长春西汀的临床应用进展

第一篇：长春西汀的临床应用进展

长春西汀的临床应用进展

韦敏,肖亿(广西柳州市人民医院柳州545001)摘要: 长春西汀系脑血管护张剂,能增加缺血区的正常脑血流量。本文介绍该药的临床应用。关键词:长春西汀;临床应用

中图分类号:R973 文献标识码:B 文章编号:1006-3765(2006)02-0119-02

长春西汀(vinpocetine)是从夹竹桃科小蔓长春花提取的生物碱,经合成、筛选一系列衍生物而开发的阿扑长春胺酸乙酯制剂〔1〕,系脑血管扩张剂,能维持或恢复脑血管的生理性扩张,增加缺血区的正常脑血流量,提高脑对血氧的利用率,改善缺氧脑组织的代谢。由于该药具优良的临床疗效,应用范围日益广泛,现就其在临床应用作一综述。1 在神经内科领域的应用研究

1.1 缺血性脑血管病 Feigin等〔2〕对30例急性脑梗死患者随机分为两组,每组15例:对照组单用低分子右旋糖酐治疗,治疗组则合并使用长春西汀(先10mg·d-1静脉给药,1周后改为口服10mg,1日3次,连用30d),治疗结束后,对照组有4例预后不良,治疗组有3例预后不良,3月后对照组有5例预后不良,而治疗组只有2例预后不良。Bonoczk等〔3〕用TCD检测长春西汀对脑卒中患者血流量的影响,证实长春西汀可以增加局部脑血流量,增加脑实质对氧的利用率。范晓兰〔4〕将74例缺血性脑血管病患者在常规治疗基础上加长春西汀20mg静脉滴注,每日1次,连续使用15d,显效31例,好转31例,总有效率83.3%。应用长春西汀治疗缺血性脑血管病,为脑梗死的治疗开辟了一个崭新的途径。一旦CT确诊除外脑出血,即应早期使用长春西汀进行治疗,且时间越早恢复越好,如为进展型脑卒中,大部分可终止发展。王玉洁〔5〕采用正电子发射UV检测卒中后偏瘫患者局部脑血流量D+UGYE发现:临床运动障碍恢复前进行被动运动,可产生脑皮质相应区域+UGY增加,这与主动运动引起的+UGY增加相似。因而认为卒中后被动运动增加+UGY是运动功能恢复重要的第一步。研究结果表明:应用长春西汀注射液并主动或被动运动对于急性缺血性脑卒中患者有肯定疗效,神经功能缺损明显改善。目前认为大脑中动脉是能被超声可靠探测到的结构之一,TCD对探测闭塞性脑血管病和判断血管活性药效果有肯定作用〔6〕。1.2 健脑促智 衰老的一个重要特征是脑功能衰退及认知、记忆和智能的减退。早期药物,如罂粟硷、异克舒令、环扁桃酯、双嘧达莫等可松弛平滑肌,增加大脑血流量〔7〕。长春西汀通过抑制Ⅰ型磷酸二酶(PDE),使cCMP水平和活性增高,产生血管扩张作用,从而改善脑循环,并对血小板的作用产生影响。长春西汀能够剂量依赖性地提高与其记忆增强作用相作者简介:韦敏,女(1975.4～),毕业于桂林医学院药学系,主管药师,从事临床药学工作,联系电话:***对应的脑去甲肾上腺素能途径的活性,剂量越大,增强记忆的效果越好〔8〕。长春西汀还作用于脑干,增强上行去甲肾上腺素能及5-羟基色胺能途径的活性,而这两个途径都与记忆有关。老年人乙酰胆碱酯酶活性升高,ChAT活性降低,使脑内乙酰胆碱含量减少,导致认知、记忆功能减退。因此,乙酰胆碱促效剂成为一类重要的健脑益智,防治老年痴呆的药物。动物试验发现,长春西汀可使脑衰老的多巴胺释放下降受到显著抑制〔9〕,显著延长缺氧大鼠的存活时间〔10〕,提高与衰老性记忆下降有关的脑局部篮斑中去甲肾上腺素能神经元的触发速率〔11〕。

