常见脊柱疾病的诊疗与康复5篇范文

第一篇：常见脊柱疾病的诊疗与康复

腰椎间盘突出症台阶化微创治疗

1、关于椎间盘突出及其治疗，叙述有误的是（）E

2、以下关于脊柱退行性疾病的叙述有误的是（）C

3、以下关于Valsava试验的叙述有误的是（）B

4、通过椎体和间盘可承受（）轴向应力E

5、椎间盘突出的4步不包括（）A

腰椎术后康复锻炼方法

1、以下关于腰椎术后康复锻炼的叙述有误的是（）D

2、脊柱手术后对恢复腰椎间盘功能最重要的是（）D

3、腰椎后路手术术后康复期的康复锻炼以（）为主C

4、腰椎后路手术术后中期的康复锻炼以（）为主B

5、成人的腰椎共有（）B

老年人脊柱骨质疏松性骨折微创治疗

1、老年人脊柱骨质疏松性骨折微创手术治疗的适应证不包括（）E

2、关于老年人脊柱骨质疏松性骨折微创手术，叙述有误的是（）A

3、以下关于骨质疏松症的叙述有误的是（）D

4、骨质疏松性骨折的危险因素不包括（）E

5、老年人髋部骨折一年内的死亡率为（）B

第二篇：外三科常见十种疾病诊疗规范

外三科常见十种疾病诊疗规范

一、胫、腓骨骨干骨折

胫、腓骨骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常致开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。

【分类】

胫骨干骨折分类方法很多，可从损伤能量大小、骨折线类型、骨折稳定程度、开放与闭合等方面进行分类。【诊断】

局部疼痛、肿胀、畸形较显著，骨折可有成角和重叠移位，X 线摄片检查，有助于了解骨折类型，应常规检查足背动脉、胫后动脉、排总神经有无损伤。【治疗】 ．无移位的胫骨干或胫胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2 ．不稳定骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳

定性，但多数采用切开复位、螺钉与接骨板内固定，此外，还可 采用交锁髓内钉内固定。．胫排骨开放性骨折十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原

则。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并 改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引在某些开放损伤病人可采用，而外固定支架更具独特优点。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎

使用。【护理与康复】 ．骨折稳定性已借内固定良好保持者不必再加外固定，早期锻炼膝、踝关节，允许早期部分负重。．不稳定骨折，如切开复位内固定后仍不能获得可靠稳定性，可应用长腿石膏固定，立即开始股四头肌锻炼，根据骨折愈合情况确定部分负重和外固定时间。．开放性骨折病人注意术后伤口护理，避免感染发生。

二、股骨干骨折

股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围又有丰富的肌肉群，造成广泛软组织损伤，此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。【分类】

股骨干骨折可根据骨折线形态、移位情况、粉碎程度等进行分类。但从临床治疗角度，最常用的是以骨折部位为基础，结合其他参数来命名分类，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 开放性粉碎骨折等。

（一）股骨上1/3骨折

骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牵拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折远段因受内收肌群的牵拉而向上、向后、向内移位，造成骨折部向外成角及肢体短缩畸形。

（二）股骨中1 /3骨折

骨折移位畸形由主要暴力的传递方向而定，远骨折段受内收肌的牵拉而向外成角。

（三）股骨下1 /3骨折。

远骨折段受排肠肌的牵拉而向后倾倒。【诊断】

典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X 线片可为最终诊断确立

依据。有较严重损伤史的病人，应全面检查，以排除其他合并损伤，或同侧箭关节脱位。并应注意有无血管神经损伤可能，股骨下1 / 3 骨折尤应注意。【治疗】

应根据病人年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。

（一）急救处理

应注意合并损伤的急救和抗休克处理，转运时应对患肢做超关节的夹 板临时固定。

（二）非手术治疗.1周岁以内婴幼儿骨折，用夹板固定2—3 周即可。髋关

节应屈曲90°以上。.5岁以下幼儿骨折，可采用双下肢膝伸直屈髋90°悬吊牵（Bryant 法），牵引治疗过程中需注意足部血供，牵引时间为3—4 周。缺点为病人需长期卧床。.13 岁以下儿童骨折，下肢皮肤牵引4—6 周。．成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牵引6—8 周，改皮肤牵引4—6 周。骨牵引重量为病人体重的1/7一1 / 8，皮肤牵引2 kg。牵引期应不断复查，注意有无过度牵引，或骨折移位。

（一）手术治疗

切开复位，内固定有利于早期功能锻炼。常用的内固定方法为： ．股骨上1 / 3 骨折 内固定方法常用交锁髓内钉，骨折位置高者可考虑Gamma钉、PFNA等。．股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交锁髓内钉等。3 ．股骨下1 /3骨折 可用90°角接骨板、交锁髓内钉等。

