第一篇：2017护理人员工作制度与人员职责
各科室：
根据户县卫生和计划生育局2017年4月18日《医疗质量管理办法》培训解读要求，为切实加强护理质量管理，规范护理依法执业行为，不断提高护理质量，确保护理安全，经医院研究决定重新修订《护理工作制度与人员岗位职责》及后附护理工作流程等。现印发给你们，请认真组织学习，工作中落实。自下发之日起停止使用2014年8月版《护理工作制度与人员岗位职责》。
户县妇幼保健院
2017年7月5日
目
录
一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3页
二、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3页
三、护理抢救工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4页
四、护理交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5页
五、护理查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6页
六、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8页
七、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9页
八、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11页
九、治疗室消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11页
十、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12页
十一、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13页
十二、护理差错、事故登记报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14页
十三、手术患者术前访视、术后随访制度„„„„„„„„„„„„„„„„„15页
十四、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15页
十五、病房输血制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 18页
十六、患者身份识别制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 19页
十七、危重患者风险评估、安全护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„
十八、压疮管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
附：
第一部分《医疗质量管理办法》„„„„„„„„„„„„„„„„ 第二部分《医疗质量管理办法》与护士相关的十五条„„„„„ 第三部分 护理安全十大目标„„„„„„„„„„„„„„ 第四部分 手术室安全十大目标„„„„„„„„„„„„„„ 第五部分 急救药品相关知识„„„„„„„„„„„„„„ 第六部分 护理工作应急预案
预防药物过敏反应应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 预防导管脱落应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 紧急封存患者病历应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„ 预防患者坠床/摔倒应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„ 患者遭遇失窃应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者突然发生病情变化时应急预案与处理程序„„„„„„„„„ 患者发生误吸时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者发生输液反应时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„ 患者发生输血反应时应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 输液过程中患者出现肺水肿应急预案与处理程序„„„„„„„„„ 停水和突然停水应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 泛水应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 停电和突然停电应急预案与处理程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理不良事件应急预案及处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理投诉应急预案及流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第七部分 护理工作制度
护理部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长例会制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长夜查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理质量考评制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区医疗文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病员管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 探视、陪人制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者入院、出院、转院、转科护理工作制度„„„„„„„„„„ 患者投诉管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 临床带教制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病人健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 住院病人告知管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理操作告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 标本采集制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 夜间巡视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 输液巡回制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 皮肤压力伤登记报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）注射室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 治疗室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 换药室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 急诊科/室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术中管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 分娩室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 新生儿/母婴同室护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 重症医学科（ICU）护理管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士值班与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 示教室管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员技术档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 急救药品、物品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 婴儿沐浴室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 整体护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 继续教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 住院患者自备药品制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第八部分 各级护理工作职责
主任、（副主任）护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 主管护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理部主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 主班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 治疗班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 小夜班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 大夜班护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 巡回护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 器械护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室护士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 去污区工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 包装区工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 灭菌间工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 产房护士长职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 待产室助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 分娩室助产士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第九部分 护理质量标准
护理部工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士长工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员服务质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病房医院感染管理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病区管理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 重症监护室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 基础护理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 特、一级护理质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理文件书写质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手术室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 供应室工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 产房工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 新生儿工作质量标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第十部分 护士职业素质管理标准
护士行为规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士职业道德规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 十八项护理工作核心制度
一、护理质量管理制度
1.医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量管理标准制度并对护理质量实施控制与管理。
2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。
（1）一级护理质控
（2）二级护理质控
（3）三级护理质控
3.各级控制组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。
4.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每月1-2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。
5.护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。
二、病房管理制度
1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医务人员参加。
2.严格执行陪护制度，加强对医护人员的管理，积极展开卫生宣教和健康教育。
3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。
4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
6.病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。
8.每月召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反应的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头。
10.保持病房清洁，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
三、护理抢救工作制度
1、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
2、保证抢救药品及器材装备的供应
抢救器材及药品必须齐全完备，要定人保管、定位放置、定量储备、用后随时补充，值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品—般不外借，以保证应急使用。
3、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员根据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，及时提供诊断依据。
⑴严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
⑵严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录，所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士须复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。
⑶及时与患者家属及单位联系。
⑷抢救完毕，六小时内据实补记，做好抢救记录、登记及抢救小结。
四、护理交接班制度
1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交接班前一切准备工作。
2、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。
3、各班必须为下一班备好各项用物。
4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交待清楚。附：六个不交不接：
1、本班任务没有完成不交接；
2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。
五、护理查对制度
1、医嘱查对
⑴转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。⑵转抄医嘱者与查对者均须签全名。
⑶临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。
⑷抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
⑸整理医嘱单后，必须经第二人查对。⑹护士长每周总查对医嘱一次。
2、服药、注射、各项操作查对
⑴服药、注射、操作前必须严格进行三查七对。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。⑵备药前要检查药名，规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。⑶摆药后必须经第二人核对方可执行。
⑷易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑸发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
3、输血查对
⑴取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
⑵查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋（瓶）有无裂痕。
⑶查患者床号、姓名、住院号及血型。
⑷输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。⑸输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。
4.手术室查对制度
（1）六查十二对：
六查：①接患者时查；②患者入手术间时查；③麻醉前插；④消毒皮肤前查；⑤开刀时查；⑥关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、携带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
5.供应室查对制度
（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。
