骨伤科临床操作技术

第一篇：骨伤科临床操作技术

骨伤科诊疗规范及技术操作规程

一、热敷（中药烫熨）疗法 【 适应证】 ．慢性炎症，如慢性腰颈痛。2 ．痛症，肌肉疲劳或痉挛。．风湿引起的关节冷痛、酸胀、麻木。【 禁忌证】 ．急性炎症、皮肤炎、血栓性静脉炎、外周血管疾病。2 ．糖尿病人。．患有严重老人痴呆症，精神异常等不配合热敷者。【 器械及药物】

治疗盘、布袋、毛巾、微波炉、凡士林、中药调配（海桐皮、透骨草、乳香、没药各20g、当归、川椒、鸡血藤、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、甘草各15g打粉后泡入50写写帮文秘助手酒密封一个星期）等。

【 操作方法及步骤】 ．将适量中药调配装入布袋，加入少量药酒，放入微波炉加热至60-70度，用大毛巾保温，即可使用。．备齐用物，携至床旁，做好解释，取得患者配合。．.取合适体位，暴露热敷部位，注意保暖，必要时屏风遮挡。．先于患处涂少量凡士林，将药袋放到患处或相应穴位用力来回推烫，力量要均匀，开始时用力要轻，速度可稍快，随着药袋温度的降低，力量可增大，同时速度减慢。药袋温度过低，可更换药袋，操作过程约15-30分钟，每日1-2次。中药可连续使用1周。．药熨后擦净局部皮肤，整理用物。【 注意事项】 ．应注意防止烫伤，尤其是小孩、昏迷病人、老年人，及有瘫疾、糖尿病、肾炎等血液循环不好或感觉不灵敏的病人，使用热敷时，应随时检查局部皮肤的变化，如发红起泡时，应立即停止。．当急腹症未确诊时，如急性阑尾炎，面部、口腔的感染化脓，各种内脏出血，关节扭伤初期的有水肿时，都禁用热敷。．热敷疗法在应用中首先应注意温度的掌握，以免烫伤。其次热敷所用中药，一般用量大，药物毒性大，千万叮嘱病人不得误服，以免药物中毒。．.还应注意热敷疗法虽然使用广泛，疗效卓著，但也有不宜热敷的疾病，如皮肤破损、开放性损伤等疾病不适宜采用热敷疗法。

二、中药熏蒸疗法 【 适应证】 ．风湿和类风湿疾病.2 ．腰肌劳损、腰背软组织挫伤。3 ．肩周炎、颈椎病、落枕等.4 ．骨关节炎、肌腱炎、筋膜炎、腱鞘炎、脉管炎等.5 ．慢性劳损、骨伤科急症期.【 禁忌证】 ．孕妇及月经期妇女。

2.严重出血者。.心脏病高血压严重病危者。.结核病。．心衰，肾衰病人。．动脉瘤、温热感觉障碍。【 器械及药物】

智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、中药调配（桃仁、红花、乳香、没药、五倍子、苏木、川芎各20g、赤芍15g、甘草15g)、煎药机等。【 操作方法及步骤】 ．上药水煎浓缩为50-60毫升。．接通电源，打开治疗仪仪器背后开关。．面板显示、时间、温度、开始、停止。时间、温度已设定好，不要轻易调节，开始键和停止键，请用手指关节或手指指甲处点击。．将浓缩中药液倒入容器内，加入600ml水，不可多加，一定要注意中药液的浓度，千万不可多加水。．将治疗器探头放置离患处约10cm，点击开始键，仪器开始工作，30分钟自动停止。．每次治疗结束，打开容器下面的开关，必须将容器里的药液排尽再用清水冲洗容器一次，药液不能重复使用。

【 注意事项】 ．施行熏蒸疗法，应时时注意防止烫伤，各种用具易牢固稳妥，热源应当合理，药不应接触皮肤。

．小儿及智能低下，年老体弱者熏蒸时间不易过长需家属陪同。．熏蒸浴具要注意消毒。．治疗期间对辛辣，油腻，甘甜等食物摄入应适当控制。．治疗期间，停用各种洗面奶。．做完熏蒸后要喝300-500ml的白开水。

三、骨折手法整复术 【适应证】 ．绝大多数闭合骨折，特别是四肢骨折。．部分开放骨折，如伤口较小或伤口经清创关闭估计手法整复效果良好者。3 ．没有手法复位禁忌证者。【禁忌证】 ．年老体弱，对骨折功能恢复要求不高者。．病危或复合伤者，应以抢救生命为首要目的，暂不宜复位。3 ．较严重的开放骨折（包括伤口污染严重者）。．估计手法整复难以成功，或成功后难以维持固定者，如股骨干骨折严重缩短移位，某些斜形的不稳定骨折。【 解剖关系】

不同部位骨折有不同解剖特点，四肢各部都有彼此拮抗的肌肉及肌群，关节部位骨折更应考虑其关节解剖因素。【器械及药物】

骨折周定器具（如夹板、石青、绷带、压垫等）、外用药、复位床。

【 操作方法及步骤】

基本复位方法如下，有条件可在麻醉下进行。． 拔伸：主要用于矫正患肢的重叠移位。一般是由术者和助手分别握住患肢的远端、近端，对抗用力牵引。．旋转：主要用于矫正骨折的旋转移位。一般是由术者手握骨折远端在拔伸下，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常生理轴线。．折顶：主要用于单靠牵引不易完全矫正的重叠移位。要点是先做加大骨折成角拔伸，至两断端同侧骨皮质相遇时，骤然将成角矫直，使断端对正。本法要慎用，操作要仔细，以免骨锋损伤重要的软组织。．回旋：主要用于有背向移位（即两骨折面因旋转移位而反叠）的斜形骨折。一般是术者一手固定近端，另一手握住远端，按移位途径的相反方向回旋复位。．分骨：主要用于尺、挠骨，掌、肠骨骨折时，骨折端因成角移位及侧方移位而相互靠拢时，方法是术者用两手拇指及食、中、无名指，分别挤捏骨折处背侧及掌侧骨间隙，使靠拢的骨折端分开。6 ．屈伸：用于骨折脱位的整复。方法是术者一手固定关节的近端，另一手握住远端沿关节的冠轴摆动肢体以复位。．横挤：主要用于重叠、成角及旋转移位矫正后还有侧方移位者。方法是在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指捏住近侧骨折端，向上用力使“陷者复起，突者复平”。或术者借助掌、指分别按压远端和近端，横向用力夹挤以矫正之。．纵压：主要用于检查横形骨折的复位效果。方法是术者两手固定骨折部，让助手在维持牵引下稍稍向左、右、上、下摇摆远端，术者双手可感觉到骨折的对位情况，然后沿纵轴挤压，若骨折处不发生缩短移位则说明骨折对位良好。【 注意事项】 ．复位前应充分了解病情（特别是x 线片），研究确立最佳整复方法，预计和考虑整复过程及整复后可能遇到的困难、问题和相应处理措施。2 ．手法要及时、稳妥、准确、轻巧，避免因反复整复而加重损伤。3 ．复位后监视：

(1）观察体形，触摸肢体轮廓，与健侧对比，初步确认复位满意度。(2)X 线照片复查，鉴定复位是否达到标准。(3）血循环检查。

(4）感觉活动等神经系统检查。

四、脱位复位术 【 适应证】 ．新鲜外伤性脱位。．全身情况较好，无昏迷或其他脏器损伤和危重休克患者。3 ．经X 线确诊为关节脱位。【 禁忌证】 ．开放性关节脱位，创口未经清创手术者。．复合性创伤，患者有进行性出血，生命体征有危象的危重患者。3 ．精神病患者，不能与医生合作时。4 ．诊断未明确，未拍X 线检查确诊者。．陈旧性脱位超过3 个月，关节严重粘连，或已明显有骨化性肌炎的患者。

【 器械及药物】 ．复位治疗床，备宽布带。2 ．麻醉药物，如利多卡因等。．外敷药物和固定器材，如夹板、绷带或悬吊巾。【 操作方法及步骤】 ．拔伸牵引，欲合先离，术者与助手顺势对抗牵引，力度适中恰当。．让脱出的远端从原路返回，在足够的牵引后，用端提等手法，徐徐屈曲关节，使其入臼。．利用杠杆原理，以脱位肢体的远端为力点，脱位关节囊为支点，通过旋转、内收、外展或伸屈等活动，利用杠杆作用，使其入臼。4 ．入臼后认真检查关节的外形，关节活动功能是否完好，并借助关节的特殊检查体征，确认已入臼，如肩关节的搭肩试验。【 注意事项】 ．在整复时牵引未充分，关节重叠未牵开，切勿过急屈曲关节，易造成人为的骨折损伤，尤其年老骨质疏松患者。．利用杠杆原理复位法，切忌用力粗暴，以免引起骨折和加重损伤。．一般新鲜脱位，整复操作适当，可不需麻醉，若患者肌肉发达，或复杂性脱位，或病者疼痛难受，可用针麻、臂丛麻醉、硬膜外麻醉等，以减轻患者痛苦。．脱位合并近关节的骨折者，原则上先整复脱位，再处理骨折。

