康复科医疗风险及防范对策（5篇范文）

第一篇：康复科医疗风险及防范对策

康复医学科医疗风险及防范对策

医疗风险是指存在于整个治疗过程中的可能会导致患者遭受伤和损失的一切不安全事件。防范医疗风险，应加强医疗风险的管理，研究风险发生的规律，学习风险控制的技术，制定风险管理的目标，尽可能减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保医疗服务的安全性和治疗的有效性，减少医院经营管理中的风险成本。康复医学科是综合医院临床工作的重要组成部分。康复医学科服务的对象主要是运动功能有障碍的患者。康复医学科服务的宗旨是利用一切可利用的综合措施，促进病、伤、残者功能恢复，提高生存质量，使患者能够重返社会。在康复医学科日常诊疗工作中，医疗风险无处不在。康复医学科的全体医务人员绝不可掉以轻心，对可能发生的医疗风险，一定要做到防患于未然。

１物理因子治疗的风险及防范对策

１．１物理因子治疗的风险

这里所述及的物理因子治疗主要指利用人工物理能，如：声、光、电、磁、冷、热等因子作用于人体，达到预防和治疗疾病的方法。人工物理能通过对人体的直接作用和间接作用，起到消炎、镇痛、抗微生物、兴奋神经－肌肉，缓解痉挛、软化瘢痕、松解粘连、加速伤口愈合、加速骨痂形成、调节机体免疫力等作用。物理因子治疗由于无创、无痛苦、无毒副作用，对许多疾病的治疗起到了很好的作用。但在实施物理因子治疗的过程中，如果操作不当，不注意防护，未很好地掌握每种物理因子治疗的适应证、禁忌证或设备存在故障，对操作者和患者也存在着诸多风险。

１．１．１电击伤或电流损伤：

物理因子治疗中最大的风险和事故是电击伤和电流损伤。患

者受到电流损伤时可表现为疼痛、肌肉痉挛、皮肤苍白、严重时可出现意识丧失，呼吸心跳停止，瞳孔散大等严重情况。电击伤或电流损伤多因接地不良、设备故障所致。

１．１．２灼伤：灼伤表现为皮肤或粘膜损伤，灼伤多因利用电、光、热因子治疗时，强度过大、温度过高，持续时间过长或保护不当所致。

１．１．３过度刺激现象：由于物理因子的负荷量过大，作用时间过长，超过机体耐受力，患者除局部出现剂量过大的反应外，如：红肿、水疱，还可表现有出汗、心悸、疲乏、食欲不振，病情恶化等现象。

１．１．４过敏反应：过敏体质的患者，在接受药物离子导入治疗时，出现对药物的过敏反应。

１．１．５未很好地掌握物理因子治疗的适应证、禁忌证，使患者病情加重或发生意外。对于高热、昏迷、恶病质、恶性肿瘤、心衰、出血倾向、化脓性感染、体内装有心脏起搏器、孕妇腰骶部等，不适当地应用了直流电、中频电、高频电治疗。对于有出血倾向、恶性肿瘤、活动性结核、心、肺、肝、肾功能衰竭，放疗及化疗后一年内的患者，不适当地应用紫外线、红外线等光疗法。对于有活动性肺结核、化脓性炎症、持续性高热、出血倾向、消化道溃疡、心脏病及心脏安装起搏器、支架等患者及男性的睾丸、小儿的骨骺、急性关节炎、孕妇的腹部、腰骶部等部位，不适当地使用了超声波治疗。对于有传染病、心、肺、肝、肾功能不全，严重动脉硬化、发热、皮肤破溃、月经期、大小便失禁、出血性疾病、过度疲劳等情况的患者，不适当地应用了水疗等。

１．２物理因子治疗风险的防范

１．２．１所有理疗设施一定要接合格的地线并使用安全的电压和电流。操作人员要有安全用电常识并告知患者应注意的问题。操作人员在治疗患者前，要检查设备的性能和完好性，发现问题，及时检修。如有电击伤情况发生时，要立即采用安全措施切断电源，对患者及时进行抢救。

１．２．２严格执行操作规程，要做好患者和操作人员的防护,要使用合适的治疗剂量进行治疗。在治疗过程中，经常询问，随时听取患者的反应以便及时调整治疗的强度和时间，避免发生损伤,发现有过度刺激反应的患者，要立即中止治疗。

１．２．３认真掌握各种物理因子治疗的适应证和禁忌证，杜绝风险的发生。

２运动疗法的风险及防范对策

２．１运动疗法的风险

运动疗法又称治疗性运动，该项治疗是根据疾病的特点和患者的功能情况，借助治疗器械和（或）治疗者的手法及患者自身的参与，通过主动和（或）被动运动的方式，改善人体局部或整体的功能，以提高患者日常生存质量的治疗方法。运动疗法具有疗效好，副作用小的特点并可通过患者的主动参与，起到调动患者在治疗过程中的主观能动性，增强战胜疾病信心的作用。但在实施运动疗法时，也应很好地掌握适应证、禁忌证，熟练掌握各种运动疗法的治疗技术，掌握治疗中应注意的问题，否则也存在着一定的风险。

２．１．1肌力训练过程中的风险：由于神经、肌肉、骨骼的疾病和损伤或长时间卧床可造成肌力低下。肌力低下可影响患者的运动功能。肌力训练的目的是增强肌力，恢复患者日常生活的能力。肌力训练的方法很多，根据肌肉收缩形式可分等长运动、等张运动和等速运动；根据主观用力程度的不同可分被动运动、助力运动、主动运动、抗阻运动。在行主动等长运动或等长抗阻肌力训练时，常可伴有明显的升压反应；等长肌力训练的同时如果闭气可对心血管造成额外负担。有高血压、冠心病等心血管疾病的患者容易发生意外。另外，患者如有明显的肌力低下，过分要求患者做超出肌力范围的活动，也可产生肌肉及关节的损伤。

２．１．2牵引技术的风险：牵引技术是利用作用力和反作用力的原理，通过器械或手法的力量，使关节或软组织得到持续的牵伸，从而达到复位，解除软组织的挛缩、痉挛、减轻或缓解神经压迫、消除疼痛、改善关节活动度的目的。牵引技术可分徒手牵引、机械牵引、电动牵引。牵引技术是康复治疗技术中常用而有效的措施。但如果有牵引的禁忌证，如牵引部位肿瘤、结核、严重的骨质疏松、明显的高血压、心脏病、青光眼、新近的骨折、肌肉韧带损伤、出血肿胀、神经吻合术后１个月内，如行牵引治疗会使症状加重，严重者可发生牵引意外。另外，适合牵引的患者，如果牵引力，牵引的角度不适当，也会影响疗效并使症状加重。