1.3 认知障碍 从伟东等〔12〕根据精神分裂症患者rCBF有减低这一研究成果,从改善患者rCBF的角度入手,应用长春西汀对精神分裂症患者认知障碍进行治疗,共观察了31例疗效已达显著进步以上的精神分裂症患者,随机分为研究组(16例)和对照组(15例),研究组在继续服用原抗精神病药物同时,加用长春西汀15mg·d-1;对照组不改变任何治疗。在给予长春西汀治疗前、后,对两组患者分别评定其认知障碍及脑血流状况,进行分析。结果:研究组治疗前后有显著好转,而对照组差异无显著性。从研究组与对照组治疗前、后CRT、CMS及WCST、TCD评定结果来看,长春西汀对改善精神分裂症患者认知障碍有益。该研究未能采用较先进的设备直接监测精神分裂症患者额叶局部脑血流的情况,因而不能确定长春西汀改善精神分裂症患者认知障碍的确切机制。但从研究的结果看,长春西汀对改善精神分裂症患者认知障碍之所以有效,主要作用机制是因为该药提高了精神分裂症患者大脑前动脉血流速度,增加了额叶局部脑灌注量,从而改善了精神分裂症患者的认知功能。

1.4 癫痫 Dutov等〔13〕观察了长春西汀对产伤引起的儿童癫痫的预防作用。41例治疗组中痫性发作的复发率为0,因此认为长春西汀有维护脑血液循环和抗癫痫作用。在对31例成年人的观察中,有20例发作显著减少或完全不发作,7例疗效不明显,只有1例症状加重,研究显示,长春西汀对全面强直一阵挛性发作特别是合并失神发作的患者控制较好。2 在眼科领域的应用研究

长春西汀脂溶性很高,易被组织吸收,分布广泛,可以通过血脑屏障,它通过阻断E通道,防止缺氧性损伤;通过抑制腺苷摄取,增强腺苷活性,从而保护了神经元;通过抑制活性,改善眼底血液循环,从而促进神经细胞功能的恢复和神经纤维的再生。

2.1 视网膜挫伤 眼外伤是视力损害的主要原因之一,外伤·119·引起的视网膜病变在眼科临床上比较常见。视网膜挫伤虽然从肉眼上很难看出,但其潜在的危害性是很大的,易造成视细 胞及视网膜色素上皮不可逆损伤,尤其当视网膜出血较多且伴有严重视力下降时,更容易引起供应视网膜的血管闭塞,造成轻度或极度缺氧状态,最后导致视细胞及视神经纤维退行性改变,从而失去其感光和传导功能,故临床上可表现为明显的视力下降甚至丧失。冯联兵等〔14〕对44例视网膜挫伤患者随机分为对照组22例,治疗组22例,对照组给予甲基泼尼松龙,甘露醇,维生素B族,扩血管药物综合应用1月,治疗组除上述药物外加用长春西汀30mg,qd,14d为1疗程,结果对照组有效率为12.0%,治疗组有效率86.96%。

2.2 改善视觉功能 研究发现,长春西汀能够改善眼底血液循环动力学,促进眼底的血液循环,提高视觉敏锐度。对视网膜中央动脉的阻塞和动脉粥样硬化性视网膜病变改善作用非常显著。长春西汀治疗老年视网膜黄斑退化效果良好,主要是因为脑血管血液循环系统的改善减轻了视网膜损害的严重积度〔15〕。3 在耳鼻喉科的应用

研究表明,长春西汀还能改善内耳血供不足,改善耳鸣,眩晕症状。4 不良反应

长春西汀的主要不良反应表现为恶心、呕吐、头晕、头痛、腹痛、腹泻、便秘,失眠,荨麻疹等,但都不严重,不需停药,适当对症处理即可缓解。吴秀霞等〔16〕采用Ames试验、CHL细胞染色体畸变试验以及小鼠体内微核试验3种检测方法,结果长春西汀在Ames试验中5个检测剂量组的回变菌落数既不增加,也无剂量效应关系,在CHL细胞染色体畸变试验中本药3个剂量组畸变出现较多的是多倍体,出现例数与溶剂对照组比较基本一致。然而阳性对照组丝裂霉素C及环磷酰胺出现的类型较多,包括染色单体断裂,多倍体染色体易位,碎片,环状染色体,双着丝点等,而且数量较多,与溶剂对照组比较差异有非常显著意义(P<0.01)。小鼠微核试验与体外试验的结果基本一致,长春西汀3个剂量组的嗜多染红细胞中的微核出现率以及正常红细胞与嗜多染红细胞的比例与溶剂对照组基本一致,均在正常范围内,表明本药既无致突变作用,也无骨髓抑制作用。应用展望