（四）特殊病人处理方案 ．股骨干骨折伴有髋关节脱位 髋关节脱位易被忽视，因此，对

股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍摄骨盆X 线片，以排除脱位可能。镜关节脱位应做紧急复位，全身情况稳 定后，即做股骨切开复位内固定。．股骨干骨折伴股骨颈骨折 甚为少见。如发生，应先处理股骨颈

骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗。．人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。

通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类。

第Ⅰ型骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引6-8 周。

第Ⅱ型骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。故可考虑施行长柄假体修整术，或采用形状记忆合金制成的环抱器或接骨板内固定。

第111 型骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切开复嚣内固定。必要确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。【护理与康复】

不在采用非手术或切开复位内固定术，均应尽早进行股四头肌锻炼，并根据伤情和所用内固定，尽早开始膝关节被动活动锻炼(CPM)和主动功能锻练。

三、锁骨骨折

为常见骨折，尤多见于儿童及青壮年。【诊断与分类】

按解剖部位分类：① 内侧1 / 3 骨折。② 中1 / 3 骨折。③ 外侧1 / 3 骨折。大约80 ％锁骨骨折发生在中1 / 3 部位。外侧l / 3 锁骨骨折又可分成两型：① 无移位：嚎锁韧带未断。② 有移位：咏锁韧带已断。

大部分病人有畸形、局部肿胀、压痛，局部可摸到断裂处。X 线检查可明确诊断和移位J 清况。内1 / 3 骨折由直接暴力引起，可以合并第1、2 前肋骨折。【治疗】

（一）内侧l /3骨折

三角巾悬吊上肢4—6 周。

（二）中1 /3骨折 ．儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3— 周。．有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏绷带固定，固定

时间为4—6 周，老人、粉碎型应延长固定期，疼痛消失，两 上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧端亦有动作，说明骨折 部位已有连接。锁骨中1 / 3 骨折不强调解剖复位，即使畸形 愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生不连接。

3、手术治疗：内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。

（三）外侧1 / 3 骨折 ．无移位者“8”，字形石膏绷带固定4—6 周。．有移位者可以先行整复。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折近段向上

向后移位，复位比较困难，移位明显者可切开复位及内固定。固 定方法有：髓内针和张力带固定、接骨板螺丝钉固定等，6 周后 即可解除内固定。

四、髌骨骨折

髌骨是人体中最大的籽骨，是股四头肌伸膝装置的重要支点，常可因股四头肌的强力收缩，或直接的撞击造成骨折。【分类】

根据骨折的成因，以及骨折线形态可分为： ．横形骨折 由于股四头肌突然强烈收缩引起，可在髌骨中部或两 极横形断裂。除骨折外，还可伴有关节囊和骸骨两侧股四头肌扩 张部横向撕裂。．粉碎性骨折 直接暴力造成。通常骨折移位较少，关节囊和股四 头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损 伤。3 ．纵形骨折。【诊断】

髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、肿胀，皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失，X 线检查可明确骨折的类型和移位程度。

少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘型骨折，此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗】

（一）非手术治疗

适合于无移位、移位少于1 cm 或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定

（二）手术治疗 ．切开复位髌骨周围缝合固定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。2 ．切开复位内固定，常用内固定方法有：① 钢丝张力带内固定。

② 钢丝或螺钉内固定。③ 形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。3 ．髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面 的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。4 ．髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性骨折。髌骨切除，将

明显影响伸膝装置，故应慎重考虑。【术后康复】

不论非手术或手术治疗，初期治疗后应即刻开始股四头肌锻炼，并鼓励早期不离床活动。

五、股骨转子间骨折

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折。该部位血供良好，因此很少有不连接发生，但常可引起髋内翻畸形。【分类】

分类方法很多，通常按照骨折后稳定程度分类 1.1 型骨折 指骨折线自外上方向内下方延伸。

(1）骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定骨折。

(2）骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属

稳定骨折。

(3）骨折复位后，骨折端股骨内、后皮质未接触，属不稳定骨折。(4）粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定骨折。.Ⅱ型骨折指 骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定骨折。【诊断】

股骨转子间骨折的临床表现与股骨颈囊内骨折相似，区别在于：①平均年龄较股骨颈囊内骨折病人高10 岁。② 转子部位压痛、叩痛更为明显，局部可有皮下淤血。③ 下肢外旋畸形明显，可达90 °。对疑有骨折的病人均应拍摄髋部正侧位X 线片以明确诊断和分型。必要时行CT扫描。【治疗】