２．１．3偏截和截瘫患者运动训练时的风险：偏瘫和截瘫的患者在进行康复训练时，除应根据神经发育疗法及运动再学习疗法的原理，促使患者正常运动模式出现外，还要根据日常生活的需要进行日常生活能力的训练，如体位转移（包括：床上转移、卧－坐转移、床－轮椅转移、坐－站转移），平衡训练（包括：坐位平衡，立位平衡），步行训练，协调训练等。在进行上述训练时，患者如有认知障碍，不能配合训练；或相关肌力不足，肌张力异常；或 相关部位骨折未愈合、关节不稳；或严重疼痛，平衡功能障碍；或心肺功能障碍；或设备有故障等，在训练时均可发生意外，如摔倒、骨折、肌肉关节损伤，血压升高、心肺功能不全等。

２．１．4高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患运动疗法的风险：运动疗法对上述疾患等疾病也有很好的疗效。但是，如果运动项目选择不当或运动量不合适，也会使病情加重甚至发生意外。

２．２运动疗法风险的防范

２．２．１医师在接诊每一位准备以运动疗法作为康复治疗措施的患者时，要认真掌握适应证和禁忌证，并对患者机体的运动功能、感觉功能、认知功能、心肺功能进行仔细的评价，制定合适的康复治疗方案。要向患者认真解释治疗内容、目的、方法和注意事项，使患者予以配合。

２．２．２治疗师在实施运动治疗方案时，要注意观察患者的反应，及时与医师沟通，以调整和修改康复治疗方案。医师和治疗师要共同做好康复前、中、后期的评价。

２．２．３治疗师在使用器械前，要常规检查设备的完好程度，以确保使用安全。不允许患者未经许可自行操作康复器械。

３封闭治疗的风险及防范对策

３．１封闭治疗的风险

封闭治疗是指在局部组织，如：肌肉、肌腱、腱鞘、关节腔、硬脊膜外腔等部位注射药物，以达到改善组织代谢、促进血液循环、抑制致痛物质释放、缓解疼痛的治疗方法。封闭疗法对于有适应证的患者具有疗效好、见效快的特点，是康复医学科常用的治疗措施。但该项治疗在实施时如不注意有关问题，风险会随时发生。

３．１．１消毒不严格，致使封闭部位感染，特别是关节腔、硬脊膜外腔的感染，会产生严重的后果。

３．１．２基本功不扎实，对封闭部位的解剖结构不熟悉，特别是胸部、神经节、硬脊膜外腔等部位，封闭针可误伤胸膜、硬脊膜、神经干，严重者发生气胸、全脊髓麻醉、脊髓蛛网膜炎、神经损伤等严重并发症。

３．１．３忽视封闭治疗的禁忌证，如：全身感染、出血倾向、明显高血压、高血糖等，致使封闭后原有疾病症状加重。

３．２封闭治疗风险的防范

３．２．１封闭治疗前要明确诊断，排除封闭的禁忌证，确定封闭部位，选择好封闭用药。

３．２．２严格按照要求消毒治疗室的空气，治疗人员的双手及封闭部位的皮肤。

３．２．３认真学习常用封闭部位的解剖结构，掌握进针部位的解剖层次。

特殊部位的封闭，如：胸部、硬脊膜外腔，操作时要十分谨慎，最好要有其他医务人员在场。

３．２．４封闭治疗室必须准备抢救药品及氧气。

４针灸治疗的风险及防范对策

４．１针灸治疗的风险

①基本功不扎实，解剖知识及中医经络、穴位知识缺乏，选穴不准，操作不当，造成内脏、神经、血管等组织损伤，如气胸发生、神经损伤。

②针具、穴区及治疗人员双手消毒不严格，引起感染。

③刺激强度过大，患者过度紧张，加之，针具陈旧，易造成断针。

④患者因紧张、劳累、饥饿、虚弱产生晕针。⑤有出血倾向的患者，在针灸治疗时，特别是使用较粗的针具治疗时，出血不止。

４．２针灸风险的防范

① 熟悉解剖结构及穴位的部位，掌握不同疾病选穴的原则，特别是对有风险的穴位要熟记在心。针灸时一定严格操作常规，根据疾病的不同，选择好针刺的深度、方向和强度。

② 严格针具及皮肤的消毒，包括患者针灸部位的皮肤和治疗人员的双手。③随时观察患者的反应，对发生的意外要能够做出准确的判断，采取相应的措施进行救治。

④要善于和患者沟通，打消患者的紧张情绪，取得患者配合。

５按摩治疗的风险及防范对策

按摩疗法是通过手和器械，以不同形式的力作用于人体，使机体产生不同的反应，从而消除症状，改善功能，达到治疗疾病目的的中医传统康复治疗技术。按摩疗法因其疗效可靠，一般无副作用，深受患者欢迎。但如不掌握适应证、禁忌证或按摩的手法不得当，在治疗时也会发生问题。

５．１按摩治疗的风险

①治疗人员对解剖结构不熟悉，对肌肉、血管、神经的走行及体表投影，知之甚少，未掌握按摩的适应证、禁忌证，从而影响按摩的疗效，严重者可发生骨折、软组织损伤，关节脱位等意外。

②治疗人员未掌握按摩的基本手法，不了解患者疾病的情况，在按摩的部位，按摩的强度，操作的顺序，持续的时间等基本问题上未能体现因人而异，个别对待的原则，造成患者症状加重。

５．２按摩风险的防范

①治疗人员必须掌握人体解剖和生理的基本知识，掌握按摩的适应证、禁忌证，了解疾病的特点和临床表现。

②结合疾病的特点和患者的耐受力，选择合适的按摩部位、手法、强度、顺序和持续的时间，随时注意观察患者的反应，根据需要，予以调整。

③治疗人员在施治时要注意个人卫生，患者在接受治疗前也应洗澡，换干净的衣服，以免交叉感染。

６脑卒中早期康复治疗的风险及防范对策

６．１脑卒中早期康复的风险

脑卒中早期开始康复可使患者的功能获得最大限度的恢复，因此早期康复有着很重要的意义，但也存在着如下风险。

① 再次脑出血发生，在患者病情尚未平稳时，康复训练不适当的介入可导致患者病情恶化，如再次脑出血。

②脑卒中患者因较长时间卧床，深静脉易形成血栓。在有血栓形成倾向的患者，进行肢体按摩，功能训练，易使血栓脱落，造成肺栓塞或再次脑梗死。③对卧床的患者未行渐进性坐位或直立位训练，直接让其坐或直立，可造成体位性低血压。使心脑等重要脏器供血障碍，出现晕厥，心功能障碍等症状。

６．２脑卒中早期康复风险的防范对策

①要选择好早期康复开始的时间。目前认为，在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展，观察２—３天后，可作为早期康复开始的时间。

②注意观察患者对康复治疗的反应，学会识别风险的先兆。早期康复时，治疗师应注意动作要轻柔、和缓，注意观察患者血压的变化，神经学体征的变化，并及时与主管医师联系。在有条件的医院，康复前要给患者做上下肢动静脉的多普勒超声检查，以了解血栓性问题的隐患。

