内科学(第七版)造血系统疾病第十一章 多发性骨髓瘤

第一篇：内科学(第七版)造血系统疾病第十一章 多发性骨髓瘤

第十一章 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤绌胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1／10万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。

【病因和发病机制】

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

【病理生理和临床表现】

(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏

1．骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。

骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。

2．髓外浸润 ①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为PC)EMS综合征。③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2．0×10 9／L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。

(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊乱

1．感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

2．高黏滞综合征血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。

3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

4．淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。

(三)肾功能损窖

为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。

【实验室和其他检查】(一)血象

贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。

(二)骨髓

异常浆细胞大于10％，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott cell)。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，80％的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。

(三)血液生化检查

1．单株免疫球蛋白血症的检查

(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。

(2)固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52％，IgA型占21％，轻链型骨髓瘤约占15％。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。③约1％的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、a及μ)是诊断重链病的重要证据。(3)血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。

2．血钙、磷测定 因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。

3．血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。

4．C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。

5．尿和肾功能 90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones protein)。本周蛋白的特点：①由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出。②当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。

【四)X线检查

骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行x线静脉肾盂造影检查。(五)99m锝-亚甲基二膦酸盐(的99mTc-MDP)γ骨显像 可较X线提前3～6个月显示骨病变。【诊断与鉴别诊断】

诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞>30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g／L，IgA>20g／L或尿中本-周蛋白>1g／24h。次要指标为：①骨髓中浆细胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。

MM须与下列病症鉴别：

(一)MM以外的其他浆细胞病(plasma cell dyscrasia)1．巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。

2．意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGIJS)单株免疫球蛋白一般少于10g／L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清β微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。

3．继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。

4．重链病 免疫电泳发现γ、a或μ重链。

5．原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性。

(二)反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15％且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病 如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶

2升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS)进行分期(表6—11—1)，为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。

【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with progressiVe disease)则需要治疗。

(一)化学治疗

初治病例可选用MPT方案(表6—11—2)，其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于：MPT无效者。难治性病例，可使用DT—PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Igortezomib(Velcade，万珂)和三氧化二砷。

(二)骨质破坏的治疗

二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。

(三)自身造血干细胞移植

化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑(140～200mg／m2)治疗，如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素153Sm(153钐)内照射。如能进行纯化的自身CD34+细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。

【预后】

国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。

(谢毅)

第二篇：内科学造血系统疾病讲稿

内科学造血系统疾病讲稿.txt爱，就大声说出来，因为你永远都不会知道，明天和意外，哪个会先来！石头记告诉我们：凡是真心爱的最后都散了，凡是混搭的最后都团圆了。你永远看不到我最寂寞的时候，因为在看不到你的时候就是我最寂寞的时候！贫血概述

一、定义

贫血（Anemia）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。为测量方便，临床常以血红蛋白（Hemoglobin，Hb）浓度来代替。外周血中单位容积内Hb浓度、红细胞计数（RBC）和 / 或血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准，可诊断贫血。

二、诊断标准

1.我国诊断贫血标准：海平面地区

男： Hb ＜ 120g/L RBC ＜ 4.5 × 1012/L 和 / 或 HCT ＜ 0.42，女： Hb ＜ 110g/L RBC ＜ 4.0 × 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.37

孕妇： Hb ＜ 100g/L RBC ＜ 3.5× 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.30 2.国外诊断贫血标准：在海平面地区, Hb低于下述水平诊断贫血：

个月～ <6 岁： Hb<110g/L 6~14 岁： Hb<120g/L

成年男性： Hb<130g/L 成年女性： Hb<120g/L

孕妇： Hb<110g/L 3.婴儿、儿童、妊娠妇女的 Hb 浓度较成人低。多与造血营养物质的需求增多，摄入相对不足有关。

4.久居高原地区的居民平均 Hb 浓度较海平面居民高。与高原地区缺氧状态刺激促红素生成增多有关。

5.某些状况下，血液稀释（血浆容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血症、妊娠等；补液过多等）可表现 Hb 浓度相对下降；血液浓缩（失血、脱水等），则可表现血红蛋白浓度相对增高。所以，需结合多方面因素综合分析，方可正确作出贫血的诊断。6.老年人诊断贫血的指标可适度降低。

