腹腔镜外科医师的规范化培训[模版]

第一篇：腹腔镜外科医师的规范化培训[模版]

?腹腔镜外科医师的规范化培训

伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期

自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容 特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗 机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。腹腔镜外科医师培训的必要性

腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。

1.1 手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。

1.2 辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。

1.3 手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。

1.4 设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。

1.5 器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。

1.6 操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术，必须靠基本训练及长时间的日积月累。

总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全 新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。

对腹腔镜外科医师的基本要求

腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。在发达国家，对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度，有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试腹腔镜外科医师的培训，相信不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质条件:（1）应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上;（2）经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者;（3）熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快;（4）临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。腔镜外科医师培训的形式

进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。

3.1 短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。

3.2 自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但

在集体办班不成熟时，不失为有效的方法。

3.3 专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者，再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。

3.4 进修学习进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医师去进修，这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的目的。腹腔镜外科医师的培训内容

不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即理论学习、技术训练及临床实践。

4.1 理论学习首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理:熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。

4.2 技术训练 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简，用纸箱、氧气袋等代替训练箱，也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品 逐个钳夹到另一个盘

子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训

练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。

第二篇：腹腔镜外科医师技能培训的新进展_图文.

中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

・４５９・ ・继续医学教育・

腹腔镜外科医师技能培训的新进展 尹大龙薄红 宋宣

刘连新姜洪池

【摘要】随着微创理念的普及和推广，腹腔镜技术在外科的应用日益受到重视。因此，腹腔镜

外科基本理论和技能的学习与培训尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。本文对国内外关于腹腔镜外科医师技能培训的最新进展进行了详细介绍，包括腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，以及最新的视频模拟系统。

【关键词】腹腔镜技术；虚拟现实模拟技术；视频模拟系统；外科学；继续教育

ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐ－

Ｘｕａｎ，ＬＩＵ

Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｌｅａｒｎｉｎｇａｎｄｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｃｓｕｒｇｅｒｙ ＹＩＮ

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自从１９８７年法国医师菲利普斯・莫雷（ＰｈｉｌｉｐｅｓＭｏｕｒｅｔ）成功地开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜外科为代表的微创外科日渐深入人心，深受广大医务人员和患者的认可与好评。然而，腹腔镜技术作为一种与传统外科有着巨大区别的新技术，有其特殊性和复杂性，其广泛应用与蓬勃发展必然要经历一个过程。因此，腹腔镜外科基本理论和技能的学习与培训就显得尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。近年来，腹腔镜的培训课程、方法与途径在不断发展与完善，从模拟训练到实验动物，再到临床实际操作，在一定程度上促进了腹腔镜技术的普及和推广。最近提出的腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，甚至最新的远程视频模拟系统进一步促进了培训体系的完善，加速了年轻腹腔镜外科医师的成长。…但是，这些培训方法与模式依然存在一些缺欠需要我们不断改进。

１腹腔镜外科手术与传统外科手术的主要区别

手术是技术、艺术与美的结合，是一种技术依赖性较强的外科操作技能。对于不同技术水平和操作经验的医师而言，其手术成功率和并发症发生率以及预后截然不同。腹

腔镜技术作为现代高科技与传统外科技术相结合而发展的产物，较之传统手术具有创伤小、应激轻、恢复快、住院时间短等优点，但也要求具有更高的技术和技巧。因此，对于青年医师来讲，了解并熟知两者之间的区别是学习腹腔镜技术的第一步。１．１视觉差异

由于腹腔镜技术是通过影像传输系统将图像和操作过程在显示器上显示，将传统手术时在肉眼下的三维立体视觉变为彩色二维平面图像。手术者不能直视“术

野”，只能通过观察摄像系统显示在监视器上的平面图像进行操作。这对医师丫解病灶的大小和部位、与毗邻组织和器官之间的关系以及距离感都带来了巨大的挑战。因此，手术者可能会存在图像不适应、不易估计深度、判断不准确、手眼不易配合、器械不听指挥等一系列问题。Ｌ２０１．２触觉差异

腹腔镜专用器械的操作不同于开腹手术，类似于杠杆原理，以腹壁穿刺套管为支点进行操作，做反向运动。同时，由于腹腔镜手术是手术者通过器械与组织间的直接接触，手术者不能用手去触摸和处理与手术有关的脏器和组织，只能在体外进行远距离间接操作，用器械去接触和处理病

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３柳７Ｘ．２０１０．０３．０５５

作者单位：１５０００１哈尔滨医科大学第一临床医学院外科学教研室（尹大龙、宋宣、刘连新、姜洪池），继续教育科（薄红）

通信作者：刘连新，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｌｉａｎｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ

变组织，失去了手术者敏锐的触觉优势，代之以器械传递的间接触觉。这些变化对手术者判定病变的性质、硬度、病变组织与周围组织及血管的关系都增加了困难。口。

此外，腹腔镜手术空间有限，必须通过随时改变患者的 万方数据

中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

体位及器械轻柔牵拉才能得到良好的手术视野的暴露。而且腹腔镜器械又有其特殊性，如增加了器械长度，器械的精细程度及力度也有所不同，要求操作更具稳定性。在上述各项明显区别于传统手术习惯的差异累加后，手术者在手眼协调上与

传统手术之间存在着巨大差异，手术者器械操作的协调性和随意性受到多重制约。同时，对手术人员之间的相互配合有着更高的要求。由于手术者的手术视野在一定程度上控制在摄像助手的手中，因此，助手必须熟悉和领会手术者的意图和操作，这样才能更好地控制手术视野的远近、范围和观察方向，尤其对于没有操作经验的助手而言难度更大。

２腹腔镜技术基本培训

腹腔镜技术基本培训（ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓ ｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｉｌｌ＇－

ｇｅｒｙ．ＦＬＳ）是由美国胃肠和内镜医师协会（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＡｍｅｒｉ・ ｃａｎ

ＧａｓｔｒｏｉｍｅｓｔｉｎａｌａｎｄＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）提出并

推广的腹腔镜基本技能的培训体系。美国外科学会要求从２００９－２０１０学年开始，即将毕业的外科实习医师必须参加ＦＬＳ课程培训。培训不论采取何种形式，其内容都应当一致，即理论学习、技术训练、临床实践和专项技术的培训都要一致。为了能够让住院医师、研究人员和外科实习医师有机会了解一个科学合理并可接受的腹腔镜手术的基本原理，同时测试其认知、手术决策和实践操作的能力，在ＦＬＳ体系中有针对性地形成了以计算机为基础的综合性教育模块，包括针对手法操作的技能培训和评估工具，教授人体解剖学、生理学等基本知识和腹腔镜手术所需要的技术技能。掌握了这种培训方式、课程内容和操作技巧，外科医师将会在开展和进行腹腔镜手术操作时表现得更有效、更安全，技术更娴熟，并将减少其操作的并发症。ＦＫＳ体系目前已经获得美国外科学院（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ

Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＣＳ）认可。

该培训体系已经广泛应用于妇科、儿科、外科及其他学科的医师操作培训中，并取得了良好的效果，促进了腔镜医师的进步。［４４］

ＦＬＳ主要通过腹腔镜手术训练箱进行动手实践和手工技能培训，同时利用评估系统测试操作者的认知能力和技术技能。其目的包括：①提高接受腹腔镜手术患者的护理质量；②为医师进行腹腔镜手术基本认知和技术设置最低标准；③为进行腹腔镜操作的外科医师提供腹腔镜手术基本的标准化培训信息，并提供工具以帮助其判断在手工技巧方面的进步与发展；④创建一种客观的量化措施，以评估学员学习理论知识、基本判断能力和手工技能的掌握和熟练程度；⑤为医院及医疗机构提供一种考核医师对腹腔镜基本知识和技能掌握熟练程度的方法。３虚拟现实模拟技术

３．１

虚拟现实模拟技术原理虚拟现实模拟技术（ｖｉｒｔｕａｌ ｒｅａｌｉｔｙ

ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＶＲＳ）是一

种以计算机技术为核心的现代高科技系统，是利用各种医学影像数据和虚拟技术在特定范围生成逼真的视、听、触觉于～体的虚拟环境，通过各种传感设备使学员融入到该环境中，借助虚拟环境中的信息进行手术计划、技能训练，并在实际手术过程中引导手术进行。虚拟实化可以确保学员从虚拟环境中获取与真实环境中相似的感觉，这也是该技术的关键，尤其是触觉是能够让受训者产生真实感的关键

万方数据 因素。［３］

３．２虚拟现实技术的应用

虚拟现实技术在医学教育的应用日益广泛，包括模拟的内脏器官、体液、仿真的手术操作器械、光学视管以及彩色液晶触摸操作屏等。目前，在微创外科方面的软件设计包括了临床常见微创手术，如胃肠外科、肝胆外科、腹壁疝外科手术等，模拟逼真，效果良好。一。ｕ教师和学员可以利用影像数据和建立的三维模型，合理地制定操作方案，选择最佳手术入路、减少对周边组织的损害，对提高手术成功率、减少手术并发症和预测手术效果都具有重要的现实意义。例如，在模拟腹腔镜半肝切除手术之前，可以通过计算机建立三维虚拟环境从而模拟手术过程，练习整个操作并通过模拟手术发现手术方案中存在的问题，进行及时的调整，提高手术成功率，达到微创的目的。方驰华¨刮等建立的腹腔镜手术操作模型包括腹壁和肝、胆、胰及脾等腹部器官，立体而逼真，与真实的人体腹腔非常接近，可以为操作者提供一种极具真实感的训练环境，可以任意操纵腹腔镜器械，模拟钳夹、拨动、切割和缝合等动作，使操作者在一定程度上获得类似于真实手术的手感。４视频模拟系统

２００７年３月，多伦多大学３名外科医师前往非洲博茨瓦纳教授ＦＩ＿Ｓ课程，由于路途遥远需要多次授课，不仅增加了培训成本，也受到很多因素限制，因此，传统培训方式受到了挑战，视频模拟（ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，＇ＩＳ）系统在这种情况下应

运而生。鸭系统是通过互联网将不同地区的培训者与受训者联系起来，进而进行腹腔镜相关课程的培训。髑系统所

需设备有２个模拟器、多台计算机、网络摄像机以及基本网络会议软件，培训者与受训者可以相互通话交流并实时观察对方在各自模拟器上的操作。与电视会议不同，偈系统最主要的特点就在于可以实时观察对方正在做什么。

为了验证视频模拟系统的可行性与优越性，一些专家进行了一项前瞻性对照实验。¨刘他们将１６名腔镜外科医师

随机分为髑组和传统医师亲自操作组（ｓｅｌｆ－ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＰ），两组分别完成ＦＬＳ课程任务（包括传递物品、切割、结扎、体 内外缝合），然后进行测试评分。结果显示，鸭组所有的医

师都以高分通过了ＦＬＳ课程的测试并获得认证，而在ｓＰ组中只有３８％的外科医师通过了认证。为什么会出现如此大的差别呢？有关专家认为，１ｓ组学员可以遵循良好的运行模式，在实践中反复训练，接收到培训者反馈的信息，及时纠正错误，并将采用纠正后的方法继续实践训练。

目前，许多培训机构都仅仅提供短期密集课程，虽然这类课程能够提供充分的机会不断集中实践，但最近的研究

显示其与分散为几周的课程相比，后者更为有效。佟系统 正是提供这种分散式课程的一种理想方法。此外，频繁的现 场授课和培训都需要教员亲临现场，尤其路途遥远者需要 长途跋涉，无形中增加了培训的成本。而偈系统则无此顾

虑，只要双方具备网络，就可以让教员在他们自己的机构定期、间隔进行培训，显著降低了成本，这在发展中国家，尤其是教师资源受限的国家无疑具有巨大优势。

当然，由于髑系统主要依靠互联网，良好的网络连接

显得尤为重要。因此，该研究选择在博茨瓦纳大学附近，以求获得更可靠的网络连接。尽管如此，由于带宽的连接问

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．４６１・

题，仍然出现掉线等现象，平均每次会议出现２次一３次掉线，通常持续几分钟。但是总体而言，这个问题并没有阻止

ｓｃｏｐｉｅｔａｓｋｓ．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１２（２）：２１０－２１２． ｏｆｕｓｉｎｇ

［５］ＺｈｅｎｇＢ，ＨｕｒＨｃ，ＪｏｈｎｓｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ

Ｆｕｎｄａｍｅｎ—

髑系统培训继续进行，通过卫星连接互联网可能是～种潜 在的解决方法，但是，这些基础设施需要大量的额外资金的投入。５展望

ｔａｂｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅＳｕｒｇｅｒｙ（ＦＬＳ）ｐｒｏｇｒａｍｔｏａ∞ｅ∞ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ

１６０． ｆｏｒ

ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０。２４（１）：１５２。

［６］ＤｅｒｅｖｉａｎｋｏＡＹ．ＳｅｈｗａｉｔｚｂｅｒｇＳＤ，ＴｓｕｄａＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ

ｃａｒｒｉｅｒ

腹腔镜是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，外科医师或腹腔镜医师对各种腹腔镜相关设备的性能和原理必然要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，包括基本理论知识学习、基本操作技术和动物手术训练。只有如此，他们才能熟练掌握和运用新技术、新设备，以追求更理想的治疗效果和手术质量。目前，科技发展日新月异，新设备和新技术层出不穷。但是，不管外科哪个领域，不管发展到何时、做何手术，我们都应该始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术。【１４１腹腔镜技术作为微创时代的代表，其熟练应用必然会推动外科技术的改进和治疗效果的提高。目前的培训方法和体系各有利弊，这也需要我们因时、因地、因人制定和采取不同的培训体系，利用远程网络、面授和实际操作及实验动物等多种渠道和模式进行继续教育，缩短学员手术培训的时间。减少对实验动物的需求，降低操作并发症，减少对患者的身心创伤和腹腔镜医师成长的代价与成本，改善患者的预后和生活质量，其临床意义和现实意义极其深远。

参考文献

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ｓａｆｅｔｙ．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１０，２４（３）：６１６－６２３．［７］Ｃａａｔｅｌｌｖｉ ｆｌｃｉｅｎｃｙ

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Ａ，ｅｔａ１．Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｐｒｏ－１一 ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｏｆｓｋｉＵ

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅｓｕｒｇｅｒｙｔｒａｉｎｉｎｇ：ａ ｆｏｒ

ｓｕｒｇｅｒｙ

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ｏｎ

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ｃｏｎｓｔｒｕｃｔ Ｄｏｎｇｅｎ

ＫＷ，ＲｏｅｌｅｖｅｌｄＳＪ，ｅｔａ１．Ｆａｃｅａｎｄ ｇｙｎｅ－

ｖａｌｉｄｉｔｙｏｆ ｖｉｒｔｕａｌ

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ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙｕｓｉｎｇ

（本文编辑：门寒隽）

ｌ上接第３８０页）学生问互评、教师评语打分及制剂品种完成情况作为平时成绩。通过药物制剂ＧＭＰ实训教学仿真软件对学生进行考核，该软件中《实训仿真考核》模块安装了与药物制剂技术课程相关的理论与仿真操作、考核题库，教师可以根据考核对象的不同组织试卷，试题分为理论与仿真操作两类。考核结束后，计算机将自动保存个人的试题，统计出成绩，并将成绩输出，真正实现了无纸化考试。

５结语

作任务为目标，基于工作过程构建课程和开展教学，既能发挥教师主导作用又能够充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，是一种“职业能力可持续性发展”的教学模式。基于工作过程进行课程改革与开发，必将成为高职高专课程改革的指导思路。

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刘燕，罗英辉．新形势下高职高专药学教育课程设置的思考．中国高等医学教育。２００６，（７）：４３４５．

（收稿日期：２００９－０６－２３）

通过社会调研进行职业分析，对传统药剂学学科体系进行解构与重构，改革教师以“知识点”为授课内容、学生成为“知识点”的灌输对象的教学模式，改变学生在完成实际技术工作时缺乏将所学“知识点”有机联系的能力，提高社会能力和方法能力，使学生能够完成现实工作任务。以工

（本文编辑：殷晓丽）万方数据

第三篇：腹腔镜外科知识

腹腔镜外科知识

什么是腹腔镜和腹腔镜手术？

腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的 线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

腹腔镜的应用范围有哪些？

腹腔镜目前主要用于以下几类疾病的探查与治疗：

(1)胆囊结石及胆道疾病：腹腔镜胆囊切除术乃腹腔镜最广泛使用的一种手术，甚至可做胆道摄影或将总胆管结石取出。术后一、二天即可出院。

(2)急性腹痛及腹膜炎：腹腔镜的使用可避免不必要的剖腹探查及伤口，确立疾病的诊断，并将病变部位加以切除。(3)消化性溃疡。

(4)肠阻塞：腹腔镜可用于肠阻塞之定位及诊断。对于单纯性之肠粘连可轻易以腹腔镜加以处理。

(5)腹股沟疝气：腹腔镜疝气修补术对于复发性疝气及双侧性疝气有很好的治疗效果，并可充分辨识疝气缺损部位及腹内器官。

(6)胃肠道良性肿瘤：以腹腔镜配合术中内视镜可将胃肠道良性肿瘤切除并做胃肠道吻合，减少病人术后疼痛，加速病人复原。

(7)恶性肠胃道肿瘤：以腹腔镜从事恶性肿瘤之切除在目前并不适宜。但对于癌症分期、淋巴腺转移情形及腹水之评估则有很大的帮忙。

(8)腹部外伤：对于腹部钝伤或穿刺伤。腹腔镜可提供良好的评估及治疗，减少不必要的剖腹探查。

(9)妇科：卵巢囊肿，不孕，宫外孕，良性疾病的子宫次全切和全切除，85%以上的传统妇科手术均可由腹腔镜手术替代。

(10)泌尿外科：肾囊肿，精索静脉曲张。

(11)胸外科：胸外伤探查，良性疾病的肺叶切除等。

腹腔镜手术有哪些优点？

1、手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物。

2、术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。

3、腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影响外观。如胆囊切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。

4、住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。

5、术后无肠粘连等不良并发症。

腹腔镜戳孔和手术切口有什么区别？

有些医生对于腹腔镜手术不以为然，认为：腹腔镜手术戳孔2-4个，其长度之和与开刀的切口长度不是一样的吗。似乎腹腔镜是多此一举。其实，单从算术角度看，腹腔镜戳孔之和也小于任何一个腹部刀口，况且这不是二者的主要区别。二者的主要区别在于：

1、腹腔镜手术戳孔是以器械扩张进入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。而开刀是以切开的方式，有腹壁肌肉和相应的血管神经损伤，术后切口周围的皮肤会出现麻木，腹壁肌肉瘢痕化进而变得薄弱，有可能发生腹壁切口疝。

2、腹腔镜腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。而我们经常看到，手术切口形成蜈蚣一样的增殖性瘢痕。

3、传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。而腹腔镜手术是解决这一问题的最好办法。

简而言之，腹腔镜是小切口大手术，开刀是大切口小手术。同

为什么说高频电刀或超声刀是腹腔镜的好伴侣？

如果说腹腔镜是医师眼睛的延伸，那么高频电刀与超声（止血）刀是医师手的延伸。高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械，通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行瞬时加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。超声刀是超声频率发生器使金属刀头以超声频率振荡，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固。切割精度高，凝血可控制，极少有烟雾和焦痂，无电流通过机体，广泛应用于普外科、妇科、肛肠科、内镜外科等科室。高频电刀与超声刀的刀头以及其他手术器械被现代科技微型化后通过小孔深入到了病人体内，使得医师在腹腔镜的指引下准确快速地切除病灶成为可能。

腹腔镜手术费用高吗？

腹腔镜技术是一门全新的技术。无论治疗效果或是操作技术，都是对传统开刀的全面升级，对医生的要求更高，与现代高科技联系更紧密。腹腔镜及其相关设备的投资达100万元以上，远高于同类传统手术所需器械，因此，单就腹腔镜手术费来说，确实比相应的传统开刀要高400多元。

但是，腹腔镜手术创伤小，恢复快，痛苦少，无论是近期切口并发症还是远期腹腔粘连，都比传统的开刀要大为减少，住院时间缩短至3-4天，住院费用也大幅减少，病人的实际费用并不比传统开刀手术高，所得的好处是显而易见的。

第四篇：住院医师规范化培训外科

1、治疗外伤后脑水肿疗效最快的药物是：（）

A、20%甘露醇

B、25%的山梨醇

C、50%的葡萄糖

D、50%的甘油

E、激素

2、防治烧伤休克的主要措施是：（）

A、保暖

B、创面处理

C、镇痛镇静

D、补液治疗

E、多饮水

3、关于膀胱肿瘤所致的血尿，下列哪项不是正确的：（）

A、大多数为无痛性

B、一般为间歇性出现

C、多数为全程肉眼血尿

D、血尿程度与肿瘤大小不一致

E、血尿轻重与肿瘤恶性程度相平行

4、蹼状瘢痕手术治疗一般以用下列哪项为好：（）

A、切除瘢痕，充分松解，矫正畸形，以皮片或皮瓣修复创面

B、将瘢痕部分或全部切除，行中厚或全厚皮片移植，必要时可用皮瓣修复

C、切除缝合 D、“Z”成形术矫正，如皮瓣不能覆盖全部创面，用游离皮片移植补充

E、分期切除缝合术(面积较小者)或行瘢痕切除局部皮瓣转移术

5、对放射治疗高度敏感的肿瘤是：（）

A、淋巴组织肿瘤

B、结肠癌

C、皮肤鳞状细胞癌

D、子宫颈癌

E、乳癌

6、腹部闭合性外伤2小时，腹痛(向左肩放射)，血压8/5.3kPa，心率140次/分。全腹轻压痛，肠鸣音减弱，应考虑：（）

A、肝破裂

B、脾破裂

C、胰腺损伤

D、胆囊破裂

E、胃破裂

7、关于临终关怀，不正确的是：（）

A、仍以延长病人生命的治疗为主

B、应以解除痛苦、姑息治疗为主

C、注重对临终病人加强心理治疗和护理

D、注重生理、心理、社会各个方面整体服务

E、临终病人更应得到人道的关怀与照顾

8、男，16岁，12月1日进食海鲜火锅，一月后，突起发热39℃,1周自行消退，但恶心频频，伴泻一天3次。尿色深似酱油色，但血HEV-IgM(+)抗HBS(+)肝功能ALT1200u，总胆红素170μmol/L凝血酶原时间14秒(对照13秒)诊断：（）

