第一篇：浅谈用药差错的因素与防范
亳州职业技术学院专科毕业论文（设计）
浅谈用药差错的因素与防范
姓 名：王 亚 玲 学 号：010707226 专 业：药 学 指导老师：周 光 姣 实习单位：皖广德县人民医院
亳州职业技术学院药学系
2010年4月
目录
目 录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语…………………………………………………………….6 参考文献………………………………………………………….7 谢辞……………………………………………………………….8
中文摘要
目的：探讨用药差错发生的原因及对策。方法：根据搜集到的典型用药差错事例进行分析。结果：用药差错不仅严重影响医疗机构的吧荣誉导致医疗事故的发生而且危害患者的身体健康。结论：杜绝用药差错是提高患者用药安全减少医疗纠纷的重要措施。
关键词：用药差错，因素，防范
浅谈用药差错的因素与防范 前言
用药差错是指由于疏忽或不不能控制的因素引起的非常规行为，以及导致不能达到预期结果或者产生伤害的行为，它包括5个方面的含义：有错患者、有错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间。用药差错是医疗差错的主要因素，美国有报道医疗差错中的20%与药物治疗错误有关，3.7%患者由于用药不当延长住院或留下残疾[1]。为杜绝用药差错事例提高患者用药安全措施现将影响用药差错的有关因素以及防范措施举例说明如下。分类
美国医院要是协会（ASHP）将用错药分为12类[2]：（1）处方差错：选药不正确，给药方法不当，处方书写错误或自己不清楚；（2）遗漏用药次数；（3）用药时间不正确：给药时间间隔超出规定；（4）非授权给药：未经合法处方者同意而擅自用药；（5）剂量不当：剂量过大或过小，特殊患者未调整剂量；（6）剂型错误；（7）配臵注射剂的稀释液种类或用量不恰当；（8）给药技术错误：给药程序、途径、倍位、速度不正确；（9）使用过期或保存不当的变质药品；（10）为实施有效监测，如血药浓度监测或不良反应监测等；（11）不依从医嘱用药，随意增减或终止用药等；（12）其他。用药差错产生的主要原因
产生用药差错的客观原因可能是医务人员不充分了解药物相关知识，缺乏患者的病程资料，不遵守医疗规范，记忆错误，转达错误，错误辨别患者身份，剂量算错并遗漏核对医疗仪器故障，缺乏监测，药物储存不当，配制错误标准化流程不够或没有实行双检制等，也存在患者不能依从医嘱的问题[3]。常见的差错原因主要有： 3.1缺乏沟通
医、护、药等人员缺少有效沟通，导致处方者和决策者理解不同，处方潦草、字迹不清、写错剂量、使用误解的琐屑等现象应缺乏沟通而没及时更正；
3.2产品设计缺陷
外包装相似容易拿错药，同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差错，3.3 用药系统及流程缺陷
药师未实行双人核对制度，护士因未严格按照“四查十对”流程错用药，错加药，计算机系统故障或未安装用药审查系统。3.4 剂量计算错误
儿童剂量按成人剂量给予或剂量计算错误。静脉给药由于设定程序错误导致输液浓度和速度发生偏差。3.5给药错误
如给错患者后给不适合的人群 3.6患者受教育程度
如患者不按医嘱或不能够按医嘱使用药物。有研究表明在正常剂量下，吸入药物不良反应的发生，不因疗程2.6患者受教育程度的增加而增加，而与吸入操作（包括患者的协作程度）和吸入后处理有关[4]
4典型案例
患者1，女，25岁，孕妇（七个月），因上呼吸道办扁桃体炎，到我院五官科就诊，给予芙朴感冒颗粒一包。Tid，另注射磺苄西林钠（美罗针）3g加入5%葡萄糖液静滴。第2天患者发现芙朴感冒颗粒药品说明书有写“孕妇禁用”字样，注射用磺苄西林钠也有写“孕妇慎用”字样，于是向当地卫生局投诉，经当地卫生局和医院出面调解才避免了不必要的纠纷。本例为医生不熟悉药物性能，导致把药物用错给予不适合的人群。
患者2，女，30岁，因尿路感染在我院门诊就医，急诊医生给予西索米星注射粉针0.1g+inj.加替沙星针静脉滴注。2天后因急诊医生不在，患者到妇科开同样的药3天，妇科医生错把inj加替沙星针开成inj庆大霉素针，由于西索米星针和庆大霉素针同属氨基糖苷类，不能配伍，药房人员及时发现，后经与妇科医生联系确认书急诊医生自己潦草妇科医生看错所致。本例为医生自己潦草而造成用药错误，幸好没造成严重后果。
患者3，男，54岁，因脑瘤病危住进我院脑外科，医生为了减小颅内压给予20%甘露醇150ml Bid*1天静脉滴注和NS.10ml；糜蛋白酶4000u,庆大霉素8万u地塞米松5mgBid*1天雾化吸入，由于自己潦草，药房人员误把NS.10mk当成kcl10ml发给病人，幸好服饰用药时及时发现才避遍了不幸。
患者4，女70岁，因高血压.眩晕症伴呕吐于2009年12月16日住院。医生给予吲打帕胺片30mg.1#*tid加天麻密环片5#.Tid*1#和氢氯噻嗪片25mg1#*Tid至第二天患者出现乏力食欲不振，便秘等，医生怀疑为低血钾反应，经测血钾为23mmol/l,立即给予氯化钾针20ml微泵给药后才转危为安。后来经核对医嘱才发觉医生误将吲哒啪胺片qd误写成tid.吲哒帕胺片为利尿剂，半衰期长达14-18h.只需1#qd.医生误给予1#tid加上氢氯噻嗪片为牌价利尿剂，才出现的低血钾反应，幸好及时抢救。才没有出现严重后果，本例为医生误用剂量的用药错误。用药错误的防范措施
用药措施在任何社后都是客观存在的，其发生原因有个人因素，也有管理体系方面的某些措施疏忽。因此。正确的泰斗是对于个体或个案出现的差错不因回避和隐瞒，而是从系统分析的角度去探寻差错发生的经过.条件和原因，从而改进流程和技术。国际上在预防用药用药差错计较成功的经验主要有：
5.1建立用药差错报告制度 根据中国药学会医院药学专业委员会编写的《用药差错报告表》，实行无记名式自愿报名，并承诺对报告人或当时人的信息保密。5.2定期发布用药安全信息 对于发生的用药差错事件，应由相关的临床医学和药学专家进行评审，已评价差错事件与潜在伤害之间的因果关系，然后定期向医务人员或公众发布。
5.3促进产品改进 对于药品外包装设计缺陷容易导致用药差错的药品，应督促制药商或供货商改进外包装，以免药师或护士拿错药。
