临床的沟通。

7、开展医疗文书检查的试运行工作，在病历规范的基础上，扩大检查面，开展辅助检查单、处方书写的专项检查。运行阶段（5月~9月）

1、收集临床科室意见，参照新版《病历书写规范》进行考核工具的修改维护。

2、对反复出现的问题，维护考核条款，对问题病历处方给予公布展览。

3、开展医疗文书书写竞赛等活动以多种方法促进全员参予医疗文书质量提高。总结阶段（10月份）

召开总结会，统计病历质量检查工作开展以来发现的问题整改及成效。

四、医疗文书质量对医务科工作的促进作用：

医疗文书质量发现的问题，暴露了医务科在日常工作中的欠缺，通过加强医疗文书书写质量的工作，在今后的工作中有如下指导作用：

1、加强制度化建设，根据法律法规要求，加强与临床科室互动，完善制度建设并通过培训等方式以高全院规范化意识。

2、丰富质量检查方法，开展质量自查与互查工作。

3、加强医疗安全管理，完善医疗安全委员会设置，开展医疗安全委员会工作，通过院科两级安全管理体系，及时收集临床可能存在的隐患，制定整改方案，防患于未然。

4、积极学习绩效管理知识，科学维护绩效考核条款并将相关内容开展培训。

5、加强科室SOP建设，完善各种工作SOP文件，使办公程序化、规范化，提高工作效率。

附加值：通过规范化医疗文书书写，提高病历质量，保证临床医疗安全，为可能出现的纠纷留取一手资料。通过规范的病历书写，提高医务人员技术水平。

医务科

2010年3月17日

北京市羊坊店医院医疗质量质控工作计划

一、终末病历质控

1、患者自出院之日起五个工作日内病历必须装订上交病案室，病历入病案室后不得修改。

2、病案管理委员会负责对当月出院患者的终末病历进行抽查质控，重点质控死亡病例及危重患者病历，并依据《北京市羊坊店医院住院病历书写质量评估标准》进行评分。

3、总分低于60分或被单项否决的病历为不合格病历，每份不合格病历按照科主任50元，主治医师30元，主管医师20元的标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起每份不合格病历按照科主任100元，主治医师60元，主管医师40元的标准进行处罚）

4、每三个月对终末病历书写质量进行一次评比总结，并将评比结果在院公示栏进行公示。

5、年末对全年病历书写质量进行评比总结，对评比结果为优秀的科内质控小组及个人进行绩效专项奖励。

二、环节病历质控

1、病案管理委员会负责对病房环节病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院环节病历书写质量检查表》进行评分。

2、总分低于60分的病历为不合格病历，不合格病历在院公示栏进行公示。

三、门（急）诊病历质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院门（急）诊病历书写质量检查表》进行检查。

2、不合格病例的书写医师按照每份50元标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不合格病例的书写医师按照每份100元标准进行处罚）

四、门（急）诊处方、化验单质控

1、病案管理委员会负责对门（急）诊处方、化验单进行抽查，每月随机选择一个工作日的全部处方、化验单进行检查，并依据《北京市羊坊店医院处方书写质量检查表》、《北京市羊坊店医院辅助检查申请单书写要求》进行检查。

2、不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单5元处罚签字医师。并将检查结果在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单10元处罚签字医师）

医务科

2010年3月23日

质控工作完成情况

时间：3月25日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：针对卫生部最近颁布的病例书写规范对全体医务人员进行培训。

时间：5月27日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：10月20日 13：30 主持人：张全英 题目：全院病例讨论

内容：针对病历检查发现的问题，进行全体医务人员讨论，对质控发现问题进行总结分析。时间：10月28日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：病历书写规范培训

讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：11月9日 13：30 主讲人：陈明

讲座题目：侵权责任法

讲座内容：针对侵权责任法对全体医务人员进行培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。时间：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

题目：门诊处方、门诊病历书写比赛

内容：组织各临床科室医师进行处方及病历书写比赛，提高医务人员规范诊疗意识，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。

每月病历文书质控均按照质控计划严格执行，存在问题均记录于病历质控登记本。

医务科 2010-12-10

病历质控情况汇报

经过半年的病历文书质控工作，我院病历质量整体水平较之前已有明显提高，特别是门诊病历，门诊处方与之前比较改善明显，缺项、漏项，诊断与用药不完全相符等情况已基本杜绝，但终末病历质量水平仍有待提高，问题集中体现在病历缺医师手工签字，拷贝病历，病历首页缺漏项问题。分析原因：

