2012年医院整治创建工作实施方案

第一篇：2012年医院整治创建工作实施方案

2012年六龙镇卫生院“整治创建”工作

实 施 方 案

2012年是“整治创建”工作专项行动的关键年，为了巩固5年来的“整治”成果，使“整治”行动取得更大的成绩，根据县卫生和食品药品监督管理局《2012年卫生系统“整治创建”专项工作考核细则》和《“整治创建”工作目标责任书》的精神要求，结合我镇古城镇建设，着力解决我院“脏”、“乱”的突出问题，使院容院貌得到更进一步改善，营造舒适的就医环境，为使整治工作有重点，有目标，有步骤地进行，特制定我院“整治创建”工作实施方案。

一、指导思想和整治目标：

（一）、指导思想：以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，努力为构建和谐医患关系，提高医疗服务质量和职工的道德素质，营造良好的工作环境和舒适的就医环境。

（二）、整治目标：建立健全组织机构，医院办公区环境卫生，宿舍区环境卫生，医疗废物处理，饮食摊点环境卫生等的整治，彻底改变全院“脏”、“乱”状况。

二、整治重点和区域范围：

（一）、重点内容：

“五脏”：厕所脏，病房环境脏，公共环境脏，办公环境脏，集体宿舍脏。“五乱” ：乱吐乱吸，乱发乱画，乱扔乱倒，乱搭乱建，乱堆乱停。

（二）、区域范围

1、门、急诊诊室、检查室、治疗室、观察室

2、病房、办公室、值班室、工作场所；

3、宿舍区、院落院坝，公共环境。

三、保障措施

1、提高认识，加强组织领导，明确责任分工

为保障我院“整治创建”工作落到实处，成立六龙镇卫生院“整治创建”工作领导小组，院长任组长，副院长及院务成员为副组长，全体职工为成员，负责研究协调解决“整治创建”工作中的重大问题。并明确领导责任，领导小组下设办公室，由负责分管后勤人员任办公室主任，负责日常管理工作，全体职工要履行职责，密切合作，全力推动。医院与全体职工签定目标责任状，并将“整治创建”纳入目标考核内容及奖金分配福利挂钩。

2、加大投入力度，完善基础设施

为了保障我院“整治创建”工作顺利实施，切实抓落抓实，经院务办公会议研究决定，首先加强人员投入，落实专门经费，聘用两位清洁卫生人员，1位负责院外清倒垃圾，门前三包责任区的清洁；1位负责院内保洁。另外加大对基础设施建设经费的投入，利用事业发展基金改装、维修业务用房，院内公共场所附属设施的建设，确保垃圾、厕所、污水的处理等相关基础设施

3、建立长效机制，实现规范管理

认真贯彻执行县“整治创建”办《2012年“整治创建”专项行动实施方案》和《环境卫生管理条例》等相关法律法规，建立健全“整治创建”工作规章制度。建立领导责任制度。把“整治创建”工作作为一把手工程，一把手亲自抓、具体抓，全院职工参与抓，一级抓一级，层层抓落实。建立目标考核制度。把“整治创建”工作纲入年度目标考核管理。按签定责任的工作内容，由领导小组办公室组织考核，并在全院公布。

4、搞好宣传发动，营造浓厚氛围

充分利用宣传栏、宣传画等多种形式，广泛深入地做好“整治创建”宣传教育工作，使职工充分认识“脏”、“乱”的危害，自觉投入到“整治创建”行动中来。动员全院干部职工改陋习、树新风、治脏乱，搞好个人、家庭和环境卫生，遵守公共秩序，养成文明健康的生活习惯，营造整洁卫生，安全文明，优质服务，舒适有序的就医环境。

