口腔牙科临床技术操作规范大全（模版）

第一篇：口腔牙科临床技术操作规范大全（模版）

美 容 牙 科 临 床 技 术操 作 规 范

目录

三、口外检查

1．皮肤

2．颞下颌关节检查 3．咀嚼肌和表情肌检查 4．颌面区缺损检查、5．骨骼分析 6．软组织检查

四、口内检查

1．牙周筛选检查 2．口腔缺损检查 3．牙合分析 4．牙检查 5．软组织检查

五、美学评价

1．一般评价（1）年龄特征（2）性别特征（3）个性特征（4）种族特征（5）体形和体型（6）头发 2．面部评价（1）面形和面型

（2）面中线及垂直参考线（3）对称与比例（4）侧影分析

（5）前额

（6）眼瞳孔连线和口角连线（7）鼻（8）颏

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和医生分析两方面。（1）唇形、唇线、上唇曲度与鼻唇构（2）微笑线（3）牙形与牙型（4）牙排列（5）牙中线

（6）切平面、牙合平面与龈平面（7）前牙视觉对称与平衡（8）前牙转位视觉比例

（9）牙色（10）暗间隙 4．语音评价

六、资料记录

1．X线检查（1）根尖片（2）曲面断层片

（3）头影测量片：头影测量片是牙齿美容中一项非常重要的检查和诊断分析。2．诊断模型

模型除有助于诊断外，还可进行术后效果模拟和模型外科。3．影像

（1）光学照像（2）幻灯片

（3）数码照像：分普通数码影像和口内数码影像。电脑影像系统有助于美容牙诊断、医患沟通、治疗计划的制定和方案陈述。（4）数码录像 4．图表 5．会诊资料

七、治疗目标

1．外观得到改善。

2．牙齿及周围结构的功能得到改善。3．积极的心理社会反应。

八、治疗计划

1．牙齿修复美容计划的制定 2．牙周美容计划的制定

3．牙齿正畸治疗计划的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技术优点（2）技术缺点（3）生理的局限性

（4）影响手术的风险因素（5）术后并发症

（6）术后患者自我护理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手术均应得到患者的同意。在签署手术同意书之前，应告之患者手术的适应证和禁忌证、治疗目标、影响已知风险和并发症的因素、多种手术方法的优缺点、积极自我护理的重要性和将来需要重新替换等。

十、疗效评估准则

1．有利结果（1）外观改善

（2）面部高度得到恢复（3）积极的心理社会反应（4）患者良好的适应性

（5）牙齿及其周围组织的功能得到改善 2．已知风险和并发症

（1）患者有适应不良的反应（2）语音的变化（3）外观无法接受（4）患者期望值过高（5）材料的失败（6）功能受到限制

（7）颞下颌关节和（或）口面肌肉功能异常。（8）过敏反应

（9）牙疼痛及牙髓的并发症（10）正畸牙松动度异常（11）牙周并发症（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉质脱矿（14）口腔黏膜溃疡或损伤（15）手术的不可知性（16）材料寿命的不可知性（17）需要定期的专业护理

（3）使用匙形器、锄形器和锉等刮除色素及牙石。（4）检查效果（5）医嘱

【优点】

1.不必磨牙。2.见效快。3.较安全。【缺点】

1.漂白剂可引起牙髓、牙龈组织、牙颈硬组织的病变。2.在选择病例中只有75%的成功率。3.需要持续治疗。

4.牙齿漂白后有在着色的想象。【适应症】

1.轻、中度四环四素牙。

2.釉质光泽好、淡黄色的轻度氟牙症。

3.增龄性牙齿变色以及烟渍、茶渍引起的牙齿变色。【禁忌症】

1.儿童牙齿和年轻恒牙。

2.中度变色或伴有釉质发育不全的变色牙。【操作要点】 1.记录色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并进行修整。

4.在模型上美观区唇面均匀涂上一层光固化材料并关照固化。5.制作托盘。6.修整托盘。7.口内试戴托盘。8.示教放置漂白凝胶。9.医嘱。

3.光照固化复合树脂操作比较复杂。

4.可见光不能透过金属等阻光材料，使光固化技术的使用范围受到一定的限制。5.可见光光线对眼睛有刺激。6.在某些光源下呈现荧光色。【适应证】

1.牙冠唇面病变及变色牙的唇面美容性覆盖。2.牙冠外伤性牙折的对接及缺损部位的修复。3.畸形牙的改形治疗

4.牙列错牙合畸形正畸治疗中粘贴某些附件、关闭前牙间隙及个别牙错牙合正畸性治疗。

5.作为义齿的修复材料，应用于固定桥及人造冠的修复。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔软组织缺损的修复，牙龈萎缩或缺损可用红色材料修复；用于某些修复体的修理材料，如烤瓷（桥）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘结材料等。【操作要点】 1.清洁牙齿 2.牙体制备 3.选牙色 4.隔湿

5.必要时垫底 6.酸蚀

7.冲洗、吹干、评价酸蚀效果 8.涂布树脂粘结剂、固化 9.必要时涂布遮色剂 10.充填复合树脂 11.固化

12.调牙合和抛光

2.牙齿变色或被染色 3.牙釉质缺损

4.牙齿一定程度的排列不齐或畸形牙。【禁忌证】

1.夜磨牙而使牙齿磨损的患者 2.牙齿太短。3.牙釉质不足。

4.现存修复体很大或做过根管治疗而且剩余牙体组织少的患者。5.有不良口腔习惯的患者，如有咬指甲或咬铅笔等不良习惯。6.有反牙合或切牙合的患者。【操作要点】 1.唇线评价。2.选牙色。

3.必要时施加麻醉。4.牙体制备。5.印模。

6.必要时制作临时修复体。7.技工室制作瓷贴面。8.试戴。

9.必要时瓷贴面染色。10.粘固。

11.修整、抛光。12.医嘱。

6、原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。【操作要点】

1.残冠修整与切除。2.根面预备。3.根管预备。4.制作桩冠代型。

5.根管冲洗、消毒、吹干，用暂封材料封闭。6.按常规包理、铸造桩冠代型。7.桩冠代型的试戴。8.桩冠的粘固。9.制作临时修复体。10.制作全冠。

11.全冠试戴、粘固。12.医嘱。

9． 折裂牙。

10． 大面积冲田后的牙齿 【禁忌证】 1． 松动牙。

2． 基牙根部有病理性改变。

3． 牙根或牙周有病理性改变且牙槽崤出现明显吸收者。4． 咬合关系异常，如反严重，咬合过紧。5． 牙冠更组织缺损严重达龈下者。【操作要点】 1． 术前设计

（1）固位体的设计。（2）桥体的设计。（3）连接体的设计。（4）个性设计因素。（5）年龄设计因素。（6）性别的设计因素。（7）颜色的设计。

（8）形态大小的设计与视错觉考虑。2． 材料选择。3． 牙体制备。（1）麻醉。

（2）切端与唇侧深度指导沟的制备。（3）切端与唇面的制备。（4）邻面制备。（5）舌侧制备。（6）边缘的制备。（7）排龈。

（8）细磨整个制备体，去除所有的锐角。（9）印模（10）灌模。4．制作临时冠。5．咬合记录。6．选牙色

（1）拍照记录相邻牙的颜色。（2）确定色相。（3）确定彩度。（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．技工的设计与制作。（1）模型准备。

（2）金属支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）内染色与外染色。（6）上釉。9．试戴。10．粘固。

（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．试戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸树脂调和物于预成冠，并使之在制备体上就位。

（5）树脂橡皮旗时取出修整，然后再放回至制备体待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。

2． 直接印模备牙法

（1）备牙前印模，储备印模。（2）牙体制备。

（3）液态石蜡或硅油保护制备体。

（4）置丙烯酸树脂调和物于印模内，并使之在制备体上就位。（5）树脂橡皮期时取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。3． 间接法

（1）牙体制备。（2）排龈。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作临时修复体。（5）必要时内衬和边缘再处理。（6）抛光。

（7）必要时染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雏形，固位形态过差，义齿不能获得足够固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易将义齿误吞。4． 口腔黏膜病经久不愈者。5． 对丙烯酸树脂过敏者。

6． 对基托的异物感无法克服者。7． 对发音要求较高的患者。8． 对美观要求较高的患者。【术前准备】 1． 工作条件。2． 患者心理准备。3． 口腔准备。【操作要点】 1． 义齿美学设计