1、医务科为提高我院医疗质量虽开展了大量工作，但工作人 员存在鸡贼思想，充当老好人，当查出问题后经常第一时间通知责任人进行完善，没有严格按照扣罚标准进行处罚，导致临床医师对提高医疗质量未引起足够重视。

2、医务科对科内质控小组工作监督力度不够，导致科内质控 为甲级病历，而院级质控时存在单否项目。

3、科内质控小组责任心不强，未充分认识医疗质量的重要性。

4、个别医务人员未充分认识医疗质量的重要性，存在侥幸心 理，不能再第一时间将病历完善。

医务科 2010-12-10

第三篇：改进护理文书书写质量控制方法的探讨

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改进护理文书书写质量控制方法的探讨

【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法

护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范

性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。资料收集：改进措施：

2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度

2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。

2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。

2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度

（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环

境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。

（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。

2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。

2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量

进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。

2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。

2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。

2.3 建立系统的病历质控管理组织

2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士—护士长—护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。

2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。

2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。

2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩

我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。3 讨论：

护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质

控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。

参考文献

[1] 凌云霞 杨顺秋 主编《护理文书书写基本规范》[M].北京军事医学科学出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.[2] 陈玲 赵君健 张璇.护理观察在肛肠科的应用体会[J].心理医生 2012.（5）：152.更多内容请查看。。

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第四篇：病案管理质量的控制标准

病案管理质量的控制标准

病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准： 1.病案管理系统与制度

（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。（2）有岗位责任制度（工作描述）。（3）病案集中统一管理或卫星型管理。（4）一号病案编号系统。（5）有病人姓名索引系统。（6）有住院病案首页管理系统。（7）有病案示踪管理系统。2.挂号室

（1）挂号准确率：≥90%。

（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。3.门诊病案

（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。（2）门诊病案传送时间≤30分钟。（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。

（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。

（5）门诊病案归档正确率100%。

（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。

（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案

（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。（2）出院病案排序正确率≥95%。

（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。（4）出院病案装订正确率：100%。（5）出院病案归档正确率：100%。（6）疾病分类编码正确率：≥90%。（7）手术操作编码正确率：≥90%。5.统计

（1）出入院报表24小时回收率：100%。（2）病案统计工作计算机应用率：100%。（3）各类医学统计报表准确率：100%。

病案内容质量控制

（一）病案内容质量控目的基本点 1.首页及表格记录的填写部分（1）书写字迹潦草。（2）记录有不正确的涂改。

（3）首页及其他记录表格有漏填项目。（4）病人姓名填写无法辨认。（5）性别填写有误。

（6）首页病人家庭地址填写不详细。（7）首页无联系人及联系方式。

（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。

（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。（11）入、出院诊断填写不全。（12）入、出院诊断填写错误。（13）出院次要诊断中有重要遗漏。（14）出院主要诊断选择错误。（15）手术、操作名称错填。（16）手术、操作名称填写不全。

（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。（18）无主治医师签字或由住院医师代签。（19）无副主任以上医师签字。（20）药物过敏未填或填写错误。（21）1b6Ag填写错误。（22）HCV-Ab填写错误。（23）HIV-Ab填写错误。（24）血型填写错误。（25）输血反应填写错误。（26）输血品种填写错误。

（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。（30）诊断符合情况未按实际情况填写。（31）转科未填、出院科别不准确。（32）缺疫情报告记录。

（二）入院记录部分（33）缺入院记录。

（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。（35）主诉描述错误或欠准确。（36）病史描述不清。

（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。

（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。（41）入院记录书写格式不符合规范。（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。（43）入院记录未在24小时内完成。

（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。

（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。（49）缺上级医师同意出院的记录。（50）缺必要的辅助检查及报告单。（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。

（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。（53）首次病程记录未在8小时内完成。（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。（56）诊疗计划不全面、不具体。

（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。（61）操作未记录或记录不全。

（62）对危重患者、病重患者、病情稳定的患者未按规定要求记录。（63）主治医师首次查房记录未在48小时内完成。（64）接班医师未于接班后24小时内完成接班记录。

（65）转入科室医师在患者转入后未在24小时内完成转入记录。（66）阶段小结未按月记录。

（67）抢救时间的记录未准确记录到分钟。（68）抢救记录未在抢救后6小时内完成。（69）缺告知患者病情记录。

（70）死亡病例讨论记录未在一周内完成。（71）医嘱有涂改。

（72）医嘱的起始及停止时间未书写。（73）医嘱下达时间不具体（应具体到分钟）。（74）危重患者护理时间记录不具体（应具体到分钟）。（75）特殊检查、特殊治疗同意书无患者及医师签字。（76）死亡尸检记录无死者近亲家属签字。（77）记录页不连贯，有缺页现象。