五、局部封闭术

【 适应证】 运动系统急、慢性损伤。【 禁忌证】 局部感染、药物过敏。【 器械及药物】

％酒精，2 ％碘酒，棉签；5mL 注射器，7 号针头；利多卡因3－5mL , 5％强的松龙5mL。抗过敏性休克药物如肾上腺素。【 操作方法及步骤】

以网球肘（肱骨外髁炎）为例。1 ．定位：肱骨外髁压痛点。．配制比例：利多卡因：强的松龙为3:1，摇均强的松龙，碘酒酒精消毒药瓶盖，注意脱碘完全，先抽取强的松龙液1mL ；抽取1％利多卡因3mL。．局部皮肤消毒。．摇均注射器内混悬液，将注射器针头于定位点迅速刺人皮下直至骨膜下，有针头碰触骨质感为止。．回抽注射器，是否有血液抽出，如有回血应退针头至皮下调整角度或深度穿刺，直至无血液回抽出。．缓慢推注药物，观察并询间患者有无异常反应或不适。．药物注射完毕，迅速退出针头，用酒精棉签压迫针孔并消毒。8 ．按压痛点，检查是否存在压痛，如疼痛消失表明注射定位准确，作用明显；如仍有疼痛表明注射定位不够准确，可采用局部指压按摩帮助药物扩散。．操作完毕后留观15 一30 min，无异常反应，操作完成。【 注意事项】 ．操作过程严格无菌操作。．配制利多卡因、强的松龙混悬液的比例不得低于利多卡因：强的松龙为2: 1。．消毒过程中，脱碘要完全，避免残留碘通过针头带人组织内，引起碘刺激反应。．二尽量避免将含强的松龙局封药物注射人肌键或韧带组织内，强的松龙药物可导致胶原脆性增加或急性坏死，易出现肌胞或韧带断裂。．禁止将药物注射人血管内，否则会导致低血压或休克反应。6 ．注射过程中必须密切观察患者有无异常反应，注射后常规留观巧一3O 面n ；异常反应有：急性药物过敏性休克、体位性低血压、晕针。如有异常应及时抢救，对症处理。．有部分患者可能因局部注射强的松龙刺激加重局部炎症反应，导致疼痛加剧，注射后应告知患者，24h 后大部分可缓解。．局部封闭一周一次，一般2－3 次，无论有效或无效不得反复连续使用超过3 次。

六、小夹板固定术 【适应证】 ．四肢闭合性骨折。．四肢开放性骨折，创面小或经处理后创面已愈合者。3 ．陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。【禁忌证】 ．四肢开放性骨折，创面较大或合并有神经血管损伤者。2 ．局部有急性感染者。【器械及药物】

制作好的夹板、大绷带、扎带：

大绷带折叠成条，固定垫，医用棉花，消肿止痛类中药油纱或蜂蜜绷带。

【 操作方法及步骤】 骨折复位后。．固定前敷药：使用含外治药油纱或绷带均匀缠缚四肢骨折肿胀处。．放置固定垫，选用三垫固定或两垫固定以及分骨垫，形成杠杆力或分挤力，防止骨折再次移位。．放置保护软垫：遇有腋窝、胭窝等血管神经丰富之处应加用棉垫保护。．夹板缚扎固定：放置夹板于肢体四周，用扎带依次中间、远端、近端，扎带缠绕两圈后，活结扎在前侧或外侧板上。扎带松紧度以缚扎后能在夹板面上下移动1cm 为宜。【 注意事项】 ．抬高患肢，以利肢体肿胀消退，可用软枕垫高。．密切观察肢端的血液循环，在固定后1 一4 天内注意肢端动脉搏动以及肢端的温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。防止缺血性肌痉挛发生。．夹板内固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时，应及时拆开夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。4 ．注意经常调整夹板松紧度。．定期作X 线透视或拍片检查，了解骨折是否再发生移位，特别在2 周内要勤于检查。如有移位，可及时复位。6 ．及时指导患者进行练功活动。．根据骨折临床愈合的具体情况，决定解除夹板固定。

七、石膏绷带技术 【适应证】 ．损伤方面。① 骨折的固定。

② 关节脱位复位后的固定。

④ 周围神经、血管、肌健断裂或损伤，手术修复后的固定。③ 关节扭伤后的固定。2 ．畸形方面。

① 畸形的预防和治疗。② 畸形矫正后的固定。③ 成形手术后的固定。【禁忌证】 ．全身情况差，心、肺、肾功能不全者。2 ．患者伤口有厌氧性感染的可能。3 ．孕妇忌做腹部石青固定。4 ．年龄过小者。5.进行性腹水。【 器械及药物】

石膏绷带、绷带、棉垫、衬垫套、绵纸，40 ℃ 温水、刀、标记笔、胶单、特殊体位需石膏床。【 操作方法及步骤】 操作前准备： ．清洁肢体：固定部位肢体用肥皂水及清水清洗干净。．衬垫放置：用绵纸或村垫纱套均匀、松紧适度缠套或缚于需固定肢体。．防压软垫：用医用棉制作，缠缚于肢体骨突处，如：双腕踩、簇骨、跟骨后及跟腱、尾骶、髂骨前后嵴、肘后、肩峰、股骨大转子等，防止发生压疮。．体位：关节位置需维持于功能位，特殊治疗性体位如：先天舰脱位固定双骸蛙形体位、上肢外展体位等。．石膏条：按固定部位长度，在玻璃板上将石膏绷带反复折叠所需层数，并根据特殊部位，相应剪裁，使其便于塑形。用于石膏托，石膏夹制作。．石膏浸水：将石膏绷带或已折叠成卷状的石膏条按需要的顺序依次浸人水中，直至浸透，无气泡。用双手轻挤石膏两端，挤出水分并避免挤出石膏绷带中的石膏材料。手术的具体操作步骤： 1 ．石膏托操作

前臂石膏托，用宽10 cm 石膏绷带10 层左右；下肢石膏托，用宽巧cm 石膏绷带12 层左右；宽度以能包围肢体周径的2 乃左右为宜。将浸透石膏带铺在胶单上，搓揉使石膏水分分布均匀后，展开成条状，抹平，放置相同大小绵纸，置于肢体背侧或后侧，用绷带包缠2 一3 层，固定肢体。2 ．石膏夹操作

按石膏托法制作石膏带，将两条石膏条分别贴里于被固定肢体的伸侧和屈侧，用手抹缚，使石膏带贴于肢体，先用湿绷带包缠2 层固定，再用干绷带继续包缚。用于骨折早期已肿胀或可能发生肿胀的肢体，防止管型石膏固定导致肢体缺血。3 ．石膏管型操作

石膏管型常用于四肢的固定，为增加关节或受力部位的强度常与石膏条结合使用。将石膏条缚布于固定肢体前位或侧位，或受力需加固部位，然后使用浸透的石膏绷带沿肢体由近至远的方向环绕缠缚肢体，缠绕的石膏绷带每圈可重叠1/2 或1/3，缠绕过程中，用力均匀，边缠绕边扶抹石膏绷带，使石膏绷带间贴附无间隙或气泡，石膏泥分布均匀；在肢体粗细过渡处出现石膏绷带双边松紧不均时，可将松弛侧边折叠并抹平，均匀反复缠绕上肢10 层左右，下肢12 层左右，需加固处可反复增加数层。4 ．石膏塑形

石膏托、夹或管型缠缚完成后，石膏尚未凝固时，为使石膏贴缚肢体或维持肢体关节功能位以及维持良好的骨折后骨干轴线与对位，对石青进行塑形，用术者掌部抹压石膏塑性部位，直至石膏凝固。．修整

石膏未完全凝固时，对关节屈曲部位，管型两端进行修整，剪除过多皱褶折叠石膏，边缘锐利边角；用湿水绷带拂抹表面石膏，使之光滑，无气孔，清理干净表面残留石膏颗粒；对管型石膏固定部位有小的创面需要换药处，可以用手术尖刀开窗，便于换药。6 ．标记

在固定石膏表面用标记笔标明实施固定日期。7 ．清洁

用湿纱抹去固定周围石膏材料，防止石膏颗粒进人固定管型内，刺激肢体皮肤。【 注意事项】 ．要维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。．应抬高固定肢体，预防患肢肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。．密切观察固定肢端血液循环情况、感觉和运动情况，如有肢体剧痛、麻木、肢端血供障碍等不适情况，应立即拆除石膏，紧急处理肢体血液循环的障碍情况。．肢体肿胀消退后，石膏固定松动，应及时调整，管型石膏应拆除更换。．注意固定部位肢体保暖，防止肢体受冷影响肢体血液循环情况。