长春西汀不仅能治疗脑血管供血不足及其不良后果的预防和治疗,还能改善健康人的精神活动,对其功能性症状也有较好效果。因此自从该药在匈牙利上市后,许多国家也争取到了仿制的权利,竞相开发上市,含长春西汀的复方制剂不断问世,该药的广泛应用于临床,使众多的患者得到了有效治疗。总之,长春西汀不良反应少,程度轻,耐受性好,临床药理作用广泛,是一个有广阔应用前景的药物。参考文献

第二篇：长春西汀注射液说明书

长春西汀注射液2ml:20mg说明书

【适应症】改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。【用法用量】静脉滴注，开始剂量每天20mg,以后根据病情可增至每天30mg。可用本品20─30mg 加入500ml液体内，缓慢滴注。【不良反应】

1.过敏症：有时可出现皮疹，偶有寻麻疹、瘙痒等过敏症状，若出现此症状应停药。2.精神神经系统：有时头疼、眩晕，偶尔出现困倦感，侧肢的麻木感，脱力感加重。3.消化道：有时恶心、呕吐、也偶尔出现食欲不振、腹痛、腹泻等症状。4.循环器官：有时可出现颜面潮红、头昏等症状。5.血液：有时可出现白细胞减少。

6.肝脏：有时可出现转氨酶升高，偶尔也出现碱性磷酸酶升高等。7.肾脏：偶尔可出现血尿素氮升高。【禁忌】

1.对本品过敏者禁用；

2.颅内出血后尚未完全止血者禁用；

3.严重缺血性心脏病、严重心律失常者禁用。4.本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。【注意事项】

1.本品不可静脉或肌内推注。

2.输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml，否则有溶血的可能。3.本品含山梨醇，糖尿病病人应用时注意。【孕妇及哺乳期妇女用药】

1.孕妇或已有妊娠可能的妇女禁用；

2.哺乳期妇女慎用，必须使用时应停止哺乳。【药理作用】

药理作用：本品对大脑血管有选择性作用。通过增加脑血流量，改善大脑氧的供给。生殖毒性：大鼠试验未见致畸作用。大鼠试验结果表明，本品可通过乳汁分泌，若必须使用本品时，应终止哺乳。【药代动力学】

本品体内分布广泛，自血浆消除较快，可通过血脑屏障进入脑组织，脑脊液中浓度为血浓度的1/30；可进入胎盘。与人血浆蛋白结合率为66%。肝脏主要代谢产物为阿朴长春胺酸，由肾脏排泄，其药理作用与原形药相似，但药效较低。本品在体内无蓄积倾向。【贮藏】遮光，密闭，在阴凉处（不超过20℃）保存。

第三篇：呼吸内科抗生素的临床应用及其进展

呼吸内科抗生素的临床应用及其进展

随着临床上抗生素的广泛应用，如何进行合理的使用也成为目前较突出的问题，在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下。抗生素的分类及特点

临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。

1.1 β-内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。

1.1.1 青霉素类 包括不耐酸青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）、耐酸青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。

1.1.1.5 抗G杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。

1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。

1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。

1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。

1.3 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G + 球菌、G杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。

1.4 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA有效。

1.5 林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4～8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。

1.6 多肽类 包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。

1.7 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G杆菌良好抗菌活性的同时，对G + 球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对G + 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对G + 厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4～8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G杆菌和G + 球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。

在社区获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。

医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G杆菌、绿脓杆菌和G + 球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。

2.2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。2.3 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G + 球菌都有不同程度的PAE。但对G杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。

抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少60%。

时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。

浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物（（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。

除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2～3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。