（78）病历记录中有实验室检查项目但无结果回报单。

（三）手术记录部分（79）缺手术记录。

（80）中等以上手术缺术前讨论。（81）手术记录未在术后24小时内完成。（82）术后首次病程记录未即时完成。（83）无手术同意书。

（84）手术同意书无患者、家属及医师签字。（85）缺麻醉同意书或患者及患者家属签名。（86）缺手术前一天查看病人的病程记录。

（87）缺术前麻醉师查看病人病程记录或记录有缺欠。（88）缺手术前术者查看病人的记录。（89）缺麻醉记录单。

（90）手术记录内容有明显缺欠。（91）手术记录缺手术者签名。（92）无术后当即病程记录。（93）术后当天病程记录有明显缺欠。

（94）缺术后连续3天病程记录或记录不全或记录内容有缺欠。（95）缺术后3天内上级医师查看病人的记录。

（四）出院记录部分（96）缺出院（死亡）记录。

（97）出院（死亡）记录缺项或内容不全。（98）出院记录格式不规范。

（99）出院记录缺入院时阳性体征及重要的阴性体征的记录。（100）出院记录缺住院医师及主治医师签名。（101）缺主要诊治经过记录。

（102）治疗经过不详细（无主要药物名称、剂量、用药途径、用药时间）。

（103）缺治疗效果及病情转归情况记录。（104）缺出院医嘱。

（105）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）。

（106）24小时内未按要求完成出院（死亡）记录。（107）产科无婴儿出院记录。（108）产科孕产次不吻合。

（五）病历书写部分

（109）病历中有模仿或代替他人签名的情况。（110）有两处以上错别字。（111）正常修改明显影响病历整洁。

（112）上级医师修改下级医师病历后未注明修改日期、未签名。（113）医师签名不全或签名无法辨认。

（114）计算机记录的病历有拷贝错误，张冠李戴者。

（六）病案质量内涵质控点

（1）病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。（2）记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。

（3）病情判断准确，各项辅助检查针对性强。

（4）上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。（5）查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。

（6）诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。（7）病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。（8）人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。

（9）记录具有合法性，能完全按（医疗事故处理条例）及两个病案配套文件要求书写。（10）手术记录层次清晰。

病案内容质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。前者{1}至{5}是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。而后者{6}需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。

第五篇：眼科住院病案四级质量控制体系建设与应用探讨

眼科住院病案四级质量控制体系建设与应用探讨

摘要：我院现行住院病案质量控制体系尚未完全实现电子化，病案质量管理水平待进一步完善。为能从根本上加强病案质量控制，减少临床病案缺陷，消除医疗隐患，本研究拟通过分析病案书写缺陷，合理评价病案质量，建立并完善眼科住院病案四级质量控制体系，通过戴明环（PDCA）循环管理不断提高病案质量。

关键词：医院病案；质量控制体系；病案质量；PDCA循环

Establishment and Application of the Quality Control System at Four Levels for Medical Record in Ophthalmology Hospital

WEI Chun-xiu，XIA Qiu-fang

（Department of Quality Control Section，Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China）

Abstract：The current quality control system of medical record does not fully go electronic，that perfecting the management of medical records control system is necessary in our hospital.To radically intensify medical record quality control，reduce the defects of clinical medical record and eliminate the potential medical risk，this research built up four levels quality control system by carefully analyzing the writing defects of medical record and reasonably evaluating medical record quality in ophthalmology hospital.Throughout the process，the quality of medical record was improved by using the plan-do-check action（PDCA）cycle management.Key words：Medical record；Quality control system；Medical record quality；Plan-do-check action cycle

医院病案是指在医疗服务过程中，医院内部所形成的患者的诊疗信息。包括：病史描述、病例病程记录、化验结果、医疗处方、药品使用信息等[1]。病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研、医院管理的宝贵资料，也是医保赔付、司法鉴定及医疗纠纷处理时判定法律责任的重要依据。因此，提高病案质量，加强病案质量管理至关重要。