（1）人造牙：人造牙的选择和排列应根据患者的邻牙颜色、年龄、性别、肤色、面形、职业、气质和主观要求等诸因素来综合考虑。

（2）基托：对修复组织缺损、支持唇颊部软组织和恢复面部外形起重要作用。（3）固定体：①卡环型固定位；②套筒冠固定位；③精密附着固定体。2． 口腔预备。

3． 制取印模和灌制模型。4． 确定和转移颌位关系。5． 义齿的模型设计。6． 铸造或弯制义齿支架。7． 排牙和完成蜡型。

8． 装盒、去蜡、充填塑料、热处理。9． 开盒、打磨抛光。10．试戴、调牙合。11．必要时染色处理。【并发症】 1． 疼痛。2． 实物嵌塞。

3． 义齿损坏、折断、磨损。4． 牙齿变色、外观欠佳。5． 发音不清晰。

3． 美学因素。4． 自尊需要。5． 回归自我需要。6． 希望容貌年轻。7． 希望口面肌肉饱满。8． 旧全口义齿有美观问题。【禁忌证】

1． 对于牙槽骨严重吸收致低平，黏膜增厚，口干严重的患者应慎重对待。

2． 对于口腔解剖条件不理想，对外修复极其苛刻，求美期望过高者，应慎重对待。3． 易作呕者或唾液增加者亦应慎重对待。【操作要点】 1． 口腔检查。

2． 取印模与制作模型。3． 颌位关系的记录。4． 颌位关系的转移。

5． 全口义齿人工牙的排列。6． 全口义齿基托的形成。7． 牙合平衡调整。8． 蜡型外形的形成。9． 试戴。

10．装盒和去蜡。

11．充填塑料与热处理。12．出盒和磨光。13．义齿初戴。14．选磨。【并发症】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美观效果欠佳（1）中线偏斜。

（2）对称性处理不当。（3）微笑线处理不当。（4）上前牙过突。（5）下前牙过突。

（6）上前牙对上唇的衬托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距离恢复不当。5． 发音障碍。6． 恶心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇颊、咬舌。

9． 不良的社会心理反应。10．基托折裂和折断。11．人工牙折断或脱落。

【适应证】

1． 身体健康、口腔卫生好、要求种植牙美容并能按时检查复诊者。2． 个别缺牙、部分缺牙种植床骨质及缺牙间隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴严重萎缩吸收。4． 部分或全颌缺损植骨后。【禁忌证】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾病、代谢障碍等全身情况差，不能耐受拔牙等手术者。

2． 颌骨骨质疏松症或骨硬化症。3． 颌骨内有病变，有良、恶性肿瘤。4． 严重错牙合，牙重度磨耗，有不良咬合习惯者。5． 口腔卫生差，吸烟者。

6． 上中切牙间隙不宜选择种植。

7． 牙槽骨严重吸收，剩余骨不足以支持种植体者。

8． 缺牙间隙小，牙间距离短，手术易损伤邻牙及周围组织使种植失败。9． 精神紧张，不能与医师合作者。

10．心理状况不稳定，或生理及心理压力较重者。【术前准备】 1． 清洁口腔。2． 美学设计。

（1）确定种植部位。（2）种植体数目。（3）手术方式。（4）修复方式。

3． 取口腔诊断模型，在模型上预制定位、定向导板。4． 选择种植体、种植器械及种植机，消毒备用。【手术操作要点】 1． 常规消毒铺巾。

2． 局部浸润麻醉或阻滞麻醉，也可采用经鼻气管插管全麻。

3． 切开翻瓣。种植区唇颊侧或舌腭侧黏膜切开翻瓣，暴露牙槽骨，根据引导模板，高速钻控温制备种植窝。4． 种植体植入。低速钻控温植入种植体，使其稳固就位。多枚种植体植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 组织穿孔。4． 牙龈炎症。

5． 进行性边缘性骨吸收。6． 种植体折断。

三、牙种植修复术

【操作要点】

1． 种植义齿修复前的检查和准备。

（1）种植体与周围骨组织发生良好骨性愈合的标准如下： ① 基台与植入体不松动，叩击声清脆。

② X线片检查：种植体周围骨组织完整，骨组织与植入体间无射透层。

③ 临床检查：龈缘无眼症充血，龈袋深度及龈沟液正常，种植体颈部上层组织附着牢固。种植体固位良好，任何方向均未扪及活动度。

④ 种植体在牙弓上的位置正常，不影响义齿的制作、去戴及口内无软组织损伤。（2）美学设计。2． 印模和模型 3． 正中关系记录。4． 排牙。

5． 制作义齿金属支架。6． 试支架。

7． 完成种植义齿。

8． 种植义齿的试戴与固定。

【前牙种植义齿的美容修复要点】 1． 前牙人工种植修复前的美容考虑。2． 骨缺损的处理。

3． 种植体的选择和植入。

4． 软组织的美观修复。进行种植修复美容时，尤其要考虑牙龈的美观问题。很多时候需要增加软组织来获得美观的种植义齿。增加软组织的方法有：（1）严重的牙龈缺损可采用覆盖移植法。

（2）中度垂直缺损或水平缺损可应用软组织移植技术。

（3）如仅为水平缺损，则通过自体表皮下通道进行结缔组织移植。

（4）对轻中度的软组织缺损，可在种植二期手术时，采用斜向的腭侧水平切口获得皮下组织蒂。

（5）义齿的美观修复。【主要并发症】

1． 材料因素造成的失败。2． 发音受损。3． 欠美观。

4． 不良的社会心理反应。5． 现有义齿的作用降低。

6． 患者无法适应种植体支持的义齿。

3． 可缓冲缺牙区的咀嚼压力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保护基牙、牙龈和保洁。【适应证】

1． 个别前牙缺失，临床牙冠长，基牙倒凹大者。2． 多个牙间隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴条件较好者。

4． 可用于制作义龈、实物防塞器、牙周夹板、牙合 垫和矫正保持器等。【禁忌证】

基本上同常规可摘义齿的情况。【操作要点】

1． 隐形义齿的组件设计（1）卡环。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隐形义齿的制作（1）工作模制备。（2）制作蜡型。（3）装下层型盒。（4）安装注道。（5）装上层型盒。（6）去蜡。（7）灌注树脂。（8）打磨抛光。（9）试戴调改。【并发症】

1． 戴牙后疼痛。2． 义齿固位不良。3． 义齿咀嚼功能差。4． 摘戴困难。5． 实物嵌塞。6． 发音不清。7． 咬颊或咬舌。8． 恶心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和颞下颌关节不适。10．戴义齿后患者美观不满意。11．人工牙脱落或折断。

【优缺点】 1． 优点

（1）固位力可调节。（2）固位力能够保持。

（3）可保护基牙牙体组织健康。（4）能保护牙周组织的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢复咬合关系，改善牙合 关系（7）有牙周夹板的作用。

（8）异物感、味觉障碍、发音障碍减少。（9）可满足患者的审美心理。（10）义齿制作和修理较方便。2． 缺点

（1）牙体预备量大

（2）内冠颈缘处如不注意清洁，容易引起牙周病。（3）义齿取下后，内冠金属暴露，影响审美。（4）义齿取下后，明显影响咬合、咀嚼、发音。

（5）前牙区固位体唇颊面颈缘处有一条金属边缘线暴露。【适应证】

1． 多数牙缺失，少数牙余留的牙列缺损。2． 牙合 重建修复。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺损修复。4． 先天性牙列缺损修复。

5． 颌骨部分切除伴牙列缺损修复。【禁忌证】

1． 牙周病未治疗者。

2． 伸长、倾斜的有活力牙，不宜做该修复的基牙。3． 年轻的恒牙。

4． 义齿承托区及其周围组织有黏膜疾患或其他疾病，不利于义齿戴入者。5． 龋患未经治疗者。【操作要点】

1． 修复前检查、诊断（1）余留牙情况。（2）基牙的牙周情况。（3）基牙牙体组织。

（4）缺牙区牙槽骨被覆盖的软组织。

（5）缺牙区牙槽骨的骨质密度，牙槽骨的吸收情况和有否足够的高度，以及牙槽骨的形态。

（6）咬合情况。2． 修复前准备

（1）口腔内准备。

（2）诊断模型和临时义齿准备。3． 基牙预备。4． 临时义齿修复

5． 制作工作模型。6． 内冠制作。7． 内冠的粘固。8． 临时义齿修整。9． 修复体制作（1）模型准备。

（2）外冠基底层和支架蜡型制作。（3）金属外冠基底层和支架制作。

（4）外冠唇颊面塑性、人工排列、基托蜡型。（5）圆锥形套管冠义齿完成 10．戴入口内，检查义齿。11．完成修复。【并发症】 1． 牙面折裂。2． 义齿折断。3． 基牙病变。（1）基牙疼痛。（2）牙周组织炎症。（3）牙髓炎症。（4）龋病。

3． 牙槽骨的形态异常，须作骨手术者。【操作要点】

1． 消毒、麻醉同牙龈切除术。

2． 测量牙龈厚度。用牙周刻度探针刺入牙龈，直达骨面，以确定软组织厚度。

3． 修整牙龈。根据牙龈厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使龈缘形成斜向外的短斜面，再将龈乳头修整成稍凹状，符合生理外形。