（一）稳定性骨折

下肢皮肤或骨骼牵引6—8 周。亦可做闭合复位固定，术后早期离床活动。

（二）不稳定骨折 ．权衡手术与非手术治疗的利弊，对无明显手术禁忌证病人，应采

用闭合复位或切开复位内固定，以保证早期离床。固定方法有 动力髋螺钉，Gamma钉、135°角接骨板或PFNA内固定。2 ．不宜或拒绝手术者，可采用骨骼牵引6 —10 周，而后皮肤牵引 周。

（三）并发症处理

髋内翻畸形为常见并发症，如年龄较轻、全身情况较好，可考虑施行转子间外展截骨术。

【护理与康复】

参照股骨颈囊内骨折，通常2 —3 个月后骨折可愈合。应尽早离床做不负重或部分负重活动，临床愈合后弃拐。

六、肩关节前脱位

【诊断】

由于肩部解剖结构特殊，活动量大，易致损伤，造成肩关节向前或向后脱位，其中大多数为前脱位。脱位后除局部疼痛、肿胀、功能障碍外，还有以下体征： ．伤肢轻度外展，以健手托伤侧前臂，头和躯干向伤侧倾斜。2 ．脓骨头脱离肩脚骨的关节盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩

畸形。可在锁骨下、咏突下或腋窝部触及脱位的肪骨头。3 ．杜加斯（Dugas）征阳性，伤肘紧贴胸壁时手掌不能搭到健侧肩

部，或手掌搭于健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁。．少数病人可出现并发症症状，包括腋神经支配区感觉减退，或可

出现臂丛神经、血管的压迫症状。

诊断并不困难，除了典型的临床表现外，肩关节正位或轴心位X 线片，可证实脱位诊断，并确定有无骨折伴存。【治疗】 ．急性、新鲜的肩关节脱位 可在血肿内麻醉下复位。复位方法包

括Hippocrates、Kocher 或胧骨头牵拉提托法等。不论何种方 法，复位成功后应将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°位3 周。2 ．陈旧性脱位 如脱位时间在1 一2 个月的年轻病人，实施复位

前可充分地被动操练肩关节，或理疗以利瘫痕组织的软化，随后 在麻醉下，试做闭合复位。如闭合复位失败，可切开复位。如关 节软骨区已坏死或剥脱，可考虑施行肩关节融合术或人工肩关节 置换术。对年龄较大病人可考虑施行肱骨头切除成形术。【护理与康复】

肩关节脱位后康复治疗，对肩关节功能恢复至关重要。肩关节脱位复位后3 周之内，强调固定，以利关节周围软组织的恢复。3 周后应操练，做主被动活动，逐步增大关节活动幅度，还可进行理疗、体疗，以帮助关节功能恢复。

七、骨质疏松

骨质疏松是指单位体积内骨基质和矿物质较少的一种骨代谢病。具体即为在骨的一个单位容积内骨组织总量的减少。其形态学的特点是小梁变细，皮质变薄和髓腔增宽，骨的化学成分正常，骨组织总量减少导致骨的脆性增加。轻微的外伤甚至没有外伤即可能引起骨折。【分类及诊断】

一、分类及病因

1、病因分类

（1）原发性骨质疏松：又可分为绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松。为最常见的骨质疏松。目前较为共识的观点，此类骨质疏松与雌激素水平低下有关。

（2）继发性骨质疏松：主要是由于某些疾病所造成的，如性腺功能减退、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、肾上腺功能亢进或长期使用糖皮质激素等。此外，营养缺乏、酒精中毒、药物作用也可产生此类骨质疏松。

（3）特发性骨质疏松：多见于8-14岁，多半有家族使，女性多见。妇女妊娠及哺乳期骨质疏松也可归入此类。

2、发病部位分类

（1）全身性骨质疏松：多见于老年和绝经后的妇女、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎等。

（2）局部性骨质疏松：多为失用性改变，如长期卧床、制动、骨折、感染和恶性肿瘤等。

二、临床表现

1、症状

主要表现为疼痛，甚至可影响生活质量。疼痛的特征是难 以具体部位，但相对以腰背部疼痛最明显；疼痛性质为酸痛、剧 痛不一；疼痛清晨较重，或可由就坐不动后的略微痛活动引发，充分活动后可缓解，但负荷过重、过久后疼痛由重复加重。疼痛 的主要原因是由于骨吸收增加，吸收过程中骨小梁的破坏、消失