A、急性甲型肝炎黄疸型

B、急性戊型肝炎黄疸型

C、急性乙型肝炎

D、急性丙型肝炎

E、急性丁型肝炎

9、头部外伤后昏迷半小时，患者醒后即发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是：（）

A、脑震荡

B、脑挫伤 C、急性硬脑膜外血肿

D、急性硬脑膜下血肿

E、脑内血肿

10、要素饮食的适应证是：（）

A、消化道瘘

B、严重烧伤和感染

C、坏死性胰腺炎

D、急性肾功能衰竭

E、肝功能衰竭

11、男，30岁，在3楼擦窗户时不慎自楼上坠下，当即昏迷，送医院就诊，1小时后即清醒，头痛，呕吐，右上肢肌力Ⅱ级，脑脊液检查有红细胞，CT示左颞顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影，应考虑为：（）

A、脑震荡 B、弥漫性轴索损伤 C、脑挫裂伤 D、脑内血肿 E、脑干损伤

12、关于股骨颈骨折的描述不正确的是：（）

A、好发于老年女性

B、囊内的头下型骨折固定不好极易形成股骨头缺血坏死

C、患肢多呈短缩、外旋、内收畸形，大转子上移

D、内收型骨折，剪力小、较稳定，愈合率高

E、一般需要手术切开复位内固定

13、先天性胆总管囊肿发病机制中最新学说是：（）

A、胚胎期胆道上皮增生

B、先天性神经节细胞缺乏

C、宫内胆管性肝炎

D、胰胆管解剖畸形，使胰液向胆道反流所致

E、宫内缺氧

14、慢性骨髓炎死骨摘除术的指征是：（）

A、发热，局部红肿，有死骨及死腔

B、开放性骨折感染，骨折尚未愈合，有大块死骨

C、有死骨、死腔、包壳形成薄弱

D、死骨分界不清，有死腔与窦道

E、骨包壳充分形成，有死骨、死腔

15、结核性脑膜炎典型的脑脊液改变是：（）

A、压力增高

B、外观呈毛玻璃样

C、白细胞增多，以淋巴细胞为主

D、糖及氯化物含量同时降低

E、蛋白含量增高

16、胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是：（）

A、吻合口部位

B、吻合口边缘空肠侧

C、吻合口边缘胃侧

B、D、吻合口对侧空肠壁

E、胃与空肠联合溃疡

17、膀胱癌的主要扩散方式：（）

A、向膀胱壁的壁内浸润 B、血行转移 C、种植 D、随尿液逆行传播

E、随尿液顺行传播

18、缺钾性碱中毒时出现反常性酸性尿，原因是：（）

A、肾小管排K+减少，排H+增多

B、Na+-H+交换减少

C、肾小管对HCO-的重吸收增加

D、血中HCO-升高

E、以上都不是

19、关于清创缝合错误的是：（）

A、清除伤口污物和异物，切除失去活力的组织 B、清创术最好在伤后6～8小时以内实施

C、面部头颈部的伤口超过14小时，清创后应尽可能缝合 D、关节、大血管或神经暴露的伤口清创后不缝合 E、污染严重的伤口，清创后不缝合20、褥疮发生的主要因素是：（）

A、局部过度受压

B、维生素缺乏

C、皮肤刺激

D、营养不良

E、冷热刺激

21、女，59岁，咳嗽一个月，痰中带血，查体发现右锁骨上淋巴结肿大，质硬，正位胸片未发现明确病灶，进一步诊断的正确程序是：（）

A、侧位胸片→颈淋巴结活检→胸部CT→剖胸探查

B、颈淋巴结活检→侧位胸片→胸部CT→纤支镜检查

C、颈淋巴结活检→侧位胸片→胸部CT→剖胸探查

D、胸部CT→放射核素肺扫描→颈淋巴结活检

E、痰找瘤细胞→放射核素肺扫描→胸部CT

22、对红核脊髓束的描述，错误的是：（）

A、抑制伸肌运动神经元

B、在脊髓侧索下行

C、属于上运动神经元

D、贯穿脊髓全长

E、纤维来自对侧红核

23、有关睑黄斑瘤，以下哪项是错误的：（）

A、多见于中年妇女

B、好发于近内眦部的皮肤上

C、常两侧对称发生

D、无自觉症状也不影响功能

E、手术切除不复发，也不会有新生病变出现

24、关于断肢的现场处理和保存，下列哪项是错误的：（）

A、放入冰块时，应将断肢包好放入塑料袋中

B、为迅速降温，将断肢直接放入冰水里

C、将断肢用清洁布类包好

D、现场对断肢不需做冲洗和消毒

E、断肢在机器中时应将机器拆开取出断肢

25、髋关节后脱位1型的处理时，最好在：（）

A、24小时复位完毕

B、48小时复位完毕

C、72小时复位完毕

D、1周复位完毕

E、3周复位完毕

26、由子宫颈到骨盆侧壁的韧带是：（）

A、圆韧带

B、卵巢固有韧带

C、骨盆漏斗韧带

D、子宫骶骨韧带

E、主韧带

27、关于急性胰腺炎，下列哪项不正确？（）

A、血清淀粉酶在发病2～5天后恢复正常

B、血清淀粉酶大于500U(索氏)有诊断意义

C、尿淀粉酶大于128U(温氏)有诊断意义

D、淀粉酶值的高低与病变的轻重不一定都成正比

E、血钙低于l.75nmol/L(7mg/dl),常提示病情严重

28、普查原发性肝癌最简单有效的方法是：（）

A、B超检查

B、AFP定性检查

C、肝脏CT检查

D、肝脏MRI

E、同位素肝扫描

29、对硅沉着症具有诊断意义的病变是：（）

A、肺泡炎

B、透明膜

C、出血

D、矽结节

E、瘢痕

30、女，16岁，咳嗽，胸痛，高热，右肺湿啰音，痰培养有金黄色葡萄球菌生长，抗炎后缓解，4天后体温升至39℃，右胸痛，呼吸音减低，X线右胸下部大片致密影，有一大液平，白细胞18×109/L，最有效的治疗措施是：（）