③患者直立位的康复训练要有一过渡阶段。在经过逐渐增加倾斜角度平台的康复训练后，患者无头晕症状时，方可进行直立位的训练。

７骨关节、肌肉、韧带损伤早期康复的风险及防范对策

７．１骨关节、肌肉、韧带等组织损伤早期康复的风险。早期康复一定要有科学的态度，要根据组织愈合的规律，在不同时期安排不同内容的康复治疗措施。否则，不恰当的早期康复也存在着许多风险。

①骨关节再次骨折。骨关节骨折经复位固定后，骨组织的修复要经历２—３个月的时间。在骨痂尚未很好形成时，过早去除外固定，或虽有内固定，但不适当的过早负重，可造成损伤部位再次骨折，严重者内固定断裂。

② 不恰当的手法，造成组织的损伤。长时间制动往往造成骨质疏松、关节运动功能障碍。急于求成、使用暴力的手法使关节运动，可造成关节及关节周围的骨组织、软组织损伤。损伤组织的出血、渗出、机化、粘连，加重了关节运动功能的障碍。

③肌肉、肌腱、韧带、神经缝合术后，不合时宜地进行不恰当的运动，可使缝合处断开。

７．２风险的防范

①康复医学科的医技人员要熟练掌握骨关节、肌肉、韧带损伤后愈合过程的基本知识及康复治疗技术的基本技能。做到早期康复科学化、规范化、程序化。②在康复治疗过程中，治疗师的手法要做到和缓、轻柔，对患者要做到有控制性的训练，要边治疗，边观察患者的反应。治疗过程中不应使患者出现明显疼痛。

８小结

防范医疗风险要加强医务人员规范化培训，加强基础理论，基本知识，基本技能的学习，树立良好的医德医风，建立医疗风险的意识，不断提高医务人员的整体素质。此外，要严格各项规章制度，做到赏罚分明。我们认为，医务人员对患者的高度责任感是医疗风险防范的前提，扎实的理论，熟练的操作技术是防范医疗风险的基础，严格规章制度的落实是防范医疗风险的保证。

第二篇：医疗风险防范及应急预案

针灸科医疗风险防范及应急预案

一、目的

为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例碍政策法规，特制定本预案。

二、防范预案

1、本科室医护工作人员必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。

3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5、加强对下列重点患者的关注与沟通：（1）低收入阶层的患者；

（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；

（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推倭责任者；（13）患者选医师诊疗者；（l4）特殊身份的患者。

6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于8岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头抱类抗生素一般不得预防性使用。

9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10、病历书写。严格按照《医疗事故处理条例人》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

（4）住院病历必须在24小时之内完成。

（5）主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

（6）急诊患者入院2天之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查体，并在病历中体现。

（7）住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。

（8）主治医师对于终未病历的签字必须在患者出院的同时完成。

（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。（10）死亡病历讨论必须在2周之内完成。

（11）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

（14）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（15）禁止病房医师私自借出和复印病历。（16）保管好住院病历，防止丢失。门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

11、收治病人

（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡具备空床的业务科室或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

（4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

12、三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任问主任医师）每周查房1～2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

（6）各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。（7）急会诊必须在10min内到位。13．术前讨论：（l）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，手术者必须参加。

（2）禁止以术前讨论代替三级查房。16．患者的知情同意内容如下：

（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。（10）其他需患者或家属了解的内容。

上述第3～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

三、应急预案

1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2、由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3、由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4．科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人力差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

5、医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7、如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9、当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。

10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

第三篇：针灸推拿康复科科医疗安全风险防范梳理台账

针灸推拿康复科科医疗安全风险及

防范梳理台账

一、常见医疗风险梳理：

1.与医疗费用有关患

2.与病情交代有关隐患 3.与用药有关的隐患 4.与院感有关的隐患 5.与治疗效果有关的隐患 6.与传染病有关的隐患 7.与医护人员安全有关的隐患 8.与输血相关的隐患

9.于我科主要操作常见并发症相关的隐患 10.与护理工作相关的隐患

二、防范措施：加强对下列重点病人的关注与沟通：1、低收入阶层的患者。、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。、在与医务人员接触中已有不满情绪者． 5、本人对治疗期望值过高者。

6、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。的隐

7、发生院内感染者。、病情复杂，可能发生纠纷者。

9、需使用贵重自费药品或材料者。

10、由于交通事故有可能推诿责任者。11、经他人介绍者。、患者或家属具有一定医学知识者。

13、艾滋病患者。

三、常规要求

1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。

四、病历书写

严格按照《 医疗事故处理条例》、《 中华人民共和国执业医师法》、《 病历书写规范》 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

（一）住院病历、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。、急诊病人入院3 天之内、门诊入院病人7 天之内必须有主任查房，并在病历中体现。、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成。、死亡病历讨论必须在一周之内完成。、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。’、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。

（二）门诊病历

包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。、处方书写必须符合规定。、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。

五、收治病人 1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。4、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。六、三级查房及会诊：、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。5、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。6、急会诊必须在10 分钟内到位。、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。

七、病人的知情同意内容如下：

l、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾及出血等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、医疗费用的情况。、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。5、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。

6、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。应急处理预案

7.主要治疗操作的并发症及常见意外等。

八、我科各项主要操作的医疗安全风险及防范措施 一）、体针

1.晕针：在针灸治疗过程中，病人可能出现晕针。应在治疗开始之前将针刺的程序和由此产生的感觉向病人认真解释。对于第一次接受针灸治疗的病人，最好选择卧位，并用轻手法。密切观察病人的面色和脉搏以及早发现任何不良反应。尤其在针刺能引起低血压的穴位时应特别注意，如太冲穴。

晕针的先期症状包括感觉不适、头晕眼花、视物旋转、精神疲惫。可出现胸闷、心悸、恶心，有时呕吐，面色苍白，脉象虚弱。严重者，可出现四肢厥冷、冷汗、血压下降、神志不清。这些反应通常是由于病人紧张、饥饿、疲劳、极度体虚，不适的体位以及过强的手法引起。一旦出现先兆症状，应立刻起针，让病人平卧，头低脚高，饮温糖水。由于症状是由于短暂的脑供血不足引起，一般在短暂的休息后可缓解，严重者要给予急救措施，在病人病情稳定时，可用以下几种治疗方法：指压水沟穴或针刺水沟、中冲、素髎、内关和足三里；或者艾灸百会、气海、关元。采取以上措施后一般患者都能很快有所反应，但如果症状持续进行 则需采取必要的急救措施。2.惊厥

对所有接受针灸治疗的患者都必须询问是否有惊厥病史。对确实有此病史者在针刺治疗过程中应密切注意观察。一旦发生惊厥，立即将针全部取出，采取急救措施。若病情没有立即得到控制或持续惊厥，应将患者及时转送急救中心。3.疼痛