和骨膜的吸收。此外，骨质疏松后骨负荷能力减退，继发产生肌 肉劳损也可诱发或加重疼痛。

2、体征

在身材矮小的妇女中常见不同程度的驼背。发生压缩性骨折后，在相应部位出现明显的压痛，两侧腰肌或臀部也可出现压痛。(三)诊断和评定

1、X线平片诊断

该方法简单易行，但敏感性较差，只有在骨组织减少30%-50%时，才有相应改变。椎体射片特别注意骨小梁的改变。利用X线片还可进行管状骨重点皮质指数法估价。皮质指数=重点皮质的总厚度/中点骨横径，一般该值为0.5，但最常用与测定的管状骨为第二掌骨，其指数与股骨一样，为0.65.2、骨定量测定法

包括单光子、双关子、双能X线骨密度测定、定量CT和全身中子活性分析等方法。其中双能X线骨密度测定值小于2.5个标准差可诊断为骨质疏松。

3、骨强度估计

包括定量超声波、骨活检与非脱钙骨组织切片技术。后者为有创检查方法。

4、肌肉功能分析

钙方法通过将测量的人体平衡性、最大肌力及输入（或估计）的骨密度数据引入骨生物力学模型中，计算分析出股骨颈所能承受的最大地面支撑力（或股骨颈抗骨折能力）及股骨颈安全系数（或骨折风险系数）。

八、骨软骨瘤

【病史采集】

青少年发病，10岁左右居多，男多于女。肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。

症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关 节，引起相应的压迫症状和功能障碍。

有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。【体格检查】

肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大 时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压 迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育 障碍而出现的肢体畸形。【辅助检查】

1、Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。

2、病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下 见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞 在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。

3、血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均

无异常。【诊断标准】

根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。【鉴别诊断】

多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺 融合即停止发展。

单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。【治疗原则】

体积小，无症状者可不予治疗。

较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨 膜外完整地切除肿瘤。【 出院标准 】 手术后拆线可出院。

九、肩关节周围炎

肩关节周围炎（简称肩周炎），也称粘连性肩关节炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎性和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，产生疼痛和活动受限。【诊断】

（一）临床表现 ．多发于45 岁以上中老年，起病缓慢，病程较长。．疼痛逐渐加重，稍有活动或触碰，即疼痛难忍，严重影响睡眠。3 ．渐进性肩活动障碍，不同程度影响日常生活和工作。4 ．肩部压痛点较广泛，如肩峰下、嚎突、结节间沟等。

（二）检查

X 线平片仅见到肩部骨质疏松，有时肩峰下有钙化阴影。CT和MRI检查、肩关节造影或肩关节镜检查有助于诊断。【治疗】 ．理疗、针灸、推拿可有一定疗效。2 ．服用非街体类消炎镇痛药物。3 ．压痛点局部封闭治疗。．坚持功能训练，以主动运动为主。．经治疗后症状继续加重，应进一步检查排除其他颈肩部疾患，个

别病人可考虑手术治疗。

十、胸腰椎骨折、脱位

【诊断标准】

（一）屈曲型骨折 ．高处跌落或重物打击肩背的外伤史。2 ．局部痛、压痛、叩痛和后凸畸形。.X 线检查椎体压缩变扁，前窄后宽。

（二）侧弯型骨折 1 ．脊柱过度侧弯外伤史。2 ．局部痛、压痛、活动受限。.X 线检查前后位见椎体呈侧向楔形改变。

（三）伸直型骨折 ．高处跌落，脊柱突然后伸的外伤史。2 ．骨折处疼痛、压痛、腰部活动受限。.X 线检查侧位片见椎体本身上下裂开或椎间隙增宽。

（四）屈曲旋转型骨折脱位 1 ．较严重的外伤史。．骨折处疼痛、肿胀、淤斑、后突畸形、压痛、棘突排裂不齐、棘

突间距加大。如有脊髓马尾损伤则损伤平面以下可有不同程度的 瘫痪。.X 线检查 椎体压缩变形、移位。关节突骨折或绞锁，脊柱常呈 向后成角畸形。棘突排列紊乱。

（五）垂直压缩型骨折 ．高处跌落，伤员躯干呈伸直位，由臀部或足跟着地受伤。2 ．骨折处疼痛、压痛、叩痛、棘突向后突，脊柱活动障碍。如碎骨 片突入椎管，压迫脊髓，则有脊髓或马尾损伤征象：损伤平面以 下的运动、感觉和反射改变，大小便功能障碍。.X线检查侧位片见椎体受压呈凹陷状。较重的椎体前后劈裂甚至

