医务科病案质量总结

第一篇：医务科病案质量总结

医务科病案质量总结

一、病历督查情况

XXX年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题：

（一）第一季度中存在问题：

1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病

案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况；

2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；

3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况；

4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况；

5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项；

6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；

7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况；

8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单；

（二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题：

1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字；授权委托书填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规范。

2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。

（三）运行病历存在问题：

1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况；

2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时，各种知情同意书患方签字不及时；

3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。

4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患

5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简略。

（四）整改措施：

1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病案质量；

2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名情况发生；

3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚；

4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后及时手写签名。

5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性，重视医疗文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。

6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。

图1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病历归档情况：

根据《二级医院评审标准》以及我院病案归档时限的要求，于XX年XX月XX日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施行以来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下：

从图2中可看出，大部分科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、ICU、妇产科3天内上交病案较为及时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。

图2

3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室

图3

7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上，但还未达到3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改进，针对存在问题，提出以下整改措施：

1.建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员不足状况。

2.定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份扣除科室0.5分医疗质量分。

3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。

儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科ICU五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

医 务 科 2013年7月20日

第二篇：医务科病案管理员职责

医务科病案管理员职责

一、在医务科长和副科长领导下进行工作

二、定期配合质控科抽查各临床科室现住院病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供给，办理借阅病案的手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结使用的病案。

七、做好病案室的管理，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

八、每月将病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作；督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各科医疗统计资料。

第三篇：医务科病案室工作计划

医务科病案室2014年工作计划

病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。随着下一步医院网络的升级的实施，病案工作在全院的优势和地位将日益显现，我们全体工作人员正在一起努力，利用高科技手段全方位地服务于一线医疗和社会大众。

一、病案管理规范化，透明化。

为了方便借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案室工作，将《病案借阅制度》，《病案借阅流程》，《病案复印制度》，《病案管理工作制度》，《病案室岗位职责》，《病案安全管理制度》做成公示牌上墙。

二、分工细化，明确岗位职责，加强规范化管理。

根据《病案室建设管理规范》进行相应的人员配备，按照科室工作岗位实际，兼顾各人的工作能力，规定每个岗位的任务，责任，权利及与其他岗位的关系。明确岗位职责，使病案室管理规范化，制度化。

三、做好病案回收，归档，复印等日常工作。

做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。做好病案登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。

四、完善电子病历质控

质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级。自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。

五、增强病案信息的有效应用。

引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务。

六、加强病案室安全管理，进行病案室改造，进一步符合要求。严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。根据《病案室建设管理规范》进行病案室扩建及改造，符合三甲医院病案室建筑要求，完善功能区域扩大库房面积，建立病案阅览室，病案统计室。

七、完善卫生统计工作。

完善以病案为资料统计源的各项统计工作，按照卫生厅报表制度，准确、及时、全面完成各项规定报表，建立职能科室及临床科室反馈信息制度，提供良好的服务。

2014医务科 年10月10日

第四篇：病案科质量管理制度[推荐]

病案科质量管理制度

一、质量是建科之本，质量建设是科室建设的基础，全科工作人员要不断强化质量意识，自觉遵守规章制度，严格操作规程，保证病案管理工作的质量和水平。

二、定期向全科人员宣传信息管理的重要性，保证信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。

三、每个工作组建立相应的病案交接制度，对于不合格病案及欠缺病案要及时查找原因，妥善处理并记录。

四、建立、建全质量体系所需的文件、流程及岗位职责，定期进行业务学习。

五、病案交接、疾病编码录入应二人核对。

六、每个工作组要根据全面质量管理体系的原则和工作职责、流程结合工作要求，建立全面管理步骤。

七、根据医院管理要求，每日进行工作总结并进行下一步工作安排。

第五篇：2015医务科总结

2015医务科总结

2015年，在院党委的正确领导下，医务科按照年初工作计划部署，坚持真抓实干，切实提高医院医疗质量和服务水平，确保医疗安全。现将一年来医疗质量工作情况总结如下：

一、狠抓医疗质量，保障医疗安全

（一）严把月考核，持续改进医疗质量

医务科按照医院考核标准制定工作部署，参照三甲医院评审要求和我院各项医疗质量管理制度、工作规范，主要从质量与安全管理组织、医疗质量管理与持续改进、患者合法权益、患者安全、医疗技术管理、住院诊疗管理、住院转诊转科服务流程管理、临床路径与单病种质量管理与持续改进、急诊绿色通道、投诉管理等考核项目制定医疗质量考核标准。经过几次修改，最终于今年4月份定稿并试运行两个月后正式实行。医务科按照新考核标准进行医疗质量月考核，经过几个月的考核，提高了临床医务人员医疗安全意识，提高了医疗质量和医疗水平。