六龙镇卫生院

2012年1月10日

第二篇：无烟医院创建工作实施方案

无烟医院创建工作实施方案

无烟医院创建工作实施方案 争创无烟医院美化就医环境

一、创建的背景资料：

月日是“世界无烟日”，自世纪年代以来，全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素。为引起国际社会对烟草危害人类健康的重视，世界卫生组织于年月建议将每年的月日定为“世界无烟日”，并于年开始执行。自年起，“世界无烟日”改为每年的月日。

吸烟有害健康早已成为不争的事实。有关医学研究表明，吸烟可导致心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病等多种疾病，已成为继高血压之后的第二号全球杀手。世界卫生组织也发出警告，在吸

烟者当中，大约有一半人最终将死于吸烟所导致的疾病，每年还有成千上万不吸烟者也会因为被动吸烟而使健康受到损害。据统计，目前全球有亿烟民，每年有万人死于与吸烟有关的疾病。

二、创建工作宗旨

积极响应上级的创建无烟医院活动号召，根据国家卫生部门颁布的“无烟医院标准”，加强我院精神文明建设，教育全体医务人员和广大患者及其家属养成良好的不吸烟习惯，保护身体，热爱生命，促使职工身心健康发展，促进患者早日康复，创造一个无毒、无污染、无精神侵蚀的文明洁净、健康向上的工作环境及就医场所。

三、创建工作原则

1、坚持以宣传教育为先导的原则，树立正确的舆论导向；

2、坚持弘扬高尚的医疗文化和精神追求，争取宣传教育的主动性；

3、坚持用科学原理说服教育的原则，把控烟行为建立在医患双方内心需要的

基础上；

4、坚持把控烟教育与业务培训结合起来，不断强化医护人员的控烟能力；

5、以开展无烟主题活动为契机，提高广大群众的控烟能力；

6、开展符合医院实际、引导医务人员健康生活、形式喜闻乐见、患者广泛参与、深受医患双方喜爱和支持的无烟医院创建活动。

四、创建工作计划 为了争创无烟医院，现制定以下争创计划：

1、领导重视，制度健全。医院成立控烟领导小组，建立健全禁烟网络组织，由院长具体组织计划及实施。建立严格的禁烟规章制度，确保控烟禁烟工作全方位深入开展。控烟禁烟领导小组由以下人员组成： 组长： 副组长： 成员：

2、禁烟区域。

医院内所有室内场所，包括候诊区、治疗区、病房、手术室、检查室、实验室、医护办公室、值班室、会议室、行政后勤各科室；有天花板的大厅、走廊、楼梯等公共场所。

3、院长带头，人人参与控烟活动。院长及医院领导带头不吸烟，医院各科室齐抓共管控烟工作，在健康教育科设立了专门的戒烟医生和戒烟咨询电话，搞好戒烟服务，并在各科室特别是候诊大厅和病区走廊，指定了控烟监督员和巡视员，加强控烟禁烟监管。本着“人性化管理，循序渐进”的控烟禁烟工作原则，在适宜的地方设立了吸烟区，同时在非吸烟区设立了醒目的禁烟标志，提醒教育就诊患者和工作人员不要吸烟。全体职工和广大患者及家属共同参与控烟活动，人人争做控烟主人。

4、积极开展控烟教育。

通过橱窗和职工大会向全院工作人员进行禁烟宣传；每年为医务人员及社会吸烟人员安排吸烟危害性与戒烟方法的

介绍讲座，新职工上岗安排禁烟教育培训；医务人员在诊疗活动中，主动向病人及家属口头宣传吸烟的危害性，积极劝阻在禁烟区域内的吸烟行为，保证禁烟区域内无人吸烟、无烟头。

五、奖惩措施

禁烟区实行包干负责，各科室负责范围内发生吸烟现象，科室负监管失职之责。医院全体职工应带头禁烟，不得在禁烟区内吸烟，违反者罚款50元/次。医院

6月10日

第三篇：优质医院创建工作实施方案

关于印发《新建县人民医院优质医院创建工作实施方案》的通知

各科室：

为做好我院优质医院创建工作，根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发„2011‟44号）和《江西省优质医院创建工作实施方案》的精神，围绕加强医院管理，提高运行效率，深入开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作要求，结合我院实际，特制定本方案，现印发给你们，请认真对照执行。