进针过程中产生的疼痛通常是由于操作者进针手法不熟练，或针尖钝、带钩，或针体过粗所致，有时也发生于过度敏感的患者。对大多数患者来说，熟练而快速的透皮进针是无痛的。正确的操作技能和适宜的进针力度必须通过反复实践才能获得，一些装置可使进针容易而快捷，例如管针套管（将针固定于穴位上，轻拍入穴），以及“轻弹”技巧（一种进针方法，用一只手的食指和中指轻持针柄，另一手的中指或食指轻弹针柄上端，使针尖轻触皮肤）。酸、麻、重的“针感”表明得气，要与痛反应相区别。进针后针进入深部组织后发生的疼痛是由于触及了神经纤维的痛觉感受器，出现这种情况需将针提至皮下，改变针刺方向后重新进针。当针在大幅度的提插捻转时产生疼痛，通常是由于纤维组织缠绕针身所致。应轻柔地前后捻转针使缠绕的纤维松解而缓解 疼痛。留针时产生的疼痛通常是由于病人移动体位造成弯针所导致，需恢复原先体位使之缓解。出针后的疼痛是由于行针手法不熟练当或过强的刺激所致。疼痛较轻时可按压局部；较重时除按压外可施以灸法。4.滞针

滞针是指进针后医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难或无法进行。产生滞针的原因是肌肉收缩、大幅度的捻转行针或向单一方向捻针，以致肌肉组织缠绕针体，也可发生于病人体位的改变。一旦发生滞针，要求病人放松。若因向单一方向捻针太过而致者，可向相反方向将针捻回，即可消除滞针；若局部肌肉过度收缩造成滞针，可稍延长留针时间，然后捻转出针，或于滞针穴位附近进行循按，或在附近再刺一针以分散病人的注意力；若由病人体位改变所致，应恢复原来体位，将针缓缓起出。5.断针

产生断针的原因是针具质量欠佳，针体与针柄间损伤剥蚀，肌肉强烈的收缩痉挛，患者突然改变体位，或弯针、滞针时不正确的起针以及长时间的电刺激。如果在进针过程中发现弯针，应立即出针并重新换一根针。避免过强的行针，特别是在提插时。针柄与针体的结合部是比较容易断的部位，因此进针时应留1/4~1/3的针身在体外。一旦发生断针，嘱患者保持平静，切勿活动，以防断针向组织深部陷入。若残断部分针身仍显露于体外时，可用镊子将针起出。若断端与皮肤相平时，可轻轻按压针孔周围，使 断针暴露体外，持镊子将针起出。若断针完全深入皮下，应使患者恢复原来体位，一般断端可暴露体外。若没有成功，则需外科手术取出。6.局部感染

忽视严格的无菌操作是导致局部感染的原因，特别在耳穴疗法中。一旦发现感染，应立即采取适当的处理，或指导病人进行药物治疗。淋巴水肿部位不宜针刺。二）、TDP医疗安全风险及防范措施

1、辐射灯头不能直射眼部。

2、照射时，治疗头不要距离身体太近，以免因治疗位置不当造成灼伤。

3、不要触摸加热的治疗板，若出现治疗板的涂层物掉下烫伤皮肤，立即用麻油或消炎药物擦涂烫伤处。

4、必须使用带有保护接地线的三孔电源插座。

5、使用过程中，必须将固定治疗头的止动旋钮旋紧，防止治疗头突然下坠，造成烫伤。

6、治疗过程中，不要强行拉扯支臂或治疗头，防止治疗器倾倒造成其他事故。

7、治疗过程中，应保持清醒，防止烤伤或烫伤。

8、更换保险管（熔断器）时，请拔掉电压UN插头后进行。

9、没有电器维修知识的人员不可拆卸和维修治疗器，以免触电或造成其他事故。三）、电针的医疗风险及防范措施：

电针治疗仪已经成为各中医院及诊所不可或缺的医疗仪器。1现有电针治疗仪的安全隐患电针的作用参数是电针仪输出脉冲的频率、强度、波形、刺激时间等的定性定量的数字描述，是影响针效和改变针效机制的重要因素。电针的不同刺激参数所包含的刺激因素引起的反应以及其反应机制可能有所不同，各种参数之间不同的组合也可能影响到针刺的效应比5〕。然而，临床上针刺治疗是在患者清醒有针感下进行的。如果电针产品设计有缺陷、没有可靠的保护措施、或在使用过程中操作不慎，都会直接给患者造成不同程度的伤害。曾作为面瘫患者接受过长达1年的电针治疗，先后就医于多家权威中医机构，使用过高中低不同档次的电针治疗仪。众多的患者在享受电针治疗的同时也都曾受到过它的伤害。四）、隔物灸的医疗风险及防范措施：

施灸过量，时间过长，局部出现小水泡，只要注意不擦破，可任期自然吸收。如水泡较大，可用消毒的毫针刺破水泡，放出水液，或用注射针抽搐出水液，再涂以烫伤油等，并以纱布包敷。如用化脓灸者，在灸疮化脓期间，要注意适当休息，加强营养，保持局部清洁，并可用敷料保护灸疮，以防污染，待其自然愈后。如处理不当，灸疮脓液呈黄绿色或有渗血现象者，可消炎药膏或玉红膏涂敷。此外，施灸时应防止艾火烧伤皮肤或衣物。用过的艾条、太乙针等，应装入小口玻璃瓶或筒内，以防复燃。五）、刺络拔罐的医疗风险 1.操作前检查罐口有无破损，以免损坏皮肤，引起感染； 2.拔火罐时应注意棉花浸酒不宜过多，否则燃烧的酒精滴下时，容易烫伤皮肤，若烫伤或留罐时间过长而致皮肤起水泡，小的无需无须处理，仅敷以消毒纱布，防止擦破，水泡较大时，用消毒针将水放出，涂以烫伤油等，或用消毒纱布包敷，以防感染。

3.皮肤有过敏、溃疡、水肿及心脏、大小血管分布部位，不宜拔罐。高热抽搐者，以及孕妇的腹部、腰骶部位，亦不宜拔罐。

4.起罐时，一般先用一手夹住火罐，另一手指从罐口旁按压，使气体进入罐内，即可将罐取下。切不可用力猛拔，以免擦伤皮肤。六）刺络：

1.对患者作好必要的解释工作，以消除思想顾虑。2.严格消毒，防治感染。

3.点刺时手法宜轻、稳、准、快，不可用力过猛，防止刺入过深，创 面过大，损伤其他组织。一般出血不宜过多，切勿伤及动脉。4.梅花针要经常检查，注意针尖有无毛钩，针面是否平齐。5.体质虚弱者、孕妇、产后及有出血倾向者，均不宜使用本法。注意患者体位要舒适，谨防晕针。

6.刺络拔罐的针具和火罐要严格消毒，以免交叉感染。

对医护人员：操作前严格消毒，双手皮肤破损处作好防护，若不慎针具刺伤，应及时处理，以免发生院内感染。七）、康复治疗的医疗隐患：

医务人员导致的隐患：1.使命感意识和责任心不强。2.安全责任意识 差，执行力制度不严。3.钻研业务动力不足，技术水平不高。4.以人为本的观念淡薄，医患沟通不到位。