A、纤支镜检查，排除支气管新生物

B、再次痰培养，选择敏感抗生素

C、左侧卧，头低脚高体位排痰

D、加大抗生素用量

E、右侧胸腔闭式引流

31、前列腺癌的内分泌治疗分为部分阻断和完全阻断，请指出何为完全阻断：（）

32、A、双侧睾丸切除

B、双侧睾丸切除+乙烯雌酚

C、手术或药物去势+雄激素受体阻滞剂

D、双侧睾丸切除+双肾上腺切除

E、手术去势+药物去势

32、目前认为引起原发性慢性肾上腺皮质功能减退症最常见病因应为：（）

A、肾上腺手术

B、肾上腺放射性核素照射

C、肾上腺肿瘤 D、双侧肾上腺结核

E、特发性肾上腺萎缩

33、男，75岁，排尿困难5年，尿线细，射程短，排尿时间延长。一天前突发不能自行排尿，下腹区胀痛难忍，应先行：（）

A、输液抗感染

B、导尿

C、前列腺切除术

D、针刺

E、理疗

34、男，46岁。汽车司机，3小时前撞车，上腹部被方向盘挤伤。剑突下疼痛来诊，呕吐血性液体100ml。查体可能出现的体征是：（）

35、A、腹壁软组织挫伤，点片状淤血

B、局限性上腹压痛

C、腹膜炎，腹肌紧张

D、肝区叩痛

E、皮下气肿 36、35、Hunt分级二级的颅内动脉瘤病人可能出现以下表现：（）

A、一侧肢体偏瘫

B、瞳孔散大

C、烦躁

D、去大脑强直

E、昏迷

36、颅底内面的结构特点是：（）

A、颅后窝孔裂最多

B、与硬脑膜连接疏松

C、内面较平坦

D、颅中窝前界是蝶骨大翼的后缘 E、颅前窝骨折伤及筛板时可引起脑脊液外漏

37、心跳停止的时间是指：（）

A、循环停止到重建人工循环的时间

B、循环停止到心脏复跳的时间

C、发现心跳停止到重建人工循环的时间 D、发现心跳停止到心脏复跳的时间 E、以上都不是

38、何谓Tietze病：（）

A、非特异性肋软骨炎

B、肋软骨结核

C、肋骨肿瘤

D、肋骨骨髓炎

E、鸡胸

39、成年人门脉高压症继发食管胃底静脉破裂大出血，最常见的严重并发症是：（）

A、失血性贫血 B、急性肝坏死C、急性弥漫性腹膜炎D、血氨增高，肝昏迷E、应激性溃疡

40、机械性肠梗阻发生时表现为阵发性绞痛，其原因是：（）

A、肠壁缺血 B、肠腔堵塞C、肠壁受压D、梗阻部位以上肠管强烈蠕动 E、肠壁病变

41、对岛叶的描述正确的是：（）

A、位于颞叶和顶叶深面

B、位于枕叶和顶叶深面

C、位于枕叶深面

D、呈三角形岛状，与其他脑皮质不相延续

E、其深面与内囊相邻

42、颈部及上胸段食管癌多采用的治疗方法是：（）

A、手术切除

B、放射疗法

C、联合化疗

D、术前放疗加手术切除

E、手术治疗加术后放疗

43、恶性度较高的胃癌发生跳跃式转移，最常见的部位是：（）

A、腹腔淋巴结

B、脾门淋巴结

C、腹主动脉旁淋巴结

D、左侧锁骨上淋巴结

E、肝十二指肠韧带淋巴结

44、取颞顶部筋膜瓣的常用皮肤切口为：（）

A、S状切口 B、横行切口

C、T形切口

D、倒T形切口

E、纵形切口

45、下列叙述中哪一项是正确的：（）

A、早期胃癌病人往往无明显症状

B、残胃癌是指胃癌手术5年后发生的胃癌

C、胃癌根治术要求切缘距癌边缘10cm以上

D、目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例超过30% E、胃癌的好发部位依次是贲门、胃底、胃窦、胃大弯

46、在血栓的结局中，可对机体造成严重影响的是：（）

A、溶解

B、脱落形成栓塞

C、钙化

D、再通

E、机化

47、关于原发性肝癌，下列哪项是错误的：（）

A、绝大多数是肝细胞癌

B、肝细胞癌多在肝硬化的基础之上发生

C、胆管细胞癌多见于女性

D、混合型癌最少见

E、原发性肝癌主要通过淋巴转移

48、腹部手术后发生尿潴留常见的原因应除外：（）

A、病人不习惯在床上排尿

B、切口疼痛

C、尿道括约肌痉挛

D、手术易引起前列腺充血

E、麻醉后排尿反射受抑制

49、关于补体系统的生物学活性哪点错误：（）

A、溶菌和细胞溶解 B、调理吞噬

C、免疫粘附D、炎症介质

E、特异识别和结合抗原

50、下列哪种皮肤移植后耐磨性差，挛缩最大：（）

A、全厚皮片 B、中厚皮片 C、刃厚皮片 D、带蒂皮瓣 E、游离皮瓣

51、颅内压调节主要依靠：（）

A、颅内静脉血被排挤到颅外

B、部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜

C、脑血管收缩

D、脑脊液量的增减

E、脑血管舒张

52、胆总管内正常压力为：（）

A、0、49～O、98kPa(5～10cmH2O)B、O、98～1、47kPa(10～15cmH2O)

C、1、47～1、96kPa(15～20cmH2O)

D、2、45～2、94kPa(25～30cmH2O)

E、2、94～3、43kPa(30～35cmH2O)

53、关于尿路结石的发病，下列说法错误的是：（）

A、男性多于女性

B、南方多于北方

C、我国以上尿路结石多见

D、膀胱结石中，原发结石多于继发结石

E、尿路结石的病因不明

54、关于老年期痴呆患者的死因，需除外的是：（）

A、全身感染

B、肺炎

C、全身衰竭

D、收藏废物

E、骨折

55、女，27岁，农民。尿频、尿急、尿痛，7-8次/天，加重时有终末血尿，尿检查：红细胞、白细胞、脓细胞均满视野，尿普通细菌培养无细菌生长，尿路平片未见明显异常，按膀胱炎治疗已半年未见好转。首先要考虑哪一种疾病：（）