5.4规范处方行为 实行电子处方能减少医生笔误或抄写错误，同时应规范处方书写，不使用药品缩写，简称或用符号，避免自己潦草造成处方者和执行者之间的理解错误。
5.5加强医、药、护人员的有效沟通 医药过程是个集体行为，从医生处方者和执
行者都要做到全程服务，其中一个关节的失误都可能导致用药差错。因此应加强医、药、护人员的有效沟通，特别是药师的处方审核，护士的“四查十对”，那个关节出现疑问都应该及时电话联系以确认，不能凭空猜想。有条件的单位应设计引进计算机医嘱与合理用药软件系统，自动对处方差错进行筛选。
5.6提倡要是用药指导 临床药师是随着临场药学发展而产生的现代医院药师的新角色，是实现临床药师制的主体力量，也是现代医院药学实现转型的关键人才[5]。药师不但要对患者进行正确的用药指导，防止用药剂量、时间、给药途径等错误，还要深入临床，加强药学监护。
5.7鼓励患者配合药物治疗 护士应多于患者交流，了解患者使用药物的情况，及时的把握用药目的、用法、疗程、注意事项、疗效等传递给患者，使患者增强用药依从性，正确地完成药物治疗。结语
用药差错在临床实践中是客观存在的，他是当前医疗纠纷的一个潜在危害因素，其中涉及到临床医生、护士、药师及药品供应商等人员；也包括医疗工作流程和管理体系的某些缺陷。因此，研究和探讨减少用药差错，提高患者用药安全措施，减少医疗纠纷具有重要的社会意义。避免用药差错落实合理用药是当前迫切问题，管理者和医务界必须重视用药差错，安全有效的使用药物。
参考文献
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词
在此特要感谢广德县人民医院药剂科的科长曾爱明提供的各种资料；主任、邹忠静讲解的多种病例以及各位老师的指导和帮助；周光娇老师的辅导和耐心点拨。特别要感激辅导老师周光姣的多次建议和分析以及之前的严格要求。
毕业论文（设计）作者签名：毕业论文（设计）指导教师签名：日期：
第二篇：用药差错的原因及防范
用药差错的原因及防范
用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处
[方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关发生差错的主要原因。
用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。
[2]1．医师开方差错
1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。
1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。
1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。
1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。
[3]2.药师调配差错
2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。
2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。
2.1.2核对与交代不清 如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。
2.1.3专业技术水平不高 专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。
2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。
2.4药品质量 药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。
3.护士给药差错
[4]发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位。主要表现：
3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。
3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。
3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。
3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。
3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。
4.患者用药错误
患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工
[5]作者值得关注的问题。
4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。
4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。
4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。
4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。
4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。
防范措施
防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。
1.医师开方差错防范
医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。
1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。
1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。
1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。
2.药师调配差错防范