第四篇：血流动力学监测的临床进展及应用

血流动力学监测的临床进展及应用（综述）

沈阳军区总医院急诊科

王静

近些年来，血流动力学监测技术日益提高，已越来越多应用于危重症患者的诊治过程中，为临床医务人员提供了相对可靠的血流动力学参数，在指导临床治疗及判断患者预后等方面起到了积极的导向作用。随着血流动力学技术在临床中的发展应用，许多研究者对血流动力学监测的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此关于血流动力学监测技术的临床进展及具体应用是临床上十分迫切的研究课题。

【关键词】

血流动力学监测

临床应用

自上世纪70年代来，Swan和Ganz发明通过血流引导的气囊漂浮导管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在临床上已得到广泛的应用，它是继中心静脉压（CVP）之后临床监测的一大新进展，是作为评估危重病人心血管功能和血流动力学重要指标，是现代重症监护病房（ICU）中不可缺少的监测手段。许多新的微创血流动力学监测技术如雨后春笋般地应用于临床，为危重症患者的临床救治提供了详尽的参数资料，它主要是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态的指标。通常可分为有创和无创两种，目前临床常用的无创血流动力学监测方法是部分二氧化碳重复吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及经食道彩色超声心动图（TEE）等。由于两类方法在测定原理上各有不同，临床应用适应症及所要求的条件也不同，同时其准确性和重复性亦有差异。因此对危重症患者的临床应用效果各家报道不尽相同，本文就目前国内外血流动力学的临床进展及具体应用综述如下。

1.无创血流动力学的临床应用

无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。一般无创血流动力学监测包括：心率，血压，EKG，SPO2以及颈静脉的充盈程度，可在ICU广泛应用各种危重病患者，不仅提供重要的血流动力学参数，能充分检测出受测患者瞬间的情况，也能反映动态的变化，很好的指导临床抢救工作，在一定程度上基本上替代了有创血流动力学监测方法。目前较为全面的无创监测血流动力学的方法有经胸电阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法监测（NICO）。① 经胸电阻抗法（TEB）是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出对Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高频低安培通过胸部组织的容积，T为心室射血时间。Sramek将该数学模式储存于计算机内，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作简单：8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示HR、CO等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化，也能计算4、10秒的均值。TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势【3，4】。但由于其抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。② CO2部分重吸收法监测（NICO）美国 Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法监测（NICO）采用的Fick 原理对心输出量进行监测，而应用CO2重复吸收装置后，经过一系列的数学推导公式;最终心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得。通过大量的动物实验及临床实

【5-7】践证实, 其与温度稀释法有良好的相关性。但 Nielsson 【8】等将NICO监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现，两者之间缺乏一致性，他们认为NICO监测的是有通气部分的肺毛细血管血流量，若所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的CO出现差异。Gama【9】等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2部分重吸收法的准确性。他们的结论是：在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低，并且种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人。王波等【10】通过对8例肺心病患者在机械通气中进行无创血流动力学监测认为：血流动力学监测可综合动态评价心肺组织灌注情况，对心肺循环功能障碍作出早期诊断，特别是需要应用呼吸机救治的患者，可指导临床医师及时调整呼吸参数，在纠正呼吸衰竭的同时，尽可能少地影响体、肺循环，进而使病情得到逆转。万伟民等【11】通过对90例冠心病患者行无创血流动力学检测，认为冠心病患者随心肌损害程度加重，心功能逐渐下降，无创方法检测心功能简便、实用，与临床表现相关性好，对指导临床治疗有重要意义。张【12】国强等认为无创血流动力学监测技术操作简便，使用方便，在指导血管扩张剂的应用方面具有良好依据，可及时反映患者用药过程中的病情变化，并避免出现医源性感染等情况，具有很强的实用价值。William等通过对185例急诊病人行无创血流动力学监测后认为：无创血流动力学监测技术及信息功能可提供可行的途径去早期预测患者的预后及评价各种治疗措施的效果【13】。Kabal等通过对203例患者的临床监测，认为无创监测技术具有广泛应用前景，但无创监测技术不能替代有创监测技术，这是由它们特定的技术性质所决定的。无创监测技术的局限如仅能适用于18岁以上患者，如果有心律失常存在，其计算结果将不再精确【14】。虽然无创血流动力学监测技术可简捷快速为患者建立血流动力学变化趋势，为临床医生诊断、治疗提供指导。但实践应用中，亦出现在某些休克、高度浮肿或过度肥胖的患者中，电阻抗信号可能太弱，至使结果不可靠,这在一定程度上也限制了其临床应用。