八、软组织损伤常用手法 【适应证】 ．腰腿痛，腰椎间盘突出症、腰椎退行性关节炎、腰椎小关节紊乱、腰肌劳损、坐骨神经痛； ．颈椎病、落枕、头痛，肩周炎； ．膝关节退行性关节炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕管综合征;4 ．各种扭挫伤;【禁忌证】 ．诊断未明确的脊柱损伤、骨膜炎，急性软组织损伤的肿胀期。．恶性肿瘤的部位，一般不应使用手法，以防止肿瘤细胞的扩散与转移，使病情加重； ．骨折部位不能贸然使用手法，以免引起骨折部位的错位，造成神经、血管及周围软组织的损伤或创伤性骨膜炎，尤其是闭合性骨折者。但是对骨折愈合后期，推拿手法又是一种有效的康复手段，可减少骨折后遗症的发生；对于骨质疏松，撕脱性骨折，韧带撕裂，骨结核，肿瘤等手法应禁用或慎用。．正在出血或内出血的部位，不宜用手法治疗。即使四肢关节扭伤，局部肿胀疼痛，皮下淤血，也应先作制动、冷敷、止血，待内出血停止后，方可用手法，以免加重局部出血； ．皮肤病患处（如湿疹、癣、疱疹、脓肿等），一般也不用手法； 6 ．皮肤破损、水火烫伤，患处暂不用手法治疗； 7 ．结核病菌引起的病症，如腰椎结核、髋关节结核等；

【 常用手法操作步骤及主治】 ．腰部直摩法

（1）．患者俯卧，医者立其侧，以两手十指或全掌着力，沿脊柱正中督脉及两侧膀胱经（脊柱旁开1.5寸和3寸）从上至下摩动，以局部皮肤微红、微汗为度。手法后有温热及腰部轻松感。

主治：多用于腰背部各种损伤的治疗准备手法。

（2）．腰部揉法：患者俯卧，医者立其侧，以掌根反复揉脊柱正中及两侧（沿督脉膀胱经）五条线从上向下揉动。

主治：脊柱强直，腰背疼痛，四肢关节屈伸障碍，兼治头痛、眼睛胀疼。腰部推法：患者俯卧，沿膀胱经以掌根，全掌反复推动。

主治：腰背部扭伤及肌肉痉挛所引起的疼痛，脊柱强直，浑身酸疼。2 ．啄膀胱经法：

患者俯卧位，医者以手五指尖并拢，如梅花针状，沿膀胱经走行从上至下依次叩啄。也可用啄法叩击环跳、承山，委中等穴位。也称点穴疗法。

主治：腰背部冷痛、躯体麻木、类风湿脊柱炎、身体各关节屈伸不利。3 ．叩击法：

医者以全掌、掌背、空拳叩击俯卧位的患者背部。以全掌叩击治疗范围较广，掌背拍打多用于背部，空拳、实拳多用于腰骶肌肉丰厚处。

主治：广泛性腰背疼，多用于手法治疗结束前。促进血液流通，也常用于陈旧性和疲劳性腰背部损伤。．拿脊法与夹脊弹拨法：

病人俯卧，躯体伸直，腰背肌肉放松。医者立其侧，双手拇指与四指拿脊柱旁开0.5寸的两侧肌肉或以双手拇指在患者棘突旁开0.5寸处（大约华佗夹脊穴的部位）从上至下弹拨，使患者有酸胀感觉为宜。主治：

腰背肌肉损伤、腰背冷痛，腰骶疼、腰椎侧弯、胸腰椎肥大性脊柱炎、腰椎关节紊乱，以及颈项疼、肋间疼和许多内科疾病如胃疼、消化不良、肠胃功能紊乱、泌尿生殖系统疾病等。5 ．腰背点揉法： 患者俯卧位，使之腰背部肌肉放松。医者用双手拇指依次点按脊柱两侧骶棘肌外胸腰椎横突至腰骶。其余四指自然放松附着于腰背两侧。点按时以产生酸胀感受为度，对于疼点重复点按约2分钟，也常称为镇疼手法。主治：腰背扭伤、解除局部肌肉痉挛、肋间N痛。．腰部肘按法

病人俯卧、腰肌放松。医者以肘关节鹰嘴突，在腰部痛点及穴位按压，如环跳穴等处。用肘点按时常可产生强烈的酸麻胀感。主治：用于患者腰部扭伤剧烈疼痛、梨状肌损伤、椎间备用突出伴有下肢症状者。腰背肌劳损。7 ．摇晃腰骶法

患者俯卧，肌肉充分放松。医者双手置于患者腰部或骶部，反复推摇、压晃，使腰骶部左右摆动，幅度由小到大，约10余次后患者即可感到有轻松感。主治：腰椎间盘突出症，腰5骶1棘间韧带损伤，腰骶疼。8 ．按腰搬腿法：

患者俯卧，躯体伸直，肌肉放松。医者立在侧方，一手按压腰部痛点，一手托抱患者膝关节或拿小腿远端。将下肢徐徐向后牵引，然后再搬膝关节使下肢后伸到一定角度时，两手交错用力，常可听到“咯”的小关节响声。医者可沿脊柱依次按压搬动。

主治：腰骶部扭挫伤、椎间盘突出症、腰骶部劳损。

九、皮肤牵引术 【 适应证】 ．儿童下肢骨折。．部分成年人的肩部、髋部骨折。．防止关节挛缩，如化脓性关节炎、关节结核所致的关节屈曲挛缩。．关节制动、减压，如髋关节脱位、炎症。【 禁忌证】 ．有皮肤损伤或开放性骨折者。．骨折移位重叠严重需大重量牵引者。3 ．胶布过敏者。【 器械及药物】

宽胶布、中央有孔的扩张板、绳索、绷带、剪刀、牵引架、重锤等。

【 操作方法及步骤】

以儿童股骨干骨折为例。．患肢剃除毛发并用肥皂水、清水洗净，拭干。2 ．裁剪适当长（患肢两倍）、宽（3 一5 cm）的胶布，中部贴一扩张板，孔中穿过牵引绳，胶布两端中央剪开一定长度。．胶布上方一般与骨折平面平齐或稍高，扩张板与足底相距5Cm，骨突部垫以小纱布。．以绷带两卷自踝上缠绕患肢，直至胶布顶端远侧1Cm。．患肢置于托马斯架上，通过滑车的重锤牵引，一般为体重的1/8－1/12，牵引时间为4 周。【 注意事项】 ．注意血液循坏情况：特别对于儿童双下肢悬吊牵引，应注意双足血液循环情况。．下肢牵引患者要注意防止腓总神经受压而出现麻痹、足下垂。3 ．每2－3 日测量肢体长度并两侧对比，借以调整重量，经常检查调整绷带松紧度。．注意保持有效的牵引装置，如滑轮是否滑动，牵引重量是否失效。．注意保持正确的牵引力线，若有偏歪，及时纠正。6 ．牵引3天后床边照片复查，以后每周照片复查一次。

十、骨牵引术 【适应证】 ．成人不稳定性骨折。．年龄大于5 岁的儿童不稳定性骨折。3 ．颈椎、骨盆骨折脱位。【 禁忌证】 ．复合伤，生命体征不稳定者。2 ．严重心脏功能不全者。【 解剖关系】 ．髌骨下面为髌股关节，组成膝关节一部分，股骨踝上约10 cm 处为股动脉，股骨髁后为国动脉及神经。．尺骨鹰嘴内侧肱骨内裸后外侧尺神经沟为尺神经的通道。3 ．膝关节腔后有神经及国动脉通过。．胫结节为髌韧带止点，儿童时为未骨化骨能，故儿童牵引时应注意勿伤及骨能，应避开骨能部位穿牵引针。．颅骨内板下为脑组织，颅骨板厚度为1cm，故行颅骨牵引时钻头应注意深度，最好用颅骨牵引特制钻头。

【 器械及药物】 无菌牵引包（血管钳、镊子、无菌巾、斯氏针、手摇钻或钢铎、克氏针、纱布）、无菌手套、2 ％碘配、75 ％酒精、胶布、牵引弓、托马斯架及附件，滑轮、重锤、绳索等。【 操作方法及步骤】 ．股骨踝上或股骨结节骨牵引

膝关节屈曲400置于牵引架上，消毒周围的皮肤，铺无菌巾。股骨裸上穿针处，自髌骨上缘引一横线，再由排骨小头前缘向上述横引一垂线，此两线之交点即是；胫骨结节穿针处，在胫骨结节顶之下两横指处。在该处两侧作局部麻醉，麻醉剂直达骨膜。自外侧水平位穿人骨圆针或细钢针直达骨骼，然后用手摇钻钻人，使其穿出对侧骨皮质，再穿出皮外，并使两侧皮外的两段钢针长度相等，加上牵引弓即可进行牵引。一般股骨裸上牵引用骨圆针，胫骨结节牵引用细钢针。适用于股骨骨折、骨盆骨折致患肢缩短者。一般约用体重1/7－1/8 的重量作牵引力。2 ．跟骨骨牵引

在小腿下方垫一沙袋使足跟抬高，消毒足跟周围皮肤，铺无菌巾，褚助手执患肢前足部，维持躁关节于中立位，在内踩与足跟顶连线之中点作为穿针点。局部麻醉后，用手摇钻将骨圆针自内侧旋转穿人，直达骨骼。骨圆针贯穿跟骨至对侧皮外，套上牵引弓即可。穿针时应注意穿针方向，胫胖骨骨干骨折时，针与躁关节面略倾斜15 “，即针的内侧进人处低，外侧出口处高，有利于恢复腿骨的正常生理弧度。骨圆针比细钢针固定稳妥。适用于胫排骨骨折。牵引重量为3 一5 kg。3 ．尺骨鹰嘴骨牵引

