腹腔镜外科医师技能培训的新进展_图文.

第一篇：腹腔镜外科医师技能培训的新进展_图文.

中华医学教育杂志２０１０年６月第３０卷第３期ＣｈｉｎＪＭｅｄＥｄｕ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖ０１．３０，Ｎｏ．３

・４５９・ ・继续医学教育・

腹腔镜外科医师技能培训的新进展 尹大龙薄红 宋宣

刘连新姜洪池

【摘要】随着微创理念的普及和推广，腹腔镜技术在外科的应用日益受到重视。因此，腹腔镜

外科基本理论和技能的学习与培训尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。本文对国内外关于腹腔镜外科医师技能培训的最新进展进行了详细介绍，包括腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，以及最新的视频模拟系统。

【关键词】腹腔镜技术；虚拟现实模拟技术；视频模拟系统；外科学；继续教育

ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐ－

Ｘｕａｎ，ＬＩＵ

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｉＩｌ嘱ｅｄｕｃａｔｉｏｎ

ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ；Ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ；Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｃｏｎｔｉｎｕ・

自从１９８７年法国医师菲利普斯・莫雷（ＰｈｉｌｉｐｅｓＭｏｕｒｅｔ）成功地开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术后，以腹腔镜外科为代表的微创外科日渐深入人心，深受广大医务人员和患者的认可与好评。然而，腹腔镜技术作为一种与传统外科有着巨大区别的新技术，有其特殊性和复杂性，其广泛应用与蓬勃发展必然要经历一个过程。因此，腹腔镜外科基本理论和技能的学习与培训就显得尤为重要，这也是专科医师继续教育的重要内容。近年来，腹腔镜的培训课程、方法与途径在不断发展与完善，从模拟训练到实验动物，再到临床实际操作，在一定程度上促进了腹腔镜技术的普及和推广。最近提出的腹腔镜技术基本培训体系和虚拟现实技术，甚至最新的远程视频模拟系统进一步促进了培训体系的完善，加速了年轻腹腔镜外科医师的成长。…但是，这些培训方法与模式依然存在一些缺欠需要我们不断改进。

１腹腔镜外科手术与传统外科手术的主要区别

手术是技术、艺术与美的结合，是一种技术依赖性较强的外科操作技能。对于不同技术水平和操作经验的医师而言，其手术成功率和并发症发生率以及预后截然不同。腹

腔镜技术作为现代高科技与传统外科技术相结合而发展的产物，较之传统手术具有创伤小、应激轻、恢复快、住院时间短等优点，但也要求具有更高的技术和技巧。因此，对于青年医师来讲，了解并熟知两者之间的区别是学习腹腔镜技术的第一步。１．１视觉差异

由于腹腔镜技术是通过影像传输系统将图像和操作过程在显示器上显示，将传统手术时在肉眼下的三维立体视觉变为彩色二维平面图像。手术者不能直视“术

野”，只能通过观察摄像系统显示在监视器上的平面图像进行操作。这对医师丫解病灶的大小和部位、与毗邻组织和器官之间的关系以及距离感都带来了巨大的挑战。因此，手术者可能会存在图像不适应、不易估计深度、判断不准确、手眼不易配合、器械不听指挥等一系列问题。Ｌ２０１．２触觉差异

腹腔镜专用器械的操作不同于开腹手术，类似于杠杆原理，以腹壁穿刺套管为支点进行操作，做反向运动。同时，由于腹腔镜手术是手术者通过器械与组织间的直接接触，手术者不能用手去触摸和处理与手术有关的脏器和组织，只能在体外进行远距离间接操作，用器械去接触和处理病

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３柳７Ｘ．２０１０．０３．０５５

作者单位：１５０００１哈尔滨医科大学第一临床医学院外科学教研室（尹大龙、宋宣、刘连新、姜洪池），继续教育科（薄红）

通信作者：刘连新，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｌｉａｎｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ

变组织，失去了手术者敏锐的触觉优势，代之以器械传递的间接触觉。这些变化对手术者判定病变的性质、硬度、病变组织与周围组织及血管的关系都增加了困难。口。

此外，腹腔镜手术空间有限，必须通过随时改变患者的 万方数据

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体位及器械轻柔牵拉才能得到良好的手术视野的暴露。而且腹腔镜器械又有其特殊性，如增加了器械长度，器械的精细程度及力度也有所不同，要求操作更具稳定性。在上述各项明显区别于传统手术习惯的差异累加后，手术者在手眼协调上与

传统手术之间存在着巨大差异，手术者器械操作的协调性和随意性受到多重制约。同时，对手术人员之间的相互配合有着更高的要求。由于手术者的手术视野在一定程度上控制在摄像助手的手中，因此，助手必须熟悉和领会手术者的意图和操作，这样才能更好地控制手术视野的远近、范围和观察方向，尤其对于没有操作经验的助手而言难度更大。

２腹腔镜技术基本培训

腹腔镜技术基本培训（ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓ ｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｉｌｌ＇－

ｇｅｒｙ．ＦＬＳ）是由美国胃肠和内镜医师协会（Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＡｍｅｒｉ・ ｃａｎ

ＧａｓｔｒｏｉｍｅｓｔｉｎａｌａｎｄＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）提出并

推广的腹腔镜基本技能的培训体系。美国外科学会要求从２００９－２０１０学年开始，即将毕业的外科实习医师必须参加ＦＬＳ课程培训。培训不论采取何种形式，其内容都应当一致，即理论学习、技术训练、临床实践和专项技术的培训都要一致。为了能够让住院医师、研究人员和外科实习医师有机会了解一个科学合理并可接受的腹腔镜手术的基本原理，同时测试其认知、手术决策和实践操作的能力，在ＦＬＳ体系中有针对性地形成了以计算机为基础的综合性教育模块，包括针对手法操作的技能培训和评估工具，教授人体解剖学、生理学等基本知识和腹腔镜手术所需要的技术技能。掌握了这种培训方式、课程内容和操作技巧，外科医师将会在开展和进行腹腔镜手术操作时表现得更有效、更安全，技术更娴熟，并将减少其操作的并发症。ＦＫＳ体系目前已经获得美国外科学院（Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ

Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＣＳ）认可。

该培训体系已经广泛应用于妇科、儿科、外科及其他学科的医师操作培训中，并取得了良好的效果，促进了腔镜医师的进步。［４４］

ＦＬＳ主要通过腹腔镜手术训练箱进行动手实践和手工技能培训，同时利用评估系统测试操作者的认知能力和技术技能。其目的包括：①提高接受腹腔镜手术患者的护理质量；②为医师进行腹腔镜手术基本认知和技术设置最低标准；③为进行腹腔镜操作的外科医师提供腹腔镜手术基本的标准化培训信息，并提供工具以帮助其判断在手工技巧方面的进步与发展；④创建一种客观的量化措施，以评估学员学习理论知识、基本判断能力和手工技能的掌握和熟练程度；⑤为医院及医疗机构提供一种考核医师对腹腔镜基本知识和技能掌握熟练程度的方法。３虚拟现实模拟技术

３．１

虚拟现实模拟技术原理虚拟现实模拟技术（ｖｉｒｔｕａｌ ｒｅａｌｉｔｙ

ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＶＲＳ）是一

种以计算机技术为核心的现代高科技系统，是利用各种医学影像数据和虚拟技术在特定范围生成逼真的视、听、触觉于～体的虚拟环境，通过各种传感设备使学员融入到该环境中，借助虚拟环境中的信息进行手术计划、技能训练，并在实际手术过程中引导手术进行。虚拟实化可以确保学员从虚拟环境中获取与真实环境中相似的感觉，这也是该技术的关键，尤其是触觉是能够让受训者产生真实感的关键

万方数据 因素。［３］

３．２虚拟现实技术的应用

虚拟现实技术在医学教育的应用日益广泛，包括模拟的内脏器官、体液、仿真的手术操作器械、光学视管以及彩色液晶触摸操作屏等。目前，在微创外科方面的软件设计包括了临床常见微创手术，如胃肠外科、肝胆外科、腹壁疝外科手术等，模拟逼真，效果良好。一。ｕ教师和学员可以利用影像数据和建立的三维模型，合理地制定操作方案，选择最佳手术入路、减少对周边组织的损害，对提高手术成功率、减少手术并发症和预测手术效果都具有重要的现实意义。例如，在模拟腹腔镜半肝切除手术之前，可以通过计算机建立三维虚拟环境从而模拟手术过程，练习整个操作并通过模拟手术发现手术方案中存在的问题，进行及时的调整，提高手术成功率，达到微创的目的。方驰华¨刮等建立的腹腔镜手术操作模型包括腹壁和肝、胆、胰及脾等腹部器官，立体而逼真，与真实的人体腹腔非常接近，可以为操作者提供一种极具真实感的训练环境，可以任意操纵腹腔镜器械，模拟钳夹、拨动、切割和缝合等动作，使操作者在一定程度上获得类似于真实手术的手感。４视频模拟系统

２００７年３月，多伦多大学３名外科医师前往非洲博茨瓦纳教授ＦＩ＿Ｓ课程，由于路途遥远需要多次授课，不仅增加了培训成本，也受到很多因素限制，因此，传统培训方式受到了挑战，视频模拟（ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ，＇ＩＳ）系统在这种情况下应

运而生。鸭系统是通过互联网将不同地区的培训者与受训者联系起来，进而进行腹腔镜相关课程的培训。髑系统所

需设备有２个模拟器、多台计算机、网络摄像机以及基本网络会议软件，培训者与受训者可以相互通话交流并实时观察对方在各自模拟器上的操作。与电视会议不同，偈系统最主要的特点就在于可以实时观察对方正在做什么。

为了验证视频模拟系统的可行性与优越性，一些专家进行了一项前瞻性对照实验。¨刘他们将１６名腔镜外科医师

随机分为髑组和传统医师亲自操作组（ｓｅｌｆ－ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＰ），两组分别完成ＦＬＳ课程任务（包括传递物品、切割、结扎、体 内外缝合），然后进行测试评分。结果显示，鸭组所有的医