2.有创血流动力学的临床应用

创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。目前创伤性血流动力学监测的方法主要有：肺动脉漂浮导管（PAC），经肺热稀释测定技术（PiCCO）和经食管超声多普勒(TEE)。①肺动脉漂浮导管（PAC）19世纪70年代Swan与Ganz发明肺动脉漂浮导管（PAC）以来，肺动脉漂浮导管监测血流动力学一直是临床血流动力学监测的金标准。肺动脉漂浮导管通过热稀释法获得心排，而通过下列假设：PCWP(肺毛细血管嵌压)、LAP（左房压）、LVEDP(左室舒张末压)、LVEDV(左室舒张末容量)相当于前负荷来通过压力指标来反映容量状态。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人，据报道约52％的病人存在PCWP和CVP不能准确反映容量负荷的危险。因为这一假设的前提必须是导管位置正常；无二尖瓣疾病：心室顺应性正常和心室无几何变形。采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况，但可反映顺应性的变化。漂浮导管是目前临床中广泛应用的一种操作，但关于其能改善临床预后的证据并不多，有些甚至指出它会造成损伤【15-17】。美国国家心肺及血液病研究所赞助的关于PAC的一份前瞻性随机临床研究ESCAPE研究随机观察了26个中心内的433名患者失代偿心衰住院病人，总结Swann-Ganz漂浮导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，但是操作并不改善临床预后【18】。Sandham【19】等对将近2000例高危手术病人研究发现采用漂浮导管与中心静脉导管住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。美国国家心肺及血液病研究所与ARDS协作组采用漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理发现两者之间无显著差异【20】。②经肺热稀释测定技术（PiCCO）PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪，近年来欧洲开始广泛接受并开始应用于临床。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。PiCCO对心排的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得，与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此，经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的CO(COTDpa)相关【21，22】良好。容量监测方面通过计算可得出容量性指标胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标【23】。PiCCO监测仪对容量的判断从压力监测发展为容量监测应该说是一个革命性的转变，对临床医生来说也需要一个概念上的转变过程，新参数、新单位的引进，还有一个适应过程。PCCO是PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正。PCCO与COTDpa相关良好。③经食管超声技术（TEE）TEE根据物体（红细胞）移动的速度和已知频率超声波的反射频率成正比的原理设计的HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性。由于降主动脉的血流量是CO的70%(降主动脉血流与CO的相关系数是0.92，故根据相应的计算公式即可得出较为准确的CO。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关【24，25】。TEE测量左心室充盈期舒张末面积直接与每搏容量指数相关，可作为前负荷的定量指标，已成为许多麻醉医师围术期处理病人的重要组成部分。但TEE技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。此外检查费用昂贵，所以此技术推广目前有较大难度。