2.1药品的正确调配 要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。
2.1.2药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。
2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。
2.1.3严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。
2.1.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。
2.1.5开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。
2.2药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展
[6]合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。
2.4贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。
3.护士给药差错防范
护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把
[7,8]关人。护士在减少用药差错中起重要作用。
3.1认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。
3.2药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。
3.3加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。
3.4护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。
3.5强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。
4.患者用药错误防范
加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。
4.1建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。
4.2药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。
4.3规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。
第三篇：零售药店的用药差错与防范对策
姓名（吴勇武）学分（15分）补修年份（2008年）
零售药店的用药差错与防范对策
用药差错可发生在不同用药阶段，有的可造成严重的后果。及时总结和分析零售药店的用药差错发生的原因，有利于不断提高执业药师或处方审核员的药学服务水平。
用药差错的类型：
药店的用药差错可分为处方药和0TC二大类，按发生原因又可分为多个类型。常见的发生致死性差错类型包括给用量不当、给错药和给药途径错误，导致差错最常见原因是执业药师或处方审核员能力和知识不足以及沟通偏差。患者未能遵医嘱或说明书用药也是普遍存在的问题。
一、处方药常见用药差错
（一）书写差错
处方医师书写差错。如他巴唑写成地巴唑，地高辛0.25mg，写成0.25g，PP粉外用写成内服；书写潦草发药者看错而造成过量，如ug误为mg； p.d误为qid；胰岛素10u误为100。发药者在药袋上写错用法、用量等也常见，如复方新诺明片每日2次写成每日3次等。
（二）发药差错
①因药品标签、外包装、药名或形状、颜色等相似的发错。如ATP针发成糜蛋白酶针；如氧氟沙星片发成左氧氟沙星片；消心痛片发为消炎痛片等。
②剂型差错。如柳氮磺胺吡啶栓剂发成片剂；赛庚啶片发成霜剂；缓释片发为普通片；滴眼液发为滴耳液等。
③药品规格、剂量或数量差错。同一剂型的药品有多规格，易引起剂量或折算数量等差错。如肾病综合症用泼尼松隔日突击疗法，而发（写）为常规用法和用量，引起严重的副作用。执业药师或处方审核员仅凭经验或习惯性思维调配处方也是出现差错的重要原因。
④擅自作主使用代用药。如某患者遵医嘱购买40mg（2ml）普鲁卡因注射液二支。恰巧药店缺货，介绍利多卡因作用与之相当，并付给400mg（20ml）利多卡因注射液二支。患者用后发生中毒，经医院抢救方脱离危险。
⑤其他。如在调配处方时，零星、剩余药品没有精确归位造成药品混淆差错；在调配处方时未呼叫顾客姓名，出现张冠李戴等复核性差错。执业药师或处方审核员“脱岗”、“挂名”和未经合法处方医师书面授意而由店员非法滥卖、滥用处方药，均存在严重的差错隐患。
二、0TC常见用药差错
消费者购买0TC是一种被动购买的行为。如果执业药师或处方审核员在咨询购药中错误推荐药品、错误指导用药，则可能导致不良的用药后果，甚至危及患者生命。可见，在保障0TC用药安全方面的责任重大。
（一）不了解患者的基本情况 执业药师或处方审核员必须全面了解顾客的基本状况，分析其主要病因，谨慎地为顾客当参谋，介绍适当的0TC药物，这对防止推荐、指导或咨询0TC用药出现错误显得十分重要。
（二）年龄 药品说明书除有指明不同年龄段的儿童用量外，一般指成年人剂量，因此向小儿、老年人推荐药品时要注意用量及相关的药物不良反应等。如老人使用解热镇痛药，用量过大可引起虚脱。感冒通（含双氯芬酸钠）小儿用后引起血尿等。快克（含金刚烷胺）幼儿用后有多动、抑郁、失眠、幻觉等。含阿司匹林的感冒药，引起或加重幼儿哮喘、诱发“瑞氏综合症”等等。
（三）性别 推荐妇科药品应注意妇女的月经期、怀孕期和哺乳期。在已公布的六批0TC药品的说明书中，涉及哺乳期和孕妇禁用或慎用注意事项的化学药品有155和150条，中成药有101和1200条。如驱虫药阿苯达唑、甲苯咪唑等对胎儿有致畸及胚胎致毒性作用；七制香附丸、跌打损伤丸、地榆槐角丸、乌鸡白凤丸等可引起流产；吲哚美辛、硫糖铝及抗组胺药等不但通过胎盘屏障且能进入乳汁，引起胎儿和婴幼儿肝功能障碍。