（二）细化专业，稳步推进学科建设

近年来，来院就诊的患者呈多样化，涉及专业更为细化，医院以二期病房搬迁为契机，进行了“学科建设，专业细化”工作。将以前的外科专业细化，成立了神经外科、泌尿外科、普外科、胸外科、新生儿外科、乳腺外科和甲状腺外科等。通过“学科建设、专业细化”，激发了医护人员学习专业知识，钻研医学技能的热情，进一步提高了医疗水平和专科救治能力。

（三）完善手术分级制度，明确各级医师手术操作权限

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，加强外科系统医师手术权限管理，重新修订了《手术分级管理条例》及《手术科室手术分类目录》，按照条例要求进一步明确各级手术医师的手术权限，并组织院手术分级管理领导小组会议对所有医师的手术权限进行讨论后给予授权手术权限。同时要求科主任严把手术医师的手术权限。

（四）积极推进临床新业务、新技术工作的开展

今年11月，医务科组织医院各临床科室进行新业务、新技术申报 评审工作。各临床科室申报新业务、新技术项目共计20余项，经医务科汇总、提交医院伦理专家委员会专家评审，共审批通过20项。

（五）全面推行临床路径，逐步提高单病种规范化治疗比例

重新修订了临床路径表单，要求科室加强病种的路径管理及变异评价。目前有27个病种纳入临床路径，全院进入临床路径管理的病例为5215例，变异病种383例，退出路径215例；同时修订临床路径管理医院绩效考核标准，加强临床路径管理考核。力争2015年底，20%的出院患者按照临床路径管理，至2017年底，60%的出院患者按照临床路径管理。

（六）实施移动医疗，提高工作效率

自2015年7月1日起，在全院范围内实施移动医疗。通过移动查房系统，实现了对输液、医嘱执行、电子三单、给药流程的全过程管理，不仅提高了医护工作效率，而且预防和减少了医疗差错。

(七）完善医疗质量监测数据统计工作，掌握医院质量关键信息

为建立完善的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，不断改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《三级、二级医院评价标准实施细则》要求，结合各医院的实际情况，我院将三四级手术例数、大中型抢救例数、病危病人数、中心静脉置管例数、使用呼吸机例数、死亡例数、取卵移植例数等重要指标纳入医疗质量统计报表，便于院领导实时掌握医院医疗质量关键信息，为制定医疗质量管理政策提供依据。

二、积极推行医联体工作，提升医院知名度

1、医院在不断提高自身医疗质量服务的基础上，通过纵、横向联合形式大力推进医联体工作。医院于2015年分别与复旦大学附属儿科医院、上海第一妇婴医院等签署了双方医院协作框架协议，将在中层干部轮训、住院医生规范化培训、科研项目合作、远程医疗等方面与两所医院展开深度合作。同时，医院于今年初陆续与即墨市丰城卫生院、胶州妇保院、平度妇保所等基层医疗机构建立了长期帮扶工作，签订了对口支援协议。医院派遣2名医生至胶州妇保院、1名医生至平度妇保院开展有针对性的支持帮助，支援医师为两院共接诊1365人次，培训251人次，为接诊中的重症患者开通绿色通道转入我院129人，经治疗后病情稳定转回基层卫生机构的有69人。9月16日组织妇、产、儿科3名专家至胶州妇保院进行义诊，为当天前来就诊的妇、产、儿科患者免除诊疗费，得到当地老百姓的一致好评。根据帮扶单位的实际需求，免费接收进修人员1名，医院安排临床科室有经验、有资质的老师具体负责带教工作。

2、我院今年选派1名妇产科、1名影像专业高年资主治医师至胶州市妇幼保健所进行对口支援工作。截止10月底，2位医师共开展业务查房24次、门诊量2652人次、B超检查719人次、疑难病例讨论3例，手术12人次。3、2015年10月底，我院已接收四批次安顺市妇幼保健院进修人员共计9人，涉及专业包括儿外科、妇产科、助产士、神经康复、消毒供应科等。针对安顺市妇幼保健院的进修需要，我院安排各临床科室有资质、经验丰富的老师具体负责带教工作，有效提升进修人员的医技水平和服务能力。