3.有创血流动力学监测技术进展现状

血流动力学监测技术自1970被Dr H.J.Swan 和 Dr W.Ganz.【26】引入临床工作中以来，它的应用迅速扩大。PAC最初应用于急性心血管病【27】，1985年，为鉴别急性肺水肿与急性呼吸衰竭，导致PAC在危重病领域的广泛使用。PAC作为血流动力学监测技术的金标准是毫无疑议的，因为它所提供的参数是其他任何监测方法都无法得到的。PAC能及时准确地反映病人的血流动力学状况，并由此计算出其他有关指标，为危重病的诊治提供了非常有价值的资料，是现代危重症监护病房重要的监测手段之一，然而它用于指导危重病治疗的可用性最近受到不同程度的质疑。Shah等【28】通过对13个随机对照研究的meta分析，其结果是PAC的应用既没有明显增加死亡率，也未改善患者的生存率。在心力衰竭的早期常规应用PAC，没有减少或增加患者的死亡及住院时间。因此建议PAC不应常规应用于ICU病人、失代偿心力衰竭病人及外科手术病人，除非有证据证实相对于其它诊断工具而言，PAC能提供有效的治疗改善患者的预后。Richard等【29】的研究显示PAC的临床应用既未增加患者死亡率，也未改善患者转归。Cohen等【30】则认为PAC导致患者死亡率增加。Harvey等【31】通过来自65个ICU的1014例病人的随机对照研究，尚没有明确的证据说明应用PAC对患者是有益还是有害。Connors【32】等调查了接受加强监护的第一个24小时使用肺动脉导管与生存率之间的关系。这是一个前瞻性联合研究，包括了5家教学医院的整体超过9000例病人中的5735例病人，而且都是危重病人，预计半年死亡率超过50%。经过分析处理得出的结果令人不安，PAC监测的病人死亡率、住院时间和费用均增加。这导致了许多多中心随机临床研究去评价PAC的应用价值。关于PAC临床应用的激烈争论，导致1997年对PAC的会议讨论，关于PAC的并发症由5个最受尊敬的医疗护理机构一致认可，在应用PAC前应由临床医生去衡量其风险和利益，另外在特定的临床情况下还应确定适当应用PAC的标准。关于PAC的应用标准的需求及提高临床医生关于对PAC的知识水平尚需最后决定。其中阻碍PAC应用的原因可能有以下几点：

1、增加了病人的风险；

2、可以用更少的侵袭操作获得相似的变量参数；

3、费用增加；

4、不精确的测量导致错误的变量参数；

5、不正确的解释和临床应用；

6、缺乏获益的有力证据。也许是基于上述原因，PAC在紧急救护方面的临床应用在过去10年较开始应用的前25年相比较明显下降。2005年PAC在急危重患者的应用仅有少数并且在外科病人存有较高的风险率。这使得对PAC的传统应用提出了新的挑战，是因为PAC没有明确证据证明其临床应用可明显改善患者预后。为什么同样的方法会得出不同的结论呢？因为上述研究均忽视了时间因素和一些临床情况对血流动力学复苏治疗的影响，如果将所有临床情况下的早晚期治疗结果放在一起分析，很难发现结果上的显著差别【33】。一些研究者分析了漂浮导管不能带给危重病人益处的可能原因有医务人员对漂浮导管数据的误解，无效的治疗方案，缺乏更全面的漂浮导管知识的培训等等，呼吁找出良性的漂浮导管管理方案，进一步明确漂浮导管的应用价值【34，35】。虽然从PAC中获得的大多数数据也可通过较少侵袭性方法获得，但是肺动脉楔压及混合静脉血氧饱和度监测是PAC所特有的特点，PAC在某些特定情况下仍保持着它的金标准【36】。

在肺动脉漂浮导管的安全性及可靠性受到质疑的时代，一种安全可靠的无创血流动力学监测技术受到人们的欢迎。这种直接的Fick方法简便、容易，但是在严重肺疾病及多脏器功能衰竭患者不能提供精确的早期诊断信息。而脉搏轮廓分析法（PiCCO）在稳定的血流动力学情况下与PAC有很好的相关性，在不稳定的血流动力学情况下这种设备可频繁定标。1999 年Goedje 等【37】对肺动脉和股动脉温度稀释法与PiCCO 进行了比较, 在心脏术后患者的对照研究中, 显示r 值为0.850。Zollner 等【38】对ARDS 患者进行了PiCCO 与PAC热稀释法的比较,也取得了令人满意的结果。Markus等通过应用PiCCO系统及传统PAC对14例严重烧伤病人监测参数的比较，认为在低于正常心输出量的患者，其CI、SVR、SVRI两者有明显相关性（r=0.81），而对于CI>5.5的病人两者相关性差（r=0.46）。因其费用低、侵害性小等优点较传统的PAC更具明显优势【39】。也有人认为PiCCO系统安全、方便，可避免应用传统PAC，仅需一条中心静脉导管及动脉导管，即能连续监测患者多项有价值的参数，似乎其应用更俱前景。然而这个系统也有其局限性，主动脉瘤、主动脉内的球囊泵以及外周插入的导管可导致过高评估其容量，另外心内分流也限制了它的临床应用【40】。