患者仰卧，屈肘90 ”，前臂中立位。在尺骨鹰嘴尖端下2 cm、尺骨岭旁开一横指处。在无菌操作和局部麻醉下，将细钢针自内向外刺人，直达骨骼，注意保护尺神经，切勿损伤，然后徐徐旋转手摇钻垂直钻人，使细钢针贯穿该处骨骼并穿出对侧皮外，装上牵引即可。儿童患者作尺骨鹰嘴牵引则更为简便，可用大号巾钳（先将巾钳头端的倾角敲平）代替细钢针和牵引尽，按测定点自尺骨岭两侧钳人骨皮质内即可。适用于脓骨骨折。牵引重量为2 一5KG.4 ．颅骨牵引

剃光头发，常规头皮消毒，患者仰卧，头枕沙袋，以颅骨中线和两乳突在头顶部连线交点为中点，各两侧旁开3.5cm，定为冰钳（颅骨牵引弓）钉尖插扩部位，在局麻下分别作1 一2。m 的皮肤切口，用栓上安全螺丝帽骨钻钻头，按与颅骨呈45 ”角的方向插人颅骨外板（成人约4 mm ,儿童3.6 mm)，注意防止穿过颅骨而伤及脑组织。然后用冰钳钉尖拧人骨孔内砂旋紧并固定之，以酒精纱布覆盖伤口，抬高床头，牵引绳系上冰钳通过滑轮进行牵引。适用于颈椎骨折脱位。C1~2颈椎用4kg，每下一椎增1kg，复位后用4kg 维持。

【 注意事项】 ．严格执行无菌操作，防止穿刺部位感染,操作时要从安全穿刺路径进针，严防穿人关节囊或损伤附近的重要神经、血管。．牵引2－3 天后在床边照片了解骨折对位情况，复位后每周照片一次复查，测量肢体长度，并两侧对比，借以调整重量。．注意患肢血液循环情况及使膝极度伸直易致腓总神经麻痹，尤其老年患者，应慎防牵引时可使膝关节垫落枕保持膝微屈。4 ．颅骨牵引后，每天稍拧紧牵引弓，以防松脱。5 ．牵引针口及时换药。

十一、针刀疗法

【 适应证】 ．颈椎病、颈肌劳损、颈椎间盘脱出症。．慢性腰肌劳损、症腰椎间盘脱出症、腰椎骨质增生等。

．肱骨外上踝炎(网球肘)、软组织损伤、增生性关节炎。．慢性软组织损伤、陈旧性软组织损伤急性发作。

5.．外伤性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。

【 禁忌证】 ．全身发热或感染，严重内脏疾患的发作期。．施术部位有红肿热痛或深部脓肿坏死者。．血友病、血小板减少症及其他凝血功能不全者。

4.施术部位有重要神经、血管、严重心脑血管病变。．结核病患者及疑有结核病史者。．严重糖尿病，血糖末控制在正常范围者。

【 器械及药物】

一次性灭菌针具、利多卡因、2ml注射器、碘酒、无菌手套等。

【 操作方法及步骤】 ．体位的选择以医生操作时方便、患者被治疗时自我感觉体位舒适为原则。如在颈部治疗，多采用坐位；头部可根据病位选择仰头位或低头位。．在选好体位及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脱碘。．医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做以标记。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污染。．为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。【 注意事项】.若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针的发生。.治疗后24小时内，不宜局部热敷、理疗及按摩治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生；.根据病人的体质情况、治疗部位和创面大小，必要时可服用抗生素或活血止痛药物等配合治疗，以防感染和减轻术后不适感及疼痛；.治疗三日内，应避免多牵拉、活动患处以免再次撕裂损伤，使创面出血或渗液过多而影响疗效。三天后，开始适当活动或循序渐进地锻炼； 5.三天内，针孔处勿沾水，保持针孔处清洁，以防感染；

第二篇：临床常见技术操作规范

换药术

用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

【方法】

1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

【注意事项】

1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。

2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。

3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。

4.换药动作应轻柔，保护健康组织。

5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

深部静脉穿刺与注射

深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。

【方法】

1．股静脉穿刺

病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30°～45°角斜行刺人股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。

2．颈内静脉穿刺

病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮

肤成30°～40°角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。

3．锁骨下静脉穿刺

病人仰卧并抬高床尾约30cm，穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤），因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧1～2cm，锁骨下0.5～1.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童l～3cm。若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。

【注意事项】

1．局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。

2．股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。

3．颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。

4．锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。

5．穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。

动脉穿刺

动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。

2．常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。

3．术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左

手以最大速度注射药液或采血。

4．操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

【注意事项】

1．穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

2．做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。

3．操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。

环甲膜穿刺术

适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。

【禁忌症】

1．无绝对禁忌症。

2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【方法】

1．体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。

2．穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。

3．用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。

4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

5．穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

7．术后处理：①可以穿刺针接氧气答给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

【注意事项】

1.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或治疗药物。

2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。

气管插管术

用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。

【方法】

1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2．术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。

3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

6．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【注意事项】

1．根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。

2．对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。

3．应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。

4．导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。

5．根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。

6．完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。

静脉压测定

用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。

【方法】

1．患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。

2．病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45°～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。

3．解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3％枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。

4．取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。

5．用附有18号针头之注射器抽取生理盐水l～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。

【注意事项】

1．病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。

2．接测压管时，应避免血液回流到测压管内。

3．穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

【方法】

1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

2．体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。

3．穿刺点选择：①脐与髂前上棘连线中、外l／3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处；③若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。

4．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

【注意事项】

1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。

5．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6．有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。

【方法】

1．病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。

2.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间；④腋前线第5肋间穿刺点。

气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间；包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。

3.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。

5．穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转

到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。

6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【注意事项】

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～

0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml。并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。

心包腔穿刺术

心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。

【方法】

1．患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：（1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30°角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2．用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺孔巾。

3．在心尖部进针时，应使针自

下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。

4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。

【注意事项】

1．严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5．抽液量第一次不宜超过100～200ml，以后再渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。

6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。

7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

8.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2％普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。

4．术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。

5．放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20或40～50滴／分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

6．取下测压管，收集脑脊液2～5mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本。

7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8．去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

【方法】

1．选择穿刺部位:①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2．体位:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1％普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1．0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。

5．拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。

6．将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。

7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针

芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压l～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

【注意事项】

1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培养。

5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

膝关节腔穿刺术

膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。

【方法】

1．患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。

2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。

4．抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。

5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。

【注意事项】

1．穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。

2．动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3．如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。

耻骨上膀胱穿刺术

用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

．

【方法】

1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。

2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。

4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。

【注意事项】

1.严

格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

2.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

3.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。

4.抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。

6.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。

7.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。

三腔二囊管压迫止血法

用于食管、胃底静脉破裂大出血者。

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【方法】

1．检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65％标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

2．用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml(囊内压40～50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml(囊内压30～40mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。

4．定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。

5．每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

6．出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。

【注意事项】

1．冠心病、高血压及心功能不全者慎用。

2．术前检查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。

4．气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。

现场心肺复苏术

心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。

【禁忌症】

1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。

【方法】

心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧

密配合不间断地进行。

1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动；”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。

2．体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。

3．畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。

4．人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。

(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续1～2秒。

(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹气频率：10～12次／分，或心脏按压

次，吹气2次（30：2）进行。吹气时应停止胸外按压。

(6)吹气量：按7～10

ml/kg计算，一般不超过1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界处用于捶击1～2次。部分患者可瞬即复律。

5．胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

(1)按压部位：胸骨中、下l／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处（简单确定方法是两乳头间）。

(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5～13岁3cm，婴幼儿2cm)。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：80～l00次／分。

(3)按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心

肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

【注意事项】

1．发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。

2．人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。

3．人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。

4．胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。

5．一般情况下，不要搬动病人。

6.检查生命体征必须在5个30：2循环之后，检查时间不超过10秒。

急救止血法

适用于周围血管创伤性出血；某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血；减少手术区域内的出血。

【方法】

1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。

2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

4.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。

5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下类型：

（1）橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

（2）弹性橡皮带：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。

（3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

【注意事项】

1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

2.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止，远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。

3.持续时间：原则上应

尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过3小时。

4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

常用切开技术

一、气管切开术

用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

【方法】

1．体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。

3．用2％普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5．分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。

甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。

6．确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环。③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。

7．切开气管：切开气管前，气管内可注入1％地卡因O．5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8．插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即

用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

9．切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。

【注意事项】

1．手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术入路偏离中线。

2．手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及胸膜顶。

3．儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。

4．以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的2／5)，以免术后气管塌陷。

二、静脉切开术

适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。

【方法】

1．病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。

3．以2％普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

【注意事项】

1．切口不宜过深，以免切断血管。

2．剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开1／2管壁。

3．插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。

4．静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时问太长易发生静脉炎或形成血栓。

三、动脉切开与动脉输血术

用于严重的急性失血性休克；心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能；血液透析治疗；动脉造影术；休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者；经动脉注入凝血药物或栓塞剂

以达到区域性止血或治疗癌症。

【方法】

视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。

1．患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒.2．术者戴无菌手套，铺巾，局麻。

3．在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长2～3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。