师都以高分通过了ＦＬＳ课程的测试并获得认证，而在ｓＰ组中只有３８％的外科医师通过了认证。为什么会出现如此大的差别呢？有关专家认为，１ｓ组学员可以遵循良好的运行模式，在实践中反复训练，接收到培训者反馈的信息，及时纠正错误，并将采用纠正后的方法继续实践训练。

目前，许多培训机构都仅仅提供短期密集课程，虽然这类课程能够提供充分的机会不断集中实践，但最近的研究

显示其与分散为几周的课程相比，后者更为有效。佟系统 正是提供这种分散式课程的一种理想方法。此外，频繁的现 场授课和培训都需要教员亲临现场，尤其路途遥远者需要 长途跋涉，无形中增加了培训的成本。而偈系统则无此顾

虑，只要双方具备网络，就可以让教员在他们自己的机构定期、间隔进行培训，显著降低了成本，这在发展中国家，尤其是教师资源受限的国家无疑具有巨大优势。

当然，由于髑系统主要依靠互联网，良好的网络连接

显得尤为重要。因此，该研究选择在博茨瓦纳大学附近，以求获得更可靠的网络连接。尽管如此，由于带宽的连接问

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．４６１・

题，仍然出现掉线等现象，平均每次会议出现２次一３次掉线，通常持续几分钟。但是总体而言，这个问题并没有阻止

ｓｃｏｐｉｅｔａｓｋｓ．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１２（２）：２１０－２１２． ｏｆｕｓｉｎｇ

［５］ＺｈｅｎｇＢ，ＨｕｒＨｃ，ＪｏｈｎｓｏｎＳ，ｅｔａ１．Ｖａｌｉｄｉｔｙ

Ｆｕｎｄａｍｅｎ—

髑系统培训继续进行，通过卫星连接互联网可能是～种潜 在的解决方法，但是，这些基础设施需要大量的额外资金的投入。５展望

ｔａｂｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅＳｕｒｇｅｒｙ（ＦＬＳ）ｐｒｏｇｒａｍｔｏａ∞ｅ∞ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ

１６０． ｆｏｒ

ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｅ，２０１０。２４（１）：１５２。

［６］ＤｅｒｅｖｉａｎｋｏＡＹ．ＳｅｈｗａｉｔｚｂｅｒｇＳＤ，ＴｓｕｄａＳ，ｅｔａ１．Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ

ｃａｒｒｉｅｒ

腹腔镜是现代高科技与传统外科技术相结合的产物，外科医师或腹腔镜医师对各种腹腔镜相关设备的性能和原理必然要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，包括基本理论知识学习、基本操作技术和动物手术训练。只有如此，他们才能熟练掌握和运用新技术、新设备，以追求更理想的治疗效果和手术质量。目前，科技发展日新月异，新设备和新技术层出不穷。但是，不管外科哪个领域，不管发展到何时、做何手术，我们都应该始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术。【１４１腹腔镜技术作为微创时代的代表，其熟练应用必然会推动外科技术的改进和治疗效果的提高。目前的培训方法和体系各有利弊，这也需要我们因时、因地、因人制定和采取不同的培训体系，利用远程网络、面授和实际操作及实验动物等多种渠道和模式进行继续教育，缩短学员手术培训的时间。减少对实验动物的需求，降低操作并发症，减少对患者的身心创伤和腹腔镜医师成长的代价与成本，改善患者的预后和生活质量，其临床意义和现实意义极其深远。

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Ａ，Ｈｅｎａｏｔｅａｃｈｉｎｇ

Ｇ．Ｔｅｌｅｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ：明ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ

ｔａｓｋ：ｄｅｆｉｎｉｎｇ“ｌｅａｒｎｉｎｇｐｌａｔｅａｕ”ａｎｄ“ｌｅａｒｎｉｎｇ

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ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙｕｓｉｎｇ

（本文编辑：门寒隽）

ｌ上接第３８０页）学生问互评、教师评语打分及制剂品种完成情况作为平时成绩。通过药物制剂ＧＭＰ实训教学仿真软件对学生进行考核，该软件中《实训仿真考核》模块安装了与药物制剂技术课程相关的理论与仿真操作、考核题库，教师可以根据考核对象的不同组织试卷，试题分为理论与仿真操作两类。考核结束后，计算机将自动保存个人的试题，统计出成绩，并将成绩输出，真正实现了无纸化考试。

５结语

作任务为目标，基于工作过程构建课程和开展教学，既能发挥教师主导作用又能够充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，是一种“职业能力可持续性发展”的教学模式。基于工作过程进行课程改革与开发，必将成为高职高专课程改革的指导思路。

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（收稿日期：２００９－０６－２３）

通过社会调研进行职业分析，对传统药剂学学科体系进行解构与重构，改革教师以“知识点”为授课内容、学生成为“知识点”的灌输对象的教学模式，改变学生在完成实际技术工作时缺乏将所学“知识点”有机联系的能力，提高社会能力和方法能力，使学生能够完成现实工作任务。以工

（本文编辑：殷晓丽）万方数据

第二篇：腹腔镜外科医师的规范化培训[模版]

?腹腔镜外科医师的规范化培训

伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期

自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容 特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗 机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。腹腔镜外科医师培训的必要性

腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。

1.1 手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。

1.2 辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。

1.3 手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。

1.4 设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。

1.5 器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。

1.6 操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术，必须靠基本训练及长时间的日积月累。

总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全 新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。

对腹腔镜外科医师的基本要求

腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。在发达国家，对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度，有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试腹腔镜外科医师的培训，相信不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质条件:（1）应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上;（2）经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者;（3）熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快;（4）临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。腔镜外科医师培训的形式

进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。

3.1 短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。

3.2 自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但

在集体办班不成熟时，不失为有效的方法。

3.3 专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者，再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。

3.4 进修学习进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医师去进修，这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的目的。腹腔镜外科医师的培训内容

不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即理论学习、技术训练及临床实践。

4.1 理论学习首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理:熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。

4.2 技术训练 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简，用纸箱、氧气袋等代替训练箱，也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品 逐个钳夹到另一个盘

子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训

练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。

第三篇：腹腔镜外科知识

腹腔镜外科知识

什么是腹腔镜和腹腔镜手术？

腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的 线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

腹腔镜的应用范围有哪些？

腹腔镜目前主要用于以下几类疾病的探查与治疗：

(1)胆囊结石及胆道疾病：腹腔镜胆囊切除术乃腹腔镜最广泛使用的一种手术，甚至可做胆道摄影或将总胆管结石取出。术后一、二天即可出院。

(2)急性腹痛及腹膜炎：腹腔镜的使用可避免不必要的剖腹探查及伤口，确立疾病的诊断，并将病变部位加以切除。(3)消化性溃疡。

(4)肠阻塞：腹腔镜可用于肠阻塞之定位及诊断。对于单纯性之肠粘连可轻易以腹腔镜加以处理。

(5)腹股沟疝气：腹腔镜疝气修补术对于复发性疝气及双侧性疝气有很好的治疗效果，并可充分辨识疝气缺损部位及腹内器官。

(6)胃肠道良性肿瘤：以腹腔镜配合术中内视镜可将胃肠道良性肿瘤切除并做胃肠道吻合，减少病人术后疼痛，加速病人复原。

(7)恶性肠胃道肿瘤：以腹腔镜从事恶性肿瘤之切除在目前并不适宜。但对于癌症分期、淋巴腺转移情形及腹水之评估则有很大的帮忙。

(8)腹部外伤：对于腹部钝伤或穿刺伤。腹腔镜可提供良好的评估及治疗，减少不必要的剖腹探查。

(9)妇科：卵巢囊肿，不孕，宫外孕，良性疾病的子宫次全切和全切除，85%以上的传统妇科手术均可由腹腔镜手术替代。

(10)泌尿外科：肾囊肿，精索静脉曲张。

(11)胸外科：胸外伤探查，良性疾病的肺叶切除等。

腹腔镜手术有哪些优点？

1、手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物。

2、术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。

3、腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影响外观。如胆囊切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。

4、住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。

5、术后无肠粘连等不良并发症。

腹腔镜戳孔和手术切口有什么区别？

有些医生对于腹腔镜手术不以为然，认为：腹腔镜手术戳孔2-4个，其长度之和与开刀的切口长度不是一样的吗。似乎腹腔镜是多此一举。其实，单从算术角度看，腹腔镜戳孔之和也小于任何一个腹部刀口，况且这不是二者的主要区别。二者的主要区别在于：

1、腹腔镜手术戳孔是以器械扩张进入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。而开刀是以切开的方式，有腹壁肌肉和相应的血管神经损伤，术后切口周围的皮肤会出现麻木，腹壁肌肉瘢痕化进而变得薄弱，有可能发生腹壁切口疝。

2、腹腔镜腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。而我们经常看到，手术切口形成蜈蚣一样的增殖性瘢痕。

3、传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。而腹腔镜手术是解决这一问题的最好办法。

简而言之，腹腔镜是小切口大手术，开刀是大切口小手术。同

为什么说高频电刀或超声刀是腹腔镜的好伴侣？

如果说腹腔镜是医师眼睛的延伸，那么高频电刀与超声（止血）刀是医师手的延伸。高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械，通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行瞬时加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。超声刀是超声频率发生器使金属刀头以超声频率振荡，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固。切割精度高，凝血可控制，极少有烟雾和焦痂，无电流通过机体，广泛应用于普外科、妇科、肛肠科、内镜外科等科室。高频电刀与超声刀的刀头以及其他手术器械被现代科技微型化后通过小孔深入到了病人体内，使得医师在腹腔镜的指引下准确快速地切除病灶成为可能。

腹腔镜手术费用高吗？

腹腔镜技术是一门全新的技术。无论治疗效果或是操作技术，都是对传统开刀的全面升级，对医生的要求更高，与现代高科技联系更紧密。腹腔镜及其相关设备的投资达100万元以上，远高于同类传统手术所需器械，因此，单就腹腔镜手术费来说，确实比相应的传统开刀要高400多元。

但是，腹腔镜手术创伤小，恢复快，痛苦少，无论是近期切口并发症还是远期腹腔粘连，都比传统的开刀要大为减少，住院时间缩短至3-4天，住院费用也大幅减少，病人的实际费用并不比传统开刀手术高，所得的好处是显而易见的。