（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度，浸泡消毒时间，酶洗前残余消毒液是否冲干净。
（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种表、程序控制是否符合标准要求。
（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
（8）一次性使用无菌物品，要查对检验报告单。
六、给药制度
1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。
3.严格执行三查七对制度
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。6.用药时要检查药物有效期及有无变质。
7.安全正确用药，合理掌握用药时间、方法，药物要做到现配现用。
8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。
七、护理查房制度
1、护理行政查房
（1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。
（3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2、护理业务查房
上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房
（1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.具体方法：
①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。
②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。
④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
3、护理教学查房
（1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
（2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范
（3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。
八、护理会诊制度
1.凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2.会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，并注明患者一般资料，护理会诊的理由等经护士长签字后送被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应两小时内完成）。
3.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会议后认真组织实施会诊意见。
4.会诊人员必须由主管护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。
5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室负责护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
九、治疗室消毒隔离制度
1.治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区、并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。2.治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置，使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3.治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒等措施，每月做空气培养一次。
4.治疗室每日清扫、消毒两次，所有器械用物，每周更换消毒两次，并注明消毒日期。
5.各种治疗注射应一人一针一管制；用后针头、针管及一次性输液器应按要求处理。
6.体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。
7.取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子。
十、健康教育制度
1.门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。
2.对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的预防知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
3.针对入院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。
4.患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。
5.做好术前准备及术后注意事项指导。6.健康教育方式可利用黑板、宣教栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。
十一、护理安全管理制度
1、护理工作安全管理制度
⑴对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
⑵建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。
⑶严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。⑷严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。
⑸严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿、烦燥、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
⑹加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。
⑺做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
2、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。
⑴病员入院时，认真听取入院宣教内容。
⑵患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。
⑶护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。
⑷病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。⑸病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。
⑹病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。
⑺需留陪人严格按医嘱执行。
十二、护理差错、事故登记报告制度
1、科室建立差错事故登记本。
2、发生差错事故后，要求本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于护理差错事故造成的不良后果。
3、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级向上报告发生差错事故的经过、原因、后果，并填写护理差错事故登记表。
4、发生严重差错事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得随意涂改、销毁，以备鉴定。
5、发生护理不良差错事故后，按其性质与情节，组织科室护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识，吸取教训，改进工作，根据差错事故的情节及对患者的影响，确定差错事故的性质，提出处理意见。
6、发生护理差错事故的个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后被领导或他人发现，需按情节轻重给予严肃处理。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，开会时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
8、护理部定期组织有关人员分析差错事故发现的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
十三、手术患者术前访视、术后随访制度
1.手术前1天手术室护士对择期手术患者进行访视。
2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
3.做好术前宣教工作：
（1）向患者讲解有关的注意事项
（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性
（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等
4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。
5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录与访视单上。
6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。
7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。
十四、分级护理制度
一、分级护理制度
1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温异常者每日测四次，连续三天；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔四小时测一次；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
2、患者入院后，应根据病情和生活自理能力决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不标记。）
特级护理 病情依据
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理 病情依据
⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。二级护理 病情依据
⑴病情稳定，仍需卧床的患者； ⑵生活部分自理的患者。护理要求
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑸提供护理相关的健康指导。三级护理 病情依据
⑴生活完全自理且病情稳定的患者； ⑵生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷提供护理相关的健康指导。
3、进行健康教育活动。
十五、病房输血制度
1.认真执行查对制度
（1）配血。根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单核对后一起送往血库，做血型鉴定与交叉配血试验。
（2）取血。凭取血单与血库人员做好“三查八对”，在交叉配血试验单上签字。
（3）输血。输血前遵医嘱给予抗过敏药及按密封闭式静脉输液法先输入少量生理盐水。再经两人仔细进行“三查八对”，确认无误后，以手腕旋转动作轻轻将血摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。
2.携带血袋需注意
（1）须携带铺有无菌巾的治疗盘，将核对无误的血袋置于无菌巾内。
（2）途中勿剧烈震荡血液，以免红细胞破坏而引起溶血。
（3）不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15-20分钟后再输入。
3.取回后的血制品因特殊情况未及时输入，可存入2-6℃冰箱内，24小时内有效。
4.严格执行无菌制度、输血法则。
5.输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。
6.输血过程中，应听取患者的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血器具以供检查，分析原因。
7.输血完毕，将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。
十六、患者身份识别制度
1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。
2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5、建立使用腕带作为识别标示的制度
（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。
十七、危重患者风险评估、安全护理制度
1、制定危重、高危患者护理常规、操作规范及应急预案，并组织护理人员培训，提高业务能力，评估、预见及应急处理能力。
2、患者入院、手术后或病情变化后当日由责任护士根据《住院患者评估单》负责进行高危风险评估。
3、评估分值≥16分者，每周最少评估一次，填写相关报表，告知家属签字，严格班班交接。
4、责任护士、值班护士掌握危重及高危患者病情，严密观察患者病情变化，制定护理计划，采取有效护理措施。
5、病区护士长、科护士长、院管理组加强对危重、高危患者的质量监控和护理安全管理，定期监控高危患者评估、防范措施落实情况。
6、护理质量管理委员会定期分析讨论，对发生率高的科室，帮助查找原因，制定整改措施，跟踪了解改进效果。
十八、压疮管理制度
为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮特制订以下管理制，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系。
1．住院病人因病情导致不能自主变换体位或有压疮发生危险因素者，护士必须对此类病人进行评估，压疮危险因素量表评分＜16 或＝16（或＞16分但病情特殊）者予以报卡、登记及皮肤护理，合理使用防压用具，酌情采取措施预防压疮的发生。
2．因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。3．无论压疮高危病人还是压疮病人均须及时交报告单于护理部，24 小时内上报。
4．院外带入压疮或院内发生压疮【包括压疮高危病人】要及时填写压疮报告表，护士长查看并在登记本上签名，经常督导责任护士、值班护士观察、护理和记录，护理部质控人员及时按期下病房查看，并将结果记录在报表上。
5．院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在护理记录单上签名确认，随时告知压疮动态及处理情况。
6．凡报卡病人均须跟踪观察酌情护理，皮肤情况无变化者，责任护士按时评估记录，皮肤情况有变化时随时记录，直至患者离院。解除警报后予以记录并电话通知护理部。
7．无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人现情况反馈给护理部。
医疗质量管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章 组织机构和职责
第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核
算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓
励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
（六）其他违反本办法规定的行为。
第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条 本办法下列用语的含义：
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查
房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。
《医疗质量管理办法》与护士相关的十五条
1、《医疗质量管理办法》主要内容是什么？
《办法》共分8章48条。在凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了制度设计，明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节，强化监督管理和法律责任。
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理人员有必要对《办法》进行通读和学习，以指导我们的临床护理工作，确保护理质量和护理安全。2、18项医疗质量安全核心制度都有哪些跟护理有关？
跟护理有关的医疗安全核心制度：分级护理制度、交接班制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历管理制度等。
3、医疗质量管理工具包括哪些？
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
其中，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、护理临床路径等，早已在临床实施并开展，今后，这些医疗质量管理工具，将在护理工作中运用的更加广泛
4、医疗质量管理的责任人是如何界定的？
第九条：医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤
等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
5、医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责？
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
6、护理质量管理上，有什么要求？
第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
7、与护理工作有关的，医院感染方面有什么规定？
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感
染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
8、护理文书是病历重要的组成部分，病历质量管理都有什么要求？ 第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9、开展诊疗活动，医务人员应当遵循的一条跟患者有关的原则是什么？
每一名护士都要知晓：第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
10、全过程成本精确管理需要护理人员参与吗？
是的，全过程成本精确管理，需要护理人员参与成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
11、《办法》施行后，医院医疗质量管理活动都有哪些？（1）对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
(2)定期对医务人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。（3）科室医疗质量管理情况将被作为科室负责人、医师定期考核、晋升聘任、晋升、评先评优和医务人员绩效考核的重要依据。