我院现行病案质量控制尚未完全实现电子化，环节质控的比例较低，在终末质控标准上形式重于内容，将病案质控的标准精细化，才能从根本上加强病案质量控制，减少临床病案缺陷，消除医疗隐患。因此，本研究科学分析病案书写和病案管理中发生的问题，通过建立四级质量控制组织结构，制定《眼科住院病案终末质量检查表》和《病案缺陷分级统计表》，完善质量控制体系建设。通过实施精细化管理，提高病案质量管理水平，以达到医疗质量持续改进的目的。眼科住院病案质量控制中发现的问题及标准的制定

我院目前实行四级医疗质控体系，现行《住院病历质量检查表》是参照北京市中医管理局《北京市中医、中西医结合病历书写指南》和《中医电子病历基本书写规范》而制定的，共9方面，27类缺陷。在实际质控工作中我们发现，病案的书写和录入尚未完全达到标准。且各级质控人员职责不清，检查内容重复或存在遗漏，重点不突出。我们对2013年出院的4498份眼科病案进行了分析，将病历缺陷进行统计、分类，发现病历缺陷主要集中在首页、病程记录和知情同意三个方面，共占病历缺陷的67%。通过分析医院制定了新的标准，新版《眼科住院病案终末质量检查表》和《病案缺陷分级统计表》强化了病程记录的比重，并且将病程记录中的缺陷分为轻重中三个级别；针对首页出现的各种问题也相应的做出了新的规范和培训；针对各级质控人员职责不清的现状，医院从完善制度、调整分工、增加质控人员比例及调派专家几个方面予以改进。完善眼科住院病案四级质量控制体系

2.1四级质量控制体系组织结构的建立 四级质量控制体系由医生本人；科室质控员及科主任；病案室及质控办；医院病案质量控制委员会四级人员构成。一级质控为医生本人，其负责病案信息的收集和整理，对个人的病案质量负责。二级质控为科室质控员及科主任，负责病案归档前的所有质量监控工作，对病案内涵质量起到把控作用。三级质控为病案室和质控办工作人员，负责对病案的完整性和质量进行一定比例的抽查，发现病案书写存在的共性问题，组织院内专家进行评审，为医院病案质量控制委员会的决策提供依据；并负责监督、评估科室质控员的工作成效。医院病案质量控制委员会负责拟定和审批进入病案的各种表格，制定、修改、完善医院病案管理规章制度等。明确每个级别的工作岗位职责，按规章制度和工作流程检查规范各项工作，做到分工明确，责任主体明确。

2.2 PDCA循环管理体系的应用 在医院病案质量管理的过程中，采用PDCA循环管理体系。通过分析眼科医院现行病案质量管理中的现状，找出存在的管理问题。分析影响病案质量的原因，针对具体的原因，制定《眼科住院病案终末质量检查表》，《病案缺陷分级统计表》，积极参加和举办病案质量控制相关培训，实施精细化管理，有效提高医院病案质量管理水平。通过定期抽查和检查的方式，进一步对病案质量进行监督。在检查和监督的过程中，总结经验，制定精细化的标准。并期待能发现新的问题，然后再进入下一个PDCA循环管理体系去解决这些问题。

2.3现行《眼科住院病案终末质量检查表》的制定 旧版《住院病历质量检查表》为9方面27项内容，结合质控实际工作所反应出的问题制订《眼科住院病案终末质量检查表》及《病程记录缺陷分级表》，整合为4方面21项内容。将病程记录内容做了更详细的分解和规整，将体现上级医师指导内容的记录、手术相关内容的记录及各种知情同意所占权重加大；所有涉及病程记录的缺陷分为轻中重三个等级，这样能够更有效的发现病案缺陷，合理评价病案质量。

质控办和病案室每月抽取30%的眼科出院病案，依据《眼科住院病案终末质量检查表》及《病案缺陷分级统计表》进行打分，汇总病案缺陷反馈给临床科室，督促其持续改进。并且分析病案缺陷，上报医务处及医院病案管理委员会，制定并开展具有针对性的整改措施。