粉碎，椎管内可有碎骨片。

（六）剪力型骨折脱位 ．暴力与脊柱纵轴成垂直方向作用脊柱外伤史。，局部肿痛· 畸形· 熬L 活动障碍明显，常合并脊髓损伤。

（七）分离骨折，有上述的典型外伤史。2 ．局部肿痛、淤斑、活动障碍。.X线检查侧位片最明显，椎间关节上下脱位，椎体纵向分离，椎

间隙变宽，椎弓也可上下分离。

（八）横突骨折 1 ．腰部外伤史。．腰部疼痛，腰脊柱向健侧突，不能向健侧弯曲。如有腹膜后血肿，可引起腹膜刺激征及腹痛、压痛、肠鸣音减弱。3.X线检查见腰椎横突一处或多处骨折。

各种类型的骨折均需要行CT和MRI扫描。可以了解骨折的详细情况和脊髓受压及损伤的情况。【治疗原则】

一、骨折后椎体压缩少于三分之一，椎管无占位

（一）屈曲型骨折

1、稳定型 椎体压缩少于三分之一，椎管无占位。卧硬板床3 周，以后作腰背肌功能锻炼，6 周后可下地活动。

2、不稳定型 卧硬板床，骨折处垫软垫逐步抬高，12 周后可下

地活动。也可手术治疗。

（二）侧弯性骨折 椎体压缩少于三分之一，椎管无占位。卧硬板床3 周，然后行腰肌功能锻炼。

（三）伸直性骨折 脊柱稍屈即可复位，再在中立位石膏背心固定8 一12 周。

（四）屈曲旋转型骨折脱位 无脊髓损伤者，可作手法复位，但必须

十分小心。如复位失败，可考虑手术切开复位和内固定。伴有马尾或脊髓损失者，需手术切开复位、减压和内固定。

（五）垂直压缩性骨折

1、无移位的压缩性骨折，卧硬板床3周，然后做腰背肌功能锻练。

2、无移位的爆裂性骨折，卧硬板床12周。

3、碎片突入椎管压迫脊髓者，应做减压手术，取出碎骨，并行内固定术。

（六）剪力型骨折脱位

1、无脊髓损伤者，可小心试行手法复位。

2、伴有脊髓损伤者，作手术复位并行内固定。

（七）分离骨折

1、轻度移位者，过身位石膏背心固定8周。

2、移位明显者手术切开复位和加压棒或椎弓根螺钉固定。

（八）横突骨折 卧床休息3周。

第三篇：胸外科疾病疾病诊疗规范

胸外科诊疗规范

消化神经中心

第一章 胸部损伤性疾病

第一节

胸部损伤

【 病史采集 】

1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。

2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：

（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。

（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。

（4）腹部体征。

（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。

2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。

【 诊断要点 】

1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。

2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。

3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。

4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。

【 早期处理原则 】

胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。

3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。

4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。

6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。

7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

第二节 肋骨骨折和胸骨骨折

【 病史采集 】

1．明确的胸部外伤史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；

3．呼吸困难或咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；

2．专科检查：

（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下气肿；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）气管移位（合并有气、血胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。