关键词：优质医院 创建 实施方案

新建县人民医院

二0一一年十月

三、范围与主题

（一）范围

各职能、临床、医技、后勤科室。

（二）主题

以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、主要内容

（一）深入开展优质医院创建工作

1、成立优质医院创建工作领导小组，刘波院长任领导小组组长；胡德象任常务副组长；龚煜山、闵鸿涛、张增帅、熊汗莲、赵德群、舒辛茹任副组长，各职能科室主任为成员，成员名单如下：邓觐淦、王志红、夏芬芬、刘萍、熊惠萍、周洪勇、龙天瑛、林水雷、黎茳。下设优质医院创建办公室，挂靠医务科。

2、召开优质医院创建工作动员大会，优质医院创建工作领导小组各成员参会，制定优质医院创建工作实施方案。

3、各科室认真领会省卫生厅《关于开展江西省优质医院创建工作的通知》的各项要求，深入开展创优工作。各职能科室要充分发挥管理职能，领会精神，查找问题，拿出“提高质量、改善服务、提高效率”的举措，结合“三好一满意”活动，每季开展自查，将自查报告报至活动办公室。

（二）认真开展“三好一满意”活动

认真落实市卫生局《关于在全市卫生系统深入开展“三好一满意”窗口服务单位活动的实施方案》的各项要求，全面组织实施《新建县人民医院 “三好一满意”活动实施方案》，结合医院实际，想方设法改善医疗服务，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，让人民群众切身感受到医疗服务改善带来的实惠。

（三）深入开展“优质护理服务示范工程”

疗纠纷的化解工作，对于创造良好的医疗环境，更好地维护社会稳定具有十分重要的意义。

五、实施步骤

（一）启动部署（2011年10月下旬）

1、医院利用周会、院务会、办公会、科主任培训会、院刊、宣传栏等形式等积极启动优质医院创建工作，进一步做好全院职工的宣传发动，使大家充分认识创建优质医院的重要意义，统一思想，提高认识；

2、成立院科两级创建工作领导小组，医院领导小组下设领导小组办公室，具体负责创建工作的组织实施；

3、医院制订优质医院创建工作实施方案，研究制订实施计划，明确创建目标要求、工作任务和责任分工。

（二）自评自建（2011年11月—2012年5月）

各职能科室对照本实施方案和省卫生厅及市卫生局相关标准要求，开展自评自建工作，各科室在2012年4月30日前把具体工作安排及执行情况上报活动办公室，活动领导工作小组定期进行督查、评价、检查和指导。

（三）上报工作（2012年6月—9月）

按照活动相关要求，总结材料，按要求和步骤做好上报工作，争取创建县级优质医院取得圆满成功。

新建县人民医院 二0一一年十月

第四篇：医院创建二甲医院工作实施方案

XXXXXX附属医院 XXXXXXXXXXX 医 院 争创二甲医院工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务水平的综合标志。我院经过多年的发展，已具备争创二级甲等综合医院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以科学发展观为指导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推进我院各项工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提高医院综合实力，实现医德好、质量好、服务好，全面达到二级甲等医院评审标准，促进医院又好又快发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，将“二甲”要求融入日常工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、通过“二甲”医院的创建与达标，结合“创先争优”，科室内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。

3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会”对我院二级甲等医院的评审。

三、工作步骤

（一）动员学习阶段(2011年7月12日—2011年7月25日)

1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组间分工协作，组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《XX省二级综合医院评审标准》的目的要求，对照现状，查漏补缺。

2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。

3、组织全院中层以上干部集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审标准的实质。

4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定各组的工作计划，召开工作会议，集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，领会评审标准的实质。