（四）职业 在指导顾客用药时，应考虑到患者的职业。在复方抗感冒药（如泰诺感冒片、速效伤风胶囊等）中含有抗组胺药扑尔敏等,服后易引起嗜睡、疲乏、头昏、困倦等，从事驾驶、高空作业或机械操作时不宜推荐含有抗组胺药的药品，或应交代用药后暂不能从事这些作业。
（五）用药史 推荐药品之前，应询问顾客既往用药史、药物过敏等ADR史及用药习惯等。避免发生不良的药物相互作用，减少患者误用、滥用药物事件的发生。如老年患者不但服用处方药多，还可能服用更多的镇痛药、营养补充药和缓泻药等0TC。而阿司匹林、布洛芬等0TC药物，与华法林、口服降糖药、地高辛等处方药存在严重的相互作用。因此，必须在明确用药史后才正确推荐0TC，防止药物 的相互作用。又如服用藻酸双酯钠、胸腺素、多虑平、西咪替丁等药物后可出现类似感冒症状。询问用药史如果发现是药源性感冒症状，如果患者的确在服这些药物，应告诉患者及时停药，而不是推荐感冒药。一药多名和消费者求愈心切，擅自加服药，可能造成重复用药，引起毒副反应。因此，执业药师或处方审核员应对消费者进行必要的用药宣传教育。
（六）病史和病情 在已公布的六批0TC药品的说明书中，有禁用和慎用的注意事项的化学药品有371条和212条，中成药有742条和1089条，执业药师或处方审核员在不了解患者现病史、既往史、家族史的情况下盲目地向顾客推荐药物是十分危险的。
例如对腰痛患者不进行辨证，向寒湿腰痛患者盲目推荐六味地黄丸、壮腰健肾丸或补肾强身片，不但治不了腰痛，反而会加重病情；对咳嗽患者不辨风寒、风热、随便推荐杏苏止咳露、贝母止咳露。为心绞痛患者首选或推荐速效救心丸、丹参滴丸等“速效”药，而不是硝酸甘油；向糖尿病推荐服含糖制剂；把高血压头痛误认为感冒；把中风引起的肢体麻木错当成骨质增生等等，按此推荐0TC药物，后果将是十分严重的。
（七）发药错误 药名一字之差和同名异药引起的混淆用药。如二陈丸发成二至丸；中成药妇康片发成处方药妇康片；小儿善存片错发成人用善存片或善存银片。
（八）交代错误 在推荐0TC时，应向顾客交代ADR、用药禁忌症和相互作用、治疗后如症状未缓解或消失的处理等。在药店中，执业药师或处方审核员常常忽视这一环节，从而导致用药差错。
（九）用法错误 给药方式交代不清楚有可能造成患者的错误使用。内服药应说明服用间隔，特殊作用药品应交代是饭前还是饭后服，是整片吞服还是碎片服用。含服片不宜吞服，大蜜丸应去腊壳服等。外用药是外擦还是外涂，肛肠、阴道及喷雾给药等都应交代详细用法，防止误服。
（十）用量错误 药品用量尤为重要，执业药师或处方审核员在调配药时，不可把药递给患者就完事，对患者要交待或写清楚用量。液体药剂如药瓶刻有格数，应交代每次服多少格，对药瓶没标格而每次服10毫升，应告诉患者10亳升相当于多少量。对小蜜丸，每次服用量一般为6g或9g，作为执业药师要知道每一瓶盖大约相当于多少克，便于交代患者如何服用。对片剂等不能交代每次服用多少毫克，应交代每次服用几片为宜。如某患者因上腹饱胀、反酸、食欲减退，推荐保和
丸6g×10支、木香顺气丸3g×10支内服，未交待清楚用量。5天后患者投诉药品无效。经了解患者取药后见说明书均有“每次服3～6g”的字样，以为每次服3～6粒，5天竟一支药也没服完，交待正确用量服后症状很快消失。再如某老人服卡托普利12.5毫克，一日3次，测量血压发现降压药效果不佳，执业药师或处方审核员便自作主张，交代改为25毫克，结果出现了皮疹、味觉丧失等，还引起了低血压和肾功能不全。因此，执业药师或处方审核员应详细告诉顾客的药物使用剂量，同时不能随意改变药物使用剂量。
（十一）注意事项错误 在销售0TC时，药品说明书必须给顾客，并叮嘱要详细阅读后使用，同时对可能发生的现象进行解释，以免患者感到恐慌。服药最佳时间与药效有关，因此应根据药品特点，交代服药时间和方法。如心绞痛患者，应交代在含服半片或一片硝酸甘油心绞痛未在2～3分钟消失（注意不是减轻），应立即再加服硝酸甘油，直到心绞痛症状消失。胃肠促动力药要告诉患者与颠茄片、山莨菪碱片隔开服用。
三、发生用药差错的原因分析
（一）主观因素 指执业药师或处方审核员自身的总体素质方面的因素，包括工作态度、业务能力、身心状况、沟通偏差等。实施药品分类管理后，执业药师及店员整体素质的提高成了药店面临的最大挑战。
（二）客观因素 指工作环境中可能影响执业药师正常业务行为的外界条件。一方面是受工作环境的影响，包括照明灯光是否理想、工作场所是否安静、是否被频繁打搅（电话、聊天）等。另一方面是约束机制问题，包括工作制度、操作规程、和对调配处方差错监督力度等。
（三）其他因素 引起差错的原因常常并非执业药师或处方审核员的草率，而是当今快节奏社会和广大消费者用药过程的快速性与复杂性，以及执业药师、处方审核员超负荷工作、药品广告“诱导”作用所致。由于采用偏重处罚出错者的做法，使执业药师或处方审核员习惯于隐瞒错误、逃避责难。此外，消费者自我保护意识差，是促成用药差错的发生的重要因素。
四、防范对策与建议
（一）正视用药差错 杜绝差错、合理用药是人们不断追求的目标。要防止差错首先必须正视差错，进而查明原因加以防范。长期以来，过多责备出错者本人，加上管理者屈于诉讼纠纷与赔偿的压力而讳言差错，造成的后果是造成药害蔓
延。因此，避免用药差错、实现合理用药，是各国都未解决的社会与学术问题，而不是个人责任。
（二）用药差错多可以预防
建立并实施用药隐患自查报告制度，使执业药师或处方审核员变被动受检查为主动参与检查和管理，从而增强其安全意识，调动积极性和提高责任心与工作能力。否定过去回避问题或重点责难出错者的传统管理模式，调控执业药师情绪，以利差错的上报、汇总、分析研究，找出防范措施。
（三）保证药学服务质量 采取有效措施，合理配臵药店各类专业人员，加强岗位责任制、职业道德和专业理论、法律法规培训教育，不断提高业务水平；正确引导和规范执业药师的业务行为，这些对防范差错事故可起到重要的作用。
（四）以信息通讯技术为依托 加快发展网络药学信息通讯系统的建设，建立全国统一的、权威的合理用药咨询网络系统，正确获取和合理利用药学信息，是防止用药差错十分重要的措施。但建立和发展跨医院、跨地区、跨行业的协作网，是一项十分庞大的社会工程，有待社会各界共同努力。
（五）发挥政府的调控作用