56、A、慢性肾盂肾炎 B、泌尿系结核 C、间质性膀胱炎

D、泌尿系肿瘤 E、尿道炎57、56、烧伤感染防治的最主要措施是：（）

A住层流病房 B应用广谱抗生素 C、严格消毒隔离制度D、尽快消灭创面 E、高营养支持

57、海绵窦外侧壁自上而下排列有：（）

58、A、上颌神经、动眼神经、滑车神经和眼神经

B、展神经、动眼神经、眼神经和上颌神经

C、滑车神经、眼神经、上颌神经和动眼神经

D、动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经

E、眼神经、上颌神经、动眼神经和滑车神经

58、臀大肌肌皮瓣多用臀大肌上部肌皮瓣的主要理由是：（）A、上部肌皮瓣解剖层次清楚简便

B、因臀大肌上部肌皮瓣组织量大

C、该肌皮瓣质地柔软

D、避免切取下部臀大肌肌皮瓣时损伤坐骨神经

E、上部肌皮瓣转移后造型美观如乳房再造

59、切取颞顶部筋膜瓣的常用皮肤切口为：（）

A、倒T形切口 B、T形切口 C、S状切口 D、横形切口 E、纵形切口

60、对一侧延髓病变的描述，错误的是：（）

A、不会导致对侧躯干、四肢浅感觉丧失或减退

B、不会导致双侧肢体意识性本体感觉消失

C、不会导致双侧肢体同时瘫痪 D、可导致双侧面部不同范围的痛觉障碍

B、E、可能导致头面部某些肌肉瘫痪并萎缩

61、男，60岁，外伤后测得中心静脉压为3cmH2O，外周动脉血压在正常范围，该病人可能是以下哪种情况：（）

A、心功能不全

B、血容量不足

C、血容量过多

D、容量血管过度收缩

E、容量血管过度扩张

62、尿道损伤后，有排尿困难，导尿管能插入膀胱，应将导尿管留置多久：（）

63、A、1～3天

B、4～5天

C、6～7天

D、10～14天

E、14～21天64、63、补充血容量是抗休克的根本措施，应首选：（）

A、全血

B、血浆

C、等渗盐水，平衡盐溶液

D、右旋糖酐

E、10％葡萄糖溶液

64、损伤性血胸，其出血可自行停止者多为：（）

A、肋间动脉出血

B、胸廓内动脉破裂出血

C、肺裂伤出血

D、腔静脉破裂出血

E、心脏大血管受损破裂出血

65、以下对小脑幕切迹疝的临床表现描述正确的是：（）

A、意识障碍，呼吸急促

B、意识丧失，同侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪

C、同侧瞳孔缩小，对侧肢体肌张力下降，腱反射消失

D、同侧瞳孔扩大，同侧肢体肌张力升高，腱反射亢进

E、血压升高，心率加快

66、下列哪项不属于小腿慢性溃疡形成的预防措施：（）

A、积极治疗静脉曲张

B、积极治疗深静脉栓塞

C、治疗足癣

D、避免外伤

E、抬高患肢，应用弹性绷带

67、下列麻疹一般治疗和护理的措施中，哪项不正确：（）

A、应隔离卧床休息 B、保持房间内适当的温度和湿度

C、防止并发症，应尽快给予抗生素 D、高热时可给予小剂量的退热剂

E、保持皮肤及粘膜的清洁

68、患者男性，27岁，抬重物时突感胸闷、憋气、大汗，立即送医院检查。心率120次/分。血压90/60mmHg，胸片示左侧胸腔内液气平面，你认为最合适的处理方法是：（）

A、胸腔闭式引流术 B、输血，观察病情变化C、胸壁固定D、胸腔镜检查

E、抽取胸腔液体和气体

69、某医师，正在指导下级医师抢救一位1型糖尿病并发酮症酸中毒患者，其提出应予“小剂量胰岛素治疗”，他所指的是：（）

A、正规胰岛素0、1U(h、kg)，加入补液持续、均衡静脉滴注

B、正规胰岛素20U/h静脉滴注

C、正规胰岛素一次静注20U D、正规胰岛素一次皮下注射20U

E、正规胰岛素一次肌肉注射20U 70、我国最权威的医德规范文件是：（）

A、《大医精诚》

B、《医务人员医德规范及其实施办法》

C、医学生誓词

D、《日内瓦宣言》

E、《国际医德守则》

71、周围型肺癌最常见的病理类型是：（）

A、鳞癌 B、腺癌 C、小细胞癌 D、大细胞癌

72、下列哪一项为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证：（）

A、急性胆囊炎 B、胆囊多发结石

C、肥胖女性

D、胆囊息肉

E、合并妊娠

73、有关烧伤创面的处理，下列哪项是错误的：（）

A、大面积烧伤均应立即清创

B、创面用1∶1OOO的新洁尔灭液轻拭

C、较大完整的水疱应引流

D、头、颈和会阴部烧伤创面宜用暴露疗法

E、不能明确鉴别Ⅲ度和深Ⅱ度的创面，手术时宜用削痂

74、关于烧伤休克期治疗，下列哪项不正确：（）

A、严重烧伤休克期是“黄金时期”，度过的好坏决定愈后

B、“平稳渡过休克期”指在休克期没有发生休克和其他严重并发症

C、临床出现休克症状，但经复苏得到缓解也算“平稳渡过休克期”

D、休克期的治疗除积极液体复苏外，还包括抗炎、抗渗、细胞保护等措施

E、休克期病情不稳定时，不宜实施切痂手术

75、女，33岁，尿频、尿急、尿痛2年。尿常规检查示白细胞30～50/HP，红细胞15～25/HP，排泄性尿路造影显示右肾区散在小片状高密度阴影，右肾不显影，左肾中度积水，造影片上膀胱如乒乓球大小，应怀疑：（）

A、右肾结核

B、左肾结核

C、双肾结核

D、右肾、膀胱结核

E、右肾多发结石+左输尿管结石

76、男性患者，50岁，3小时前起床突感头晕、心悸，右上腹部剧痛入院。查：贫血貌，右侧腹有压痛、反跳痛，血压70/50mmHg，体温36、9℃，血红蛋白40g/L，白细胞10、2×10^9/L。诊断可能是：（）