第四篇：外科专科医师培训细则

附件4 外科专科医师培训标准（细则）外科专科医师是指在完成医学本科或研究生教育的基础之上，接受并通过外科专科医师培训，能够对外科常见疾病进行诊断、治疗、预防、随访，对外科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步的认识和经验。外科专科医师培训阶段为3年。

一、培训目标 通过外科专科医师培训，使受训者达到外科专科医师水平，具备比较熟悉的外科手术操作技能，能够指导医学本科生以及下级医师完成教学任务，具有一定的临床科研能力和论文撰写能力，具备阅读外文文献所需的专业外语水平，以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术。

二、培训方法

培训时间为3年，受训者在外科各亚专科轮转学习。

科 室 时 间（月）

普通外科 15（包括在上级医师指导下普通外科门诊3个月）骨科 6（包括在上级医师指导下骨科门诊1个月）泌尿外科 3 心胸外科 3 神经外科 3 麻醉科 2 外科重症监护治疗室（SICU）1 外科急诊 3 合计 36

三、培训内容与要求

（一）普通外科 1.轮转目的 掌握: 消毒与无菌技术、水与电解质平衡紊乱、外科休克、多器官功能障碍、创伤、外科感染、心肺复苏、外科营养、术前准备和术后处理原则等基础知识及基本理论。熟悉: 普通外科各种常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断、鉴别诊断要点、治疗原则以及随访规范;熟悉外科基本用药。了解: 普通外科少见病和罕见病的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则;器官移植进展状况、腹腔镜手术基本理论;普通外科危重病人的抢救原则。2.基本要求 全面掌握外科换药技术;掌握外科手术切开、显露、缝合、结扎、止血等技术;熟悉外科常用的诊疗操作技术，如导尿、静脉切开、中心静脉压力测量、乙状结肠镜检查和活组织检查等;了解普通外科特殊诊断方法和技术，如针吸活检、腹腔穿刺等;书写住院志60份以上，书写大病历不少于15份。（1）学习病种及例数要求: 病 种 例数（≥）疖和疖病 10 破伤风 1 痈 1 急性乳腺炎 1 急性蜂窝织炎、丹毒 5 全身急性化脓性感染 2 急性淋巴管炎、淋巴结炎 5

肛瘘、肛乳头炎、肛门周围感染 5 续

表

静脉炎 5 内、外痔 10 脓肿 3 体表肿瘤 20 急性阑尾炎 5 腹外疝 5 甲状腺瘤或结节性甲状腺肿 5 乳腺增生 5 乳腺癌 5 胆囊结石 5 胃肠肿瘤 5 肠梗阻 5（2）临床操作技术要求: 在上级医师指导下完成以下手术:

手术或操作技术名称 例次（≥）疝修补术 5 阑尾切除术 5 体表肿物活检 5 甲状腺手术 5 参加以下手术: 手术或操作技术名称 例次（≥）

甲亢或双侧甲状腺次全切术 10 结肠切除术 5

乳腺癌改良根治或根治术 5 续

表

胆囊切除术 10 胃大部切除术 5 肠梗阻、肠切除吻合术 2 胆总管探查、胆管空肠吻合术 2 3.参考书刊 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.人民卫生出版社，2005

（二）骨科 1.轮转目的 掌握: 掌握骨科常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。熟悉: 骨科专业基本理论和基本知识;常见的骨折与脱位、腰椎间盘突出症、颈椎病、关节炎、骨肿瘤的骨科检查法，熟悉与骨科有关的影像学及实验室检查方法。2.基本要求 掌握: 夹板、石膏和骨牵引固定技术等骨科常用治疗技术的具体操作，掌握其并发症的预防及处理原则;掌握封闭治疗的意义、操作方法、并发症的预防及处理。熟悉: 骨科创伤（以骨折和脱位为主）的常用治疗方法及手术操作技术，掌握开放性伤口清创闭合的原则。了解: 手外伤清创、皮肤缺损的修复、肌腱吻合以及骨科内固定的基本技术。了解腰椎间盘突出症、颈椎病、腰扭伤、狭窄性腱鞘炎、半月板损伤、网球肘的保守治疗方法与原则。书写: 住院志20份，大病历不少于5份。

（1）学习病种及例数要求: 病 种 例数（≥）

常见部位骨折 10 常见部位关节脱位 10 运动系统慢性损伤 5 腰椎间盘突出症 2 颈椎病 2 骨与关节感染 2 骨肿瘤 2（2）临床操作技术要求: 在上级医师指导下完成以下手术:

手术或操作技术名称 例次（≥）

常见部位骨折的手法复位，夹板、石膏外固定 10 常见部位关节脱位的手法复位 5 常见部位的骨牵引 5 参加以下手术: 手术或操作技术名称 例次（≥）

手外伤的清创、缝合、皮肤缺损的修复及肌腱吻合 5 开放骨折的清创、切开复位内固定 5 腰椎或颈椎手术 3 人工关节置换术 2 四肢常见的骨及软组织肿瘤手术 2 3.参考书刊