4． 清创和止血。仔细检查每个牙面有无牙石，残留病变组织，进一步修整及刮治后，冲洗，压迫止血。5． 牙周塞治。【术后注意事项】 同牙龈切除术。

2． 骨边缘线突出而且形成笔架状。3． 颊舌骨形成岩石状的骨隆突。【手术方法】

本术须与龈翻瓣术联合进行。1.常规消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形态，然后去除畸形骨隆突及骨边缘。3.磨骨质时，应以冷的生理盐水不断冲洗以免产热。

4.按规定手术步骤清创，平整根面，酸处理，缝合，盐水贴敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除术

骨切除术是审慎地牺牲一些骨质以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形态，从而有利于龈瓣的贴附及组织再生。

【适应证】

1.浅的一壁骨袋。

2.浅的二壁骨袋，即凹坑袋，邻面有颊舌侧2个骨壁剩留，这种骨袋再生的可能性较小，通常可切除小的1个骨壁甚至2个前骨壁，形成骨斜坡以利洁净。【手术方法】

1.常规消毒，麻醉。

2.做内斜切口，翻起龈瓣暴露骨毁坏区。必要时添加纵行切口。3.刮除骨袋内的肉芽组织，暴露出骨袋形态。

4.用砂石或圆钻快速地磨去有碍而无用的浅一壁骨袋。浅二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨时用冷的生理盐水冲洗，骨切除完成后，再冲洗以去除碎屑。

三、骨移植术

利用骨组织或骨组织替代材料植入牙槽骨缺损区，以修复牙槽骨缺损。【适应证】

主要适用于两壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械准备。2． 材料准备。（1）冻干骨。（2）自体骨。3.手术方法

（1）常规消毒，麻醉。（2）受骨区的切口设计。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮，除净龈下牙石，平整根面，明确袋的形态及骨壁数目，根面酸处理，然后将术野冲洗干净。

（4）准备受骨区。

（5）将准备好的移植材料送入受骨区的骨袋。

（6）亦可用自体骨移植，一般选用上颌结节或缺牙区的牙槽嵴或利用两壁骨袋旁的缺牙区域。

（7）检查龈瓣，缝合。

（8）无出血的情况下进行牙周塞治。

4．术后护理 术后5-7d拆线，更换塞治剂至痊愈。

【术后处理】

术后5-7d复诊，拆线，更换塞治剂至痊愈。

切断骨膜，使黏骨膜能很好地冠向复位覆盖屏障膜。为了较好地关闭创口，建议在缺损区近远中邻面做垂直褥式缝合。

5.上塞治剂保护创口。术后给予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。术后1周复诊可酌情敷塞治剂1次，拆线可在术后2周进行。术后4周内不要用探针探查牙周袋。

【影响GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺损区的结构。3.技术因素。

1． 取口内研究模型，制备术后固定护板和夹板。2． 准备自体骨火人工骨植入材料，并相应塑形。【操作要点】

1.局部浸润麻醉或阻滞麻醉。2.常规消毒铺巾。

3.切口。按材料类型大小，可采用前庭沟切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分离牙槽嵴顶，形成相应腔穴。

4.植入相应植骨材料，确认无误后，缝合入路切口。5.放置树脂护板和夹板。【术后处理】

1.注意保持口腔卫生，消毒含漱剂漱口。2.全身应用抗生素。3.术后6-8d拆线。

4.术后2-3个月做义齿修复。【并发症】 1.伤口裂开。2.伤口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.设计。选择功能性矫治器类型，决定咬合重建标准，对预后进行评估。2.取精确印模，灌注记存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢状方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌前移量以磨牙达中性关系为准，一般为3-5mm。必要时分次前移。② Ⅲ类错牙合 ：下颌尽量后移至上下前牙对刃。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙。与前移量之和为8-10mm。② Ⅲ类错牙合 ：垂直打开以解除前牙反牙合 为准。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙（3）水平方向：牙合 干扰和不良习惯等功能因素所致下颌偏斜者，应使上下中线保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、铺缓冲蜡、弯制钢丝、铺自凝塑胶、打磨、抛光、矫治器评价。5.临床治疗

（1）初戴。检查矫治器质量、医嘱。

（2）试戴期。从每日2h逐日增加戴用时间，1-2周复诊，做局部修改调整。（3）矫治期。全天或夜间戴用，至少每日12h。（4）每月复诊，检查戴用情况及牙合 的改变，调整弓丝及选磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。颌骨关系严重不调者，可保持3-6个月。

6.后期治疗。治疗完成后常常使用固定矫治器排齐牙列，完成精细的咬合调整。【常用的功能矫治器】 1.肌激动器适应证（1）Ⅱ类1分类错牙合（2）Ⅱ类2分类错牙合（3）Ⅲ类错牙合 非骨性或轻度骨性下颌前突，但下颌能后退者。2.生物调节器适应证

（1）标准型：用于Ⅱ类1分类错牙合，矫正舌后位；用于Ⅰ类错牙合，扩大牙弓宽度。（2）Ⅲ类型：用于前牙开牙合 及舌前位。（3）开牙合 型：用于前牙开牙合 或后牙开牙合，也可用于颞下颌关节功能紊乱症。3.双颌垫矫治器适应证

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ类错牙合。（2）部分Ⅲ类错牙合。4.功能调节器（FR）适应证（1）FR2：Ⅱ类及Ⅰ类错牙合。

（2）FR3：Ⅲ类以上颌骨及牙弓发育不足为特征者。

地控制牙齿移动方向等特点。

【适应证】

1.功能性矫治器治疗完成后的后期治疗。2.恒牙早起各类错牙合 畸形的综合性矫治。3.成人各类错牙合 畸形的综合性矫治 4.正颌外科病例术前术后正畸。【操作要点】

1.分牙。常用铜丝、分牙簧、弹性塑圈，一般3-7d。

2.选择并粘着带环。常用磷酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂粘着。

3.粘着托槽。清洁牙冠表面，酸蚀局部牙面15-20s，冲洗吹干，用釉质粘结剂按各技术要求正确粘着。

4.选择、弯制及结扎弓丝。常用不锈钢结扎丝或弹力结扎圈结扎。5.必要时使用横腭杆或Nance弓。

6.必要时与口外力如口外唇弓、头帽颏兜、前方牵引矫治器联用。7.必要时铺以活动矫治器，如平面导板、牙合 垫式矫治器。

8.复诊。4-6周复诊1次，了解遵医嘱情况、口腔卫生状况；检查矫治进展；按各阶段治疗目标进行调整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌侧固定保持器、牙齿正位器。10.去除全部托槽带环，抛光牙面，戴保持器。【常用固定矫治技术】 1.方丝弓矫治技术特点

（1）使用方型槽沟与方丝有效控制牙齿三维方向的移动。（2）弓丝有3个常规序列弯曲。

（3）常以弓丝上弯制的各种弹簧曲做加力单位。（4）按3个阶段进行调整。① 排齐牙齿与牙弓平整。

② 关闭拔牙间隙与调整磨牙关系。③ 精细调整。

2.直丝弓矫治技术特点

（1）强调托槽粘着位置的精确，以临床冠中心确定托槽位置。（2）常将

支抗。

（3）广泛使用圆形奥丝。（4）一般按3期进行调整：

①

（4）大多使用圆丝，不使用弹簧曲。（5）不使用腭杆舌弓，少用外弓。8．舌侧矫治器技术特点（1）相对适应证： ① 中切牙有间隙者。

② Ⅰ类错颌，前牙深覆颌，散在间隙或轻度拥挤者。③ Ⅱ类1分类错颌，下颌后缩，不拔牙者。

④ Ⅱ类错颌，上颌拔除

第二篇：口腔技术操作规范

口腔科技术操作常规

一、基本要求

（一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。

（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

（五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要点

（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：

1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械清洗设备进行清洗。

2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

（三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保

养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

（四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋包装，裸露灭菌后存放与无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热、能充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

（六）每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备官腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

（七）口腔诊疗区域应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

第三篇：临床常见技术操作规范

换药术

用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

【方法】

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

【注意事项】

1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。

2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。

3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。

4.换药动作应轻柔，保护健康组织。

5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

深部静脉穿刺与注射

深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。

【方法】

1．股静脉穿刺

病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30°～45°角斜行刺人股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。

2．颈内静脉穿刺

病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮

肤成30°～40°角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。

3．锁骨下静脉穿刺

病人仰卧并抬高床尾约30cm，穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤），因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧1～2cm，锁骨下0.5～1.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童l～3cm。若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。

【注意事项】

1．局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。

2．股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。

3．颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。

4．锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。

5．穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。

动脉穿刺

动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。

2．常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。

3．术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左

手以最大速度注射药液或采血。

4．操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

【注意事项】

1．穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

2．做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。

3．操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。

环甲膜穿刺术

适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。

【禁忌症】

1．无绝对禁忌症。

2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【方法】

1．体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。

2．穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。

3．用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。

4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

5．穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

7．术后处理：①可以穿刺针接氧气答给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

【注意事项】

1.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或治疗药物。

2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。

气管插管术

用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。

【方法】

1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2．术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。