康复医疗设备存在的隐患：1.医疗器械使用不当带来的隐患，2.维修保养不善带来的隐患。3.医疗器械安全指标不明确。八）、艾灸安全风险及防范措施

1.艾灸后上火，表现为口干舌燥、牙龈红肿、头晕，咽痛等等，秋冬季艾灸更为易于上火。产生上火的原因大概有，一.艾灸激发了人体的阳气，灸后体内阴阳暂时被打破，阳气上延，即表现为上火的症状，一般为正常现象，2.艾灸的时间过长也会产生上火的现象。劣质的艾条，也可以致上火现象。故，在艾灸过程中，我们适当注意以下几个方面：

1）、适当控制艾灸的火力和时间。

火力控制就是控制艾灸的壮数和艾灸的方式（直接灸、间接灸、温和灸等），重病、慢性病多用重火力，直接灸的方式，见效快，且效果持久；保健灸或轻微的疾病多用温和灸。根据自身体质及病灶的深浅，选择适当的灸具、火力，灵活掌握艾灸的时间。

2）、选择好的艾条，适当的艾烟是艾灸必须的，艾烟里的艾精油可以安神、杀菌消毒、渗透经络，走三阴，尤其对皮肤病、呼吸系统疾病是必须的。但是烟量过大会使人头晕、易于上火。

3）、灸后多喝温开水。艾灸可加速新陈代谢和体液循环（我们艾灸时，很多顾客中间要上好几次厕所），补充适当的水分很重要，以温开水为宜。4）、若有上火的感觉，可以灸下涌泉或泡脚，可以引火下行。或是根据上火现象，判断为哪条经上火，再艾灸此经络上的荥穴。

5）、艾灸时，注意适当休息，调整生活作息，以清淡饮食为宜。

2、艾灸后产生水汽，水泡、脓泡，这些都是身体向外排邪所致，这种现象不必担心，皮虽破了，但艾灸的效果却更好。泡破邪出，说明灸的有效果了。古时人艾灸，追求的就是有灸疮产生。水泡较小的，可以不用处理，待其自行复原。水泡较大，可以用针刺破，涂些紫药水防止其感染即可，且不可将泡皮剪除。同时也可以在灸疮上每天敷艾灸膏，促进脓的产生，增强灸效。灸伤一般不用包扎。在灸疮痊愈之前疮处可能不断有水/脓排除（正常现象，不要紧张），痊愈时间因人而异，一般一个星期到两个星期之间。具体灸伤的处理，可以查看我的另一篇博文：艾灸创伤等级及其处理方式。

3、灸时、灸后皮肤奇痒，开始灸出现这种情况说明寒邪在体表，有的是灸了一段时间出现的说明寒邪比较深，都是灸的有效果的表现，坚持灸即可缓解。

4、皮肤灸出花斑或红点，花斑的皮肤会红一块白一块，红点的可能带有痒的感觉。花斑的多见些，为体内寒湿重所致，通常灸一段时间后都会消失，消失的同时，体质大都能感觉到改善。红点，大多是体内寒湿过重，大都是灸一段时间后才出的，出红点后，不易用随身灸来灸，需要烟力直接些的灸法，大都会逐步缓解。

6、灸后失眠或嗜睡，灸后失眠大多出现在艾灸的某个时段，大多是寒邪外排所致，有的会一宿不眠，说不出的难受，不过过后，大都能 感觉的已有问题的好转。这种现象大多在第一次艾灸后比较多。灸后嗜睡比较常见，灸后阴阳重新建立，体内正气和邪气会互相斗争，而睡眠可以提供一个很好的战场，有助于身体恢复，此时注意适当休息。

7、灸后身体某个部位冒凉风，以脚心、腿上多见，也有头部的等，此为寒邪外排，说明灸的有效果了，坚持灸即可，大都可以缓解。

8、灸后便秘，这也是上火的一种表现。按上火的处理方法即可，注意多喝水。同时可以加灸天枢、大肠俞来调理。

9、灸后经期延长或量少，此种情况多发生在艾灸初期，可以适当减少火力和时间、多喝水，适应艾灸后，会逐步缓解。

10、灸后出现问题加重，腰腿有问题的越灸越感觉腰酸腿疼，或是妇科越灸肚子越疼等，此在中医范畴兼为排病反应，灸前人体正邪处于一个暂态的平衡，通过艾灸激发了人体的正气。正气和邪气，在人体这个战场上开始战斗，所以会有病态情况表现出来。此时需要坚持灸，不然会功亏一篑。

11、灸时有通窜的感觉，有的灸腰，会感觉到热气下行的腿上甚至脚心或腹部等，此为灸的通窜，针有针感灸宜有灸感，因人而异。灸感所到之处，就是病灶所在之地。比如说，我们治疗胃的，灸足三里，但灸感却到小腹处，到不了胃。这说明小腹处经络阻塞，要将小腹处的经络打通后，灸感才能直达胃。艾灸的重点，就是产生灸感。所以我们的艾灸时，专心一点。不宜边做杂事，边艾灸。

九）、蜡疗的安全风险及防范措施 1：过敏反应。病人蜡疗后，在治疗部位或者在全身出现皮疹，患者感到烦躁不安、瘙痒、发烧或周身不适等。若皮疹出现后，如有明显的全身症状，并且局部有明显的瘙痒、疼痛等症状，可以口服或注射苯海拉明、扑尔敏、息斯敏，局部涂考的松软膏等，并马上停止蜡疗。若病人症状轻微，甚至无明显症状时，只要停止蜡疗，皮疹很快可以消退，无须特殊处理。

2：少数人在进行蜡疗以后，发现自己像夏日晒了太阳一样，皮肤变得黝黑。实际上这是黑色素沉积在皮肤中所致，是机体对蜂蜡高热防止深部组织受烫伤而产生的一种保护性防卫反应，并不是坏事，蜡疗的继续进行，更不需要任何处理，停止蜡疗后2～12个月可自行消退。3:烫伤：用手触摸蜡的温度，温度适宜再放蜡。十）、静脉输液安全风险及防范措施

1.发热反应：原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致，．症状 主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状； 防范措施 ：

（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

2、静脉炎：原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。防范措施：

（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。

（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

3、空气栓塞：原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

防范措施：

（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入

（4)在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

十一）中药热奄包的医疗风险：药物过敏，烫伤 若觉得出现烧灼、热烫的感觉应立即停止外敷并告知护士。防范措施：

1：热奄包温度不宜过高，50-60度为宜，应告知患者两次使用的间隔须大于5小时，以防止腹部敏感性下降而降低疗效。热敷时保持室内温暖无风，治疗部位也要注意保暖，治疗中适当补充水分。若用毛巾包裹，包裹的毛巾垫应平整，使热力能够均匀渗透。2：药物过敏：询问患者过敏史。十二）、中药外敷法医疗风险： 1.烫伤 2.过敏反应 防范措施：