冯传汉，张铁良主编.临床骨科学.第2版.人民卫生出版社，2004

（三）泌尿外科 1.轮转目的掌握: 泌尿外科专业病史的正确询问与采集、分析及病历的正确书写;掌握泌尿外科常见病的发病机制、临床特点、常用检查手段、诊断要领、适应证以及治疗原则。熟悉: 泌尿外科急诊常见病（如肾绞痛、急性尿潴留、肾挫伤、膀胱损伤、尿道损伤等）的诊断、鉴别诊断及处理原则;熟悉急性肾功能衰竭的原因、临床表现和治疗原则。了解: 腔内泌尿外科的基本原理和手术方式，包括各种TUR手术、经皮肾镜手术、输尿管肾镜手术、腹腔镜手术以及腔内热疗;了解体外冲击波碎石（ESWL）的基本原理和操作方法;了解男科学常见病的诊治要点及进展情况。2.基本要求 掌握: 泌尿外科常用诊治方法的操作技术，包括膀胱残余尿量的测定、前列腺液的采取与镜检、导尿术、膀胱穿刺造瘘术。熟悉: 泌尿外科各种导管（包括各种囊腔导尿管、膀胱及肾造瘘管、D-J支架引流管及各种伤口引流管）的用途及具体用法;熟悉各种医学影像学检查（包括泌尿系平片、造影片、CT、MRI、B超及核素检查等）的应用。了解: 泌尿外科特殊诊治方法的操作要点和应用，包括金属探条及丝状探子扩张尿道、前列腺针吸细胞学及穿刺活检、尿动力学检查、膀胱镜检查等。

书写: 住院志15份，大病历5份。（1）学习病种及例数要求: 病 种 例数（≥）

泌尿生殖系炎症 10 睾丸鞘膜积液 1 前列腺增生症 5 续 表

隐睾 1 精索静脉曲张 2 尿路结石 6 膀胱癌 4 肾肿瘤 2 前列腺癌 1（2）临床操作技术要求: 在上级医师指导下完成以下手术: 手术或操作技术名称 例次（≥）

膀胱造瘘术 1 精索静脉高位结扎术 1 睾丸鞘膜翻转术 1 参加以下手术: 手术或操作技术名称 例次（≥）

睾丸切除术 1 膀胱部分切除术 1 肾切除术 3 肾或输尿管切开取石术 2 耻骨上经膀胱前列腺摘除术 2 尿道狭窄手术 1 泌尿生殖系成型术 1

腔内泌尿外科手术 3 3.参考书刊 吴阶平，裘法祖主编。黄家驷外科学.第6版.人民卫生出版社，2005吴阶平主编。吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社，2004

（四）心胸外科 1.轮转目的 掌握: 胸腔生理学，肺、食管、心脏的外科解剖学;掌握心胸外科常见疾病的基本理论、临床特点、检查手段、诊断步骤、处理原则;掌握正常胸片与非正常胸片的识别。熟悉: 胸部外伤特别是血气胸的发病机制及治疗原则;熟悉心胸外科常见病的手术适应证以及手术要点。了解: 心胸外科最常应用的辅助检查，如胸部X线片、胸部CT、冠脉造影、纤维胃镜、支气管镜、胸腔镜检查的应用和操作要点;了解胸部肿瘤的常用化疗方案。2.基本要求 掌握: 常见胸部外伤的处理原则;掌握开胸术、关胸术的操作要点 熟悉: 胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的操作要点。

书写: 住院志10份，大病历4份。（1）学习病种及例数要求 病 种 例数（≥）

食管（贲门）癌 2 肺癌 2 胸部外伤、血胸、气胸 2 其他普胸病种 3 常见先天性心脏病 2

瓣膜疾病 1 其他心血管外科病 1（2）临床操作技术要求: 在上级医师指导下完成以下手术: 手术或操作技术名称 例次（≥）

胸腔穿刺术 3 胸腔闭式引流术 3 开胸术 2 参加以下手术:

手术或操作技术名称 例次（≥）

食管、贲门癌手术 2 肺叶切除术 2 先心病手术 2 其他心脏手术 2

3.参考书刊 石应康主编.心胸外科学.第1版.人民卫生出版社，2000 顾恺时主编.顾恺时心胸外科手术学.第1版.上海科学技术出版社，2003

（五）麻醉科 1.轮转目的 掌握: 麻醉学科的基本理论、基本内容和工作任务。熟悉: 常用麻醉方法的实施和管理、常用监测技术及其临床应

用，熟悉全麻及硬膜外、腰麻、骶麻、颈丛、臂丛麻醉的适应证。了解: 各种麻醉的术前准备工作及心肺脑复苏术;了解常见麻醉后合并症的处理原则;了解疼痛治疗的进展。2.基本要求 掌握: 心电图、血压、脉搏、呼吸和体温的无创监测技术，掌握动脉穿刺置管和深静脉穿刺技术;掌握心肺脑复苏术。熟悉: 蛛网膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技术;熟悉术中麻醉管理，熟悉麻醉与手术的配合技巧，熟悉麻醉药使用的剂量、不良反应及处理。了解: 呼吸机的使用。临床操作技术要求:在上级医师指导下完成以下麻醉及相关操作:

