学习如何书写全科门诊病历

第一篇：学习如何书写全科门诊病历

学习如何书写全科门诊病历

作者：北京大学第一医院内分泌科 董爱梅 来源：中国医学论坛报 日

期：2013-07-16 此文章来源于www.xiexiebang.com

对于初诊或复诊患者，门诊病历的要求有所不同。对于初诊患者，门诊病历中应包括主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名这5项内容。本期将由董爱梅副主任医师采用健康问题记录系统（SOAP）向大家介绍内科首诊患者的门诊病历书写。

健康问题记录系统（SOAP）是门诊病历记录的标准模式。

病情简介

患者男性，62岁。近2个月，间断感觉头部发胀、隐痛不适，不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天与家人稍有争执后，头部胀痛较前加重，伴头晕。

患者患高血压3年，血压最高达160/110 mmHg。服用降压药后其血压恢复正常，但出现脚肿，遂自行停药。

S

主观资料（S）是由患者或陪伴者所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人史、家族史等内容。

主诉 间断头痛2个月，加重伴头晕2天。

现病史近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部明显，无放射痛，休息或服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关，每月出现2~3次。1天前，与家人争执后再次出现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。

既往史 3年前体检时发现患高血压，血压最高达160/110 mmHg。当时无不适，确诊后服用缓释硝苯地平片，血压恢复正常。2个月后，因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。

个人史 吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸菜；不喜运动。

家族史 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。

注意事项

1.主诉应以患者症状或体征＋持续的时间来描述，尽量简洁，字数＜20字。但主诉对于门诊病历的书写并非必须。

2.对于所有患者，全科医生均应评价是否存在危急情况。对于本例患者头痛的详细描述应当包括疼痛部位、是否存在放射痛、疼痛的性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解的因素以及伴随症状等。了解疼痛的细节有助于全科医生判断头痛的病因，并可对患者是否属于急重症头痛做出初步判断。

头痛的危险信号包括头痛突然暴发性发作、老年人首次发作、儿童反复出现、进展性头痛、夜间剧痛致醒、伴发热或呕吐、出现神经系统症状和体征等。

3.高血压患者的健康情况与其生活习惯密切相关，故全科医生应了解患者的饮食习惯、运动情况、烟酒嗜好、对医嘱的依从性及心理状态等。

O

客观资料（O）是临床医生所获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查、心理行为测量结果及观察到患者的态度行为等。

查体 体温36.4 ℃，脉搏76 次/分，血压170/100 mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神可，情绪稍紧张。视野粗测无异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；左侧锁骨下可闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及血管杂音；病理征（-）。

辅助检查 血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；眼底照相检查示，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。

注意事项

客观资料的罗列应有内在逻辑性，可按照体格检查、实验室检查、特殊检查、心理评估等顺序依次记录。

客观资料不应简单堆砌，内容须突出重点。全科医生应列出对于诊断、鉴别诊断及预后判断有重要价值的阳性及阴性检查结果。

A

健康问题评估（A），完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、疾病严重程度及预后等。评估内容包括疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的症状等。

综上所述，该患者初步诊断为：高血压性头痛；原发性高血压2级（极高危）。

因患者肥胖，且常年大量吸烟，存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时，发现锁骨下血管杂音，提示动脉狭窄的可能，应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。对于患者夜间打鼾的情况，医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

P

处理计划（P）是依据问题而提出，体现以”患者为中心、预防为导向“，按照生物-心理-社会医学模式而制定出的策略。计划内容包括诊断及治疗计划、健康教育等。

诊断计划

排除继发性高血压 采用肾动脉超声检查，必要时可采用肾动脉造影检查。

评价高血压靶器官损害 采用心电图、胸片检查，必要时可采用超声心动图；此外，还须检查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。

筛查与肥胖相关的代谢综合征 采用血糖、血脂、尿酸测定。

治疗计划

生活方式干预 干预措施包括：① 控制体重；② 低盐、低脂饮食；③ 戒酒；④ 保持良好的心境。

口服降血压药物 给予硝苯地平缓释片 30 mg，qd＋缬沙坦 80 mg，qd。同时，密切观察患者头痛缓解的情况。在2~4周内将其血压降至160/90 mmHg左右即可。2周后须复查血压、血电解质及肾功能。若血压控制不佳，须密切随访。