【 诊断要点 】

胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。

【 治疗原则 】

1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；

2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；

3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。

4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。

【 疗效标准 】

1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。

2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三节 创伤性血气胸 【 病史采集 】

1．有胸部外伤史；

2．气促、呼吸困难和紫绀；

3．出血及休克症状。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规；

2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；

3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。

【 诊断要点 】

1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；

2．X线胸片见胸腔积气、积液征；

3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；

3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；

4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；

5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；

6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

第四节 肺挫伤

【 病史采集 】

1．胸部猛烈钝击伤史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；

3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；

2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；

2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】

1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；

2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；

3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。

【 鉴别诊断 】

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震伤； 4．ARDS。

【 治疗原则 】

1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；

5．可用类固醇激素；

6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；

7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。

第五节 成人呼吸窘迫综合

【 病史采集 】

1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；

2．肺部感染或严重肺外感染；

3．休克和DIC。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；

2．器械检查：X线胸片。

【 诊断要点 】

1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；

3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水肿，控制输液量；

3．防治感染；

4．适当选用血管活性药物。

第六节 胸腹联合伤

【 病史采集 】

1．下胸部和／或上腹部外伤史；

2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症 状。

【 物理检查 】

1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；

2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；

2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；

3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】

1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；

2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；

3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；

4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。

【 鉴别诊断 】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多发伤。

【 治疗原则 】

1．输血、补液抗休克；

2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；

3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；

4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病

第一节 气胸

【 病史采集 】

1．屏气、负重或突然用力时胸痛；

2．明确的胸部外伤史；

3．有结核病史；

4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；

2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。

【 诊断要点 】

1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。

2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；

4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。

【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。

2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。

3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。

【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；

3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第二节 脓 胸

【 病史采集 】 1．肺部感染。

2．胸部外伤史。

3．胸部手术史。4．血源性感染史。

5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。

3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。

4.胸腔镜检查。

【 诊断要点 】

1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。

2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵 状指（趾）。

3．实验室检查：（1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。

4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。5.胸腔穿刺：可抽出脓液。

6.胸腔镜检查：可见脓液。

【 鉴别诊断 】

1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。

【 治疗原则 】

1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；

3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【 疗效标准 】

1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；

2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；

3.未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出 院。

第三节 胸膜间皮瘤

【 病史采集 】

1．大多数病人病史不典型。

2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。

2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。

3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.经皮胸膜活检。

6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。

2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。

4.影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。

5.电视胸腔镜。6.胸穿。

7.胸膜活检。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。【 治疗原则 】

凡间皮瘤病人均应接受手术。

1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。【 疗效标准 】

1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第四节 胸壁感染

【 病史采集 】

1．有其它器官或组织感染史。

2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。

3.胸穿 4.切开引流。【 诊断要点 】

1．病史：有其它器官或组织感染史。

2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）局部皮温升高。

3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。

4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切开引流。

【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。【 治疗原则 】

1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；

4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【 疗效标准 】

1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三章

气管、支气管和肺疾病

第一节 气管疾病

【 病史采集 】

1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。

2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤 或陈旧性瘢痕狭窄病史。

3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。

4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。

2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；

2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。【 诊断要点 】

1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。

3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。

4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。

【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【 治疗原则 】

1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。

2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。

5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。

6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【 疗效标准 】

1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。

第二节 支气管扩张症

【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【 物理检查 】

1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；

2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；

2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。【 诊断要点 】

1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。

2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。

3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。

【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。

2．手术治疗：

（1）手术指征及手术方式：

1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；

3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；

5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；

6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。

第三节 肺结核外科

【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。【 物理检查 】 1．全身检查。

2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；

2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。【 诊断要点 】

1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。

3．实验室检查及其他检查：

（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。

（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。

（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。

4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【 治疗原则 】

1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：

（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。

（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。

（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。

（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。【 疗效标准 】

1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。

2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第四节 肺

癌

【 病史采集 】

1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；

2．详细了解吸烟情况；

3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。【 物理检查 】

1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；

2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；

2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。

3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。

2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。

3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。

（4）中医药治疗。2．手术治疗：

（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。

（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。

3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章

食管疾病

第一节 贲门失弛缓症

【 病史采集 】

1．多为青壮年；

2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。【 物理检查 】

1．全身检查，消瘦、贫血貌；

2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。3.内镜检查。【 诊断要点 】

1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

2．食管镜检查可排除癌症。

【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。

2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎

【 病史采集 】

1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查

4.食管测压及PH监测。

【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：

（1）术式：疝修补术、抗返流术；

（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第三节 食管良性肿瘤

【 病史采集 】

1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

2．多数病程中无明显症状；

3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查 】

一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；

3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【 治疗原则 】

1．粘膜型肿瘤均应手术切除。

2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。

第四节 食管癌及贲门癌

【 病史采集 】

1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】

1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；

3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；

2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；

3.食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】

1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；

2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不

作食管镜及细胞学检查。

【 鉴别诊断 】 1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：

（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；

（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；

（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。

（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完

成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。

第五章

纵隔疾病

第一节 纵隔肿瘤

【 病史采集 】

1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；

2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【 物理检查 】

1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。2．专科检查，重症肌无力表现。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】

1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。

2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。

3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。【 疗效标准 】

1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第四篇：脊柱和骨盆损伤的康复讲稿

第五章

脊柱和骨盆损伤的康复

学习要求

掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉颈胸腰椎骨折的分类，临床表现。熟悉骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨折的原因，发病机制。了解骨盆骨折的原因，发病机制。第一节 寰枢关节半脱位 内容 概述 临床特点

（一）临床表现

（二）临床类型 康复评定 1.疼痛评定

2.颈椎关节活动度评定 3.影像学评定 康复治疗 1.颈椎牵引

2.手法复位

3.颈托固定

4.物理因子治疗

5.等长抗阻训练

6.局部阻滞

7.手术治疗 概述

寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。

关节面近乎水平位，关节囊松弛，这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外，寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有15°左右的活动范围。

寰椎无椎体，压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复损伤，从而加剧了退行性改变。临床特点

（一）临床表现

1.多数患者有明确的外伤史，也有少数患者无明确的外伤史。

2.症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛，疼痛可波及到枕部或半侧头部；头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐，部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。

3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。

（二）临床类型

根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。

（1）寰椎前脱位

多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。

（2）寰椎侧向脱位

寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差＞3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。