3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

6．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【注意事项】

1．根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。

2．对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。

3．应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。

4．导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。

5．根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。

6．完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。

静脉压测定

用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。

【方法】

1．患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。

2．病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45°～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。

3．解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3％枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。

4．取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。

5．用附有18号针头之注射器抽取生理盐水l～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。

【注意事项】

1．病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。

2．接测压管时，应避免血液回流到测压管内。

3．穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

【方法】

1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

2．体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。

3．穿刺点选择：①脐与髂前上棘连线中、外l／3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处；③若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。

4．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

【注意事项】

1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。

5．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6．有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。

【方法】

1．病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。

2.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间；④腋前线第5肋间穿刺点。

气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间；包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。

3.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转

到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。

6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【注意事项】

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～

0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml。并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。

心包腔穿刺术

心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。

【方法】

1．患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：（1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30°角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2．用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺孔巾。

3．在心尖部进针时，应使针自

下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。

4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。

【注意事项】

1．严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5．抽液量第一次不宜超过100～200ml，以后再渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。

6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。

7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

8.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2％普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。

4．术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。

5．放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20或40～50滴／分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

6．取下测压管，收集脑脊液2～5mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本。

7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8．去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

【方法】

1．选择穿刺部位:①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．体位:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1％普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1．0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。

5．拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。

6．将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。

7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针

芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压l～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

【注意事项】

1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培养。

5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

膝关节腔穿刺术

膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。

【方法】

1．患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。

2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。

4．抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。

5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。

【注意事项】

1．穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。

2．动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3．如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。

耻骨上膀胱穿刺术

用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

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【方法】

1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。

2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。

4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。

【注意事项】

1.严

格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

2.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

3.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。

4.抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。

6.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。

7.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。

三腔二囊管压迫止血法

用于食管、胃底静脉破裂大出血者。

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【方法】

1．检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65％标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

2．用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml(囊内压40～50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml(囊内压30～40mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。

4．定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。

5．每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

6．出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。

【注意事项】

1．冠心病、高血压及心功能不全者慎用。

2．术前检查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。

4．气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。

现场心肺复苏术

心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。

【禁忌症】

1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。

【方法】

心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧

密配合不间断地进行。

1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动；”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。

2．体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。

3．畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。

4．人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。

(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续1～2秒。

(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹气频率：10～12次／分，或心脏按压

次，吹气2次（30：2）进行。吹气时应停止胸外按压。

(6)吹气量：按7～10

ml/kg计算，一般不超过1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界处用于捶击1～2次。部分患者可瞬即复律。

5．胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

(1)按压部位：胸骨中、下l／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处（简单确定方法是两乳头间）。

(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5～13岁3cm，婴幼儿2cm)。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：80～l00次／分。

(3)按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心

肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

【注意事项】

1．发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。

2．人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。

3．人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。

4．胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。

5．一般情况下，不要搬动病人。

6.检查生命体征必须在5个30：2循环之后，检查时间不超过10秒。

急救止血法

适用于周围血管创伤性出血；某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血；减少手术区域内的出血。

【方法】

1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。

2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

4.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。

5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下类型：

（1）橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

（2）弹性橡皮带：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。

（3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

【注意事项】

1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

2.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止，远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。

3.持续时间：原则上应

尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过3小时。

4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

常用切开技术

一、气管切开术

用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

【方法】

1．体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。

3．用2％普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5．分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。

甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。

6．确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环。③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。

7．切开气管：切开气管前，气管内可注入1％地卡因O．5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8．插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即

用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

9．切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。

【注意事项】

1．手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术入路偏离中线。

2．手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及胸膜顶。

3．儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。

4．以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的2／5)，以免术后气管塌陷。

二、静脉切开术

适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。

【方法】

1．病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。

3．以2％普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

【注意事项】

1．切口不宜过深，以免切断血管。

2．剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开1／2管壁。

3．插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。

4．静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时问太长易发生静脉炎或形成血栓。

三、动脉切开与动脉输血术

用于严重的急性失血性休克；心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能；血液透析治疗；动脉造影术；休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者；经动脉注入凝血药物或栓塞剂

以达到区域性止血或治疗癌症。

【方法】

视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。

1．患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒.2．术者戴无菌手套，铺巾，局麻。

3．在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长2～3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。

4．用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1～2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置(若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内)，行加压输血或输注药液，一般输入速度为80～l00ml／分，通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶布条止血。

5．输血与检查操作完毕后，拔桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。

6．术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。

7．缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。

【注意事项】

1．动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。

2．动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压增高。一般在2

～3分钟内可以注人100～200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。

四、脓肿切开引流术

用于浅表脓肿已有明显波动；深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

【方法】

局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

浅表脓肿切开引流

1.用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

3.切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

4.松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

深部脓肿切开引流

1.选用适当的有效麻醉。

2.切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3.先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4.手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞

之辅料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

6.术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。

【注意事项】

1.结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。

2.为保证脓腔引流通畅，切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大，也可作1～2个对口引流。

3.切开时不能损坏重要血管、神经，颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。

4.切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。

5.引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液较多者，可用橡皮管引流。

清创术

各种创伤伤口均由不同成度的污染，经过处理，使之成为较清洁或清洁伤口，可能达到一器期愈合的方法称为清创术。

（一）操作步骤

1.先以无菌纱布覆盖伤口，用汽油擦净油污，再以肥皂水清洗伤口周围皮肤，必要时可用软刷。剃去毛发。拿开伤口覆盖纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口内污物、血块和异物。

2.洗手、戴无菌手套。常规消毒，铺无菌巾。检查伤口，清除血块及异物，有活动出血予以止血。

3.将污染、切缘参差不齐和失去活力的组织予以切除，一般切除1~2mm创缘。如伤口较深、口小，克适当扩大创口使清创完全。清创时随时以生理盐水冲洗。检查创面组织色泽是否正常，止血是否彻底。

4.更换手套、器械等。再次消毒、铺无菌巾，缝合伤口。注意要按层次缝合，不存留死腔。

（二）注意事项

1.伤后8小时以内伤口清创后可一期缝合。伤后8~12小时，污染不严重、清创彻底、已给予抗生素者可以考虑一期缝合，术后勤差伤口。

2.头面、颈部伤口及有血管、神经外露或与关节相通者也可一期缝合，术后应用抗生素。

3.超过12小时在清创，或者伤口严重污染者，不宜一期缝合，或仅缝合深层，皮下、皮肤放引流，观察2~3天，如无感染现象则延期缝合。

4.经过10~14天，伤口又新鲜肉芽组织填满者也可考虑二期缝合。

5.面部创缘要少切或不切，一面瘢痕过大影响面容，要尽量保留和修复重要血管、神经、肌和关节囊，与软组织相连的骨片应予以保留。已游离的的大骨片清洁后放回原处，以免骨质缺损。

6.所有清创均应肌注破伤风抗毒素1500U，注射前先做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。

皮肤肿物切除术

适应症：

皮肤良性或恶性小肿物、皮肤活组织取材等。

操作步骤

1．主要器械。消毒切开包。

2．常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润或区域阻滞麻醉。

3．皮肤切口设计、切开方法、止血、缝合等同美容外科学部分。

注意事项

1．皮肤良性肿物，可仅切除肿物。皮肤恶性肿物，则须多切5~10mm肿物周边正常皮肤，或在冷冻切片指导下切除。必要时术前还需X线或超声等检查以判断肿瘤侵犯深度。

2．耳前、颊部皮肤肿物切除，由于接近面神经，尽量不要深入到面颊浅筋膜以下，以免损伤面神经。

3．皮肤囊肿的切除应完全切除，保持囊壁完整，以免复发。

4．治疗过程中力求保护自然解剖位置，减少瘢痕及色素沉着形成。

术后处理

缝合切口,选择美容切口。予以抗生素口服。肿物送病检

第四篇：动脉穿刺临床技术操作规范

一、动脉穿刺置管术

（一）操作目的：

1、直接监测患者血压

2、需采集动脉血液标本或某些特殊检查

3、急救时需加压输血输液

4、用于区域性化疗

（二）适应症

1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。

2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输血、输液者。

3、合并有近期心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等急需手术治疗者。

4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降压或需持续应用血管活性药物者。

6、不能行无创测压者。

（三）禁忌症

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud’s syndrom）和脉管炎（Buerger’s disease）

（四）操作准备

1、、动脉置管部位：桡动脉（最常用）、股动脉、腋动脉、足背动脉和尺动脉

2、在作桡动脉插管前应测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用Allen试验法测试。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。

3、治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签，0.1%肾上腺素、笔、砂轮，注射器、针头、抗凝剂、试管、弯盘、注射器针头回收器，需要时备输液或输血用物

