第一篇：感染性休克病人的护理
时间：2013-1 地点：医生办公室 参加人员：全科护士 学习内容：教学查房
题目：感染性休克病人的护理 主讲：王丹丹 休克概述
休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克的分类
• 1 低血容量性休克 • 2 心源性休克
• 3 分配性(血管性)休克
感染性休克 神经性休克 过敏性休克 • 感染性休克—定义
感染性休克又称中毒性休克或败血症性休克，是由病原微生物（细菌、病毒、立克次体、原虫与真菌等）及其代谢产物（内毒素、外毒素、抗原抗体复合物）在机体内引起微循环障碍及细胞与器官代谢和功能损害的全身反应性综合征。感染性休克—病因 主要原因
• G－杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 • G＋球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管和肺炎等易并发休克
感染性休克—临床表现
• 感染的表现+组织灌注不足的表现
感染的表现
感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快
WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性 组织灌注不足的表现 皮肤：苍白、花纹，唇甲发绀意识情况：意识和精神状态(反映中枢神经系统的血流量)经初期的躁动后转为抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。尿量情况：尿量少，尿比重升高。心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低。脉搏 在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。5 血气：PaO2降低；PaCO2升高 6 乳酸：明显升高 并发症
感染性休克是发病率、死亡率较高的一种循环障碍综合征,由它所引起的并发症对患者的生命构成极大的威胁。及时发现和正确治疗是感染性休克的关键。• 呼吸窘迫综合征(RDS)• 脑水肿
• 心功能障碍
• 肾功能衰竭
• 弥漫性血管内凝血(DIC)• 病例：患者黄某，男性，89岁，因头晕、乏力伴畏寒1天来我院就诊，急诊测血压75/45mmHg,血常规:WBC19.1×10＾9/L,N0.91,于2012-1-21由急诊拟“感染性休克”收入科。患者神志清，体温37.9ºC,脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压85/48mmHg（升压药维持中）。入科后给予一级护理、普食、心电监护、持续低流量吸氧，治疗上予抗感染、补液处理。经过精心的治疗和护理，患者感染得到控制，血压平稳，于2012-1-30康复出院。
• 感染性休克—护理 密切观察病情变化，监测生命体征。• 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每15～30min观察记录1次。每2～4h测肛温1次，体温低于正常者保温，高热者降温。
• 2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的患者，突然嗜睡，或已经清醒的患者又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。• 3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
• 4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据
• 体位 采取头、躯干抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担。• 吸氧 遵医嘱给氧，改善组织和细胞缺氧。一般用鼻导管给氧，氧浓度40%-50%,氧流量6-8L/min。也可使用面罩吸氧。
输液过程的护理 迅速扩容是抗休克的关键。
（1）注意输液速度：一般是先快后慢，既要保证尽快补充血容量，又要防止输液过快而引起或加重心力衰竭。
（2）正确判断补液的结果：患者的收缩压大于90mmHg，脉压大于30mmHg,尿量每小时大于30ml，脉率每分钟小于100次，则可判断患者扩容达到治疗的要求。 体位 采取头、躯干抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担。 吸氧 遵医嘱给氧，改善组织和细胞缺氧。一般用鼻导管给氧，氧浓度40%-50%,氧流量6-8L/min。也可使用面罩吸氧。 积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。 心理护理 关心患者，向家属介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。
临床表现 神志 皮肤色泽 皮肤温度 毛细血管充盈时间 脉搏
脉压（mmHg）尿量（ml/每小时）
冷休克（高阻力型）躁动、淡漠或嗜睡
暖休克（低阻力型）清醒
苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 湿冷或冷汗 延长 细速 ＜30 ＜25
温暖、干燥 1—2秒 慢、有力 ＞30 ＞30 主要感染的细菌 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌
第二篇：感染中毒性休克病人的护理
【关键词】 感染中毒
感染中毒性休克的人易发生多器官衰竭，如呼吸衰竭(成人r窘迫综合征)，急性肾功能衰竭，心功能衰竭，消化道应急性溃疡，肝功能衰竭，弥散性血管凝血(dic)［1］。我院自2005年1月～2008年3月共收治感染中毒性休克32例，现将护理体会报告如下。1 临床资料
本组32例，其中胆道感染9例，弥漫性腹膜炎12例，大面积烧伤6例，其余5例为绞窄性肠梗阻及尿路感染。年龄最大70岁，最小8岁；男19例，女13例，治愈29例，死亡3例。2 护理
2.1 保持呼吸道通畅，改善缺氧状况 凡休克患者不论程度严重与否均应及时给氧，以提高氧含量。严重者行气管切开及人工呼吸机加压给氧。做好气管切开护理及观察在使用呼吸机过程中症状的改善及机器的运行情况。2.2 做好病情观察