A、胃、十二指肠溃疡穿孔

B、伤寒肠穿孔

C、胆囊炎穿孔

D、肝癌破裂出血

E、慢性胰腺炎急性发作

77、关于动脉瘤下列哪项是错误的：（）

A、搏动性肿块B、压迫症状C、远端肢体缺血

D、瘤体破裂 E、肢体远端皮温升高

78、氨水洗手的浓度为：（）

A、1：500 B、1：1000 C、1：1500 D、1：2000 E、1：5000 79、十二指肠溃疡急性穿孔诊断中哪项是不正确的？（）

A、均有溃疡病史

B、突发性上腹部剧烈疼痛，播散到全腹可伴休克C、全腹板样强直、压痛、反跳痛

D、80%病例X线检查有隔下游离气

E、75%的病例肝浊育界缩小或消失

80、以下关于血管网织细胞瘤的表现，不正确的是：（）

A、有遗传倾向

B、起源于胚胎残余组织，大多数位于小脑

C、为颅内真性血管性肿瘤，供血丰富 D、血管网织细胞瘤为良性肿瘤，适合手术治疗，全切后可治愈

B、E、影像学(CT、MRI)表现为囊中有瘤结节，增强扫描无明显强化

三、共用选项题（共用同一组选项，每个子题目只有一个正确答案，共15道题，每题1分，共15分）

（111至113）题共用以下选项：

A、疝内容物为小肠憩室

B、疝内容物为大网膜 C、疝内容物为单个小肠肠袢

D、疝内容物为部分小肠管壁 E、疝内容物为多个小肠肠袢

111、Littre疝：（）112、Richter疝：（）

113、逆行性嵌顿：（）

（114至115）题共用以下选项：

A、肾挫伤

B、肾部分裂伤,裂口通向肾包膜

C、肾部分裂伤,裂口通向肾盂,肾盏

D、肾全层裂伤

E、肾蒂断裂

114、显微镜下血尿：（）115、以肉眼血尿为主：（）

（116至117）题共用以下选项：

A、败血症

B、毒血症

C、内毒素血症

D、脓毒血症

E、菌血症

116、病原菌在局部繁殖，毒素入血称为：（）

117、化脓菌入血大量繁殖并引起严重症状称为：（）

（118至122）题共用以下选项：

A、水冲洗，必要时弱酸湿敷

B、冷水降温，松节油擦洗

C、湿布包扎，硫酸铜液清洗

D、水冲洗-醋酸湿敷-暴露疗法-早切痂

E、水冲洗-5%硫代硫酸钠湿敷-早切痂

118、沥青烧伤的治疗要点：（）

119、磷烧伤的治疗要点：（）

120、铬酸烧伤的治疗要点：（）121、强碱烧伤的治疗要点：（）

122、水泥烧伤的治疗要点：（）

（123至125）题共用以下选项：

A、脑沟、脑裂增宽

B、指压痕明显并增多

C、头痛、呕吐、视乳头水肿

D、呼吸慢、心率慢、血压高

E、布朗征

123、Cushing三主征为：（）

124、儿童慢性颅内压增高的X线表现：（）125、第四脑室内肿瘤常见的症状：（）

五、是非题（请判断下面的描述是否正确，共20道题，每题0、5分，共10分）

131、脊膜膨出局部表面没有皮肤，椎管及脊膜敞开。（）

132、会阴部瘢痕挛缩，切除瘢痕，松解挛缩后可采用中厚皮片修复刨面。（）

133、凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养的适应证。（）

134、严重脑外伤后，上消化道大出血，又称Cushing溃疡。（）

135、破伤风最先受累的肌群为呼吸肌。（）

135、上腹部腹直肌肌皮瓣可用来再造乳房，其知名血管为腹壁上动脉和腹壁上静脉。（）

136、只要保证一枚功能正常的甲状旁腺，就可保证正常甲状旁腺的功能。（）

137、血管网状细胞瘤临床表现为颅内压增高，小脑体征或局灶性症状或蛛网膜下隙出血表现。（）

139、清洁切口为Ⅰ类切口。（）

140、病人情况良好，病情稳定是阑尾周围脓肿手术适应证。（）

141、胸膜腔被厌氧菌感染，则形成腐败性脓胸。（）

142、一般化学烧伤后的紧急处理创面消毒剂处理。（）

143、血清钾超过5、5mmol/L时，即称高钾血症。（）

144、肝外伤治疗中纱布填塞已经是一种过时的治疗手段，应当淘汰。（）

145、椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。（）

146、非特异性感染占外科感染的大多数，称为化脓性感染。（）

147、皮肤放射性急性损伤早期，局部深度及面积境界不清，一般须尽早手术治疗。（）

148、体细胞和生殖细胞在结构上最重要的一个差别，就是染色体数目不同。（）

149、神经移植后血运建立，主要依赖周围组织，而非来自两断端。（）

150、小乳症的主要原因是由于外伤后导 单选题：

1、A

2、D

3、E

4、D

5、A

6、B

7、A

8、B

9、B

10、A

11、C

12、C

13、D

14、E

15、D

16、D

17、A

18、A

19、B 20、A

21、B

22、D

23、E

24、B

25、A

26、E

27、C

28、B

29、D 30、E

31、C

32、E

33、E

34、C

35、C

36、E

37、D

38、A

39、D 40、D

41、A

42、B

43、D

44、C

45、A

46、B

47、E

48、D

49、E 50、C

51、D

52、D

53、D

54、D

55、B

56、D

57、D

58、D

59、B 60、D 61、B 62、D 63、C 64、C 65、B 66、E 67、C 68、A 69、A 70、B 71、B 72、E 73、A 74、C 75、D 76、D 77、E 78、D 79、A 80、E

［多选题］

81、ABD 82、ADE 83、ACD 84、ABDE 85、ABC 86、AB 87、ABDE 88、ABCDE 89、ABCE 90、BCDE 91、AB 92、ABCDE 93、ABCD 94、ABCDE 95、ACE 96、ABC 97、ABCE 98、BCDE 99、ACDE 100、ABCDE 101、ABCDE 102、ABCDE 103、AC 104、BDE 105、BCD 106、CDE 107、ACD 108、BD 109、ABCD

110、BD

［共用选项题］

111、A 112、D 113、E 114、A 115、C 116、B 117、D 118、B 119、C 120、E 121、D 122、A 123、D 124、B 125、E

［共用题干题］

126、C 127、E 128、A 129、E 130、C

［是非题］

131、否

132、是

133、是

134、是

135、否

136、是

137、是

138、是

139、否

140、否

141、是

142、否

143、是

144、否

145、是

146、是

147、否

148、是

149、是

150、否

第五篇：医师规范化培训制度

医师规范化培训制度

一、住院医师规范化培训管理制度

1、住院医师必须经过上岗前教育、理论考试、岗前试用（一般试用期为三个月，如遇特殊情况，可适当调整），经本人申请，科室、医院两级考核合格方能上岗工作。

2、住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度，必须严格遵守医院规定的作息时间，按时上下班，不迟到、不早退、不擅离岗位。不得擅自调班、私自请他人代班。（未独立值班者，科室排班可考虑两种方案：一是和带教老师排同一班，在带教老师的指导下开展工作；二是每周排6天正常班，在当班老师的指导下开展工作）。

3、参加培训的住院医师按照医院的工作计划和安排，积极参加医院组织的业务学习，培训成绩计入考核理论或实践技能成绩，该项考核成绩为核心考核项目，任意一项成绩不合格，即视为全年考核不合格。

4、住院医师按计划轮转科室，各科室不得擅自调整轮科计划，因故需要调整的个人或科室，需向科教科申请，获批后方可调整。原则上现有临床科室必需全部轮转，在某一科延长轮转时间的，不能累计到下一科室。

5、住院医师必须经过出科考核，考核成绩经医务科认定合格者，由科教科开具出科通知单，方能进入下一科室培训，成绩不合格或表现不好者，科室提出意见、医务科审定，将继续在本科室培训一月，再重新考核。

6、请病假、事假任意一个月超过15天者，应延长该科室培训一个月；

7、未完成该科室培训计划者不能出科，应继续该科室培训一个周期。

8、住院医师在轮科培训期间，应认真填写《轮科培训考核登记表》，科室考核以科主任上报的科室轮训考核登记表为主。

9、住院医师在三年培训期间应按规定参加国家规定的继续医学教育，每年不得少于25学分，中医药学分不得低于10学分。继续医学教育为核心考核项，继续医学教育达不到规定学分的，视为考核不合格。

10、新调入人员，在原工作单位已经参加住院医师规范化培训的，由原工作单位出具培训证明，培训工作量予以承认。

二、住院医师培训管理制度

（一）培训内容

1、住院医师培训模式：3+X（2-5）住院医师培训时间为5年，第一阶段为通科轮转3年，主要在二级学科及相关学科范围内进行轮转（选择内科方向、外科方向、专科方向，三年培训结束后不得更改专业方向），第二阶段专科培训2-5年，在三级学科进行培养，达到低年资专科医师水平。

2、住院医师培训目标：通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资主治医师水平，具体要求如下：

（1）掌握相关二级学科的基础理论，具有较系统的二级学科知识，了解国内外相关三级学科的新进展，并能运用于实际工作。

（2）有本专业三级学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业三级学科的临床技能，能独立处理本专业三级学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，并能担任指导本科生的教学工作。

（3）初步掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文。（4）能比较熟练地阅读本专业三级学科的外文书刊，并具有一定的听、说、写能力。（5）具备良好的从医所需的人文综合素质。

（6）在第一阶段第2年培训期间，应参加内科学教研室组织的《诊断学》体格检查实践（小班）课教员选拔考核，择优选出示范教员担任本科生实践课教学工作。担任小班课教员工作将作为留院进入第二阶段培训的依据之一。

（二）培训要求

1、综合素质要求：

（1）严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。（2）“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风。（3）良好的医患沟通能力。（4）遵纪守法，团结协作。

