病历考评1

第一篇：病历考评1

兰 州 中 西 医 结 合 医 院

病历质量考评基本要求

一、签字原则

1、首次病程记录必须有科主任签字。

2、查房记录必须有查房者签字；

3、病例讨论记录必须有科主任签字；

4、抢救记录必须有上级医师签字；

5、手术记录必须有手术者签字；

6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录，患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院，出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。二、三级查房原则

1、科室无主治医师查房的，可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。

2、科室无副主任医师以上职称查房的，可书写科主任查房记录。

三、病历考评原则

1、科室病历考评：科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价表》要求考评，达到甲级病案方可出科，并做好科室病历考评记录；

2、医院病历考评：医院病历评审员按照如下要求评审：（1）、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成 首次病程记录8小时内必须完成 入院记录24小时内必须完成

入院前三天每天必须有一次病程记录

病情危重的患者每天最少有一次病程记录，时间具体到分钟

病重的患者两天记录一次病程记录

病情稳定的患者三天记录一次病程记录

住院超过30天的要有阶段小结

抢救记录，抢救结束后6小时内必须补记

交班记录，交班前必须完成；接班记录，接班后24小时内完成 转出科记录，转科前必须完成（特殊情况例外）；转入科记录，转入科室后24小时内完成

有创诊疗记录，操作结束后立即完成

急、会诊记录10分钟内完成，平会诊记录48小时内完成 手术记录，术后24小时内完成

术后首次病程记录，手术结束后立即完成 术后三天每天必须有病程记录

出院记录，患者出院后24小时内完成 死亡记录，患者死亡后24小时内完成

死亡病例讨论记录，患者死亡后一周内完成

护理记录，按规定要求立即完成，时间具体到分钟（2）、要求每份病历按规定的内容书写不缺项

首页医疗信息未填写；

传染病漏报；

缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断及诊疗计划；

缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；

危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录；

新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；

缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（受托人）签名；

缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

缺整页病历记录或空缺造成病历不完整；

在病历中摹仿他人或代替他人签字；

48小时内科主任签字；

缺入院记录；

缺首次病程记录

缺交班记录

缺转出、入记录

缺术前小结

缺手术记录、手术记录缺术者签字；

缺阶段小结

缺三级医师查房记录

缺入院后及手术后三日病程记录；

缺抢救记录

缺出院（死亡）记录；

缺危重、疑难病例讨论；

缺死亡病例讨论或死亡报告单

字迹潦草、难以辨认；

病历整体质量太差，缺漏项太多；

医务科

质控科

二0一二年十二月十二日

第二篇：病历证明

××××第一人民医院

疾病证明书

NO.1306750

姓 名

性别

年龄

门诊号

住院号

工作单位：

诊断情况：

医嘱及建议：

注：未盖“病假证明专用章”无效

师

主管科室

****年**月**日

医

第三篇：病历管理制度

病历管理制度3篇

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(___版)》(卫医政发〔___〕___号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[___)___号)

及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在___小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在___分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在___小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后___小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，___小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有___次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少___次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少___天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少___天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少___天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在___天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)

归档时间不超过___周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度（二）

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。

科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。

出院病历一般应在___天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)

归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度（三）

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。

卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守____卫生行政部门卫医发[___]___号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。

住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。

患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。

公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限

完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

第四篇：病历委托书

病历委托书

病历委托书1

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日

病历委托书2

××医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的`病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历委托书3

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：

住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）

年 月 日

病历委托书4

委托人姓名：____________

身份证号码：____________

受委托人姓名：____________

与委托人关系：____________

身份证号码：____________

委托代办事项权限：____________

代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定

□医疗保险报销

□再治疗

□司法用途

□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）

受委托人签名：____________（签字手印）

____________年______月______日

病历委托书5

委托人（病人）姓名：_______

委托人（病人）身份证号码：_______

联系电话：_______

授权对象姓名：_______

授权对象身份证号码：_______

联系电话：_______

我，_______，身份证号码为_______，因身体不便，需要委托_______取我的病历，代为申请复印件。特此委托。我同意授权对象带上我的身份证原件和复印件，并注明是我委托该授权对象代为取病历。我保证，以上所填写资料属实。

（委托人签名）_______

日期：_______年_______月_______日

（授权对象签名）_______

日期：_______年_______月_______日

病历委托书6

xx医院：

本人xxx（身份证号码xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，现因 xxxxxx需复印病历及办理相关事宜，本人因 xxxxxx无法到你院直接办理，特授权委托我的 xxx（姓名xxx身份证号码xxxxxx）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章

病历委托书7

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至______年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：

受委托人签名：

______年______月______日

病历委托书8

委托人（患者本人）：____________

性别：______

年龄：______

有效证件号码：____________

住址：__________________

受托人：____________

性别______

年龄：______

联系电话：____________

有效证件号码：____________

住址：__________________

与患者关系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近亲属

□同事

□朋友

□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）

____________年______月______日

受托人签名：____________（手印）

____________年______月______日

病历委托书9

委托人(患者本人) ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

受托人：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

患者签名：(手印) 年 月 日

受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书10

委托人姓名：性别：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

xx年xx月xx日

病历委托书11

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日

病历委托书12

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书13

新乡县中心医院：

因______需要，现全权委托______前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人签名：

代理人身份证号：

20______年___月___日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

20______年___月___日

病历委托书14

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的`相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病历委托书15

医院：

本人（身份证号码）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年 月 日

复印病历授权委托书

医院：

本人（身份证号码）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年 月 日

第五篇：病历书写

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。