健康教育计划

① 进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。② 生活方式和行为指导。③ 自我保健知识指导。④ 患者家属教育。⑤ 告知患者出现剧烈头痛或血压＞180/110 mmHg时须去专科医院就诊。

注意事项

1.减少盐的摄入可使患者的收缩压（SBP）下降2~8 mmHg；进行体育运动，每周3~5次，每次30分钟左右，可使SBP下降4~9 mmHg；此外，肥胖者体重每下降10 kg，SBP可下降5~20 mmHg。

2.根据《中国高血压防治指南》（2010版），对于血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者，起始即可采用2种降压药物的小剂量联合治疗。这样既可增加降压效果又不增加不良反应的发生。

该患者使用血管紧张素受体拮抗剂药物须警惕高血钾及Scr的异常升高。一般情况下，Scr较基线增高在10%以内不须特殊处理；Scr增高10%~30%，建议减药并密切观察；Scr增高>30%，须停药观察。Scr升高显著时，还须警惕患者是否存在基础肾脏疾病或肾动脉狭窄。

3.对于慢性高血压患者，特别是老年人，降压应逐步达标。短期内血压下降过快，可导致重要脏器（脑、肾脏）灌注不良，尤其是对于存在动脉粥样硬化性狭窄的患者。

4.虽然患者有使用小剂量阿司匹林的适应证，但在其血压未控制良好的情况下（血压＞150/90 mmHg）使用阿司匹林可增加脑卒中的风险。对于收缩压＞180 mmHg者，则禁用阿司匹林。此外，还须关注阿司匹林的其他禁忌证，应让患者签署使用抗血小板治疗的知情同意书。

5.全科医生须了解并密切关注患者使用药物后的不良反应，并给予相应处理。

第二篇：门诊病历复印告知书

门诊病历复印告知书

2010-09-03 为方便您复印病历，避免引起不必要的法律纠纷，请您在复印病历前务必详细阅读此告知书，谢谢您的配合！

1、本复印室只负责复印门诊病历，如果您需要复印住院病历，请您到西小楼二楼北侧医务科办理相关手续，复印地点在东楼地下一层病案室。

2、按卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]193号文件第四条“在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管”之规定，您在我院建的门诊病历由我院门诊病历室负责保管。

3、由于您需要报销、办理保险、到其他医院就诊等原因需要病历，请您复印病历。

4、为避免法律纠纷，请您务必出示如身份证、驾驶证、护照、暂住证、户口本等能证明您身份的有效证件。

5、如果您替别人复印病历，请您同时出具两人的有效证件并需持有其本人的授权委托书，否则，我们将不予办理。

6、保险机构复印患者病历的，应提供保险合同复印件、患者身份证、保险人员的工作证和介绍信。

7、公安、司法机关因办理案件需要复印的，应当出具采集证据的法定证明及执行人员的有效身份证明到医务科备案后方能复印病历。

8、按照北京市物价局文件之规定，复印病历收取您一定的费用。

9、A4纸复印一张0.40元。请您留意北京市物价局规定。

10、在您复印完毕，请您务必索要收据，复印件上面盖章后方能生效。

11、复印时间：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第三篇：门诊病历培训资料

门 诊 病 历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

门急诊病历格式与说明

封面内容及格式（略详见书写规范）

“就诊须知”内容说明

*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。

就 诊 须 知

*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。

（一）门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查

首页内容说明

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。

 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。

 应注明是否需复诊及复诊要求

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

5、观察记录

医师

续页内容说明

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

6、告知、签字

知情同意书签字格式

书写在病历上

格式化的知情同意书

登记问题

*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。

抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；

*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；

*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；

*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

二、处方书写基本规范

1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

3、每张处方笺限一位患者的用药。

4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3.第二类精神药品处方笺

4.处方笺（普通处方笺）

5.儿科处方笺

6.医保处方笺

第四篇：门诊病历书写

门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

第五篇：门诊病历解决方案

门诊电子病历解决方案

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

门诊病历系统与 HIS 系统接口方案：

一、与门诊挂号系统的接口

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务

只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。收费维修服务

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。