2.2.1 神志的观察 本病由于休克可引起脑功能障碍或衰竭，引起病人烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷［2］。同时注意在纠正休克中使用大量654－2也可引起病人躁动。
2.2.2 生命体征的观察，准确记录特护单 本症急重，各脏器功能受损危及生命，故抢救中随时注意bp、r、心率、t的变化。
bp：休克时注意bp变化了解休克的进展及肾功能的损害程度，恢复中注意升压药物与bp的变化关系，防止发生升压药物的依赖。r：反映ards的纠正情况。心率：由于心肌受毒素的损害而发生功能失调。t：感染初期可有高热，但随休克的发生t下降甚至不升，观察体温可反应感染纠正情况及 分析 致病菌。在本病的高热护理中要注意由于dic易发生皮下出血，故最好不采取酒精擦浴降温。
2.2.3 观察尿量［3］ 为了观察休克的程度及肾功能，观察每小时尿量不&50ml,故需要留置导尿管准确记录出入量，保持平衡，防止电解质紊乱［1］。
第三篇：失血性休克病人的护理常规
失血性休克病人的护理常规
大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。
抢救与护理
1.立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。
2.迅速扩充血容量
常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60
mm
Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。
3.保持呼吸道通畅并合理给氧
失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。
4.纠正酸中毒
由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。
5.改善心功能
由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。
6.应用血管药物
辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。
7.去除休克病因
如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。
8.一般护理
8.1
密切观察病情
注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30
min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。
8.2
观察尿量
尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20
ml/h，提示肾血流灌注不足，需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30
ml以上，表示循环状态良好。
8.3
注意观察微循环的改变
患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。
8.4
严格执行无菌操作原则
防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。
8.5
其他护理
注射破伤风抗毒素1500
u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。
仅供参考
第四篇：过敏性休克病人的护理查房
过敏性休克病人的护理查房
一、过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。
二、过敏性休克的发病机理
过敏性休克 是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的I型变态反应。导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。
三、休克的分类
病因分类①过敏性休克：发生于机体对某种药物或异种蛋白过敏时，由免疫球蛋白e抗体介导的一种机体的严重变态反应。
②低容量性休克：是指大量体液丢失导致有效循环量骤减而引起的周围循环衰竭的综合征。
③心源性休克：当心脏不能用足够的排出量以保持组织的正常灌注时即可产生心源性休克。
④脓毒症休克：是指病原微生物感染而引起的休克
⑤内分泌
性 休 克：是 指 某 些 内分 泌
疾
病，如 慢
性
垂
体
前
叶
功
能
减
退
症，急、慢性 肾
上
腺
皮
质功 能 减 退症，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在一定条件下发生低血压与休克。
⑥神经源性休克：由于严重的脑损伤、缺血、深度麻醉、脊髓损伤、药物性交感神经阻断(如高位脊髓麻醉)等
四、过敏性休克的表现
1.呼吸道阻塞症状: 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘呼吸困难
2.循环衰竭症状 :由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）,.表现为面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等 3.中枢神经系统症状 :因脑组织缺氧所致（供氧与需氧）,表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等
4.其它过敏反应 :有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等
五、急救治疗措施
1、立即除去过敏原，并给予平衡液500 ml静滴，肾上腺素针0.5--1㎎,一般肌注或皮下注射,严重者可直接静注，3--10分钟重复1次.如有心跳骤停则按心肺脑复苏进行抢救。
2、地塞米松10--20㎎静注,继之以10--20㎎静滴。
3、强心剂的应用，预防心衰:西地兰 0.2～0.4mg+25%葡萄糖液20ml静推可减慢心率，增加心搏出量;
4、抗组织胺药物非那根25--50㎎肌注,或是 10﹪ 葡萄糖酸钙10--20 ml缓慢注射。
4、氨茶碱250mg静滴或静注以降低肺动脉高压，维持呼吸功能。