提高药学服务水平不能依赖于市场功能，市场化放任性有可能加重用药差错的泛滥，政府必须予以干预、调节。国家应重视药店的药学服务，提高用药治疗失误报告制度；开展药物治疗失误的研究；建立非惩罚性的药物治疗失误报告系统，以指导、制定安全用药方案，提高用药安全标准与期望。通过强制性的报告确认差错，及时通报和宣传安全用药知识，使同行共同了解某个事件的教训，唤起执业药师或处方审核员和消费者的注意，以避免用药差错的重犯。
总之，执业药师或处方审核员在防止用药差错中起着关健性的作用，是塑造良好执业药师形象的重要一环。防止用药差错是一件长期而复杂的工作，需要执业药师们和社会各界的共同努力，才能确保消费者用药安全有效。
第四篇：用药差错的原因及防范2
用药差错的原因及防范
【摘要】目的：了解医、药、护出现用药差错的情况,为提高我国整体用药水平及进一步规范医院管理提供借鉴。方法：分析了用药差错的原因，提出了防止用药差错的措施及对策。结果与结论：用药出错危及患者的身体健康，导致医疗事故的发生。应尽快完善用药差错控制管理办法，加大管理力度，提高医院整体用药水平。
【关键词】用药差错 处理措施 药学服务
用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生
[1]用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关。现就用药差错的原因及防范介绍如下。
发生差错的主要原因
用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。
1．医师开方差错[2]
1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。
1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。
1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。
[3]2.药师调配差错
2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。
2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。
2.1.2核对与交代不清 如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。
2.1.3专业技术水平不高 专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。
2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。
2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。2.4药品质量 药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。3.护士给药差错
发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现：
3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、2O时、24时。
3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。
3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。4.患者用药错误
患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。
4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。
4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。
4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。
4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。防范措施
防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。
1.医师开方差错防范
医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。
1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。2.药师调配差错防范
2.1药品的正确调配 要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。2.1.2药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。
2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。2.1.3严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。2.1.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。2.1.5开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。
[6]2.2药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。2.4贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。3.护士给药差错防范
护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关人。护士在减少用药差错中起重要作用[7,8]。3.1认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。3.2药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。