4．用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1～2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置(若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内)，行加压输血或输注药液，一般输入速度为80～l00ml／分，通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶布条止血。

5．输血与检查操作完毕后，拔桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。

6．术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。

7．缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。

【注意事项】

1．动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。

2．动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压增高。一般在2

～3分钟内可以注人100～200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。

四、脓肿切开引流术

用于浅表脓肿已有明显波动；深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

【方法】

局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

浅表脓肿切开引流

1.用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

3.切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

4.松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

深部脓肿切开引流

1.选用适当的有效麻醉。

2.切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3.先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4.手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞

之辅料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

6.术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。

【注意事项】

1.结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。

2.为保证脓腔引流通畅，切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大，也可作1～2个对口引流。

3.切开时不能损坏重要血管、神经，颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。

4.切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。

5.引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液较多者，可用橡皮管引流。

清创术

各种创伤伤口均由不同成度的污染，经过处理，使之成为较清洁或清洁伤口，可能达到一器期愈合的方法称为清创术。

（一）操作步骤

1.先以无菌纱布覆盖伤口，用汽油擦净油污，再以肥皂水清洗伤口周围皮肤，必要时可用软刷。剃去毛发。拿开伤口覆盖纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口内污物、血块和异物。

2.洗手、戴无菌手套。常规消毒，铺无菌巾。检查伤口，清除血块及异物，有活动出血予以止血。

3.将污染、切缘参差不齐和失去活力的组织予以切除，一般切除1~2mm创缘。如伤口较深、口小，克适当扩大创口使清创完全。清创时随时以生理盐水冲洗。检查创面组织色泽是否正常，止血是否彻底。

4.更换手套、器械等。再次消毒、铺无菌巾，缝合伤口。注意要按层次缝合，不存留死腔。

（二）注意事项

1.伤后8小时以内伤口清创后可一期缝合。伤后8~12小时，污染不严重、清创彻底、已给予抗生素者可以考虑一期缝合，术后勤差伤口。

2.头面、颈部伤口及有血管、神经外露或与关节相通者也可一期缝合，术后应用抗生素。

3.超过12小时在清创，或者伤口严重污染者，不宜一期缝合，或仅缝合深层，皮下、皮肤放引流，观察2~3天，如无感染现象则延期缝合。

4.经过10~14天，伤口又新鲜肉芽组织填满者也可考虑二期缝合。

5.面部创缘要少切或不切，一面瘢痕过大影响面容，要尽量保留和修复重要血管、神经、肌和关节囊，与软组织相连的骨片应予以保留。已游离的的大骨片清洁后放回原处，以免骨质缺损。

6.所有清创均应肌注破伤风抗毒素1500U，注射前先做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。

皮肤肿物切除术

适应症：

皮肤良性或恶性小肿物、皮肤活组织取材等。

操作步骤

1．主要器械。消毒切开包。

2．常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润或区域阻滞麻醉。

3．皮肤切口设计、切开方法、止血、缝合等同美容外科学部分。

注意事项

1．皮肤良性肿物，可仅切除肿物。皮肤恶性肿物，则须多切5~10mm肿物周边正常皮肤，或在冷冻切片指导下切除。必要时术前还需X线或超声等检查以判断肿瘤侵犯深度。

2．耳前、颊部皮肤肿物切除，由于接近面神经，尽量不要深入到面颊浅筋膜以下，以免损伤面神经。

3．皮肤囊肿的切除应完全切除，保持囊壁完整，以免复发。

4．治疗过程中力求保护自然解剖位置，减少瘢痕及色素沉着形成。

术后处理

缝合切口,选择美容切口。予以抗生素口服。肿物送病检

第三篇：临床护理技术操作常见并发症

临床护理技术操作常见并发症

一、注射法操作并发症

1、皮内注射法：疼痛、局部组织反应、注射失败、虚脱、过敏性休克、疾病传播

2、皮下注射：出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断

3、肌肉注射：疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞

4、静脉注射：药液外渗性损伤、静脉穿刺失败、血肿、静脉炎、过敏反应

二、静脉输液法操作并发症

1、周围静脉输液：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、血栓栓塞、疼痛、败血症、神经损伤、静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、导管阻塞、注射部位皮肤损伤、2、头皮静脉输液：误入动脉、糖代谢紊乱、发热反应、静脉穿刺失败、三、静脉输血法操作并发症

非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重（急性左心衰）、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应、细菌污染反应、低体温、疾病传播、液血胸、空气栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反应

四、抽血法操作并发症

1、静脉抽血：皮下出血、晕针或晕血、误抽动脉血、2、动脉穿刺抽血：感染、皮下血肿、筋膜间隔综合征及桡神经损伤、假性动脉瘤形成、动脉痉挛、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困难

五、口腔护理操作并发症

窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血、口腔感染、恶心呕吐

六、喂饲法操作并发症

1、鼻胃管鼻饲法：腹泻、胃食管反流、误吸、便秘、鼻咽食道黏膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳骤停、血糖紊乱、水电解质紊乱、食管狭窄

2、留置胃管法：败血症、声音嘶哑、呃逆、咽食道黏膜损伤和出血

3、造瘘口管饲法：感染、造瘘管堵塞、腹泻、便秘、水电解质紊乱、食物反流、4、胃肠减压术：引流不畅、插管困难、上消化道出血、声音嘶哑、呼吸困难、吸入性肺炎、低钾血症、败血症

5、完全胃肠外营养：糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、必需脂肪酸缺乏

七、氧气吸入法操作并发症

无效氧气、气道黏膜干燥、氧中毒、晶体后纤维组织增生、腹胀、感染、鼻衄、肺组织损伤、烧伤、过敏反应、二氧化碳麻醉、八、雾化吸入法操作并发症

过敏反应、感染、呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暂停、呃逆、哮喘发作和加重

九、备皮法及伤口换药法操作并发症

1、备皮法：皮肤损伤、切口感染及切口愈合不良、过敏反应

2、伤口换药法：交叉感染、伤口延期愈合

十、冷敷法与热敷法操作并发症

1、冷敷法：局部冻伤、全身反应、局部压疮、化学制冷袋药液外渗损伤皮肤

2、热敷法：烫伤、其他并发症

十一、导尿术操作并发症

1、导尿术：尿道黏膜损伤、尿路感染、尿道出血、虚脱、暂时性性功能障碍、尿道假性通道形成、误入阴道

2、导尿管留置法：尿路感染、后尿道损伤、尿潴留、导尿管拔除困难、尿道狭窄、引流不畅、血尿、膀胱结石、尿道瘘、过敏反应和毒性反应、耻骨骨髓炎、梗阻接触后利尿

3、膀胱冲洗法：感染、血尿、膀胱刺激症状、膀胱痉挛、膀胱麻痹

十二、洗胃法操作并发症

急性胃扩张、上消化道出血、窒息、咽喉食道黏膜损伤和水肿、吸入性肺炎、低钾血症、急性水中毒、胃肠道感染、虚脱及寒冷反应、顽固性呃逆、胃穿孔、中毒加剧、急性胰腺炎、呼吸心跳骤停

十三、灌肠法操作并发症

1、大量不保留灌肠：肠道黏膜损伤、肠道出血、肠穿孔及肠破裂、水中毒及电解质紊乱、虚脱、排便困难、肠道感染、大便失禁、肛周皮肤擦伤

2、保留灌肠：腹泻

十四、吸痰法操作并发症

低氧血症、呼吸道粘膜损伤、感染、心律失常、阻塞性肺不张、气道痉挛

十五、胸外心脏按压术操作并发症

肋骨骨折、损伤性血气胸、心脏损伤、胃肝脾破裂、栓塞

十六、气管切开术和气管插管术后护理操作并发症

1、气管切开术后：气管内套管阻塞、气管套管脱出或旋转、气管套管滑脱阻塞气道、感染、气管食管瘘、呼吸道出血

2、气管插管术后：声门损伤、气管套管脱出、十七、机械通气操作并发症 呼吸机相关肺炎（VAP）、肺不张、呼吸道堵塞、肺气压伤、氧中毒、通气不足、呼吸性碱中毒、低血压、呼吸机依赖

十八、置管术操作并发症

1、深静脉置管术：血肿、导管感染、气胸和血气胸、胸膜腔积液、空气栓塞、静脉血栓形成、导管根部折断、心律失常、心包填塞、导管阻塞

2、三腔二囊管置管术：鼻出血、食道黏膜损伤、呼吸困难或窒息、吸入性肺炎、气囊漏气及破裂、食管穿孔、心律失常、食管狭窄、拔管后再出血、拔管困难

十九、血液净化技术操作并发症

1、血液透析常见技术并发症：热源反应、空气栓塞、溶血、硬水综合征、透析液配制错误、透析器破膜、动静脉管道渗漏、体外循环管路凝血、血液外循环意外失血

2、血管通路并发症：血栓形成、感染、穿刺部位渗血、穿刺部位血肿、动脉瘤及假性动脉瘤

3、急性并发症：失衡综合征、首次使用综合征（过敏反应、非特异性胸背痛）、肌肉痉挛、头痛、低血压、心律失常、心力衰竭

4、腹膜透析术操作并发症：皮肤隧道口及隧道感染、细菌性腹膜炎、腹膜液渗漏、腹膜透析引流不畅、腹痛、血性引流液、腹腔积气、疝、胸腔积液、腰背痛、消化不良

二十、光照疗法操作并发症

发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低钙血症、贫血、体温过低、呕吐、皮肤破损、眼和外生殖器损伤

二十一、换血疗法操作并发症

感染、溶血反应、心力衰竭、空气栓塞、电解质紊乱

第四篇：动脉穿刺临床技术操作规范

一、动脉穿刺置管术

（一）操作目的：

1、直接监测患者血压

2、需采集动脉血液标本或某些特殊检查

3、急救时需加压输血输液

4、用于区域性化疗

（二）适应症

1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。

2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输血、输液者。

3、合并有近期心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等急需手术治疗者。

4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降压或需持续应用血管活性药物者。

6、不能行无创测压者。

（三）禁忌症

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud’s syndrom）和脉管炎（Buerger’s disease）

（四）操作准备

1、、动脉置管部位：桡动脉（最常用）、股动脉、腋动脉、足背动脉和尺动脉

2、在作桡动脉插管前应测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用Allen试验法测试。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。

3、治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签，0.1%肾上腺素、笔、砂轮，注射器、针头、抗凝剂、试管、弯盘、注射器针头回收器，需要时备输液或输血用物

（五）操作过程

A、以最为常用的桡动脉穿刺置管术为例：

1、准备洗手、戴口罩。

2、核对床号、姓名、治疗项目等，向患者或者家属解释动脉穿刺置管的相关内容。

3、常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.2～4.5cm。

4、穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。

5、穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。

6、一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。

7、拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，固定。

8、若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。B、股动脉穿刺：

1、基本准备同上，协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。

2、术者消毒铺单，左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，左手食

。指和中指触及股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针与皮肤呈30-45角刺入。

3、中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。

4、肝素盐水冲洗鞘管，连接测压装置，固定。

（六）注意事项

1、桡动脉穿刺必须做Allen实验。

2、严格无菌操作，避免反复穿刺。

3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml.冲洗速度为2-3ml/h。

4、发现血凝块应吸出，不可注入。

5、置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。

第五篇：口腔牙科临床技术操作规范（模版）

美 容 牙 科 临 床 技 术操 作 规 范

目录

三、口外检查

1．皮肤

2．颞下颌关节检查 3．咀嚼肌和表情肌检查 4．颌面区缺损检查、5．骨骼分析 6．软组织检查

四、口内检查

1．牙周筛选检查 2．口腔缺损检查 3．牙合分析 4．牙检查 5．软组织检查

五、美学评价

1．一般评价（1）年龄特征（2）性别特征（3）个性特征（4）种族特征（5）体形和体型（6）头发 2．面部评价（1）面形和面型

（2）面中线及垂直参考线（3）对称与比例（4）侧影分析

（5）前额

（6）眼瞳孔连线和口角连线（7）鼻（8）颏

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和医生分析两方面。（1）唇形、唇线、上唇曲度与鼻唇构（2）微笑线（3）牙形与牙型（4）牙排列（5）牙中线

（6）切平面、牙合平面与龈平面（7）前牙视觉对称与平衡（8）前牙转位视觉比例

（9）牙色（10）暗间隙 4．语音评价

六、资料记录

1．X线检查（1）根尖片（2）曲面断层片

（3）头影测量片：头影测量片是牙齿美容中一项非常重要的检查和诊断分析。2．诊断模型

模型除有助于诊断外，还可进行术后效果模拟和模型外科。3．影像

（1）光学照像（2）幻灯片

（3）数码照像：分普通数码影像和口内数码影像。电脑影像系统有助于美容牙诊断、医患沟通、治疗计划的制定和方案陈述。（4）数码录像 4．图表 5．会诊资料

七、治疗目标

1．外观得到改善。

2．牙齿及周围结构的功能得到改善。3．积极的心理社会反应。

八、治疗计划

1．牙齿修复美容计划的制定 2．牙周美容计划的制定

3．牙齿正畸治疗计划的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技术优点（2）技术缺点（3）生理的局限性

（4）影响手术的风险因素（5）术后并发症

（6）术后患者自我护理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手术均应得到患者的同意。在签署手术同意书之前，应告之患者手术的适应证和禁忌证、治疗目标、影响已知风险和并发症的因素、多种手术方法的优缺点、积极自我护理的重要性和将来需要重新替换等。

十、疗效评估准则

1．有利结果（1）外观改善

（2）面部高度得到恢复（3）积极的心理社会反应（4）患者良好的适应性

（5）牙齿及其周围组织的功能得到改善 2．已知风险和并发症

（1）患者有适应不良的反应（2）语音的变化（3）外观无法接受（4）患者期望值过高（5）材料的失败（6）功能受到限制

（7）颞下颌关节和（或）口面肌肉功能异常。（8）过敏反应

（9）牙疼痛及牙髓的并发症（10）正畸牙松动度异常（11）牙周并发症（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉质脱矿（14）口腔黏膜溃疡或损伤（15）手术的不可知性（16）材料寿命的不可知性（17）需要定期的专业护理

（3）使用匙形器、锄形器和锉等刮除色素及牙石。（4）检查效果（5）医嘱

【优点】

1.不必磨牙。2.见效快。3.较安全。【缺点】

1.漂白剂可引起牙髓、牙龈组织、牙颈硬组织的病变。2.在选择病例中只有75%的成功率。3.需要持续治疗。

4.牙齿漂白后有在着色的想象。【适应症】

1.轻、中度四环四素牙。

2.釉质光泽好、淡黄色的轻度氟牙症。

3.增龄性牙齿变色以及烟渍、茶渍引起的牙齿变色。【禁忌症】

1.儿童牙齿和年轻恒牙。

2.中度变色或伴有釉质发育不全的变色牙。【操作要点】 1.记录色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并进行修整。

4.在模型上美观区唇面均匀涂上一层光固化材料并关照固化。5.制作托盘。6.修整托盘。7.口内试戴托盘。8.示教放置漂白凝胶。9.医嘱。

3.光照固化复合树脂操作比较复杂。

4.可见光不能透过金属等阻光材料，使光固化技术的使用范围受到一定的限制。5.可见光光线对眼睛有刺激。6.在某些光源下呈现荧光色。【适应证】

1.牙冠唇面病变及变色牙的唇面美容性覆盖。2.牙冠外伤性牙折的对接及缺损部位的修复。3.畸形牙的改形治疗

4.牙列错牙合畸形正畸治疗中粘贴某些附件、关闭前牙间隙及个别牙错牙合正畸性治疗。

5.作为义齿的修复材料，应用于固定桥及人造冠的修复。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔软组织缺损的修复，牙龈萎缩或缺损可用红色材料修复；用于某些修复体的修理材料，如烤瓷（桥）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘结材料等。【操作要点】 1.清洁牙齿 2.牙体制备 3.选牙色 4.隔湿

5.必要时垫底 6.酸蚀

7.冲洗、吹干、评价酸蚀效果 8.涂布树脂粘结剂、固化 9.必要时涂布遮色剂 10.充填复合树脂 11.固化

12.调牙合和抛光

2.牙齿变色或被染色 3.牙釉质缺损

4.牙齿一定程度的排列不齐或畸形牙。【禁忌证】

1.夜磨牙而使牙齿磨损的患者 2.牙齿太短。3.牙釉质不足。

4.现存修复体很大或做过根管治疗而且剩余牙体组织少的患者。5.有不良口腔习惯的患者，如有咬指甲或咬铅笔等不良习惯。6.有反牙合或切牙合的患者。【操作要点】 1.唇线评价。2.选牙色。

3.必要时施加麻醉。4.牙体制备。5.印模。

6.必要时制作临时修复体。7.技工室制作瓷贴面。8.试戴。

9.必要时瓷贴面染色。10.粘固。

11.修整、抛光。12.医嘱。

6、原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。【操作要点】

1.残冠修整与切除。2.根面预备。3.根管预备。4.制作桩冠代型。

5.根管冲洗、消毒、吹干，用暂封材料封闭。6.按常规包理、铸造桩冠代型。7.桩冠代型的试戴。8.桩冠的粘固。9.制作临时修复体。10.制作全冠。

11.全冠试戴、粘固。12.医嘱。

9． 折裂牙。

10． 大面积冲田后的牙齿 【禁忌证】 1． 松动牙。

2． 基牙根部有病理性改变。

3． 牙根或牙周有病理性改变且牙槽崤出现明显吸收者。4． 咬合关系异常，如反严重，咬合过紧。5． 牙冠更组织缺损严重达龈下者。【操作要点】 1． 术前设计

（1）固位体的设计。（2）桥体的设计。（3）连接体的设计。（4）个性设计因素。（5）年龄设计因素。（6）性别的设计因素。（7）颜色的设计。

（8）形态大小的设计与视错觉考虑。2． 材料选择。3． 牙体制备。（1）麻醉。

（2）切端与唇侧深度指导沟的制备。（3）切端与唇面的制备。（4）邻面制备。（5）舌侧制备。（6）边缘的制备。（7）排龈。

（8）细磨整个制备体，去除所有的锐角。（9）印模（10）灌模。4．制作临时冠。5．咬合记录。6．选牙色

（1）拍照记录相邻牙的颜色。（2）确定色相。（3）确定彩度。（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．技工的设计与制作。（1）模型准备。