6、另建一条静脉通路，快速扩容,配合血管活性药物,如多巴胺,必要时联合使用阿拉明。
7、同时予以休克卧位，吸氧（4－6 L/min）必要时面罩吸氧，保持呼吸道通畅等，注意保暖。
8、.观察病情：密切观察患者病情，包括意识.体温.脉搏.呼吸.血压.尿量.神志等变化。并做好病情观察记录。患者脱离危险期前不宜搬动。
六、护理诊断
① 组织灌注量不足
与有效循环血量减少有关
② 气体交换受损
与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
③ 活动无耐力
与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关
④ 体温过高
与感染、组织灌注不足等有关 ⑤ 潜在并发症
多脏器功能衰竭（MODS）等
七、护理目标
体液维持平衡，各种循环得到改善
微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善
体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理 未发生其他并发症
八、护理措施
1．取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等。
2．纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理
3．观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。
4．用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。5．监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备。
6．尽早停用镇静剂，鼓励其在床上做适当的主动运动，以促进机体恢复。
7．合理饮食或提供营养支持：根据病情指导进食，遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。
8．协助病人翻身拍背，保持床单位清洁平整以增加病人的舒适度。
9．心理护理：由于病人及其家属对病情的发展过程不了解，对突发的病情变化情绪极度紧张和恐惧，医护人员要注意病人的心理变化和不满情绪以及对治疗措施产生怀疑。此时应积极进行有效的语言沟通，耐心向病人及家属做好解释工作，减轻病人的焦虑、恐惧感。
九、护理评价
体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳
各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳
机体逐渐恢复体力，得到了明显改善 体温已维持正常 暂无发生其他并发症
十、健康指导
让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副反应，使病人提高对过敏性休克的重视和预防。在平时疾病治疗中应注意观察和了解病情突变的先兆表现，并记住对某类药物的过敏史及发生过敏性休克时的注意事项和简单的处理方法，向病人多做健康宣传，指导病人做好对疾病的预防工作。
小结
药物过敏反应常突然发生，患者无思想准备，一旦发生，常措手不及，甚至造成严重后果。因此，在临床护理工作中要引起重视和警惕，尤其是输液室，要做好以下几项防范工作。①用药前应详细询问患者有无药物过敏史。②配备必要的防治药物过敏的药物和设备，包括肾上腺素、地塞米松、氧气等。③加强用药后观察，尤其是用药后的20min内，因为很多严重的过敏反应均发生于药物注射后5～15min。④一旦发生过敏反应，应立即停药，应连同输液器同时撤换，以消除过敏原。过敏反应发生的关键是有过敏原存在，致敏机体不接触过敏原，则不会引起过敏反应[1]。⑤对使用中药注射剂的患者要加强巡视，改变过去认为中药制剂都是安全的观念。中药注射剂的不良反应主要为过敏反应，约占不良反应的80%，并且严重不良反应多为过敏性休克、呼吸困难、死亡等
第五篇：失血性休克病人的护理常规
失血性休克病人的护理常规
大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。抢救与护理
1.立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。2.迅速扩充血容量
常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。
3.保持呼吸道通畅并合理给氧
失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。
4.纠正酸中毒
由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。
5.改善心功能
由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。
6.应用血管药物
辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。
7.去除休克病因
如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。8.一般护理
8.1 密切观察病情
注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。
8.2 观察尿量
尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注不足，需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。
8.3 注意观察微循环的改变
患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。
8.4 严格执行无菌操作原则
防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。
8.5 其他护理 注射破伤风抗毒素1500 u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。
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