12、在医疗安全风险防范方面，哪项制度与护理人员相关？
《医疗质量（安全）不良事件报告制度》：鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
13、在提高医疗安全意识上，都有哪些与护理安全相关？ 医疗护理安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标，预防、减少医疗纠纷的发生。
14、《办法》中哪一条最需要护理人员引起重视？
第四十五条：医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
15、《办法》中涉及到的相关用语之含义？
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：与护理有关的核心制度详见第2题。
（四）医疗质量管理工具：详见第3个问题。
护理“十大”安全目标及措施
目标一：提高对患者身份识别的准确性
1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后方可操作。
2、建立健全腕带标识制度与操作程序，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
3、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向
查对。
4、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。
5、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。
6、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。
7、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。
8、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作及手术后使用镇痛泵时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。
9、急诊收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：保证用药的安全
1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录，护士长每周检
查并签名。
2、氯化钾、硫酸镁等高危药品专盒单独放置，并有醒目标识。
3、治疗室内备用药品，原装原盒，按效期顺序摆放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。
4、毒、剧、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记，核查无误。
5、掌握医嘱查对制度并在工作中执行，在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对。
6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。
7、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。
8、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。
2、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。抢救患者时，医生下达的口
头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留用过的空安瓿，抢救结束后须经两人核对后再弃去，并督促医生补开医嘱。
3、临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，对于接获的口头或电话通知及重要检查结果时，口头再次核实汇报的数值，得到对方确认后，登记在《危急值登记本》中，接获的护士必须在第一时间通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度
危急值定义：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危 急值”报告制度。
2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊患者、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血 活酶时间等。
4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析
前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并 认真落实。
目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误（手术安全核查）定义：手术安全核查：是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；
2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
目标六：严格执行手部卫生
定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防
范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。
3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。
5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。
6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。
7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗废物、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。
目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生
分级：第一级没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。
第二级有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断视力受损、不平稳步态、失去定向力)或以前有跌倒记录。
1、入院即日给患者填写意外因素风险评估表，并向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、49 合适的鞋、助行器。
2、提示家属及患者有跌倒的危险性。
3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。
4、必要时床两边加床档。
5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。
6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。
7、保持地面干燥、无障碍物，楼道、厕所、水房贴警示标志。
8、夜间保持足够的照明。
目标八：防范与减少患者压疮的发生
压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。
1、评估住院患者病情，根据病情需要填写《住院病人压疮危险性评估表》进行评估，对于高危患者提出护理措施，密切观察。
2、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。
3、避免摩擦力和剪切力的作用。
4、避免局部潮湿等不良刺激。
5、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运
第二篇：护理人员工作制度
护理人员工作制度
1.严格遵守医院的规章制度，按时上下班，不迟到早退，各班提前十分钟到岗，迟到早退者，按有关规定执行。
2.上岗必须衣帽整洁，符合护士的着装规范，佩带胸卡，微笑服务。不准戴耳环、戒指；不留长指甲、不涂指甲油；不准穿工作服进餐厅、外出，回宿舍等。上班时间不允许带手机，外线电话不能超过1分钟；不准带情绪上班，应情绪饱满，精神振奋，微笑上岗。
3.在护理站不准扎堆聊天、喧哗、不准干私活、看闲书、带孩子、吃零食。
4.护理人员的服务态度要好，与病人及家属交谈时，不允许做有违规的动作。如：双臂胸前交叉，叉腰等。不准与病人及家属发生争吵，解决不了的问题及时向护士长汇报。
5.及时接听电话铃响不过三。
6.事假须提前请假，病假要有病假条，并办理请假手续，不可打电话请假或他人代替请假，调班或换班者必须通知护士长。
7.护士要热爱集体，团结友爱，工作中互相帮助，如有特殊情况能主动应付，工作人员之间不许争吵，不准搬弄是非，诽谤他人，影响科内团结，有敬业精神，积极参加科室组织的各项活动。如业务学习，护理查房等。
8.来访者到科室应站立迎接、主动询问，严格执行“首问负责制”制度，认真做好出入院指导及各项宣教工作。
9.病人及家属需要帮助，提出要求时，应主动热情地给予解决。
10.各班严格服从护士长安排，履行各班职责，坚守工作岗位，认真执行各项规章制度及操作规程，定时巡视病房，及时准确的完成各项护理工作，认真书写护理文书。
11.要自尊、自爱、自强，严格执行护士法，加强自我保护意识，刻苦专研，业务技术上勤学苦练，严格执行操作规范。
第三篇：护理人员工作制度
护理人员工作制度
1.严格遵守医院的规章制度，按时上下班，不迟到不早退，各班提前十分钟到岗，迟到早退者，按有关规定执行。
2.上岗必须衣帽整洁，符合护士的着装规范，佩戴胸卡，微笑服务。不准戴耳环戒指，不留长指甲，不涂指甲油；不准穿工作服进入餐厅 外出，回宿舍等。上班时间不允许带手机，外线电话不能超过1分钟；不准带情绪上班，应情绪饱满，精神振奋，微笑上岗。
3.在护士站不准扎堆聊天、喧哗、不准干私活、看闲书、带孩子、吃零食。
4.护理人员的服务态度要好，与病人及家属交谈时，不允许做有违规的动作。不准与病人及家属发生争吵，解决不了的问题及时向护士长和主任报告。
5.及时接听电话，铃响不过三。
6.事假需提前请假，病假要有诊断证明，并办理请假手续，不可打电话请假或他人代替请假，调班或换班者必须通知护士长。7.护士要热爱集体，团结友爱，工作中互相帮助，如有特殊情况能主动应付，有敬业精神，积极参加科室组织各项活动。
8.患者及家属需要帮助，提出要求时，应主动热情地给与解决。9.各班严格服从护士长安排，履行各班职责，坚守工作岗位，认真执行各项规章制度及操作规程，及时准确的完成各项护理工作。10.要自尊、自爱、自强，严格执行护士法，加强自我保护意识，刻苦钻研，业务技术上勤学苦练，严格执行操作规范。
第四篇：护理人员职责
护理人员职责
一、负责按照管理规范的要求，真诚、热情、积极主动地做好老人的全面护理工作。
二、负责组织和协助老人就餐、就寝和各项康复活动。
三、负责房间环境的每日整理、清扫、消毒工作，确保房间及环境卫生符合规范要求。
四、负责协助老人、介护老人按行业规范的要求，为老人服药、喂饭、洗澡和卫生护理工作。
五、负责并协助老人换洗衣服、床单、被褥等物品及个人卫生的清洗，保持老人仪表端正、衣着整洁，卫生良好。
六、负责按照老党员之家的要求，组织老学习、读报、参加社会公益活动。
七、负责经常与老人谈心，及时掌握老人的思想及身体状况，帮助解决老人之间的纠纷，搞好团结。
八、负责接待来老党员之家探望老人的亲属，为老人代购生活用品，提供生活方便。
九、负责做好安全工作，预防各类事故的发生。
十、负责值班，填写值班记录，做好交接班工作。
第五篇：全国医院工作制度与人员岗位 职责
《全国医院工作制度与人员岗位 职责（2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到 一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的 工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和 反馈，并在下一次查房时作汇报。领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目 标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要 从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的 医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院 专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。（注：制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号）
二、会议制度（82-2）
1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流 医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周 一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和 工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。全国医院工作制度 2008.7 时；
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术 和自制药品首次临床应用时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品 变质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度（82-4）
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接 未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及 节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定 做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自 离开岗位。
五、卫生工作制度（82-5）
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人 群的身体健康素质
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认真执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞 突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行 无害化处理。
六、病历管理制度（82-6）
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院 患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久 性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病 历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人 安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出 院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录 入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理 部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印 服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理 规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。
七、医疗统计制度（82-7）
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流 动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理 诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及 医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问 题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅 后，上报卫生行政部门
6.医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。
八、医学图书管理制度（82-8）
1.图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。
2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办 理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报 刊或是其它资料，不得拿出室外。
4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否 则应按规定赔偿。
5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建 立适合医院读者需求的文献保障体系。
6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立 文献目录索引，方便读者供阅。
7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。图书阅览 室的布局应方便读者阅览书刊和管理。
8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定 期介绍新书刊内容。
9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数 据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复 印等服务。
九、进修工作制度（82-9）
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安 排。
2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修 人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员 具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注 册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管 理部门批准授权，进修结束自动终止。
5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立 出具诊断证明及诊断报告。
6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和 生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重 错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、入、出院工作制度（82-12）