1：调节理疗灯的热度，尤其是年老体弱的患者，对热不敏感，特别容易烫伤，要随时询问患者。2.在敷药过程中，让病人采取适当的体位。3.妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。

4.小儿皮肤娇嫩，不宜使用刺激性强的药物，用药时间不宜过长，加强护理，防止小儿将所敷药物抓脱。5.有过敏反应者及时对症处理。

6.如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物，防止皮肤继发感染。

7.敷药疗法虽然相对安全，但对一些特殊病人，如患有严重高血压、心脏病者，要密切注意其敷药后的反应，如有不适感应及时中止治疗，并采取相应的处理措施。8.皮肤破损处禁用刺激性药物。9.外用药物，严禁内服。

10.有些病证不能单纯依靠敷药疗法，应配合其他方法治疗，以免耽误病情。

11.敷药疗法为辅助疗法，应作为临床明确诊断及遵医嘱治疗的补充。

第四篇：医疗风险防范管理办法

西安市胸科医院 医疗风险防范管理办法

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本办法。

一、医疗风险定义：

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

二、职责分工：

科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处臵、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；医务科是医院医疗风险的管理机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。

三、医疗风险识别：

医疗风险识别是发现、确认并记录已发生或可能发生医疗风险，一旦医疗风险得以识别，必须积极应对，防止损害进一步扩大。可能发生的主要风险列举如下：

（一）临床方面：⒈推诿、延误救治；⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；⒊重点病人管理不到位；⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；⒌院内急会诊未按时到达；⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；⒎各种医疗意外；⒏非计划再次手术；⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

13、急救药品、设备不能及时到位或失效；⒕无执业资格独立从事诊疗活动。15.患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（二）医院感染方面：⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；⒉多重或泛耐药菌株感染爆发；⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技方面：⒈出现“危急值”检查结果；⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）设备药械方面：⒈医疗仪器、设备运转异常；⒉医用器械使用不正确；⒊医用耗材、内臵物不合格。4.处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；5.严重的药物不良反应；

6、药物存放不当，效期已过。

（五）后勤保障方面：⒈供电、供气、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊应急逃生通道不畅或设施失效；⒋其它不良事件。

二、医疗风险的处理：

（一）风险报告：医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找的按照医院不良事件要求及时上报。医院各职能部门在监查过程中发现的医疗风险，立即现场调查、核实，做好记录，及时上报主管部门。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定对上报或检查掌握的医疗风险资料进行综合分析及评估，严重的或带有共性问题，提交相关医院安全委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理

发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险：涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽可能弥补已发生的过失，尽量减少风险带来的损害；职能部门按相关制度进一步处理。

（二）医院感染风险：各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。职能部门按相关制度进一步处理。

（三）医技部门风险：各医技科室检出危急值立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正；职能部门按相关制度进一步处理。

（四）药械部门风险：医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处臵、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处臵规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理；职能部门按相关制度进一步处理。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障；如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失；职能部门按相关制度进一步处理。

四、医疗风险预防

医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求如下：

（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。

（二）切实加强对下列重点患者的关注与沟通：孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，预计手术等治疗效果不佳，各种信息表明可能产生纠纷者；本人对治疗期望值过高者；需使用贵重自费药品和材料者；

（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，保证 “绿色通道”畅通

（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。

（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。

（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。

（十）各诊疗环节认真做好核查。

（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。

（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。

西安市胸科医院 投诉管理制度

为进一步加强投诉管理，保证各类投诉及时有效处理，现结合医院工作实际，特制定投诉管理制度。

一、目的意义

患者的投诉对于医院发现缺陷、堵塞漏洞、改进服务有着非常重要的意义。认真接待患者投拆，诚恳接受患者批评，妥善处理投诉纠纷是构建和谐医患关系的重要举措，是各科室义不容辞的责任。

二、投诉归口管理的原则

实行“首接负责制，分管负责制”的投诉处理机制。各部门接到患者或其家属投诉后，无论是否与本部门相关都必须热情接待，尽力疏导。需要专门科室解决的，必须安排专人引领，禁止任何形式的推诿和回避。

三、患者投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话、医院网站、院长信箱、电子邮件、信件，医院公众场所的意见箱，各科室意见箱、意见薄(本)、门诊一站式服务中心。

2、执行院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。

3、各部门、各科室接待受理的投诉。

4、召开病员评议医院行风座谈会、病员访问等形式，听取病员及陪人意见。

5、聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员代表座谈会议，听取意见及建议。

四、投诉归口管理

1、医疗服务质量、医疗纠纷、医德医风投诉、行业作风投诉由医务科受理。

2、护理服务质量投诉由护理部受理。

3、价格服务投诉由财务科受理。

4、窗口部门医疗服务质量、纠纷投诉由门诊部受理。

5、药品质量及药事管理方面的投诉药剂科受理。

6、医疗设备、医用耗材质量投诉由设备科受理。

7、院内感染方面的投诉由感染办受理。

8、医保、新农合投诉由医保办受理。

9、后勤服务保障投诉由总务科受理。

10、节假日投诉电话由总值班受理。

五、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者(对象)、事实根据和具体要求。

3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

六、投诉处理程序

1、各科室负责人是接待处理投诉的第一责任人，应建立群众来信来访投诉记录登记本。一般投诉积极处理解决，直到患者满意而归；重大事项的投诉及时向分管领导和院领导汇报。

2、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

3、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

4、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

6、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。

7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

8、投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知相关部门处理。

9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。

五、处罚措施

有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定进行严肃处理：

1、受理投诉部门应当作为而不作为，滥用职权，或使用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；

2、对收到或接到的投诉事项不按规定登记、对属于职权范围的投诉事项不受理的；

3、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；

4、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；

5、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；

6、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；

7、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

西安市胸科医院 医师定期考核制度

一、西安市胸科医院医师定期考核制度所称医师定期考核是指根据卫计委《医师定期考核管理办法》并按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

二、依法取得医师资格，经注册在我医院执业的医师，其定期考核适用本实施办法。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

三、医师定期考核原则上针对执业医师考核，特殊情况下也可针对执业助理医师考核。

四、医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

五、医师定期考核，我院每年进行一次，卫计委每两年一次。

六、医院成立医师定期考核委员会： 主 任 委员： 李向前 副主任委员：朱昌生 党丽云

委 员：许 优 苟超伦 迟 旭 毛晓辉 窦权利

张毅军 弓显凤 张 毅 杜苏丰 赵 坚 廉娟文

雍文成 蔡署波

医院医师定期考核委员会下设办公室，办公室设在医务科。

七、医院医师定期考核委员会负责医院医师定期考核的组织、实施和考核结果评定工作，并向市卫计委报告考核工作情况及医师考核结果。

八、医院医师定期考核委员会负责贯彻执行卫计委《医师定期考核管理办法》、及省市卫计委的具体要求，负责拟定医院医师考核工作制度，对医院医师定期考核工作进行领导、组织及检查，保证考核工作规范进行。医院医师定期考核办公室（医务科）执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责协调医院医师定期考核工作。医院各相关行政职能科室按照规定建立健全医师定期考核制度，执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责本部门的医师定期考核工作。