（2）金属支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）内染色与外染色。（6）上釉。9．试戴。10．粘固。

（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．试戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸树脂调和物于预成冠，并使之在制备体上就位。

（5）树脂橡皮旗时取出修整，然后再放回至制备体待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。

2． 直接印模备牙法

（1）备牙前印模，储备印模。（2）牙体制备。

（3）液态石蜡或硅油保护制备体。

（4）置丙烯酸树脂调和物于印模内，并使之在制备体上就位。（5）树脂橡皮期时取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。3． 间接法

（1）牙体制备。（2）排龈。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作临时修复体。（5）必要时内衬和边缘再处理。（6）抛光。

（7）必要时染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雏形，固位形态过差，义齿不能获得足够固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易将义齿误吞。4． 口腔黏膜病经久不愈者。5． 对丙烯酸树脂过敏者。

6． 对基托的异物感无法克服者。7． 对发音要求较高的患者。8． 对美观要求较高的患者。【术前准备】 1． 工作条件。2． 患者心理准备。3． 口腔准备。【操作要点】 1． 义齿美学设计

（1）人造牙：人造牙的选择和排列应根据患者的邻牙颜色、年龄、性别、肤色、面形、职业、气质和主观要求等诸因素来综合考虑。

（2）基托：对修复组织缺损、支持唇颊部软组织和恢复面部外形起重要作用。（3）固定体：①卡环型固定位；②套筒冠固定位；③精密附着固定体。2． 口腔预备。

3． 制取印模和灌制模型。4． 确定和转移颌位关系。5． 义齿的模型设计。6． 铸造或弯制义齿支架。7． 排牙和完成蜡型。

8． 装盒、去蜡、充填塑料、热处理。9． 开盒、打磨抛光。10．试戴、调牙合。11．必要时染色处理。【并发症】 1． 疼痛。2． 实物嵌塞。

3． 义齿损坏、折断、磨损。4． 牙齿变色、外观欠佳。5． 发音不清晰。

3． 美学因素。4． 自尊需要。5． 回归自我需要。6． 希望容貌年轻。7． 希望口面肌肉饱满。8． 旧全口义齿有美观问题。【禁忌证】

1． 对于牙槽骨严重吸收致低平，黏膜增厚，口干严重的患者应慎重对待。

2． 对于口腔解剖条件不理想，对外修复极其苛刻，求美期望过高者，应慎重对待。3． 易作呕者或唾液增加者亦应慎重对待。【操作要点】 1． 口腔检查。

2． 取印模与制作模型。3． 颌位关系的记录。4． 颌位关系的转移。

5． 全口义齿人工牙的排列。6． 全口义齿基托的形成。7． 牙合平衡调整。8． 蜡型外形的形成。9． 试戴。

10．装盒和去蜡。

11．充填塑料与热处理。12．出盒和磨光。13．义齿初戴。14．选磨。【并发症】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美观效果欠佳（1）中线偏斜。

（2）对称性处理不当。（3）微笑线处理不当。（4）上前牙过突。（5）下前牙过突。

（6）上前牙对上唇的衬托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距离恢复不当。5． 发音障碍。6． 恶心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇颊、咬舌。

9． 不良的社会心理反应。10．基托折裂和折断。11．人工牙折断或脱落。

【适应证】

1． 身体健康、口腔卫生好、要求种植牙美容并能按时检查复诊者。2． 个别缺牙、部分缺牙种植床骨质及缺牙间隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴严重萎缩吸收。4． 部分或全颌缺损植骨后。【禁忌证】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾病、代谢障碍等全身情况差，不能耐受拔牙等手术者。

2． 颌骨骨质疏松症或骨硬化症。3． 颌骨内有病变，有良、恶性肿瘤。4． 严重错牙合，牙重度磨耗，有不良咬合习惯者。5． 口腔卫生差，吸烟者。

6． 上中切牙间隙不宜选择种植。

7． 牙槽骨严重吸收，剩余骨不足以支持种植体者。

8． 缺牙间隙小，牙间距离短，手术易损伤邻牙及周围组织使种植失败。9． 精神紧张，不能与医师合作者。

10．心理状况不稳定，或生理及心理压力较重者。【术前准备】 1． 清洁口腔。2． 美学设计。

（1）确定种植部位。（2）种植体数目。（3）手术方式。（4）修复方式。

3． 取口腔诊断模型，在模型上预制定位、定向导板。4． 选择种植体、种植器械及种植机，消毒备用。【手术操作要点】 1． 常规消毒铺巾。

2． 局部浸润麻醉或阻滞麻醉，也可采用经鼻气管插管全麻。

3． 切开翻瓣。种植区唇颊侧或舌腭侧黏膜切开翻瓣，暴露牙槽骨，根据引导模板，高速钻控温制备种植窝。4． 种植体植入。低速钻控温植入种植体，使其稳固就位。多枚种植体植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 组织穿孔。4． 牙龈炎症。

5． 进行性边缘性骨吸收。6． 种植体折断。

三、牙种植修复术

【操作要点】

1． 种植义齿修复前的检查和准备。

（1）种植体与周围骨组织发生良好骨性愈合的标准如下： ① 基台与植入体不松动，叩击声清脆。

② X线片检查：种植体周围骨组织完整，骨组织与植入体间无射透层。

③ 临床检查：龈缘无眼症充血，龈袋深度及龈沟液正常，种植体颈部上层组织附着牢固。种植体固位良好，任何方向均未扪及活动度。

④ 种植体在牙弓上的位置正常，不影响义齿的制作、去戴及口内无软组织损伤。（2）美学设计。2． 印模和模型 3． 正中关系记录。4． 排牙。

5． 制作义齿金属支架。6． 试支架。

7． 完成种植义齿。

8． 种植义齿的试戴与固定。

【前牙种植义齿的美容修复要点】 1． 前牙人工种植修复前的美容考虑。2． 骨缺损的处理。

3． 种植体的选择和植入。

4． 软组织的美观修复。进行种植修复美容时，尤其要考虑牙龈的美观问题。很多时候需要增加软组织来获得美观的种植义齿。增加软组织的方法有：（1）严重的牙龈缺损可采用覆盖移植法。

（2）中度垂直缺损或水平缺损可应用软组织移植技术。

（3）如仅为水平缺损，则通过自体表皮下通道进行结缔组织移植。

（4）对轻中度的软组织缺损，可在种植二期手术时，采用斜向的腭侧水平切口获得皮下组织蒂。

（5）义齿的美观修复。【主要并发症】

1． 材料因素造成的失败。2． 发音受损。3． 欠美观。

4． 不良的社会心理反应。5． 现有义齿的作用降低。

6． 患者无法适应种植体支持的义齿。

3． 可缓冲缺牙区的咀嚼压力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保护基牙、牙龈和保洁。【适应证】

1． 个别前牙缺失，临床牙冠长，基牙倒凹大者。2． 多个牙间隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴条件较好者。

4． 可用于制作义龈、实物防塞器、牙周夹板、牙合 垫和矫正保持器等。【禁忌证】

基本上同常规可摘义齿的情况。【操作要点】

1． 隐形义齿的组件设计（1）卡环。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隐形义齿的制作（1）工作模制备。（2）制作蜡型。（3）装下层型盒。（4）安装注道。（5）装上层型盒。（6）去蜡。（7）灌注树脂。（8）打磨抛光。（9）试戴调改。【并发症】

1． 戴牙后疼痛。2． 义齿固位不良。3． 义齿咀嚼功能差。4． 摘戴困难。5． 实物嵌塞。6． 发音不清。7． 咬颊或咬舌。8． 恶心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和颞下颌关节不适。10．戴义齿后患者美观不满意。11．人工牙脱落或折断。

【优缺点】 1． 优点

（1）固位力可调节。（2）固位力能够保持。

（3）可保护基牙牙体组织健康。（4）能保护牙周组织的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢复咬合关系，改善牙合 关系（7）有牙周夹板的作用。

（8）异物感、味觉障碍、发音障碍减少。（9）可满足患者的审美心理。（10）义齿制作和修理较方便。2． 缺点

（1）牙体预备量大

（2）内冠颈缘处如不注意清洁，容易引起牙周病。（3）义齿取下后，内冠金属暴露，影响审美。（4）义齿取下后，明显影响咬合、咀嚼、发音。

（5）前牙区固位体唇颊面颈缘处有一条金属边缘线暴露。【适应证】

1． 多数牙缺失，少数牙余留的牙列缺损。2． 牙合 重建修复。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺损修复。4． 先天性牙列缺损修复。