1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业 医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受 的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院 日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解 与同意。
4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保 持１—２张急诊床位。
5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住 的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处 办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并 清点收回病员住院期间
所用医院的物品。
8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康 复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记 录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可 能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在 病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院 而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度（82-13）
1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床 不得预办住院手续。
2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处 办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住 院后补办手续。
3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏 目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员 要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进 行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交 其拿回病区办理出院手续。
7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见 及改进建议。
十二、探视、陪伴制度（82-14）
1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿 童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停 止，将证收回。
4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和 其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的 事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病 房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十三、挂号工作制度（82-19）
1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公 示栏。2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信 息输入挂号卡。复诊病
员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送 至就诊科室。
5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至 患者本人。
9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结 算 及时。
十四、医院职工培训制度（92-4）
（一）岗前教育制度（92-4）
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得 少于一周。
2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育； 医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及 各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复 苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发 展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评 价。
（二）在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧 抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计 划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成 的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化 专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单 位，应予奖励。
十五、社会监督制度（92-2）
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
十六、医德教育和医德考核制度（92-3）
1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体 的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考 核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要 条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评 教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
十七、逐级技术指导制度（92-5）
1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与 义务，必须做到经常化、制度化。
2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采 取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的和中长期工作计 划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。
4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。
5.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人 员参加支援工作，以保证质量。
6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医 务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。
8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。十
八、档案管理制度（新增）
1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限 内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档 案的完整、准确、系统。
2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并 按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制 度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制 度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意 谈论档案中
的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交 接手续。
十九、信息部门管理制度
1.信息部门（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院长／ 副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信 息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。
2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持 以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原 则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实 施策略。
3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科／器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。
4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长 ／副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保 与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。
5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支 持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息 处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资 金。
6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。
7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应 的管理制度和操作规程并贯彻执行。
相关管理制度应包括但不限于： 1)信息安全与保密管理 2)信息共享管理
3)机房管理 4)网络管理 5)数据库管理
6)应用系统操作规程 7)信息标准化管理 8)用户管理
9)数据备份管理
10)应急事件处理预案 11)人员培训
1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念 和方法，推动信息管理和服务的规范化。
2.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。
3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关 专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管 理部门提供及时、优质的信息服务。
二十、医院应急管理制度（新增）
1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧 急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定 期组织演练。
3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领 导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员 是执行者。
4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管 理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食 物、医药品的品种与数量。
7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的 应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。
二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本 准则。2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活 力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际 为病人提供诊疗服务的工作能力。医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术 人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。
3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结 构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹 配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯 队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本 院注册的主任医师的科室≥90%。建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级 的复苏技术培训的合格者。建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能 力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具 有能够在医院继续为患者服务的资质。建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。有保护医务人员职业安全的规范与措施。
二十二、医院各种标示管理制度（新增）
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生 系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院 工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示
二十三、消防与安全管理制度（新增）
1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》 的要求。2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责 任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急 医疗救护工作，加强培训和演练。
4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处 等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门 管理。
6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并 能正常发挥作用。
7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严 禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。
二十四、投诉处理管理制度（新增）
1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录 文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅 速报告院领导。
2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。
3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步 调查时，应事先向投诉者告知。
4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出 整改措施，防止类似事件重复发生。
6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用 语通俗、易懂，增强沟通效果。
二十五、医院信息公示制度（新增）
1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚 假信息。2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期 发布医院重要信息。
3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质 量、医
疗费用、服务绩效等。
4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电 子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗 材的价格。
5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的 管理文件，提供员工以遵循。
2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定 有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发 的措施。4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理 的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情 轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治 疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要 求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同 意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能 发生的意外及合并症、预后等。
1、有拒绝治疗的权利
2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对 其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
2、有要求保密的权利
3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有 要求保密的权利；