九、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

（一）、业务水平测评

1.业务水平包括：医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况，医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力，医师学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力，医学文书的规范化书写情况。

2.医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况和医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力由医务科负责组织测评；医学文书的规范化书写情况由质控办负责组织测评；学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力由医务科负责组织测评；传染病防治的掌握情况由防保科负责组织测评；医院感染管理和医疗废物管理的掌握情况由控感科负责组织测评。

3.医疗卫生管理相关法律、法规及部门规章主要包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医院管理评价指南（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及《医务人员医德规范及实施办法》等。

（二）工作成绩评定

1.工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，本完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

2.遵守有关规定和要求由人事科负责组织评定；完成工作（接诊门诊患者，管理住院患者，完成手术、麻醉或特殊检查与治疗，参与重大抢救，会诊）的数量由医师本人、财务科信息室及病案室提供；完成工作的质量由医务科、质控办、控感科、防保科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定；完成政府指令性工作的情况由医务科负责组织评定。

（三）职业道德评定

1.职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

2.执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，依法执业状况由医务科负责组织评定；医德医风、医患关系、团结协作由医务科、质控科、科教科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定。

十、考核程序

医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序： 1.具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； 2.具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的； 3.省卫计委规定的其他情形。简宜程序：医师本人书写述职报告，医院相关行政职能科室组织评议、签署意见，医院医师定期考核委员会审核。

其余人员执行一般程序。一般程序：医师本人书写述职报告，相关行政科室按照各自的职责分工分别负责相应的测评（评定）工作，填报《西安市结核病医院医师定期考核表》报医务科。

十一、考核结果：考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。考核结果将记入医师《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。

医师在考核周期内有下列情形之一的，医院将认定为考核不合格： 1.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的； 2.未经批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的； 3.跨执业类别进行执业活动的； 4.代他人参加医师资格考试的； 5.在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； 6.索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； 7.通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的； 9.未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处臵，造成疾病传播、流行的； 10.故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； 11.从事疾病预防控制的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的； 12.考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 13.无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； 14.违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

十二、处罚：对考核不合格的医师，暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核继续不合格的，注销注册，收回医师执业证书。

十三、医师认为医院的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向医院申请回避。理由正当的，医院可予以同意。

十四、各相关科室可依据本实施办法并结合本科室的工作情况，制定本科室的具体工作细则。

十五、本实施办法自下发之日起执行。

西安市胸科医院

医疗纠纷差错、差错及事故处罚办法

一、概念

（一）、医疗纠纷（争议）：指病人及家属对医务人员技术、服务、管理等方面的工作不满，认为医务人员在诊疗过程中有失误（或差错），对病人出现的伤残、死亡以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求追究责任或赔偿损失等，在未进行医疗事故技术鉴定之前统称医疗纠纷。

（二）、医疗差错：指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。分为严重医疗差错和一般医疗差错。严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。

（三）、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，由于过失造成患者人身损害的事故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者重度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍。

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗差错及事故的直接（主要）责任人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良后果起决定作用的人员。由复杂原因或多环节因素而产生的医疗差错及事故，根据相关人员在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责任。

二、医疗差错及事故的处罚

（一）由责任原因引起者，对直接责任人按下述规定处罚。

1、一级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1年执业活动；给予行政记大过。

2、二级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停半年执业活动；给予行政记过。

3、三级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停3个月执业活动；给予行政警告。

4、四级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1月执业活动。

5、严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务。

6、一般医疗差错：全院通报批评。

7、对极端不负责任，致使患者死亡、残废或器官功能障碍，情节特别恶劣，需依法追究其刑事责任的，报请有关部门依法处理。

（二）、由技术原因引起的医疗差错及事故（院重大业务除外），按责任原因引起的医疗差错及事故处罚规定低一等级进行处罚，但一般可免予行政处分。对情节严重的（指行为人技术过失为医疗差错及事故发生的主要因素，但其中责任因素仍占有不可忽视的地位或差错及事故发生后推托责任的）也应酌情给予行政处分。

（三）、对发生医疗差错或事故的科室（院重大业务除外），因此而发生的医疗欠费及对患者的补偿的处理。

由直接责任人、科室和医院三方承担。累计费用小于10000元的，责任人承担20%；10000-50000元的，责任人承担20%~15%；50000-100000元的，责任人承担15%~10%；100000元以上的，责任人承担10%~7%。其余部分科室承担60%（从科室奖金中扣除），医院承担40%。

本办法适用于临床医疗、医技人员。进修人员发生严重医疗差错或医疗事故，退回原单位，并按相应医疗差错或事故等级提出处理意见通知所在单位，并追究带教老师及科室的责任，按相关规定处罚。合同制及返聘医务人员发生医疗差错或事故，按相应规定处罚；发生严重医疗差错事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科医院医德考评制度

为进一步加强我院医德建设，提高医务人员职业道德素质和技术服务水平，依据国家相关法律，法规和规章，规定制定我院的医德考评制度。

１、各科室必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。每月由科室组织全科人员学习医德医风的相关资料及先进事迹，每季度安排全科人员参加由医院组织的医德医风相关培训。

２、各科室认真贯彻执行卫计委颁发的《医务人员医德规范》《医务人员九不准》等各类医德医风相关规定或要求，对违反《医德规范》及“九不准”的个人要进行严肃处理，科主任牵头带领全科人员学习九不准，知晓率达到100%。

３、医院根据医德规范，建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案，并将医德考评的结果与岗位竞聘，职称晋升挂钩。

4、各科室成立以科主任为组长由3-5人组成的医德考评小组，每个科室固定专人负责科室医德考评工作的具体工作，每的科室医德考评结果要及时上报医务科。

5、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，按照相关规定严肃处理。

西安市胸科医院 2018年1月5日

西安市胸科医院

流浪乞讨患者救治管理制度

为进一步做好我院的流浪乞讨患者救治管理工作，维护我院的正常诊疗秩序，保障社会公益性救助，根据《西安市卫生局关于切实做好城市流浪乞讨人员中危重病人医疗救治工作的通知》特制订本管理制度

一、组织机构：医院成立流浪乞讨患者救治管理办公室，办公室设在医务科，组长：许优，组员：曹纪鸿

二、救助对象：“生活无着落的流浪乞讨患者”是指是因自身无力解决食宿，无亲友投靠，又不享受最低生活保障或者农村五保供养，正在流浪乞讨度日的人员。

三、救治流程：我院救治对象主要通过西安市急救中心、救助管理站及其他医院转诊三条渠道来院。

1、急救中心送入：

①应督促出诊120医师填写，《院前院内交接记录单》（黄单子），内容包括：详细的发现地点，出诊救护车车牌号，出诊医师及护理人员的姓名等信息。

②督促110出警警官填写《110出警单》（蓝单子）。

③接诊医师填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字。

④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。

⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞讨人员危重病人救治介绍信》，主管医师按要求填写。

③接诊医师查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字将详细情况填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。