3.3加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。3.4护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。3.5强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。4.患者用药错误防范 加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。4.1建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。
4.2药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。
4.3规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。小结
避免用药差错，落实合理用药是各国都未能解决的社会与学术问题。市场化与放任必然导致用药差错的泛滥。因此，管理者和医务界必须高度重视用药安全，减少或避免用药差错，自觉遵循医药法律法规及技术操作规程，加强工作责任心，不断提高医疗技术服务水平，全员参与和个人内因、外因的充分调动才能最大限度地杜绝用药差错的发生，真正成为“保存生命，减轻病痛、促进健康”的使者。
【参考文献】
[1]蔡溱，胡晋红.美国医疗机构药师学会对医院预防药物治疗差错的指导原则[J],药学服务与研究,2005,5(2)206.[2]李艳萍,门艳艳,黄丽萍.病房工作站医嘱信息常见错误原因及防范对策[J].医学信息.2002.15(5):291.[3]李琦.门诊药房调配处方差错的原因及防止[J].药学实践杂志,2005,23(3):3.[4]唐玉平.1 4起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005, 26(10):1220.[5]耿广军.注意门诊患者用药中的错误 [J],药学实践杂志,2000, 18(3):65.[6]罗仁杰.医院药物差错原因分析与防范[J].中国误诊学杂志,2005, 5(l4):2779.[7]常星艳.从法律角度对护生实习差错原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：946-947.[8]肖志荣，孙颖.手术室药品及人员管理差错事故与对策[J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：943.
第五篇：用药差错报告表
发错药登记本
药剂科 1 民丰县人民医院门诊药房
发错药登记表
差错发生日期： 年 月 日
发现差错日期：
年 月 日
差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______
差错药品是否发给患者： □是 □否
其他______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是 □否 其他______ 差错类别：□ A类： 客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□ B类： 发生差错但未发给患者
□ C类： 差错发给患者但未造成伤害
□ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□ G类：差错导致患者永久性伤害
□ H类：差错导致患者生命垂危
□ I类：差错导致患者死亡
□ 其他______
患者伤害情况： □ 死亡（直接死因）： 死亡时间：年 月 日
□ 抢救（措施）：□ 残疾（部位、程度）：□ 暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复□ 无明显伤害
引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：
发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 其他______ 引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______
发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 其他______
差错是如何发现或避免的：
患者年龄：
性别： □男 □女 诊断：
差错相关药品： 商品名：
通用名： 生产厂家：
剂型：
包装容器大小：
剂量 / 浓度： 包装类型：
是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 其他______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似差错发生的建议：
制表：中国药学会医院药学专业委员会
报 表 说 明
用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。填写报表者可信赖以下承诺：
自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据；
个人信息保密。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向： 处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；
药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等； 药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等； 过期药品； 用药指导、标签等。报告方式：
电子邮箱：changming99@sohu.com 5
传真报告：010-64222955 电话报告：010-64222955 意见反馈：
收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。
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