3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求 7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作 和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工 确保取得知情同意的程序是一致的。
8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维 护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。
二十八、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情 况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主 行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关 培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意 手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉 时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到 达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总 值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方 法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取 得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录 中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也 应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可 能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手 术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前 必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
二十九、医师外出会诊管理制度 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业 范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安 排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的 情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出 会诊：
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗 规范、常规。5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗 机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜 收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其 他具备收治条件的医疗机构诊治。医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况 报告所在科室负责人和医务管理部门。会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额 结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或 者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。
三
十、医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐 私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程 公开、实施结果公开。2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不 同可采用多种形式进行公开。
4.向医院职工公开医院发展建设规划，工作计划与工作总结，完成计 划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院 运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民 主权利，积极参与院务公开。
6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。
全国医院工作制度 2008.7
医疗管理 1-35 1 目 录 医疗管理—35 项
一、急诊工作制度（82-15）
二、抢救室工作制度（82-16）
三、急诊观察室制度（82-17）
四、门诊工作制度（82-18）
五、处方制度（82-20）
六、病历书写制度（82-25）
七、查房制度（82-26）
八、医嘱制度（82-27）
九、医疗质量管理制度（92-1）
十、医院感染管理制度（92-4）
十一、查对制度（82-28）
十二、会诊制度（82-29）
十三、转院、转科制度（82-30）
十四、病例讨论制度（82-31）
十五、值班、交接班制度（82-32）
十六、手术室管理工作制度（82-40）附、围手术期管理（新增）
十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢复室管理（新增）
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）
十九、医疗技术管理制度（新增）
二十、临床检验危急值报告制度（新增）二
十一、检验标本采集、运送制度（新增）二
十二、患者评估管理制度（新增）
二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）二
十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二
十六、首诊负责制（新增）二
十七、约束具使用制度（新增）
二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）二
十九、血液净化室工作制度（新增）
三
十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）三
十一、病房小药柜管理制度（82-35）三
十二、预防保健科工作制度（82-36）三
十三、中医科工作制度（82-37）三
十四、针灸室工作制度（82-51）
三
十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）
一、急诊工作制度（82-15）
1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行 24 小 时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内 部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连 贯的服务。
2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的 管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专 业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工 作。
3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少 于 60%，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师 至少应经科主任批准方可参加值班。
4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。
5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急 诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密 观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或 急会诊。
6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护 送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应 向病房或手术医师直接交班。
7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制 度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共 卫生事件应急预案。
9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认 真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和 院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救 治的同时，及时向有关部门报告。
12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与 转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度（82-16）
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流 程图。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度（82-17）
1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观 察。
2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察 室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及 处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及 时修订诊疗计划，指出重点工作。
4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误 病情。6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
四、门诊工作制度（82-18）
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强 对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行 工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊 病历书写规范的培训。
3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实 行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未 授权的进修人员应上级人员指导
下工作，不得独立执业。
4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医 师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性 病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门 诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检 查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据 条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。
8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态 度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员 就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防 病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度（82-20）
1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障 医疗安全。
2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处 方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和 药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开 具处方。（《处方管理办法》 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医 师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明 施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员 和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应 有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会 诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由 经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附 于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各 项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院 后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死 亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详 细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度（82-26）
1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员 参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主 治医师、科主任、主任医师检查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告 及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主 任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指 示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究 解决疑难问题，结合实际教学。
5.查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员 的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师 和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了 解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗 效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术 后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱 并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动
征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查 房及改进反馈记录。
八、医嘱制度（82-27）
1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格 的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整 理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样 并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和 取消医嘱必须签名并注明时间。
3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口 头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医 师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就 开医嘱的草率作风。
4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一 次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱 记录单和各项执行单上。
6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人 的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
8.通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间 记录。
九、医疗质量管理制度（92-1）
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放 在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工 作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定 期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理 度：。
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死 亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务 人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级 上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质 量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯 与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患 者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象 的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果 性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度（92-6）