4.与PiCCO的相关研究

对于PiCCO而言，是一项比传统应用的PAC创伤更为少的一种方法，并且还可监测到许多可以测量参数。使用PiCCO监测仪可以有效地检测胸腔内血容积（ITBV), 血管外肺水（EVLW)、心功能指数。这些参数可以非常准确地反应心脏前负荷、肺水肿、心收缩力。①胸腔内血容积（ITBV）：PiCCO可以评估胸腔内血容积（ITBV）是基于通过热稀释法测定的舒张末期容积(GEDV)，GEDV和ITBV

【41】的相关性是在实验和临床研究中证实的。2000年 Bindels等发现在临床上ITBV

【42】对于检测心脏前负荷要优于肺动脉楔压。Buhre等通过根据稀释指示剂可以显示血容积从胸腔内向胸腔外的移动并加以量化也支持上述观点，从而帮助性地指

【43】导液体治疗。1992年Lichtwarck-Ascoff等指出应用ITBV可以及时反应机械通气患者的循环血容积情况，这不同于常规测定的中心静脉压和肺动脉楔压，这些并未准确反应心脏前负荷，因此PiCCO可以帮助在临床上准确监测胸腔内血容积并获得最佳的心输出量数据，心脏前负荷的优化评估是治疗危重症患者的前提，不佳的心脏前负荷会影响组织灌注，导致多器官功能衰竭，而过多的液体治疗会导致肺水肿，甚至出现呼吸衰竭，以至死亡。感染性休克的患者很大程度上是因为毛细血管的通透性增加，使从而增加了血管外肺水（EVLW），而胸腔内血容积(ITBV)减少，脓毒症患者病情加重期，全身血管阻力（SVR）、胸腔内血容积（ITBV）减少，同时伴有发热的症状，这时心输出量和心功能指数增加，在此时期，适当的液体治疗是非常重要的。②血管外肺水（EVLW）：EVLW 与肺内血管外的热容积相关，可以通过平均传输时间的方法计算得到。EVLW是反应肺水肿的情况，这通常不是临床和实验的常规研究。早期，肺间质的含水量和其中较少的变化不能被检测或仅仅依赖于胸部X线及动脉血气分析，胸部X线反应了整个胸腔的密度，因此应用X线评估肺水肿要比EVLW差得多。Breiburg等【44】于2000年讲述了ARDS患者的整个肺损伤的情况，整个肺泡基底膜的通透性增加，血浆膨胀压下降导致了体液进入了肺泡腔，另外，由于蛋白水解酶破坏了毛细血管上皮细胞和内皮细胞的连接点，使体液进入了肺间质，肺的淋巴循环系统遭到破坏，使液体积累逐渐增多。因此，ARDS患者EVLW是增加的，这也直接导致了静脉压的增高，ITBV减少。EVLW是病情严重的标志。Sturm等【45】于1990年阐明了ARDS患者的死亡率与EVLW的关系，这项实验中的81名患者是外科ICU的，大多数是创伤和/或伴有呼吸衰竭的脓毒症患者，其余还包括伴有脓毒症以及腹膜炎的腹部术后患者。实验发现，患者的EVLW在8-10ml/kg之间的死亡率为25%，在10ml/kg以上的死亡率可高达75%。EVLW增高的机械通气患者很容易出现院内感染，因此，任何减少血管外肺水而不减少灌流的治疗都可以使患者提高生存率。例如左心衰竭、肺炎、脓毒血症、中毒和烧伤患者的肺间质液体量增多，EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水分拉向组织间隙（内毒素休克、肺炎、脓血症、醉酒、烧伤）。Bindels等【46】于1999年建议血流动力学不稳定同时伴有肺水肿的患者仍需要通过溶液冲击来提高心输出量，肺水肿的患者需要在最初的24小时内通过EVLW的检测快速达到体内液体平衡。③心功能指数（CFI）:危重症患者的治疗中评估心脏的收缩性是非常重要的，这可以通过放置左心室导管采用左心室压力增高率的最高值的参考标准来测量，左心室压力增高率是收缩性的直接反应，主要是计算在心脏收缩时压力上升的速度，当压力接近于主动脉瓣时，血压在心室收缩时也是成比例上升的，在重症监护室中采用上述检测方法是不可能的，也是过时的想法。如果使用肺动脉导管（PAC）时，右心室射血分数、心功能指数和充盈压的比率等等将会测出，中心静脉压和肺毛细血管楔压也可以很好地反应心功能情况。PiCCO是检测心功能的一项新方法，它测量的参数被称为心功能指数，是心输出量与全心舒张末期容积的比值。心功能指数是心脏前负荷的自变量，反应了心脏的变力状态。在1994年Pfeiffer等【47】的研究中发现心功能指数的结果与之前提到的左心室压力增高率非常接近，它对区别容积和收缩性的变化非常灵敏，不同于使用PAC的测量。发现心功能指数不受胸内压、心血管的顺应性和血管紧张度的影响，因此它可以作为检测心功能的常规参数