5、各工作组和各科室负责人将《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院创建工作。

6、组织学习兄弟医院成功创“二甲”的宝贵经验，指导我院的具体工作。

7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事关系评审”“全员参与，人人有责”的浓厚氛围。

（二）自查准备阶段(2011年7月26日—2011年9月5日)

1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。

以《XX省医科院附属医院 XXXXXX医院医院质量、服务及医德管理标准考核评价细则》一书为基础，结合《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），组织所属人员认真学习，将评审标准中的医院功能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等评价体系的内容弄懂搞清。

2、按照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。

（1）依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范化。

（2）依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的医德医风，优质的服务行为，构建医院特色文化。

（3）发挥医院三级质量管理组织作用，完善质量管理与持续改进，保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输血、安全生产等管理委员会的职能和作用，按照医院运行、医疗质量、安全等检测指标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

（4）做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（5）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员“三基”考核人人达标。

（7）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服务。

3、各工作组对工作落实情况定期和不定期进行总结，分析，发现问题，讨论并解决难题，及时查漏补缺，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要提出解决的意见建议报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

4、各部门、各科室应按《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的储备。

（三）自评整改阶段(2011年9月6日—2011年9月25日)

1、由创建工作领导小组组织院内有关专家，模拟评审检查方式，分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面考核。

2、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。

3、根据院内自查考评的得分情况，分析汇总，拿出措施进行补救。

（四）迎检巩固阶段(2011年9月26日—2011年10月15日)

1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩固。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。

4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。．

四 工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行主要领导负总责、分管领导主抓，职能部门、各科室、各岗位 坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院品牌，为创二甲医院作出贡献

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创建领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。

五、保障措施

1、严禁发生以下行为：

 对创建工作所属范围内的职责拒绝执行、推诿、放弃或执行不力，导致目标任务无法完成，影响了医院评审工作结果。 未按时间表和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不采取积极补救措施，影响了医院评审工作结果。

 除客观因素所导致的严重失分，影响了医院评审工作结果。

2、行为考核对象：  分管领导  科室负责人  医院在岗职工

3、落实整改方式：

 进行诫勉谈话，责令书面检查；

 根据情节轻重予以扣除责任奖金或当月奖金；  与科室绩效考核挂钩，年终综合目标考核不评优；

个人年终考核为不合格。 情节特别严重者待岗、下岗处理。

4、奖励方式

 对在创建工作中表现突出的科室和个人给予宣传表扬；  对在创建工作中表现突出的科室和个人给予优先晋升评优；  顺利通过医院等级评审工作后，根据科室和个人贡献给予一定数额的奖金。

XXXXXX医院 二〇一一年七月十三日

第五篇：创建二甲医院工作实施方案

创建二甲医院工作实施方案

2012-07-14 00:00 安志超

各科室：

医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过多年的发展，于2009年达到了二乙医院的标准。现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年3月通过市卫生局等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能科及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立评审领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。

3、评审领导小组在院领导指导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、评审领导小组要按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）认真做好各专业组（管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检等工作。

5、各职能科室、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、评审领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、评审领导小组要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年7月1日至2013年1月31日）

1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。

4、各职能科室、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。

5、组织部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（2012年8月1日至2012年12月31日）

1、各职能科室要加强检查考核，严格按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。

（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度管理、规范管理。

（3）合理协调医院--各职能科室--科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管

理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各职能科、各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控

制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。

3、各职能科、各科室应按《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（2012年8月1日至2011年9月30日）

1、各职能科、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。

3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。

4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。

（四）冲刺迎检阶段（2012年10月1日至2013年1月30日）

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、各职能科室、各科室要特别注意《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的必备标准、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或科负责人）是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各职能科、各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题，凡是在以前的规章制度规定的，均按规章制度处理相关责任人。

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工资或奖金。

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、评优。

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级组织处理。

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

河北省威县人民医院

二0一二年九月一日