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 9 国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院 感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部 分。
2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行 职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为 医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完 成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员 与管理部门通报。
5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染 的宣传与教育。
6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重 症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床 检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使 用抗菌药物的行为及时予以干预。
8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规 定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事 故的应急方案。
十一、查对制度（82-28）1.临床科室
1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门 诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服 药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用 法、有效期。
1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符 合要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对； 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配 伍禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证 安全。2.手术室
2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手 术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否 有已知的药物过敏。
2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊 断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依 据。2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一 核查。3.药房
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对 姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4.血库
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重 做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5.检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科
7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。
11.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
十二、会诊制度（82-29）
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一 般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科 检查。
3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关 人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同 意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治 医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前 的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会 诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十三、转院、转科制度（82-30）
1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任 提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与 转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡 者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3.较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转 去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好 转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转 入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营 养室。
十四、病例讨论制度（82-31）1.临床病例（临床病理）讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的 临床病例（临床病理）讨论会。
1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主 治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的 人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊 断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束 时由主持人作总结。
1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论
2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院 病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或 分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院 医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。
d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度（82-32）1.医师值班与交接班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床 位的多少，单独或联合值班。
1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做 好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要 记入值班日志。
1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院 病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况 给予适当补休。
1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2.护士值班与交接班：
2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病 员和新病员，并安排护理工作。
2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总 数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救 药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人 交待清楚后再下班。
2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与 护理有关的事项。
2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护 士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作 好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3.药房、检验、超声、医学影像等科室： 应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医 疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十六、手术管理工作制度（82-40）
1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理 须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作 人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术 室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在 指定地点。4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及 手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理： 1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的 各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝 功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权 代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费 项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手 术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签 字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在 病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手 术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订 手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的 手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要 时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械 准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必 须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手 术部位的标记。
（二）手术当日管理： 1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 15 重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它 相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的 对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管 院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻 醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取 的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手 术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手 术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注 意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体 血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理： 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管 和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记 录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后 病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢 复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记 录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病 人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。
（四）围手术期医嘱管理： 1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
十七、麻醉科工作制度（82-41）
1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治 疗及心肺复苏。
2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科 内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生 的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨 论的基础上完成麻醉前小结。
3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期 间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严 格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级 医师。术中认真填写麻醉记录.5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉 记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术 后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7.术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应 处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录.10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
附：麻醉恢复室管理制度（新增）。1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医 院根据情况设置麻醉恢复室。
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管 理。
3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进 入麻醉恢复室。
4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉恢复室。
5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻 醉医师负责病情监测与诊治。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）
1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提 高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医 疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及 护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良 事件等项目的监测、报告、登
记、处理制度。3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日 内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确 保报告程序畅通。全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 17 6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级 卫生行政部门报告。8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解 决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人 协商或卫生行政部门调解解决的；（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