（五）操作过程

A、以最为常用的桡动脉穿刺置管术为例：

1、准备洗手、戴口罩。

2、核对床号、姓名、治疗项目等，向患者或者家属解释动脉穿刺置管的相关内容。

3、常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.2～4.5cm。

4、穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。

5、穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。

6、一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。

7、拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，固定。

8、若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。B、股动脉穿刺：

1、基本准备同上，协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。

2、术者消毒铺单，左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，左手食

。指和中指触及股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针与皮肤呈30-45角刺入。

3、中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。

4、肝素盐水冲洗鞘管，连接测压装置，固定。

（六）注意事项

1、桡动脉穿刺必须做Allen实验。

2、严格无菌操作，避免反复穿刺。

3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml.冲洗速度为2-3ml/h。

4、发现血凝块应吸出，不可注入。

5、置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。

第五篇：牙科口腔发展趋势

中国牙科-快速成长的蓝海市场

中国牙科-快速成长的蓝海市场

我们认为未来相当长的一段时间内，医疗服务行业均将是朝阳产业，而牙科等专科医疗领域在消费升级和较为宽松的政策环境支持下，将成为医疗服务行业中的优势行业。考虑到目前并没有针对中国牙科市场非常完备的统计数据和市场分析，我们希望通过从一些局部的数据侧面地分析、判断中国牙科市场的潜力和目前的发展状态。

通过分析我们发现，从人均牙医配备，齿科就诊率和种植牙渗透率的角度来看，中国牙科市场发展远落后于世界先进水平，成长空间巨大。而且目前中国牙科市场正在经历快速的发展阶段，尤其是种植牙等高端业务的增速极快，市场规模有望快速向发达国家靠拢。我们认为，人均可支配收入提高，老龄化以及牙科健康普及教育的不断渗透是驱动中国市场快速发展的重要原因，在鼓励民营资本进入医疗领域政策的带动下，牙科市场有望持续快速发展的良好势头。

1.潜力：中国牙科市场成长空间巨大

百万人牙医配比很低。国外发达国家相比，中国的口腔市场尚处于发展的初级阶段，和印度基本处于同一水平线。从每百万人牙医数量来看，中国只有100名左右，远低于欧美发达或中等发达国家500-1000名的水平，显示中国牙科市场目前仍然很不发达；同为发展中国家的巴西每百万人的牙医配备数量为870名，印度为33名，但中国的人口平均年龄已经超过35岁，高于巴西和印度

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牙科疾病发病率高、就诊率低。最近一次全国口腔调查情况显示，我国35岁-44岁年龄段人群的龋齿率为88.1%，其中只有8.4%得到了治疗，57.6%缺失；65-74岁老年人的龋齿率更高，达到了98.4%，其中只有1.9%得到了治疗。而有统计显示，我国牙颌畸形的发病率在30-50%，长沙的一项统计显示18岁以上就诊成人牙颌畸形发病率达到73%，但是正规治疗率只有15.4%。这说明中国的牙科治疗的意识仍不普及，有很大的市场潜力尚未被发掘；而且随着老龄化趋势的继续，这一潜力也会随之增大。

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同样的数据显示，中老年人的牙齿缺失率也非常普遍。35-44岁年龄段人群的平均留牙数为29.4颗/32颗，义齿修复率仅有11.6%；65-74岁年龄段人群的平均留牙数为20.97颗/32颗，义齿修复率仅42.6%。而治疗牙齿缺失的高端种植牙的渗透率更低，与发达国家相比几乎可以忽略不计。

专业正畸起步较晚。口腔正畸学科专业性较强，国外多作为毕业后的继续教育课程，而我国近100所的口腔院校中只有一半左右有专业的正畸培训项目，培养专业的正畸医生。2008年底，中国口腔正畸学会（COS）才正式加入世界正畸协会(WFO)；2009年，为了引导患者选择合格的正畸医师，中国口腔医学会开始了针对专科会员的入会认证制度，用于规范中国专业口腔正畸学科的发展。根据2011年WFO的报告，目前COS的会员约2000人，这一数字仅相当于国内注册牙医2%不到，难以满足目前不断发展的正畸需求。种植牙等高端业务渗透率极低。种植牙具有咀嚼功能强，不损伤周边牙齿，固位好，美观、舒适等多种优点，被称为人类第三副牙齿，在国外普及度很高。但据统计我国年种植牙量仅10万颗左右，而韩国的年种植牙量达到数十万颗，6000万人口的意大利年种植牙量达到120万颗；目前全亚洲地区种植牙规模大约占全球的15-20%，我们估计其中中国（大陆）大约占全亚洲份额的3%左右。

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即便考虑到牙医数量限制，中国平均每位牙医每年进行种牙数量大约是1 颗左右，而欧洲国家在10 颗以上，同为金砖四国的巴西牙医平均年种牙数量超过6 颗；可见即使静态的比较，中国仍有很大的潜力可挖。从局部来看，即便在一些种植牙推广较为普及的发达地区如杭州，其平均每万城镇居民的种植牙数量估计在20 颗，而其人均可支配收入水平已经与同为发展中国家的巴西相同；与巴西相比，平均种植牙率仍有3 倍左右的空间，仍处于起步阶段。考虑到中国目前费升级的趋势，高端人群的庞大数量，我们认为种植牙等高端业务在中国的发展空间非常巨大。

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整体市场规模很小。虽然没有完善的统计数据，我们判断目前中国整体牙科市场的收入规模仍相对较小。根据从卫生部对一些大的口腔专科医院的统计来看，其2009 年业务收入总规模在40 亿元左右。以口腔保健观念普及领先，消费水平较高的杭州为例，2011 年其年牙科市场的总规模估计在6 亿元左右（人口900 万左右）；而对比同样是华人社区，人口数仅有500 万的新加坡，2010年其口腔市场规模估计已经超过30 亿元RMB；从每年的牙医就诊率上看，相差巨大。预计随着我国国民消费能力的提升，我国口腔医疗领域的发展前景巨大。

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我们认为，无论从牙医配比、就诊率、高端牙科业务的渗透率，还是从目前的市场规模来看，中国的口腔市场均有数十倍以上发展潜力；而且随着中国城镇化，国际化的水平不断提高，居民可支配收入的不断增长，以及国际大型企业在国内不断加强的学术推广力度，中国也已经具备了开拓牙科市场潜力的基础。2.趋势：中国市场正在经历快速的上升期

整体口腔市场保持稳步快速增长。随着我国消费能力及意识的提升，我国口腔市场正在经历快速的发展阶段；正畸、种植等高端业务则是牙科市场快速发展的主要动力。从卫生部对一些大的口腔专科医院的统计来看，2009年收入增速已经达到20%以上。

考虑到这些大型的医疗机构以公立为主，而民营诊所和医院在营销上应更为积极，我们有理由相信整个行业的增速要大于这个数字。

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从一些牙科设备的进口数据来看，牙科用X射线设备进口金额近三年的复合增长率接近60%，牙齿固定件的进口金额的复合增长率也达到50%以上；假牙的进口数量在15%左右，牙椅的进口数量则相对稳定。前两类设备的快速增长可能在一定程度上反映了正畸、种植以及其他一些中高端牙科诊疗需求的快速上涨。

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成人正畸比例不断提高。近10年来，随着正畸新技术的不断推广应用以及国人自我意识的提高，我国成人正畸的占比在不断的提高，由最初的10%-20%，提高到目前的30%；一些民营机构中成人正畸的比例已经达到40-50%。整体市场在其带动下保持了较快的增长（一定程度上可以在近几年牙齿固定件和X射线设备的进口增长速度上体现出来）。我们预计未来正畸市场仍将保持较快的增长势头。

种植牙等高附加值业务迅速铺开。种植牙业务可能是增长最快的牙科业务，虽然目前种植牙的渗透率在中国极低，但是在国外企业和口腔学会的推广下，越来越多的医生和病人开始接受种植牙，国内的牙齿种植量正在快速增长。2008年以前，全球的种植牙增速达到20%以上，这个增速是相当惊人的；而中国的增速，综合各个生产企业和国外投资机构的判断，应该超过全球的增速；但在2008年金融危机冲击后，国外一些大型种植系统企业的收入出现下滑，显示一些发达国家主力市场的增长受到影响，不过整体的行业增速预计仍会超过全球GDP的增长。即便受到全球金融危机的冲击，中国等新兴国家的市场增速仍然很高，根据idata的估计，2010年中、印种植牙市场的整体增速可能达到34%。Straumann, Nobel Biocare等种植体生产国际巨头均表示中国有可能成为全球最重要的种植牙市场；2007-2010年Osstem（韩国第一大种植体生产企业，中国市场份额超30%）在中国市场的年复合销售增长率更是高达119%，2010年仍有27%的增长。我们认为，目前的趋势表明，中国种植牙市场正在处于快速启动期，巨大的市场将被逐步开发；未来几年，种植牙有望成为引领我国牙科市场增长的重要力量。综合各方数据我们估计，目前国内种植牙的市场规模（包括种植体、牙冠的手术业务）可能在15-30亿元左右。.查看原图