3、其他医院转诊：

必须经过医务科，并由医务科登记上报民政局后方可转入我院。

四、流浪乞讨患者的救治要求

①、通知医务科为患者拍照（上班时间）。

②、要求合理检查，合理用药，合理治疗，以最合理的费用完成对流浪乞讨患者的治疗。

③、救治费用到达3000元时或住院天数到达30天，必须马上上报医务科专干。

五、流浪乞讨患者的转归：

1、患者自行离院：主管医师完善病历，由患者签字表述离院意愿，随身物品证件清点后交还患者。

2、患者要求返回救助站：由医务科联系救助站，确定方式及时间后，通知临床科室。

3、患者转诊其他医院：由医务科联系确定方式及时间后，通知临床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞讨危重患者死亡处理流程：

1、收住科室通知医务科（非工作时间通知总值班）。医师完善病历，填写《死亡医学证明书》（死亡时间精确到分钟），并交医务科。患者随身物品封存，证件交出警110警官。

2、流浪乞讨患者收住科室通知保卫科报110出警，110出警后，流浪乞讨患者收住科室医师配合警官做好笔录。出警单交医务科。

3、护理人员对尸体必须按照规范要求进行处理，保证遗容整洁，医务科（非工作时间总值班）为死亡患者拍照，照片交医务科登记存档。

4、殡仪馆运尸车达到后，由值班医师通知保卫科，由保卫科安排人员帮助殡仪馆人员搬运尸体。

七、工作要求

1、流浪乞讨患者人员成分复杂，实施救治政策性强、工作难度大、各科室要充分认识流浪乞讨患者救治工作的重要性，切实增强责任，各司其职、紧密配合共同做号流浪乞讨患者的救治工作。

2、各临床科室不得以任何借口推脱，拒收流浪乞讨患者，由于推脱，拒收造成的一切不良后果由相关人员负责。

3、请各临床科室必须严格按照流程处臵流浪乞讨患者，保证各项手续单据齐全。

西安市胸科医院 2018年1月5日

第五篇：医疗风险防范管理办法

宁波象山港妇产医院.医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本方案。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床可能遇到情况

1、边缘性疾病或涉及两个及以上专业（科室）疾病者；

2、一日内因同一症状来诊两次以上或近期因同一症状反复来诊者；

3、两个及以上专业（科室）医生会诊意见不一致者；

4、不配合检查或诊疗者；

5、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

6、家属在治疗方案的选择上不一致；

7、对医务人员不信任或已有不满情绪者；

8、本人或家属对治疗期望值过高或过于要求积极治疗者；

9、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；

10、病情复杂，可能发生纠纷者；

11、住院预交金不足者，已经产生医疗欠费者；

12、需使用贵重自费药品或材料者，或医疗费用个人负担较多者；

13、由于交通事故有可能推诿责任者；

14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题；

15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳；

16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人；或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。

17、预计治疗效果不佳或预后难以预料者；

18、酗酒者；

19、无法提供详实病史；

20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。

（二）临床工作中存在缺陷时

1、院内急会诊未按时到达；

2、出现各种医疗意外时；

3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

4、非计划再次手术；

5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

6、病人身份识别错误；

7、出现输液反应或药物不良反应；

8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

9、急救药品不能及时到位或失效；

10、发现前任医生诊疗有缺陷。

（三）医院感染

1、重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

2、多重或泛耐药菌株感染；

3、违反消毒、隔离、预防规定。

（四）医技部门

1、“危急值（像）范围”检查结果；

2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；

3、医用试剂或材料不合格，保管不当。

4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确，报告结果漏误诊。

（五）药剂

1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等）错误，调剂差错；

2、严重的药物不良反应；

3、药物存放不当，效期已过。

（六）仪器、设备、器械

1、医疗仪器、设备运转异常；

2、医用器械使用不正确；

3、医用耗材、内置物不合格。

4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。

（七）医患矛盾

1、医疗损害争议；

2、医疗质量投诉、医疗纠纷；

3、患者满意率明显下降；

4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（八）后期保障

1、供电、供气、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、应急逃生通道不畅或设施失效；

4、其它不良事件如网络故障等。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房以及患者反馈等方面。各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况，应高度重视，及时采取措施规避或化解医疗风险，必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班（节假日、双休日）。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，进一步了解事情因由，出现医疗风险的性质和根源，分析可能出现的后果及如何化解。严重的或带有共性问题，及时报告分管院领导，必要时提交医院管理委员会讨论，通报提醒其他科室。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和采取必要防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险 涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，必要时及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处理；积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌 药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况，应及时上报医务科，立即查明原因，尽力纠正，有关科室按 “医技科室工作质量考核标准”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报医务科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“药剂科质控标准”考核。

（五）仪器、设备、耗材 医技

临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响应同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪并及时上报医务科。医务科应及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。对病人满意度明显下降的科室，医务科应会同科室负责人积极分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告办公室，并采取措施，制止事态发展，减少损失。

四、医疗风险防范和监控

1、增强风险意识，立足防范为主

医院对新员工要进行岗前培训。医务科每年至少两次对员工进行“医疗风险与医疗安全”警示教育。科室应每季度进行医疗安全工作分析。

2、切实做好医疗核心制度落实工作。

医务科有针对性的对“首诊负责制、围手术期管理制度、会诊制度、急诊工作制度、危急重症抢救制度、告知制度”等制度进行检查。凡近日三次来诊门诊不能确诊者或一天来诊两次病情未见好转者，均应予以特别关注（互留联系方式）或予以住院留观。对急危重症予以及时报告，对入院治疗三日仍诊断不明或治疗效果不佳者及时会诊。

切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。沟通时强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、做好医疗文件书写：要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。

4、监控环节质量，侧重风险点

切实做好“重点病人”管理与沟通，做好交接班及节假日、夜班等薄弱环节管理工作。加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

五、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险具体管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状通报、分析、总结和改进。

4、医院每月“医疗质量总结会”上要结合发生的问题及实际案例对存在的医疗风险进行通报、讨论、分析并提出改进意见。

5、科室每季度例会中，对医疗质量与安全中存在的问题进行讨论分析，提出整改要求。

6、院长每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施帮助进行分析、提出整改意见，直至完善，及时将有关情况在医疗质量会议上予以通报医院。

8、医务科组织“医疗质量与安全管理委员会”每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定工作方案。

六、医疗风险应急处理预案

1、发生医疗事故争议时，启动本预案。

2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

3、由医务科会同科主任共同查找原因。

4、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

5、必要时由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

6、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《 侵权责任法》 所规定的病历内容。

7、疑似输液、输血、注射、药物、植入物(或折断)引起的不良反应，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

8、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

9、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

10、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

11、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

宁波象山港妇产医院

2015/12/12