（3）旋转脱位

在临床上较常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。

（4）寰椎垂直脱位

表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见 康复评定 1.疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）2.颈椎关节活动度评定

患者常表现为颈部活动受限，头颈部呈现强迫体位，严重影响颈椎的关节活动度，评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。3.影像学评定

⑴ X线片评定

通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）＞2mm，双侧的齿侧间隙差＞3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。⑵ CT/MRI 评定

CT及其三维重建清晰显示骨结构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。

MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。康复治疗 1.颈椎牵引

用枕颌吊带进行坐位牵引

牵引力为体重10％ ～15％，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每日1次，l0次为1个疗程。

治疗作用

(1)解除颈部肌肉痉挛

(2)恢复生理曲线和寰枢关节结构

(3)减轻局部的创伤性反应

注意事项

对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。

从小重量(3 kg左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量(≤15 kg)和延长治疗时间(≤30min)。

康复治疗 2.手法复位

有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定

进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。头颈胸支具 康复治疗 4.物理因子治疗

物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。

治疗作用 ：

(1)镇痛

(2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散

(3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用

(4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能

调制中频电刺激的止痛机制

（1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1次引发“闸门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用；

（2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。

5.等长抗阻训练

训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s较缓慢的增加及降低张力，中间6s作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45°。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各5～10次，健侧侧方肌力训练2～3次。

6.局部阻滞

局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治疗

（1）适应症

（2）手术目的：复位、减压、稳定

（3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合 和齿突切除等手术治疗。

五、健康教育

（1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操

（2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯

（3）积极治疗咽部炎症等疾患

（4）加强颈项肌肉功能的锻炼

（5）预防颈部外伤 第二节 脊柱损伤

一、概 述

脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。主要内容 概述 临床特点

（一）常用检查方法

（二）分类 康复评定

（一）脊柱活动度评定

（二）颈背腰部肌力评定

（三）脊柱稳定性评定 康复治疗

(一）颈椎骨折的治疗

（二）胸腰椎骨折的治疗 概述

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常见 可并发神经损伤

损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等

颈椎

24块椎骨

胸椎

腰椎

脊柱组成尾椎

3~5

一块骶骨

一块尾骨

椎间盘及椎间关节 临床特点

（一）常用检查方法

1.X线检查：目的是明确椎体骨折类型

2.CT检查：可显示出X片显示不出的问题，如椎体

是否移位。

3.MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现

的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况

4.躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊

髓损伤的程度

完全损伤：一般表现为一条直线

不完全损伤

潜伏期延长及（或）波幅降低

1.屈曲型损伤包括：

前方半脱位(过屈型扭伤)双侧椎间关节脱位

单纯性楔形(压缩性)骨折

2.垂直压缩所致损伤

由高空坠物或高台

跳水等原因引起

第一颈椎双侧性前、后弓骨折 爆破型骨折 3.过伸损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 4.不甚了解机制的骨折 如齿状突骨折等

具体分类： 颈椎骨折的分类：

①屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折；②垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折；③过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折；④不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）

为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2．对稳定型的颈椎骨折

轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位

四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。

3．单侧小关节脱位

没有神经症状，可以先用持续骨牵引

复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。

复位困难者仍以手术为宜，必要时可

将上关节突切除，并加作颈椎植骨融

合术。

4．爆破型骨折有神经症状者

原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。

对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。

5.过伸性损伤

大都采用非手术治疗

脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗

第三节

骨盆损伤 概述

康复治疗对骨盆骨折的意义

手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机

手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义

对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。概述

骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。

C.后环完全破裂，不稳定：

C1.后环完全破裂，单侧。

C2.双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧

垂直不稳。

C3.双侧损伤, 双侧完全不稳。

2.髋关节周围肌肉肌力的评定

采用徒手肌力检查法分别评定髋关节

周围髂腰肌、臀大中小肌、内收肌群、外展肌群、内外旋肌群以及股四头肌

和腘绳肌的肌力。

（四）步态分析

骨盆和髋臼骨折后由于早期卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常。

2.主动助力运动

(1)悬吊练习

(2)滑轮练习

(3)器械练习

3.主动运动

4.关节牵引

5.关节松动技术 康复治疗

（五）骨盆骨折的康复步骤

骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段 1.早期：

指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法 2.中期：

指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。康复治疗 3.后期：

指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。

康复治疗的目的：

恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。

锻炼主要形式：

加强患肢关节的主动活动和负重练习

肌力训练

训练日常生活活动能力和工作能力

（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症

① 神经损伤的康复

② 压疮的康复

③ 深静脉血栓形成的康复

④ 心肺功能的康复

⑤ 胃肠道功能的康复

⑥ 骨化性肌炎的康复

第五篇：脑卒中的康复诊疗规范

脑卒中的康复诊疗规范

一、康复住院标准

经急性期临床药物治疗和/或手术治疗（一般约2-4周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合下列条件：