2015年5月，我院根据安顺妇保院要求组织2名有丰富临床经验的新生儿科、小儿B超专业的高年资主治医师至安顺市妇幼保健院进行对口帮扶工作，2位医师在安顺妇保院除完成日常医疗工作外，超声科医生与当地医院相关专业的同仁交流儿童常见浅表器官、腹部及心脏疾病超声诊断及鉴别，组织业务讲座6次，参与12例大动脉转位、单心室等复杂性先天性心脏病病例的会诊，讲解了经食道超声引导VSD、ASD封堵术等介入操作。新生儿科医生指导1例胎粪吸入性肺炎患儿气管插管、机械通气，成功撤机；4例CPAP支持者顺利撤机；参与抢救1例新生儿严重心律失常，最终转危为安；教学查房5次，同时指导NICU院感的防控工作并提出建设性意见。

4、医院今年安排39名主治医师、高年资住院医师参加下乡支农工作。为5名医师办理了免派下乡手续。

三、加强初、中级医师培训，做好临床医师的梯队建设

1、急诊轮转培训，提高临床医生综合分析处理能力

为规范临床医生的医疗行为，使其熟悉并掌握临床常见病、多发病的诊断治疗及急危重症病人的抢救治疗，凡承担急诊任务科室的临床医生在晋升中级职称前必须到急诊科连续轮转6个月、晋升副高级职称前必须到急诊科连续轮转3个月，并按德、勤、技、能考核，考核合格后方可离任。急诊轮转医生由医务科根据急诊科容纳情况，结合晋升排序择优选派。通过轮训，不仅提高临床医生诊疗水平及医疗安全防范意识，同时，培养和锻炼了临床医生与各科室间的沟通协调能力。

2、重新修订总住院医师管理办法，加强总住院医师队伍建设

为加强医院总住院医师队伍建设，医院重新修订了《总住院医师管理办法》，并制定了相应的岗位职责和考核办法。全院设6名总住院医师，每2人为一组，分别负责儿内科、儿外科、妇产科。符合条件者经科室推荐，除参加教研室专科能力考核外，必须通过所负责科室的医学临床能力的共同考核，医务科根据临床科室对候选人的征求意见和考试成绩，按名次择优选取。

3、加强业务学习，夯实临床医师的专业基本功

利用今年3月--6月份临床工作淡季期间，医务科共组织业务讲座12次，所涉及专业包括儿科、妇产科、输血、外科、药理、法律法规等，通过讲座、培训的形式，夯实临床医师的专业基本功，增强法律意识，学会与患者及家属有效沟通，及时发现医疗隐患，防止医疗纠纷的发生。

4、做好2013-2014医师定期考核工作

按照青岛市卫计委下发的《关于进行2013-2014医师定期考核业务水平测试的通知》文件要求，医务科于今年10月-11月份组织全院2012年12月31日前注册的执业医师进行网上个人信息填报、医疗机构审核、考核及对需参加医师定期考核的人员进行网上学习及考试工作。

四、成立半岛地区妇女儿童医院友好联盟，共同开展医疗技术合作

为积极探索半岛地区妇女儿童医院间医疗技术合作发展的创新模 式，提高妇女儿童医疗保健服务水平和质量，医务科积极参与成立半岛地区妇女儿童医院友好联盟，制定半岛地区妇女儿童医院友好联盟医院医疗技术合作协议及会诊等临床医疗工作细则。

五、落实业务院长查房制度，强化临床科室核心制度执行能力

2015年根据分管院长业务查房计划安排，医务科组织了8次妇产科、儿科行政查房。由分管院长牵头，医务科、门诊部、护理部、院感科、药剂科、医保办、质控科和住院总参与，分别对产科、妇科和生殖中心进行了行政查房。通过参加科室晨间交接班、医生查房，查看运行病历质量、抗菌药物合理应用情况、医保合理用药以及核心制度执行情况等，对科室存在的问题及时指出并督促改正，对于查房中能立即整改的问题，由各行政职能科室现场予以解答并立即予以整改；对于不能立即整改的问题，由相关部门限时整改或予以解释。此次查房在提高工作效率，优化工作流程、改善工作作风、保障职工权益等方面起到了重要作用。