5． 颌骨部分切除伴牙列缺损修复。【禁忌证】

1． 牙周病未治疗者。

2． 伸长、倾斜的有活力牙，不宜做该修复的基牙。3． 年轻的恒牙。

4． 义齿承托区及其周围组织有黏膜疾患或其他疾病，不利于义齿戴入者。5． 龋患未经治疗者。【操作要点】

1． 修复前检查、诊断（1）余留牙情况。（2）基牙的牙周情况。（3）基牙牙体组织。

（4）缺牙区牙槽骨被覆盖的软组织。

（5）缺牙区牙槽骨的骨质密度，牙槽骨的吸收情况和有否足够的高度，以及牙槽骨的形态。

（6）咬合情况。2． 修复前准备

（1）口腔内准备。

（2）诊断模型和临时义齿准备。3． 基牙预备。4． 临时义齿修复

5． 制作工作模型。6． 内冠制作。7． 内冠的粘固。8． 临时义齿修整。9． 修复体制作（1）模型准备。

（2）外冠基底层和支架蜡型制作。（3）金属外冠基底层和支架制作。

（4）外冠唇颊面塑性、人工排列、基托蜡型。（5）圆锥形套管冠义齿完成 10．戴入口内，检查义齿。11．完成修复。【并发症】 1． 牙面折裂。2． 义齿折断。3． 基牙病变。（1）基牙疼痛。（2）牙周组织炎症。（3）牙髓炎症。（4）龋病。

3． 牙槽骨的形态异常，须作骨手术者。【操作要点】

1． 消毒、麻醉同牙龈切除术。

2． 测量牙龈厚度。用牙周刻度探针刺入牙龈，直达骨面，以确定软组织厚度。

3． 修整牙龈。根据牙龈厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使龈缘形成斜向外的短斜面，再将龈乳头修整成稍凹状，符合生理外形。

4． 清创和止血。仔细检查每个牙面有无牙石，残留病变组织，进一步修整及刮治后，冲洗，压迫止血。5． 牙周塞治。【术后注意事项】 同牙龈切除术。

2． 骨边缘线突出而且形成笔架状。3． 颊舌骨形成岩石状的骨隆突。【手术方法】

本术须与龈翻瓣术联合进行。1.常规消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形态，然后去除畸形骨隆突及骨边缘。3.磨骨质时，应以冷的生理盐水不断冲洗以免产热。

4.按规定手术步骤清创，平整根面，酸处理，缝合，盐水贴敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除术

骨切除术是审慎地牺牲一些骨质以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形态，从而有利于龈瓣的贴附及组织再生。

【适应证】

1.浅的一壁骨袋。

2.浅的二壁骨袋，即凹坑袋，邻面有颊舌侧2个骨壁剩留，这种骨袋再生的可能性较小，通常可切除小的1个骨壁甚至2个前骨壁，形成骨斜坡以利洁净。【手术方法】

1.常规消毒，麻醉。

2.做内斜切口，翻起龈瓣暴露骨毁坏区。必要时添加纵行切口。3.刮除骨袋内的肉芽组织，暴露出骨袋形态。

4.用砂石或圆钻快速地磨去有碍而无用的浅一壁骨袋。浅二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨时用冷的生理盐水冲洗，骨切除完成后，再冲洗以去除碎屑。

三、骨移植术

利用骨组织或骨组织替代材料植入牙槽骨缺损区，以修复牙槽骨缺损。【适应证】

主要适用于两壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械准备。2． 材料准备。（1）冻干骨。（2）自体骨。3.手术方法

（1）常规消毒，麻醉。（2）受骨区的切口设计。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮，除净龈下牙石，平整根面，明确袋的形态及骨壁数目，根面酸处理，然后将术野冲洗干净。

（4）准备受骨区。

（5）将准备好的移植材料送入受骨区的骨袋。

（6）亦可用自体骨移植，一般选用上颌结节或缺牙区的牙槽嵴或利用两壁骨袋旁的缺牙区域。

（7）检查龈瓣，缝合。

（8）无出血的情况下进行牙周塞治。

4．术后护理 术后5-7d拆线，更换塞治剂至痊愈。

【术后处理】

术后5-7d复诊，拆线，更换塞治剂至痊愈。

切断骨膜，使黏骨膜能很好地冠向复位覆盖屏障膜。为了较好地关闭创口，建议在缺损区近远中邻面做垂直褥式缝合。

5.上塞治剂保护创口。术后给予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。术后1周复诊可酌情敷塞治剂1次，拆线可在术后2周进行。术后4周内不要用探针探查牙周袋。

【影响GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺损区的结构。3.技术因素。

1． 取口内研究模型，制备术后固定护板和夹板。2． 准备自体骨火人工骨植入材料，并相应塑形。【操作要点】

1.局部浸润麻醉或阻滞麻醉。2.常规消毒铺巾。

3.切口。按材料类型大小，可采用前庭沟切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分离牙槽嵴顶，形成相应腔穴。

4.植入相应植骨材料，确认无误后，缝合入路切口。5.放置树脂护板和夹板。【术后处理】

1.注意保持口腔卫生，消毒含漱剂漱口。2.全身应用抗生素。3.术后6-8d拆线。

4.术后2-3个月做义齿修复。【并发症】 1.伤口裂开。2.伤口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.设计。选择功能性矫治器类型，决定咬合重建标准，对预后进行评估。2.取精确印模，灌注记存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢状方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌前移量以磨牙达中性关系为准，一般为3-5mm。必要时分次前移。② Ⅲ类错牙合 ：下颌尽量后移至上下前牙对刃。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙。与前移量之和为8-10mm。② Ⅲ类错牙合 ：垂直打开以解除前牙反牙合 为准。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙（3）水平方向：牙合 干扰和不良习惯等功能因素所致下颌偏斜者，应使上下中线保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、铺缓冲蜡、弯制钢丝、铺自凝塑胶、打磨、抛光、矫治器评价。5.临床治疗

（1）初戴。检查矫治器质量、医嘱。

（2）试戴期。从每日2h逐日增加戴用时间，1-2周复诊，做局部修改调整。（3）矫治期。全天或夜间戴用，至少每日12h。（4）每月复诊，检查戴用情况及牙合 的改变，调整弓丝及选磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。颌骨关系严重不调者，可保持3-6个月。

6.后期治疗。治疗完成后常常使用固定矫治器排齐牙列，完成精细的咬合调整。【常用的功能矫治器】 1.肌激动器适应证（1）Ⅱ类1分类错牙合（2）Ⅱ类2分类错牙合（3）Ⅲ类错牙合 非骨性或轻度骨性下颌前突，但下颌能后退者。2.生物调节器适应证

（1）标准型：用于Ⅱ类1分类错牙合，矫正舌后位；用于Ⅰ类错牙合，扩大牙弓宽度。（2）Ⅲ类型：用于前牙开牙合 及舌前位。（3）开牙合 型：用于前牙开牙合 或后牙开牙合，也可用于颞下颌关节功能紊乱症。3.双颌垫矫治器适应证

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ类错牙合。（2）部分Ⅲ类错牙合。4.功能调节器（FR）适应证（1）FR2：Ⅱ类及Ⅰ类错牙合。

（2）FR3：Ⅲ类以上颌骨及牙弓发育不足为特征者。

地控制牙齿移动方向等特点。

【适应证】

1.功能性矫治器治疗完成后的后期治疗。2.恒牙早起各类错牙合 畸形的综合性矫治。3.成人各类错牙合 畸形的综合性矫治 4.正颌外科病例术前术后正畸。【操作要点】

1.分牙。常用铜丝、分牙簧、弹性塑圈，一般3-7d。

2.选择并粘着带环。常用磷酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂粘着。

3.粘着托槽。清洁牙冠表面，酸蚀局部牙面15-20s，冲洗吹干，用釉质粘结剂按各技术要求正确粘着。

4.选择、弯制及结扎弓丝。常用不锈钢结扎丝或弹力结扎圈结扎。5.必要时使用横腭杆或Nance弓。

6.必要时与口外力如口外唇弓、头帽颏兜、前方牵引矫治器联用。7.必要时铺以活动矫治器，如平面导板、牙合 垫式矫治器。

8.复诊。4-6周复诊1次，了解遵医嘱情况、口腔卫生状况；检查矫治进展；按各阶段治疗目标进行调整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌侧固定保持器、牙齿正位器。10.去除全部托槽带环，抛光牙面，戴保持器。【常用固定矫治技术】 1.方丝弓矫治技术特点

（1）使用方型槽沟与方丝有效控制牙齿三维方向的移动。（2）弓丝有3个常规序列弯曲。

（3）常以弓丝上弯制的各种弹簧曲做加力单位。（4）按3个阶段进行调整。① 排齐牙齿与牙弓平整。

② 关闭拔牙间隙与调整磨牙关系。③ 精细调整。

2.直丝弓矫治技术特点

（1）强调托槽粘着位置的精确，以临床冠中心确定托槽位置。（2）常将

支抗。

（3）广泛使用圆形奥丝。（4）一般按3期进行调整：

①

（4）大多使用圆丝，不使用弹簧曲。（5）不使用腭杆舌弓，少用外弓。8．舌侧矫治器技术特点（1）相对适应证： ① 中切牙有间隙者。

② Ⅰ类错颌，前牙深覆颌，散在间隙或轻度拥挤者。③ Ⅱ类1分类错颌，下颌后缩，不拔牙者。

④ Ⅱ类错颌，上颌拔除