速增长动力之一：消费水平快速提升，高端消费群体巨大。我们认为，口腔市场的发展有赖于国民经济水平的提高，近年来我国人均消费能力的提高是正畸、种植的高复价值业务快速发展的重要原因。以种植牙业务为例，由于种植牙在绝大多数国家都不是医保范畴，而其手术收费较高（全球普通水平估计在1000-5000美元左右，视国家不同），因此推广种植牙的重要基础在于有足够多的中产或富裕阶层。目前西欧主要国家和美国、日本的人均可支配收入超过20000美元，而其种植牙渗透率基本在每万人40颗以上；金砖四国中巴西、俄罗斯的人均可支配收入在5000-6000美元左右，种植牙渗透率分别在55颗和20颗左右；而同样作为金砖四国的中国，其人均可支配收入为2000美元，印度只有1000美元，种植牙渗透率均低于每百人1颗。

但我们需要注意的是，中国人均可支配收入在快速的增长，其中城镇居民人均可支配收入已经超过3500美元，接近巴西和俄罗斯的水平，近5年的复合增长率达到13%；如果按照这个增速，3-4年就可以达到巴西和俄罗斯目前的水平；也就是说，从经验上判断有支持每万人20颗以上的种植牙渗透率的经济基础，这大约是10倍以上的成长空间。（如果假设国内种植牙主要是城镇居民，那么目前渗透率约为每百人2颗）。

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如果从绝对人数来看，或许中国目前就应该拥有足够的经济基础：根据国家统计局的数据，目前10%的中国城镇居民的人均可支配收入超过8000美元，接近了韩国11000美元的水平（韩国有将近100万颗的种植牙）；而中国这部分人的人群基数已经超过了韩国总人口数。

快速增长的动力之二：医生培训不断加强。限制口腔市场规模的另一个重要因素是牙科医师资源（牙科医师数量和质量）。虽然医师瓶颈的解决是一个长期问题，但通过协会和生产企业的学术培训，可以在现有医师的基础上提高高附加值业务的渗透率，从而带动牙科市场的快速增长。以种植牙为例：对比国外数字我们发现，种植牙普及的国家平均每个牙医实施的种牙数量在6颗以上，其中瑞士高达25颗，巴西也有6颗以上，但中国只有1颗。这说明在中国牙科的一些高端业务在牙医群体内尚不普及，但近几年国际种植牙巨头纷纷在国内建立学术推广中心和会议活动，医生教育有望得到大幅改善，从而进一步带动种植牙在患者群体内的普及。（我们发现在欧洲种植牙普及度超过每万人100颗的国家，均有国际知名的种植牙设备生产企业，这显示其学术推广对于产品普及度的影响相当重要。）

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在牙医的相对数量是上，从卫生部的统计数据来看，牙科专科医院执业医师的增速逐年加快，而且超过整体医疗行业平均。我们认为，随着中国牙医数量的逐渐提高以及国际生产企业的学术推广的进行，国内专业牙科医生数量和质量将不断提高，从而将有助于国内口腔保健理念的推广和先进牙科技术的应用，进一步推动整体牙科市场的发展。

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预计未来 5 年高附加值业务将带动牙科市场快速发展，种植牙将成增长主力。我们预计，在国民生活水平进一步提高和口腔保健意识不断增强的带动下，正畸、种植牙等高附加值业务将带动整体牙科市场保持20-30%的较快增长势头（经济较发达地区的高端业务发展速度会更快）；其中种植牙业务预计仍将成为引领口腔市场发展的重要业务，其增速有望维持在30%以上，未来5 年种植牙数量有望从现在的10 余万颗上升到50 万颗以上。这其中，民营医院依靠灵活的机制、优质的服务和主动的营销将引领整体行业增长，其增速将超过行业整体增速。

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我们认为，中国人民消费水平的提升是中国牙科市场快速增长的基础；在此基础上，通过国外厂家和牙科医生的教育推广，国人的口腔保健意识的提升是牙科市场保持快速增长的内生动力。目前中国牙科市场已经处于快速的启动阶段，而我们判断在中国不出现大的金融危机的前提下，牙科消费升级的趋势不会改变，且有望从东部沿海地区逐步向中西部中心城市蔓延。整体牙科市场在未来很长一段时间均可能保持较快的增长趋势。

3.格局：民营医院迅速发展扩张期投入将加大

目前公立的综合医院牙科、专科口腔医院和牙防所等依然占据牙科市场的主力地位。据不完全统计至少一半以上的注册口腔医生供职与公立医院；但民营和外资连锁口腔机构也在加速拓展国内市场，公立医院改制也为民营企业曲线进入口腔医疗市场提供了更好的机会。

大型口腔医院仍以公立为主。目前国内的口腔医疗机构包括大型综合性医院的口腔科，公立专科口腔医院，牙防所，民营口腔医院以及众多的私人诊所和连锁牙科诊所机构；由于在资金投入上的壁垒较低，小型的诊所数量众多且没有详尽的统计数据(据估计有超过50000家)。但小型私人诊所牙椅、医师数量很少，估计大部分医疗资源仍集中在公立口腔医疗系统中。根据广东省2008年下半年的一项调查，在广东省的口腔医院约有13家，其中民营口腔机构的从业人员数约占全部人数的一半左右，但注册执业的人员只占20%；该数字与全国的情况相仿，专业口腔医师大部分仍然集中于公立系统。

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民营资本快速进入，短期投入料将加大。虽然占比尚低，但民营口腔医院近几年取得了迅速的发展，私人诊所更是数量众多。目前我们没有权威性的口腔诊所的统计数据，但从卫生部对专科口腔医院的统计数据来看，民营医院占比正快速提升。2004年，卫生部统计全国口腔专科医院220家，其中民营医院35家，占比9.1%；到2009年，卫生部统计全国口腔医院286家，民营医院占比已经提升到了13.6%；一批连锁牙科诊所如瑞尔齿科、拜尔齿科等机构也取得了较快的发展。在政策的鼓励，一些新的财团开始加大对口腔医院的投入，比如绿城等集团，也开始投建大型口腔医院。

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我们认为，良好的政策在为现有的口腔医院集团提供便利的同时，也将迫使各大口腔集团加快扩张，加大人员和软实力的投入，以期在未来的发展过程中占据地域和人才的优势，维持自身的行业领导地位。虽然这将导致这些企业的运营成本（包括租金、建设投入，人员费用等），推广费用在短期内升高，但我们认为这对于企业长期的发展是必要的。考虑到口腔市场的发展阶段，我们估计目前还远未到到红海竞争的局面，但从长期来看，医师资源和品牌优势将成为一个民营机构能否迅速扩大市场份额，成为全国性著名牙科机构的核心要素。

民营医院发展关键之一：战略定位，高端诊所与医院线相互融合。由于目前中国整体消费水平和口腔保健意识依然较低，收入差距相差较大，而高附加值业务普遍不在医保覆盖范围之内，使得主要的潜在客户群集中在中产以上群体。除了高端金领阶层，快速增长的中国中产阶级也是未来牙科需求的主要增长来源。我们认为，高端连锁诊所和连锁医院是两个较好的经营模式，而定位于普通客户群地连锁诊所（未能形成高端品牌形象）受制于激烈的竞争（个人诊所）以及较低的患者消费能力可能无法形成良好的盈利。高端诊所针对的客户群体虽然较少，但其消费能力高，定价高，同时有利于树立连锁的品牌形象；而连锁牙科医院有助于吸引更多的中高层消费者，同时利用规模和医师资源优势避免与个人诊所产生直接的竞争，有利于抓住快速膨大的中产阶级市场需求（利用VIP诊室、分院的形式，也能够区分对待更高层的客户）。因此我们判断，高端连锁诊所和中高级连锁医院是未来值得关注的牙科经营模式，且两个模式之间已经出现了相互借鉴和融合的态势。

民营医院发展关键之二：医师资源，内部培养与外部资源并重。如同其他的民营医院，医师资源是限制民营口腔医院发展和复制的重要瓶颈因素；相比眼科等专科医疗，口腔医疗对医生的依赖程度更高，因此我们也可以看到，业内典型的几个连锁民营医院扩张速度均不快。我们认为，医师资源获得主要通过内部培养和外部吸引两种途径；其中内部培养主要依赖于吸引新毕业的牙科医生，并在体系内进行培养，是一个长期的过程；而外部吸引则对于医疗机构扩张的速度更为重要。在外部吸引方面，通过收购公立医院获得完整的医疗团队是不错的途径，目前的公立医院改制政策为此提供了良好的机遇；而直接招聘高级职称的医师方式除了要求企业具有良好的品牌形象外，还需要有良好的学术支持，因此与大专院校进行合作，以及进行积极的品牌建设就成为非常重要的战略举措。我们认为，目前公立医院改制和医生多点执业政策有助于民营口腔医院医师力量的发展，中高端连锁医院的经营模式由于更易与学术接轨，在吸引医生方面更具优势。