六、强化依法执业意识,规范执业行为

（一）规范并实施高风险病例谈话制度，实现医患充分沟通

在前期实践的基础上，医院规范了高风险病例谈话流程。谈话前，由医务科严格审核高风险住院病历，把控患者的术前讨论、手术指征、手术方案等手术安全相关情况及内科系统急危重症患儿在救治过程中存在的风险；其后在医务科主持下，邀请患者的直系家属参与，由熟悉患者病情的主治及主治以上职称医师进行谈话告知，同时医务科工作人员告知患者家属享有的权利和应遵循的义务，谈话过程全程录音录像。2015年至今，共执行高风险谈话25例，此项制度充分体现医院对高风险病例的重视和人文关怀，让患者及家属充分了解风险，打消疑问，增强医患互信。

（二）积极开展医患沟通座谈会和满意度调查问卷工作，搭建医患“连心桥”

为进一步改善医疗服务，改进工作作风，了解患者及家属的需求，提高医疗服务水平和群众满意度，6月10日至19日，由高向阳书记主持，医患沟通办和病房管理科工作人员参与，分别到产科、妇科、生 殖中心、心脏中心、呼吸内科、神经内科、肾脏内科、血液内科、外一科、外二科、骨科、康复科、新生儿科等14个病区召开了医患座谈会，与患者及家属进行面对面地沟通和交流。参加座谈会的患者及家属根据自己的亲身体会从不同角度对医院的工作进行了评价，对医院的医疗、护理、医疗技术和服务质量给予了很高的评价，同时也对医院在医疗服务过程中存在的问题提出了许多中肯的意见和建议，工作人员对患者及家属提出的问题进行了详细解答。

6月10日至今，医患沟通办发放《医患沟通调查问卷》600份，包括院内医务人员100份和患者500份。通过问卷调查，了解医方和患方在医患沟通方面的需求及意见和建议，以及患方在就诊时不喜欢医生说的一些话语等，参与问卷调查的医方与患方共提出有效意见、建议133条。同时，自7月份开始，医患沟通办每月在门诊发放80份问卷、病房发放30份问卷调查医院满意度情况，每月作出汇总报分管领导，为领导决策提供参考。

通过座谈会和问卷调查，医务人员与患者及家属真诚沟通，不仅拉近了医患之间的距离，增进了相互之间的理解和信任，医院也从中找到了现存的不足之处，有效地促进了医院的科学发展和服务质量的不断提升。

（三）做好医疗机构及医师合法执业的管理工作

1、严格按照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，对医疗机构法人等项目办理了变更手续，增设了包括小儿神经外科、精神卫生专业、内科、泌尿外科等一、二级科目共8个项目；同时为新入医师办理医师执业首次注册及变更注册手续48人。

2、严格加强进修人员和实习人员的执业管理，所有的医疗活动必须有带教老师的签字认可。

（四）为全院卫生技术人员办理医责险，做好医疗纠纷防范工作

2015年，医务科继续为全院

名医护技人员办理了医疗责任保险，解决了临床医务人员的后顾之忧。

截至2015年11月，共接待医疗投诉133起，处理较大纠纷1起，其中公安机关介入的有1起；经法律诉讼途径的纠纷 13起，目前已解 决7起，6起正在处理中；经医调委协调的8起，已解决的7起，1起目前处于协商中。

七、精心筹划准备，顺利完成二期病房搬迁工作

二期病房搬迁工作由医务科牵头，成立搬迁工作小组，制定了详细的搬迁方案，确保搬家工作在计划时间内顺利完成。自8月至10月，在科主任带领下，医务科全体工作人员利用加班加点，分工明确，各负其责，相互配合，组织协调各临床科室的病房调动及搬家工作，及时指导病人及家属搬迁路径，使康复科、呼吸科、血液科、妇科、产科、生殖中心、乳甲科、神经内科等13个科室搬迁工作有条不紊进行，使人、财、物及时到位，保证了临床医疗工作的正常运行。

八、组织全院医务人员无偿献血，承担社会责任

为缓解全市临床用血紧张，医务科于2015年3月27日组织我院干部职工无偿献血活动。本次无偿献血活动共有40个科室的129人参与，献血量为30200毫升。

二O一五年十一月十一日