十九、医疗技术管理制度（新增）1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核 准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应 的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并 建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安 全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的 安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方 可重新开展。4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险 或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在 科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不 得向患者收取相关费用。6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的 技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循 医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规 范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁 开展此类技术服务。7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
二十、临床检验危急值报告制度（新增）1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最 佳抢救机会。2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表 进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体 的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标 本。全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 18 3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情 况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都 应按此程序办理。4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界 值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年 至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危 急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。二
十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度（新增）1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要 求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相 关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环 节因素而影响分析前的质量控制。2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别 系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而 影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送 检。4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应 及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得 将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运 送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采 集后应由专人用专门盛具及时送检。7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急 意外事件，有紧急处理的程序与措施。二
十二、患者评估管理制度（新增）1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜 于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理 监控环节。3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经 医院授权的其它岗位卫生技术人员。4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 19 5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜 使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患 者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估 标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助 检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全 身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二
十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术 难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对 应，此等级分类与医师职称无关。2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等 级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级 及以上等级手术。4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技 术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责 制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价 及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如： 腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根 据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际 能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每 三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升 而变，不随职称晋升而变动。8.对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对 其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省 级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须 参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或 工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人 工肝与血浆置换等血液净化技术。8.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用 外科手术、介入诊疗等方面。二
十六、首诊负责制（新增）1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进 行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必 须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病 人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀 请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科 室须有二线医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科 主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理 部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢 救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历 记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂 号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部 门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 22 须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二
十七、约束器具使用制度（新增）1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身 安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指 征消失后及其解除。二
十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包 括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各 种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤 其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院 规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门 和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部 门或分管院领导协调抢救事宜，4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情 况。5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责 任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法 规对当事人追究责任。二
十九、血液净化室工作制度（新增）1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代 治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授 权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记 工作。2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾 脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能 力科室的强力支持。3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配 置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检
测、技术操 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 23 作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。5.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每 3 个月进行透析液内毒素 检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血 液透析治疗。6.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家 属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意 书。7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主 诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人 的透析质量。8.血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科 临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织 业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。9.教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案 与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透 析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管 路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停 水、停电、地震等。三
十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出 断、手 术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特 殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填 写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 25 日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊 病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论 记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应 由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入 科医师于患者转入后二十四小时内完成； 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入 出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记 录。三
十一、病房小药柜管理制度（82-35）1.病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标 签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定 基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须 交点清楚。5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无 过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。三
十二、预防保健科工作制度（82-36）1.协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生 技术人员。2.积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫 生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。4.指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导 和妇女病，儿童病的普查普治工作。5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊 和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急 诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。6.建立并管理好职工病案。7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。三
十三、中医科工作制度（82-37）全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 26 1.各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病 房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治 疗。3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本 规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全 名。4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。5.有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要 推广应用。7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。三
十四、针灸室工作制度（82-51）1.严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。2.凡留针治疗者，术者不得
离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防 止漏针、断针。3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。三
十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）
1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专 业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。
2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医 疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。