2、基本理论及临床技能要求：依照各二级学科的《培训大纲》要求执行。

3、专业外语：以自学为主，要求系统、认真地阅读各学科指定的外文专著和有关文献、专业杂志，并具有一定的听、说、写能力。

4、科研能力：在上级医师指导下培养一定的科研能力，第一阶段应完成至

少一篇文献综述或个案分析报告，第二阶段的学术论文要求达到学位授予要求（若申请临床学位参照临床学位授予标准），积极参加科研课题的申报。

三、住院医师培训考核制度

（一）日常考核及记录（1）住院医师工作日的安排：工作日每年为240天，因事假、病假及其它事由耽搁的工作日，须在次年内补足（参照本院住院医师管理细则相关规定）。

（2）请假3天以下（含3天）由本人书面申请，指导教师和科室主任签字后生效，并登记在考核表上；3天以上，由住院医师培训部签字后生效；假期安排根据科室情况仅能在本年内予以安排。不假离开医院者，由住院医师培训部通知其家属并作出相应处理，不假离开医院者按旷工处理（见细则），矿工超过5天以上者视情节终止培训。

（3）住院医师应当将当天完成的工作内容如实填写在培训工作量化登记本上，由指导教师逐项签字，经科室主任审核签名，工作量方可生效。

（二）轮转考核

住院医师轮转完一个科室时，由该科住院医师培训管理小组（高年资主治医师、正副主任医师、科主任三人以上）按照培训实施细则要求，对住院医师进行理论、技能考核，并做好记录。考核须真实，不得走过场，一旦发现虚假作弊，成绩全部无效。

各科室应有理论考核试卷、评分标准，技能考核项目评分表并有监考老师两人签名（备案）。

（三）考核

考核由神经内科学教研室、精神病专科教研室按照培训实施细则要求组织进行。第一年、第二年的住院医师由医院二级学科组织，对住院医师实施理论、技能考核（可以采取多种形式及项目）。第三年的住院医师参加本省省公共统考的理论部分及医院住院医师培训部组织的技能考核。

（四）阶段考核

第一阶段轮转3年、第二阶段轮转2年培训结束后，考核项目：

1、参加本省组织的理论考核。

2、参加医院组织的技能考核。

神经内科方向：在个人管理的病人中，选择一名病人资料制作多媒体，参加答辩（病情介绍、诊断、治疗方案选择、药物选择、病人心理辅导等）。专科方向：由科室组成专家组进行考核。

3、英语：口语答辩。

4、病历质量考核：医院质量管理科随机抽调学员病历三份，并打出病历质量分。

（五）考核结果的认定

1、当月考核合格者，发放该月全额工资、补贴。当月考核不合格者，只发给基本工资，并取消补贴。

2、完成第一年培训后，学员应参加《国家执业医师资格考试》，可作为第一年考核成绩。

3、完成第一阶段培训并考试（考核）全部合格者，颁发《吉林省住院医师规范化培训合格证书》，不合格者将延长一年的培训或终止培训。

四、住院医师医疗管理制度

（一）医疗质量管理制度

1、值班医师必须依法获得《医师职业证书》；

2、应根据病情需要，随时巡视，仔细观察病情变化。对所管病人要逐个检查，重点巡视重危疑难病人及待诊断、新入院、手术后病人；根据病情变化更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见，检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

3、住院医师对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，争分夺秒，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告上级医生和有关部门。

4、开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

5、病历书写严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》执行。

6、医嘱的下达按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条有关规定执行。

其他条款参照《珠江医院规章制度汇编》执行。

（二）住院医师值班和交接班制度

1.值班医师必须依法获得《医师职业证书》2年以上，经医院批准具有我院“处方权”及医师编码。

2.值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，做到对所有在科病人情况心中有数，危重病人实行床前交班。

3.医师下班前，应将危重病人情况及处理事项记录于交班簿，值班医师应将值班期间的病情变化、处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

4.值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

5.值班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有难题时应及时请上级医师处理。6.值班医师每晚21：30与护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全全面检查一次。

7.认真完成交、接班记录，并在每日晨交班时将当班期间病人的病情及处理进行详细汇报。

（三）医患沟通制度

1.患者入院后，医护人员应及时向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

2.患者病情变化，有创检查及有风险处置前，变更治疗方案时，贵重药品使用前，发生欠费且影响患者治疗时，术前、书中改变术式，麻醉前，输血前，以及使用医保以外的诊疗项目或药品前，应及时与患者或家属沟通。

3.患者出院时，向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况，出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期复查等内容。

4、与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重并耐心倾听对方的倾诉，耐心解答对方提出的问题。

5、患者如对医疗或服务质量提出意见，应耐心解释、疏导，不可随意解释医疗问题，造成医疗纠纷。

（四）医德医风要求

1.以救死扶伤、防病治病为己任，实行人文关怀，热爱本职，认真工作，认真执行各项规章制度，千方百计为病人解除病痛，献身人民的卫生事业。

2.尊重病人的人格和权利，对待病人，部分民族、性别、职业、地位、财产状况等，都应一视同仁。

3.认真执行三级医师负责制，同级医师要相互尊重，互相学习，相互支持；尊重上级医师，虚心学习，服从指导。

4.坚持医疗原则，自觉抵制和纠正不正之风，不开人情方，假诊断证明，不谎报数据，不剽窃他人的成果，不弄虚作假，出现差错事故及时向上级汇报，积极采取补救措施。

5.对需手术病人，应慎重选择手术，采取最佳术式，术前周密准备，术中精心施术，术后细心观察。

五、住院医师培训奖惩制度

（一）在招收录取中，提供虚假证明者，一经查实，立即终止培训，并全额退还医院发放的助学金和补贴，之前所完成的培训工作量一律不予承认，并保留向兄弟医院通报情况的权利。

（二）培训过程中，在工作量化登记、考试、考核中弄虚作假者（包括主任、带教老师签名），一经查实，立即终止培训，之前所完成的工作量酌情予以承认。

（三）不按轮转计划转科的、不拿派科单自行到科室报到者；出科未经考核者视为培训计划（时间）无效。

（四）取得医师执业资格者应及时在医务处登记注册，如不按时注册的将不予晋升工资标准。

（五）学员在第一年培训期间，应为24小时负责制。在整个阶段培训期间不得无故请事假，如有病假在三个月以上或怀孕生产不能按时完成培训任务者，自动留级。

（六）矿工一天按100元扣发，超过五天者扣发全部工资及补贴，并视情节终止培训。

（七）工作中出现服务态度恶劣（病人有效投诉），工作责任心差，或不遵守劳动纪律者，科室投诉到培训部的，视为考核不合格，必须在该科室继续培训一 个周期，此培训周期只发放基本工资和补贴。

（八）培训过程中，因严重违反规定出现医疗差错、引发医疗纠纷、造成医疗事故，将按照我院及卫生部、教育部关于印发《医学教育临床实践管理暂行规定》给予处罚（包括经济赔偿），该追究刑事责任的移交司法机关。

（九）培训期间，每年进行一次“优秀住院医师”评审，工作认真积极，对医院做出突出贡献者，医院将给予奖励。在留院和推荐工作单位时将优先考虑。

（十）住院医师享有同本院职工相同的奖励待遇，如：文章奖励、行政奖励、婚育、假期、夜班补助等参照珠江医院相关管理规定或合同内容执行。