2.4完善病案质量控制相关规定，提高病案质量 制定病案首页填写标准，建立和健全病案书写规范，能够保障病案质量持续改进。在原有的病案管理规章制度的基础上重新整理修订和增加，认真学习医疗机构病历管理规定、病案安全管理制度和病案借阅制度等规章制度。针对我院病案首页“手术及操作”项目始终填写混乱的问题，制定了《关于住院病案首页填写激光治疗的说明》，精细化了具体的住院病案首页的填写说明。对手术、激光治疗、检查、操作的录入做了具体的要求。针对诊断录入不规范的问题制定了“一对一”的标准，例如“硅油眼”要求录入“眼科术后取出硅油”；“白塞氏病”的首页录入选择“贝赫切特氏综合症”等。对于病情的诊断也作出了具体的要求：例如对于入院病情，如果尚未作出诊断，需录入“情况不明”。主要诊断应“选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断”。如从眼科做完白内障手术后转到骨科治疗腱鞘炎，出院时该患者仍应把眼科疾病作为主要诊断。通过分析眼科手术及医疗安全方面的缺陷，完善了眼科激光治疗同意书、药品未注册用法知情同意书、糖皮质激素使用知情同意书、免疫抑制剂使用知情同意书等相关文件，强化提前告知与沟通，降低医疗风险，减少医疗投诉与纠纷。通过以上改进措施，分析2014年出院的6194份眼科病案，统计首页、病程记录和知情同意三个方面的缺陷共占病历缺陷的50%，在总出院病案量增长38%的情况下，病案缺陷较2013年下降17%。通过制定精细化的标准，不仅提高了病案首页的填写及录入、上报水平，也为医院利用疾病诊断相关分组（DRG）进行病案统计分析、评价医疗质量甚至科室绩效考核等工作提供了科学的依据。

2.5积极参加和举办病案质量控制相关培训，提高病案管理质量水平加强病案管理人员教育培训，提高人员的病案管理素质，是拓展医疗业务和科研的需要，也是适应不断发展的社会化服务的需要[3]。我们医院通过聘请专家和参加培训，不断提高病案管理人员的业务素质。我们通过开展病案管理座谈会的形式，在病历书写、质量监控等方面进行探讨，通过形式多样的座谈会，大家积极发言和探讨，不但完善病案管理水平，也调动了人员的积极性。

在全院范围内，开展针对新入职职工、实习及进修医师等不同层次的病历书写及病案质控相关内容培训，在培训过程中，强化病案管理意识，加强全员病案管理意识，从全员水平上，使大家认识到病案管理的重要，最终起到增强全员病案管理意识，共同提高的作用[4]。

到先进医院进行学习，积极参加各种病案管理的培训，有利于通过比较自己医院和兄弟医院在病案管理方面的异同点，发现自身的不足，取长补短，完善各项病案管理制度，提高病案管理水平。多次参加各种学会、协会、病案质控和改进中心组织的各级各类培训。通过学习，不断更新管理理念，改进质控方法，完善制度，持续推进病案质量的不断提高。

2.6实施精细化管理，有效提高医院病案管理质量 只有完善精细化的病案管理，才能实现医院管理质量的有效提升，促进医院更好地发展[5]。实施精细化的病案管理，需加强病案流程的的精细化。病案管理工作是比较复杂和琐碎的事情，需要每个人员都能够清楚自己的职责，这就需要病案管理人员将详细的工作流程细化到每个人员，确保每个人员都能够专职自己负责的工作内容。例如，将首页录入、病案的回收、整理、装订、归档等每一项工作都做到详细分工，确保整个病案管理流程的顺利进行。此外，病案监测工作人员通过对不同环节的工作进行抽查，掌握病案管理工作的质量合格程度。

实施精细化的病案管理，还需要健全病案质量有效反馈系统，才能满足医院病案质量管理的要求[6]。通过建立质量控制反馈机制，收集临床医务人员对病案管理的意见，采用通知和通告的方式，及时将反馈意见交给当事医生及科室，并指出病案的缺陷和整改的理由，提高医生的病案书写能力。小结

综上所述，眼科医院住院病案四级质量控制体系是在详细分析眼科病案缺陷的基础上结合医院自身实际而建设起来的，将控制体系的每个环节责任落实到位，强调各个环节的精细化管理。通过建立和完善各项病案管理规章制度，积极举办和参加各项病案管理培训，建立切实有效的沟通和反馈系统，建立一个完整和完善的眼科病案四级质量控制体系，能够不断提升医院医疗服务质量，减少医疗纠纷，提高医院的管理水平。

参考文献：

[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，24（3）：53-55.[2]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].医院管理，2013，20（14）：165-166.[3]陈振兆，陈举宗.病案管理培训的思考与建议[J].中国病案，2013，14（5）：11-12.[4]黄鹏，梁耀基，何丽萍，等.医院评审对病案管理工作的促进作用[J].中国病案，2012，13（3）：8-10.[5]许扬，马卫星.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].管理观察，2014，558（31）：43-54.[6]唐其江，魏培德，许树根，等.病历质量控制体系运行情况分析[J].中国病案，2014，15（6）：20-22.编辑/赵恒德