3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评 估、处置等技术保障工作。
4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规 程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展 规划和工作计划，并予以实施。
6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训 和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达≥90%。
7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加 各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和 全国医院工作制度 2008.7 笫二征求意见稿 CHA 医疗管理 1-35 27 服务水平。
8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立 临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技 术的选择和临床效果评估。全国医院工作制度 2008.7 急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序 三十一.护理差错、事故登记报告制度（新增）三十二.病房医嘱计算机录入管理制度（新增）三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）三十四.特殊科室管理制度（新增）1.手术室护理管理制度 2.供应室护理管理制度（82-54）3.血液净化科（室）护理管理制度 4.急诊科护理管理制度 5.分娩室护理管理制度（82-38）6.新生儿室/母婴同室护理管理制度（82-39）7.病区监护室护理管理制度 8.介入（导管）室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度（新增）全国医院工作制度 2008.7 护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附 2：患者入院须知 尊敬的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护 理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入 院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项： 1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗 资料。6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅 自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院 知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。全国医院工作制度 2008.7 分钟。2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清 楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。五．交接班制度 1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地 进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护 理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开 岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记 录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交 接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班 时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5.交班内容及要求： 5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊 检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写 出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生 命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情 况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时 与交班者核对。全国医院工作制度 2008.7 写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不 用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消” 医嘱一律注明时间和签全名。4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单 上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7 护士执行医嘱时须经 诊人员写在护理会诊单上。6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上 人员负责。7．所填护理会诊单由护理部留档。十．病房药品管理制度 1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私 自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否 相符，有无过期变质现象。5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清 楚，每日检查，保证随时急用。6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以 免影响药效。8.患者专用的药物，停药后及时退药。9.病房毒麻药管理要求： 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取 用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交 接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用 后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专 用处方，并保留空安瓿。10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包 括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高 危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得 十一.病房消毒隔离制度 全国医院工作制度 2008.7 支包装后必 须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝 有效的消毒方法处理。全国医院工作制度 2008.7 1．对住院患者重点是，但不限于： 1.1 入院须知宣教 1.2 传授相关疾病知识 1.3 手术前及手术后护理知识 1.4 出院时康复知识 2．对门诊患者重点是，但不限于： 2.1 门诊诊疗环境 2.2 传授相关疾病知识 2.3 合理用药知识 3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼 卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度 选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印 象。5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒 全国医院工作制度 2008.7 并注明灭菌有效日 期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4.特殊感染用物不得在换药室处理。5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6.换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一 次。7.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8.做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院： 1.1 在患者入院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作 息时间、膳食制度等）。1.5 完成护理评估。1.6 根据患者的需要制订护理计划。2.出院： 2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处 结帐。全国医院工作制度 2008.7 突出 与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理 论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每 季度参加一次科室大查房。2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师 或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3.查房程序 3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行 准备报告。3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相 关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后 由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为 参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。二十五.护理查对制度（新增）1．医嘱查对制度 1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问 必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并 根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执 行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执 行时间为抢救当时时间 1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2．服药、注射、输液查对制度 全国医院工作制度 2008.7 理工作制度 1-35 19 无误后方可执行。7.与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人 沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操 作。8.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记 录文件。二十六.护理人员技能定期评估制度（新增）为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护 理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发 展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均 具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理 队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定 期进行培训有效性评价。2.培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国 家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应 急措施等。3.培训及评估方法： 3.1 护理部有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计 划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进 行护理人员理论考试。3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌 握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训； 通过考核对培训效果进行评估。5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并 进行出科考核。6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质 文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或 复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于 岗位任职资格。二十七.护理新技术准入制度（新增）1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制 和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范 和常规，未经批准的不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。全国医院工作制度 2008.7 通报。二十九.护理人员继续教育制度（新增）
1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。
2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。
3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则
4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目
5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。
6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。
7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。
8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。三十.护理应急管理预案（新增）
（一）患者紧急状态时的护理应急程序 全国医院工作制度 2008.7 取相同批号的液 体、输液器和注射器分别送检。9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入 体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 9.2 通知主管医生及病房护士长 9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位 9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。9.6 认真记录病情变化及抢救经过。10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。10.2 及时与医生联系进行紧急处理。10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20％～30 ％的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，全国医院工作制度 2008.7 逐渐减少频次。15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16.病房发现传染病患者时的应急程序 16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在 注意防止有人趁火打劫。8.化学药剂泄漏的应急程序 8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液 中清洗消毒。8.2 溅到皮肤上时，在 息安全管理的制度。三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色 笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科 室的护士审阅、修改并签名准认。5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错 字处画双横线，字改在侧面，签全名。6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问 题。7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行 中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附： 体温单： 1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字 笔书写。3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压 mmHg，体重 kg，身高 cm。6.请假前后体温不相连。附：医嘱单： 1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执 行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录： 1．危重患者护理记录： 1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。1.2 记录频次：记录患者 24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原 则上应根据病情变化随时记录。1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。1.5 每日应有日间小结和 24 小时总结。1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。2.一般患者护理记录： 2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根 据病情变化随时记录。全国医院工作制度 2008.7 病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在
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