操作技术名称 例次（≥）

深静脉穿刺监测中心静脉压或动脉穿刺 5 术前访视病人并施行麻醉 30 正确书写麻醉记录和小结: 其中椎管内麻醉 10 气管内插管全麻 10 麻醉科急诊夜班（次）5 面罩给氧、机械通气 10 3.参考书刊 李立环主编.临床麻醉学.第1版.人民卫生出版社，2005

（六）外科重症监护治疗室（SICU）1.轮转目的 掌握: 呼吸治疗（包括氧治疗、胸部物理治疗和机械通气等）和循环支持治疗的适应症、基本方法以及常用药物的应用。

熟悉: 危重病人术后生理功能改变，包括呼吸、循环、肝肾功能、水电平衡变化以及全身应激反应。熟悉危重病人的监护与管理、急重症患者抢救治疗的全过程、营养支持。了解: 常用检测技术的适应证、操作技能及临床应用。2.基本要求（1）掌握人工呼吸、胸外心脏按压、电除颤等常用临床复苏技术。（2）熟悉常用监测技术的操作技术。（3）了解呼吸机的操作和使用。（4）在上级医师指导下参加管理:重症病人10例，并按时完成病历记录;机械通气治疗病人5例，并按时完成病历记录。3.参考书刊 汪承滋等主编.实用重症监护学.第1版.人民卫生出版社，2005

（七）神经外科 1.轮转目的 掌握: 神经外科常见病种的发病机制、临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。

熟悉: 常见颅脑损伤的急救处理原则;颅压升高的临床诊断及初步处理原则。

了解: 颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病的临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。2.基本要求 掌握: 神经系统疾病检查方法;掌握头皮裂伤清创缝合的基本操作;掌握腰穿术的操作技术;熟悉: 颅骨手术的临床应用和基本操作

了解: 脑室穿刺技术的应用和操作要点 书写: 住院志10份，大病历4份（1）学习病种及例数要求: 病 种 例数（≥）

颅脑损伤 2 神经肿瘤 1 脑血管病 1 脊髓脊柱病变 1（2）临床操作技术要求: 在上级医师指导下完成以下手术:

手术或操作技术名称 例次（≥）头皮损伤手术 3 腰椎穿刺 3

参加以下手术:

手术或操作技术名称 例次（≥）

开颅手术 3 脑室穿刺术 2 3.参考书刊 吴承远主编.临床神经外科学.第1版.人民卫生出版社，2004

参与制定本实施细则人员 执 笔:王 杉 北京大学人民医院 姜可伟 北京大学人民医院 审 议:杜如昱

北京大学人民医院 王 宇 首都医科大学附属北京友谊医院

姜文华 首都医科大学北京宣武医院 罗 毅 首都医科大学附属北京安贞医院 强万名 天津医科大学总医院 审 定:中国医师协会外科医师分会

第五篇：腹腔镜在外科的应用

腹腔镜在外科的应用

自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎开腹胆囊

［2］切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验

［3］

。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管余结石发生率国外报道为1.8%

［9］

［6，7］，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊

［8］

。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残，出血国内报道为1.15%。

［10］

近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势

［10］。

腹腔镜处理腹股沟疝

［11］，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。

腹腔镜迷走神经干切除术

［12］，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术

［13］，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术镜直肠癌切除术也有报告。

大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。

［14］、腹腔

自从1987年法国里昂的Phillipe Mouret首次应用腹腔镜技术完成胆囊切除以来,腹腔镜手术便很快在世界各地广泛兴起.经过不断探索总结经验,手术器械的不断改进和创新以及手术操作技巧的熟练和提高,腹腔镜手术从开始的单纯胆囊切除扩展到腹部其它器官的手术.腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

目的 探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法 对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果 本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论 腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。

【关键词】 腹腔镜；急腹症；应用

腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。

1.2 观察项目 手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。1.3 治疗方法 腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。

结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。表1 两组结果比较

讨论

3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。

腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。

3.2 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证 适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3 常见疾病的治疗

3.3.1 急性阑尾炎 对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2 急性胆囊炎 主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。