民营医院发展关键之三：业务选择，正畸、种植将引领业务增长。从目前的民营口腔机构的项目来看，种植牙、正畸等业务是重点推荐的诊疗项目，显示高附加值业务已经成为了驱动民营口腔医疗发展的重要业务支柱。从价格来看，种植牙的价格要远高于制作义齿和牙桥，对于提升医疗机构的服务附加值有重要推动作用，也自然成为各医疗机构重点推广的项目。儿童齿科虽然利润贡献相对较小，但其对于口腔保健教育和未来客户群的培养具有重要的意义。

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趋势判断：我们认为，中、高级别客户应成为民营医院的主攻客户群，品牌建设和争取医师资源将成为民营医疗机构的发展重点。我们判断，连锁中高端医院和连锁高端诊所这两类民营口腔机构将拥有较好的发展机遇；而种植牙、正畸等附加值较高的业务将成为民营口腔医院的主力增长点。

在2010年以来公立医院改制政策和鼓励民营资本进入医疗市场的政策支持下，专科医疗将有望成为政策最为宽松的医疗领域，民营口腔投资机构将具备更好的政策环境，同时短期的投入也将加大。由于民营医院服务意识大幅领先公立医院，我们判断具备良好技术实力、医师资源和品牌优势民营连锁机构的市场份额有望快速扩大。

4.公司与盈利：高附加值业务将带动盈利水平不断提高

综合情况：专科医院中口腔医院盈利排名较高。从卫生部公布的收支数据来看，专科医院中牙科医院的利润率水平排名第四（利润率=（收入-支出）/收入），2009年利润率水平达到11.3%。考虑到大部分大型专科口腔医院为公立，财务报表并不是公司会计方法，而且内部挖潜的潜力很大，我们估计规模化民营口腔医院的利润率要高于该统计数字。

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4.1 连锁医院类口腔集团代表：通策医疗（600763.SH）背景和历史

2006年，宝群实业通过参与杭州口腔改制进入了口腔医疗市场，并于2006年以口腔医院资产+2550万现金重组上市公司ST中燕，更名通策医疗，成为第一家上市的医疗服务企业。通策医疗的实际控制人吕建明通过宝群实业集团持有通策医疗33.75%的股权。

通策医疗旗下的医疗事业部分为口腔事业部和妇幼事业部，其中口腔事业部是目前的主力业务，分为杭州、宁波、昆明、沧州、北京、黄石、衢州等七个医院片区。其中主力片区杭州口腔医院有7家分院和门诊部，建院已经60周年，累计诊疗人次数超过1500万，杭州地区市场占有率超过50%，并在2006年进行了成功改制，2008年杭州口腔医院成为浙江省中医院的附属医院；2007年，通策收购宁波口腔医院，经过4年的培育，2011年宁口腔实现快速增长，并扩建总院；2010年底，借助公立医院改制机会，通策医疗参与昆明市口腔医院改制，控股58.6%。战略与布局

模式：以连锁医院线为主。通策医疗在2007-2008年的发展阶段中，也尝试过连锁诊所的模式，但受制于定位、管理和市场竞争等多方面因素，效果并不好；2009年后，公司基本确立了以区域性综合中心医院+分院为主的发展模式。这种模式比较适应中国国情和客户群定位（中层消费群体依然比较信任大型医院）；在外延扩张方面，基本采用以收购当地较成熟医院的模式，通过培育后形成中心总院，再通过建设分院门诊部的模式进行区域性的外延扩张。通策的整体业务是面向全部层次客户的，但在同一医院片区内，通过建设专科分院（如杭州的种植中心、正畸中心）和VIP诊室/分院，也可以有效的对客户进行分层，在扩大知名度的同时细化营销和服务工作。

在品牌的推广上，目前公司仍然采用双品牌的战略，在当地培育较强势的地方分支机构品牌（如杭州口腔医院，宁波口腔医院），在全国收购扩张时应用通策医疗的品牌。因此公司区域性品牌较强，但全国统一的通策品牌优势尚不明显。

布局：以浙江为基础，借力公立医院改革。由于杭州口腔医院在浙江知名度较高，且浙江省人均消费水平位列前茅，市场空间很大，因此通策医疗一直以浙江为发展基础；2011年，浙江的营业收入已占通策全部收入90%以上。在外延扩张方面，2010年出台的鼓励民营资本进入医疗市场的政策为通策提供了很好的收购机会，借助公立医院改制试点，通策医疗于2010年底参与了昆明口腔的时候，成功控股改制后的口腔医院。虽然改制后的团队调整不是一帆风顺，但考虑到昆明重要的地理位置和较为宽松的政策环境，以及通策改制公立医院的成功经验，预计昆明将成为通策未来的发展重点之一。

我们认为，公司的战略定位和布局适合中国目前的国情，也有利于公司抓住广大中高层消费群体的广阔市场空间；区域性总院+分院的模式也有助于公司建立局部的品牌效应，便于公司进行区域性扩张；但对于更为长期的全国性战略发展布局，应对市场竞争，以及加强对高端人才的进一步吸引，通策全国品牌形象的建设努力有待进一步加强，这可能需要公司在业务模式上进行调整和丰富。业务分析：高附加值项目增长较快

种植牙领跑各业务板块。通策医疗的业务范围覆盖全面，其种植牙业务增速较快，是其业务增长的重要来源，儿童口腔和正畸业务也保持了较快的增长势头。我们估计，2011年种植牙和正畸业务在杭口腔（通策成熟院区）的占比可能在50%左右，其中种植牙的增速较快，是业务增长的主要来源；在一些培育期的分院，种植牙的业务占比还较低，但正畸、种植、儿童牙科均保持了很高的增长速度。

医保项目占比较低。我们估计医保收入可能只占20%或以下，这将减少医院对医保政策的敏感性。

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盈利能力

盈利水平高，现金流上佳。由于国内外上市的牙科连锁企业均很稀少，我们对比了A股上市的通策医疗与新加坡上市的牙科连锁诊所QNM, 以分析国内企业的盈利趋势和竞争优势。两家企业的收入规模相仿，通过对比我们发现，国内牙科原材料占收入比例较高，可能显示国内牙科项目收费水平相对低廉；而对应企业的人力成本占比也较低，人力成本优势估计能够大幅抵消收费水平的影响；租金与折旧在成本中的占比大体相当；综合整体盈利水平仍略高于国外企业。与国外企业相同，牙科上市公司的财务费用极低，显示牙科企业现金流极好，在目前的货币环境下，经营风险较小。

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虽然通策医疗主营已涉足妇幼保健领域，但目前其主营业务绝大部分仍然是口腔业务，因此其与QNM 比较仍然具有一定的代表性。我们发现如果去掉2009 年的资产减值损失，通策2009 年的实际利润率已经达到15%左右，逐年上涨且超越QNM。我们认为其主要原因是高附加值的业务占比提高，且规模效应逐渐体现：原材料占比不断可能降低提示高附加值业务的收入占比在提高；人工占比基本稳定，低于QNM 的水平，另一方面也显示人员增长是限制收入增长的重要因素；租金与折旧合计与QNM 相差不大；与QNM 相似，基本没有财务费用，口腔医疗是现金流极好的行业。

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综合评价

连锁医院线符合中国国情，有助于公司深入牙科蓝海市场。我们认为，从目前来看，中高层消费群体的意识提高和消费能力的提升将铸造广阔的牙科蓝海市场；而中国大众消费者对大型医院的偏好使得大型连锁医院成为合适的连锁口腔模式。通策医疗区域总院+分院的模式有助于其区分不同层级的消费群体、避开个体诊所的激烈竞争，同时借助民营化的体制和主动优质的服务，也在与公立口腔医院的竞争中脱颖而出。预计在此商业模式的带动下，借助公立医院改制带来的收购扩张的机会，通策的收入在未来几年仍能保持较快增长。

品牌建设有待加强、外延扩张有望提速。目前连锁医院的模式已经吸引了其他的口腔医院投资机构，不仅新进入者采用这种模式（如杭州绿城口腔医院），而且瑞尔齿科等连锁诊所系机构也开始尝试建立口腔医院，拜尔齿科2012年4月也在海南建设了高端口腔医院（这是拜尔齿科全国第36家连锁齿科机构，其中3家为医院）。因此加强品牌建设、巩固和丰富医师资源优势将成为通策的重要任务；而借鉴其他商业模式对于公司品牌的建设或有裨益。

连锁高端诊所口腔集团代表：瑞尔齿科（未上市，基于媒体和官网资料）背景和历史

瑞尔齿科是由邹其芳先生创立的全国性连锁高端齿科诊所，1999年在北京建立第一家诊所（北京国际大厦诊所）；2001年进入深圳市场，开设深发展大厦诊所；2002年建立力宝广场诊所，进入上海市场。经过12年的发展，目前瑞尔齿科已经拥有近16家诊所和医院，拥有员工近500人，硕士和博士的比例超过60%，而且在技术培训上与宾夕法尼亚大学建立了合作关系。