1、神经学症状不再恶化；

2、不出现需手术处理的病情变化；

3、无其它重要脏器的严重功能障碍；

4、CT等影像学检查未见病情变化。

二、临床检查规范

（一）一般检查

1、三大检查常规。

2、常规血液生化检查，尿细菌检查。

3、心电图检查、腹部B超检查。

4、胸片及相关部位X线检查。

5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

6、神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。

7、心、肺功能检查。

（二）选择性检查

1、脑脊液检查

适应症：疑有颅内感染，颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。需要了解脑脊液理化性质，观察颅内压力变化时。

2、TCD检查

适应症：需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。

3、脑电图、脑地形图检查

适应症：（1）需要明确癫痫诊断时，（2）需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时，（3）出现意识障碍时，（4）需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。

4、头颅CT和MRI检查

适应症：（1）入院时需进一步明确诊断，（2）病情发生变化，有加剧或再次出血、梗死等迹象时，（3）合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时，（4）其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。

5、诱发电位检查

适应症：需鉴别诊断及判断预后时。

6、心脏彩超、颈部彩超检查

适应症：脑卒中疑为心血管疾病引发时。

7、心、肺功能检查

适应症：疑有心、肺功能减退时，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。

三、临床治疗规范

（一）临床常规治疗

1、基础病治疗：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗；

2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等；

3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。

4、中医中药治疗。

（二）常见并发症处理

1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗；

2、痉挛：各类抗痉挛口服药、社经阻滞（或溶解）治疗、矫形器应用或手术治疗。

3、精神障碍：选用精神药物或行为心理治疗；

4、压疮：体位处理、换药或手术治疗等；深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。

5、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症：消炎镇痛药物，矫形器配置等。

6、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿的防治等。

四、医疗康复规范

（一）功能评价

入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：

1、躯体功能评价

肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、协调评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、辅助器具使用评价，上肢神经损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢神经损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。

2、精神心理评价：存在相关问题者进行认知功能评价、人格评价、情绪评价。

3、语言、吞咽功能评价：首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可凝存在失语症和构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，必要时需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。

（二）康复治疗规范

1.物理治疗

（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。

恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。

后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况，循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。（2）物理因子治疗：

选用超短波疗法、气压治疗、电磁波疗法、直流电疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈疗法等。

（3）水疗：根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。2.作业治疗

（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力，有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。

（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，得供必要的辅助训练标认和器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。

（3）日常生活活动（ADL）训练：早期 可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。

（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能功，维持和改善上肢关节活动降低肌张力、减轻疼痛，提高手的灵活性和实用功能。

（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。

3、语言治疗：对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能功训练等，存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练。部份患者需进行摄食-吞咽训练等。存在言语失用者需首选进行针对性训练。

4、中医康治疗

（1）针刺治疗：采取分期治疗和辨证治疗相结合，取穴以阳经为主、阴经为辅。（2）推拿治疗：一般在中风后二周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法以滚、按、揉、搓、擦等为主。

（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、穴位注射、火罐、中药治疗等。5.辅助技术

早期或严重病例需配置普通轮椅，足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器，膝关节不稳定者需配置膝踝足矫形器，平衡障碍患者需配置四脚杖或手杖，手功能障碍者需配置必要的生活自助器具如进食自助具等，预防和治疗肩关节半脱位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。

（三）康复护理规范 1.康复护理评估

包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识掌握程度的评价。

2.康复护理

（1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等；（2）膀胱与肠道功能训练、二便管理；（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、日常生活活动（ADL）、站立步行、吞咽、语言交流等延续性训练。

（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理，各类感染的预防及护理，肩痛、压疮的预防及护理，尿失禁护理，预防深静脉栓塞、关节挛缩及用综合症的护理等。

3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导

五、职业社会康复规范

（一）职业康复 1.职业康复评价

进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复

根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，四肢瘫患者可利用上肢残余功能，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具或改良设备；截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。

（1）职业咨询：协助患者选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。（2）就业选配：根据患者的残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。

（3）技能培训：具体可根据患者认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。

（二）社会康复 1.社会康复评价

行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。对有需要的患者进行家居环境评估。

2.社会康复

主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。

（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。

（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。

（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

（5）加减环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。

（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。

（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调，协助患者适应社区生活。

六、康复出院标准

生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件： 1.已达到康复住院时限。

2、无严重并发症或并发症已控制。

3、已达到预期康复目标。