3.3.3 消化道溃疡穿孔 修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

3.3.4 急性肠梗阻 对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机 由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。2006腹腔镜手术在普外科的应用汤洪波崔岚(大连医科大学附属第二医院普外科辽宁大连116001)腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至各个环节，手术时创伤小一点，治疗效果好一点，将是21世纪外科的追求。随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的腹腔镜器械和设备的不断出现和应用，有些微创手术已经取代传统开刀手术，成为“金标准”手术。1腹腔镜胆囊切除术(Lc)根据1997年7月以前全国文献资料调查，280家医院报道了102272例腹腔镜胆囊切除术。术中胆管损伤发生率O.36％(0％～2.2％)，动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤发生率0.15％。中转开腹率2.3％，术中严重并发症导致的被迫中转占29.00％。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。围手术期死亡率为0.08％，在22例死亡患者中15例是手术并发症直接引起的，以这些资料与有关传统开腹胆囊切除术资料(胆管损伤0.2％～0.3％，手术死亡率O.1％以下)和国外数万例的Lc统计资料(胆管损伤0.4％)相比较，我国的Lc水平无论在数量上还是质量上均达到了国际先进水平。目前，Lc作为胆囊疾病(结石、息肉、炎症等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。随着LC技术的不断进步和熟练，逐步扩大了Lc的适应范围，把过去认为萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊结石壶腹嵌顿的相对禁忌证作为Lc指征而尝试。对大多数成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是Lc的手术指征。必须强调，随着Lc的广泛开展，对于无症状的胆囊较大结石或直径小于0.8am的胆囊多发性的隆起病变必须严格掌握Lc的适应证，避免患者出现短暂或长久的消化不良症状。.2腹腔镜胰腺手术胰腺的早期癌肿、胰腺假性囊肿、急性单纯性及坏死性胰腺炎、晚期癌肿缓解症状都为腹腔镜的适应证。腹腔镜在决定是否手术中起重要的作用，可使300k，的患者免除开腹手术的痛苦，特别是对于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊肿内引流术已经成为较成熟的手术，1992年Gagner”0首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术，至1995年共施术6例，随访结果与传统手术相似，但费用大大增加。随着腹腔镜技术的成熟，保留幽门的胰十二指肠切除术、保留胰头的胰腺切除术等较复杂的手术在国内外已初步开展。对于一组行胰尾切除的患者研究显示，腹腔镜胰尾切除术是可行的，但胰漏的发生率较高，需认真权衡利弊后决定是否行此手术。Brusko等”0应用计算机辅助的机器人成功施行了5例腹腔镜胰腺手术，提示在机器人辅助腹腔镜下行Whipple手术胰、胆管重建是安全可行的，但需进一步的前瞻性对照研究才能明确其真正的优势。3腹腔镜脾切除术主要为特发性血小板减少性紫癜(11]P)、Evens综合征、自身免疫溶血性贫血(AIHA)等血液系统疾病，脾良性肿瘤、肝硬化脾亢。国外许多学者把脾脏正常大小的病例列为金标准手术。此外，由于副脾会影响手术的疗效，术中应注意寻找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾肿大者，脾切除手术风险较大。门脉高压和脾亢常导致凝血功能障碍；脾脏肿大，增加手术难度，尤其是巨脾放置内镜直线切割吻合器(EndoGIA)较为困难。4腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术是最困难的腹腔镜手术之一，要很好完成该手术必须有一个学习曲线，加上手术时间较传统手术时间长，花费大，因此大多外科医生最初不愿意接受该手术，从而阻碍了它的发展。然而，腹腔镜结肠切除的微创优势改变了大家的观念。在一组临床对照实验中，51例病人被随机分为开腹和经腹腔镜手术两组，腹腔镜组有着显著的术后疼痛轻、进食早、胃肠功能恢复快、住院时间短，能更快的回到日常工作中，同时具有更好的美容效果、更好的术后免疫应答保护和术后肠粘连发生降低。因此，腹腔镜治疗结肠的良性疾病已被广泛接受。最初腹腔镜结肠癌根治术报道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有较高的穿刺孑L种植率，这引起了广泛的关注。然而，最初报道由于缺乏标准化而受到尖锐的批评，.Milsom”0和LacyM0在两组大样本对照队列临床病人前瞻性研究中，发现穿刺孔种植并没有显著意义。同时，Lacyl40也报道腹腔镜和传统结肠癌根治术在淋巴结的清扫范围和有效性无显著差异，并认为腹腔镜技术可以全程完成结肠癌根治术而不违反无瘤原则。尽管如此，目前仍无大宗腹腔镜结肠癌根治术远期预后报道。5腹腔镜肝脏手术5.1肝囊肿开窗引流术治疗位于肝脏表面的囊肿，开窗引流术为首选。很多观察研究表明，腹腔镜肝囊肿开窗术较传统手术有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已逐步取代剖腹手术，并成为肝囊肿首选的外科治疗方法。5.2腹腔镜肝肿瘤切除术位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤适用于腹腔镜手术切除，腹腔镜切除肝脏的良性肿瘤已经得到肯定，但对于肝脏的恶性肿瘤还存在很多争议。由于腹腔镜下无法阻断肝门，不易控制切面出血且视野受限，因此出血成为腹腔镜肝肿瘤切除的最大障碍。Rogula等”0对’700例腹腔镜肝脏切除患者进行分析得出与Gagner’一致的结论，认为腹腔镜肝肿瘤切除术是可行的。但对于肝脏的恶性肿瘤行腹腔镜手术还需进一步探讨。我国腹腔镜肝肿瘤切除术的技术水平与病例数与国外相比并不落后，很多医院均可以实行。6腹腔镜胃、食管手术6.1早期胃癌手术上世纪90年代初，日本外科界大桥等。0率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，手术方法可分为3种，即腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。6.2进展期胃癌(AGC)的腹腔镜手术治疗目前，腹腔镜在AGC中的应用相当受限，它还达不到至少D2淋巴结清扫的要求。而对不能根治切除的胃癌，只能通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术缓解症状，改善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它不适用于其他大多数胃癌。