在融资方面，瑞尔齿科最初的投资来自当时史克公司董事长等一些天使投资人，在2010和2011年瑞尔齿科又连续获得两轮PE投资，总金额约4000万美元。战略和布局

模式：以连锁高端诊所线为主。瑞尔齿科在牙科市场伊始经历了几次摸索，最终将切入市场的目标客户群定位在高端金领客户，如国际外派人员，企业家、金领高管，外企海归等。根据战略定位，瑞尔也采用了相应的销售策略，通过高质量的贴身服务树立高端品牌形象、提高患者粘度；以高定价区分客户群体（我们估计瑞尔的一些项目的价格可能高于普通诊所50%以上）。

销售手段：集团客户的开发成为了重要销售策略。瑞尔最初通过开拓大使馆市场开始了集团客户战略，2005年招商银行开始为白金客户购买瑞尔齿科的服务。现在瑞尔已经成为了多家跨国企业、商业银行、使馆等机构的牙科服务提供商。根据中欧商业评论的一则采访，“目前瑞尔35% 左右的客户来自大客户采购，比如招商银行、民生银行、兴业银行购买我们的口腔医疗服务，然后赠送给它们的白金卡和钻石卡持卡人。” 布局：以一线城市为切入点。目前公司的连锁机构以高端诊所类为主，集中在北京、上海、深圳、厦门几大沿海城市，而且诊所的选址基本上都位于高端商务/购物中心，兼顾便捷性、舒适性与私密性。如上海的几个诊所分别位于卢湾的新天地，浦东华润时代、正大广场，南京西路恒隆广场等区域；诊所面积一般是350-1000平米左右，可容纳8个以上的椅位。

战略的变化：向医院线延伸。我们注意到，瑞尔齿科近期的战略发生了一些细微的调整，从专注于高端诊所连锁开始向医院线延伸。在引进第二轮融资后，2011年4月瑞尔北京综合性口腔医院开始运营，投资额据报道约2000万元左右。我们认为，随着居民消费水平和护牙意识的提高，庞大的中层消费群体的护牙需求将快速提升，而连锁高端诊所虽然可以树立高端的品牌形象，但却无法受益于中层消费群体的需求增长。因此瑞尔此次向医院线的延伸，一方面是受到民营资本入医政策的鼓励，另一方面也是为了开拓更为广阔的市场空间。我们认为这种尝试是正确和必要的，医院线口腔连锁更适合中国的国情，也能够支更大的销售规模。

业务简介

据各方估计，瑞尔齿科前几年的收入增速一直保持在40%以上，其中2009年收入规模约1.5亿左右，2010年收入规模估计在2亿左右，收入增速超出行业平均水平，比通策医疗的增长水平略高。从收入来源上看，目前瑞尔的客户超过35%来自于集团客户，收入90%来自于国内客户。从业务板块上看，与多数民营大型口腔医疗机构相同，瑞尔目前的主要业务包括综合治疗、美容齿科、正畸、种植、儿童齿科等几大业务板块，其中种植牙中心是瑞尔的核心竞争技术之一，是国内的高档种植牙中心之一。

我们认为，瑞尔齿科已经在国内树立了较好的高端品牌形象，在国内消费升级的带动下，其有望保持高于行业平均水平的增速。

医师资源以自身培养为主。自瑞尔1999设立以来，10余年间共建立了16家诊所和医院，拓展速度并不快，这是牙科连锁机构复制能力较低的客观体现，因其主要瓶颈在于有限的高级别医师资源。为了应对人才瓶颈，瑞尔始终坚持以自己培养医生为主：2005年开始，瑞尔齿科开始与北医、华西医学院、湖北医、中山医、上二医、首医建立关系，开展每年定期的校园招聘活动，并进行长期的培训计划；2010年瑞尔齿科与新加坡最大的一站式牙科中心之一“T32”合作建立牙科培训中心，培训体系内的医生。由于培训周期较长，导致了过去几年其扩张速度受限。

人才仍是重要限制性因素。据一些媒体报道，瑞尔齿科规划是5年内将连锁机构家数增加至50家，我们认为，如果要完成这一规划，除了自身培养外，能否吸引足够多的人才仍然是关键因素；而除了待遇和培训机会，对于优质的毕业生和高级别的医生而言，能否在学术上取得进步也是重要的考虑因素。高端诊所的模式利于高端品牌的建设，但在学生培训和学术研究的支持力度方面可能有限；瑞尔近期建设大型综合医院或可提供更好的培训平台，但只有能够成为国内院校教学医院，才能对瑞尔吸引人才有更大的帮助。综合分析。

品牌优势和高端定位将拉动公司增速超过行业平均。通过对公开资料的分析以及与上市公司通策医疗的对比，我们分析认为：瑞尔齿科的主要优势在于其较强的品牌优势，位于行业前列的管理经验和成熟的企业文化，以及具有一定基础的高端客户群体。瑞尔齿科目前的客户群体虽然人数相对较少，但消费能力较高（瑞尔单个客户贡献收入估计在2000元，而杭口估计在500元左右），因此在合理的患者教育和学术推广支持下，可以支撑其高端业务的快速发展；而且自建高端诊所的模式相对于以收购扩张为重点的连锁医院模式，自主性更强，其外延扩张速度相对较快。

人才瓶颈仍是限制因素。无论是医院线的发展还是今后更快的进行连锁高端诊所的建设，人才储备都将会是关键因素。由于自身培养的周期较长，为了吸引更多的优秀人才和成熟医生，瑞尔或需要在学术平台的建设上继续努力，瑞尔医院的建设或将为平台搭建做较好的铺垫。

我们认为，在口腔行业整体较快发展的趋势下，瑞尔齿科可以获得超出行业平均的增长速度；同时考虑到其定价较高，盈利水平应高于低端诊所。中长期来看，中国中层消费者的市场规模有可能快速壮大，如果要在此市场获得一席之地，瑞尔需要做大做强其医院线业务。

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我们分析认为，随着消费者支付能力的提高和口腔保健意识的培养，高附加值业务在口腔医疗服务中的占比有望进一步提升，进而带动公司盈利水平的提升；而人力成本的上涨压力虽然无法避免，但我们认为随着医生单位产出的提高，人力成本占收入的比例有望维持稳定，不会显著影响医院盈利。

我们判断，连锁中高端医院（如通策医疗）和连锁高端诊所（如瑞尔齿科、拜尔齿科）两类民营口腔模式可以有效区分客户群体，避免与个人诊所展开激烈竞争；因此两类机构应可以维持较好的盈利水平，并且具有异地扩张，实现全国或区域性连锁的可能。高端连锁诊所在培育品牌方面具有优势，而中高端的连锁医院则可以接触更广泛的中层客户群体，各具优势。随着中国中层消费群体消费能力的快速增长、口腔护理意识的不断增强，中高层客户牙科市场规模有望快速壮大；而从长期看，随着民营资本在口腔领域的不断投入，竞争会逐渐体现，最终只有具有明显品牌优势的企业才能在竞争中胜出。因此我们认为，从发展模式上看，高端连锁诊所和中高端的连锁医院这两种连锁机构未来的发展策略或将相互渗透融合。5.投资建议

我们认为未来相当长的一段时间内，医疗服务行业均将是朝阳产业，而口腔等专科医疗领域在消费升级和较为宽松的政策环境下，将成为医疗服务行业中的优势行业。中国牙科市场的发展远落后于于世界先进水平，成长空间巨大；而且目前中国牙科市场正在经历快速的发展阶段，尤其是种植牙等高端业务的增速极快，市场规模有望快速向发达国家靠拢。

目前牙科医疗服务企业标的稀缺，仅有通策医疗（600763，评级买入）一家上市公司，短期估值水平较高（其中也有资源稀缺的因素，新加坡QNM的估值水平也达到2012年39倍，2009年至今已经上涨了2倍左右）；但考虑到口腔行业长期成长的巨大空间和目前快速的发展势头，同时也考虑到国家鼓励民营资本进入医疗领域的大好政策，我们依然非常看好通策医疗的长期发展前景。

内生方面的增长预计进入暂时的平缓期：目前通策医疗的主力院区已经进入相对成熟期，进一步的突破需要进行更多的变革和投入（如进一步的总院大楼扩建和新分院的建立，以扩大接待能力，强化市场份额），预计短期将保持行业的平均增速；而宁波口腔通过新总院大楼的建设预计将进入一轮高速成长期，成为公司内生增长的亮点，但目前利润占比尚低；昆明口腔在改制后有望逐步实现快速的增长，成为更长期的战略增长点。外延方面有望超预期：在鼓励民资进入医疗领域和公立医院改制的政策刺激下，预计通策医疗将面临极佳的收购环境，未来的外延扩张进度或超预期。

我们估计2012年将是其加大投入谋求进一步突破的一年，短期投入可能加大，增长或有所放缓；但是目前的软硬件建设投入将有利于公司在未来的竞争中保持主动，考虑到牙科市场广阔的前景，我们依然看好其长期发展，建议长期投资者紧密跟踪，如果股价由于短期的利润增速波动出现下调，或是良好的中长期介入时机。