PiCCO的特点：优点：1.损伤更小，只需要利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管 2.直观性，各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释 3.对每次心搏测量，治疗更及时 4.费用和时间节省，导管放置过程更简单，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿 5.使用更简便，结果与操作者无关，PiCCO导管留置达10天，有备用电池便于病人转运。与经食道多普勒超声这种安全、无创和快速获得数据的检测方法相比，PICCO很明显是一种有创，但获得的数据更为广泛。Matthews和Nevin【48】在1998年指出经食道多普勒超声需要频繁地变换位置，很多时候收集的数据是不可靠的，更显著的是会影响到患者的呼吸，多普勒超声不同于PAC，不能提供有关心肺血管压力的数据，然而Higgins和Singer【49】于1993年强调了经食道多普勒超声是评估血流动力学的快速检测方法，当在临床上需要置管却风险很大时，这种检测方法是非常重要的，例如严重的凝血功能障碍的患者。

同样的，应用PiCCO也有禁忌症。例如股动脉移植术或是股动脉置管处严重烧伤，这都是PiCCO的禁忌。在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄、非切除术和体外循环的病人采用热稀释法得到检测数据是不准确的。制造厂家提示当中心静脉导管置于股静脉时心输出量将被过高评估。

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第五篇：汀罗一中远程教育应用情况

汀罗一中远程教育应用情况

一、改革课堂教学，引入远程网络教学模式

为了借助网络技术，充分发挥这些多媒体资源的优势，我们确立了远程网络教育的四种模式：

1、基于多媒体教室的教师呈现式的教学模式。这种模式是目前大多数教师最常应用的模式，主要通过教师搜集网上资源，制作课件进行展示，解决教学中的重点和难点。

2、基于多媒体教室的学生交流式的教学模式。这种模式主要通过课前学生搜集资料、形成观点、制作课件，课堂学生分组展示课件。这是目前网络教室数量不足的情况下学生自主搜集资料展示成果的常见方式。

3、基于网络教室的交互式教学模式。这种模式多采用任务驱动方式，师生明确学习任务，教师转换角色，学生自主在网络环境下利用网络资源和教师提供的资源进行学习，教师进行引导。在这种模式中，采取分段教学方法，教师从宏观上进行指导分段，而每一个具体段落由学生自主进行。实施小组分组教学，合作学习。

4、基于主题网站的自主式学习模式。这种模式通过教师搜集资源、建立主题网站，学生根据自己的爱好和掌握水平，在网络教室或家中自主学习。在这种模式下，学生的自主学习变为可能。主题网站中一般设立交流区，学生可以交流学习心得、展示学习成果、介绍学习经验等。

二、加强资源建设，丰富远程教育资源

资源建设是应用的前提，我们坚持“引进与开发并重”的原则，建设与我校课程改革相适应的教学资源库。考虑到学制和教材的特点，重点建设本地资源。我们将接收计算机作为一台资源服务器，由网管员制作专门的远程教育网站，将资源全部连接到网页上，并将接收计算机与其他城域网内计算机联网，此举解决了应用上的难题，成为全市第一个将远程教育资源发布到服务器上的学校，吸引了众多学校纷纷到校学习我们的做法。管理员将各频道播放内容及时间表及时打印通知各教学班，以便适时观看；定期对接收下来的优秀资源进行整理、归类、存放，打印出资源目录表发到每一个处室，每一名专任教师手中，大大方便了老师们的查找利用。