三、贫血的临床分类 1.按贫血进展速度：

急性贫血（acute anemia）：常见于失血性贫血;

慢性贫血（chronic anemia）：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血多表现为慢性贫血。2.按血红蛋白浓度分：

轻度贫血 90g/L < Hb< 正常低限；

中度贫血 60g/L

重度贫血 30g/L

极重度贫血 Hb<30g/L。3.按红细胞形态分：见表

4.按骨髓红系增生程度分：

4.1 增生不良性贫血(dyshyperplasia anemia)：再生障碍性贫血；

4.2 增生性贫血(hyperplasia anemia)：除再生障碍性贫血外其他贫血。

四、发病机制与病因分类 1.红细胞生成减少

造血干祖细胞异常 ：再生障碍性贫血（aplastic anemia）、纯红再生障碍性贫血（pure red cell anemia）、造血系统恶性克隆性疾病（各类血液系统肿瘤性疾病、MDS）、先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoeitic anemia）；

造血调节异常 ：骨髓基质细胞受损（如骨髓纤维化、骨髓坏死、骨髓转移癌、骨髓炎等）、造血调节因子水平异常（肾功能不全、甲低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病体内产生炎症因子等造血负调控因子）、淋巴细胞功能亢进（介导造血细胞凋亡或产生抗体破坏或抑制造血细胞）、造血细胞凋亡亢进（如 PNH）；

造血原料不足或利用障碍 ：缺铁性贫血（铁相对或绝对缺乏或利用障碍）；巨幼细胞贫血（叶酸或 VitB 12 相对或绝对缺乏或利用障碍）。2.红细胞破坏过多

内源性 红细胞形态异常（遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症）；

红细胞酶异常（G-6PD 缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症）；

血红蛋白异常（镰形细胞贫血、海洋性贫血等血红蛋白病）；

抗红细胞膜抗体（自身免疫性溶血性贫血）；

外源性 机械性因素（微血管病性溶血性贫血，行军性血红蛋白尿）；

生物因素（疟疾、溶血链球菌感染、梭状芽孢杆菌感染）；

化学因素（苯、铅、砷中毒，磺胺类，伯氨喹林）；

物理因素（大面积烧伤）；

脾亢。

3.失血性贫血：急性失血性贫血/慢性失血性贫血；

出凝血性疾病：血友病，严重肝病，特发性血小板减少性紫癜等；

非出凝血性疾病：消化性溃疡，支气管扩张，肺癌，肺结核，痔疮，功血。

五、临床表现

1.神经系统：头痛头晕、失眠多梦、耳鸣眼花、畏寒乏力、记忆力减退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等;2.皮肤粘膜：皮肤粘膜苍白，毛发角质粗糙缺少光泽;3.呼吸循环系统：心悸气短，活动后加剧。体查可能发现脉压差增大及闻及心脏杂音;4.消化系统：食欲减退，腹胀、腹部不适、腹泻或便秘，舌质改变等。缺铁贫可有吞咽异物感;5.泌尿生殖系统：多尿、尿比重低、蛋白尿、肾小球滤过功能和肾小管分泌及回收功能障碍。性功能减退，女性患者月经紊乱或闭经;6.内分泌系统：内分泌功能紊乱;7.血液系统：血细胞量，形态及生化成分改变;8.影响症状的因素： 贫血的速度、程度，患者的体力活动程度，患者的年龄 ,有无其他基础疾病，机体对缺氧的代偿及适应能力(2,3-DPG)。

六、诊断：

分两步: 明确有无贫血、程度和类型；找出贫血的病因。

1.详细询问病史：现病史、既往病史、家族史、饮食习惯、用药史、月经生育史、危险因素暴露史等。强调病史对明确病因的重要意义。2.全面体格检查 3.实验室检查：外周血,骨髓检查,必要时行血清造血营养物质水平测定、溶血性贫血相关检查及原发病检查。

七、贫血的治疗

1.病因治疗：最重要，有原发病者治疗原发病。

缺铁贫或巨幼贫贫者补充铁剂或叶酸、维生素 B 12 ；

溶血性贫血予糖皮质激素治疗或行脾切除；遗传球行脾切除；

再生障碍性贫血予造血正调控因子、抗胸腺细胞球蛋白、环孢素 A 等治疗；肾性贫血补充 EPO，等。2.对症治疗：目的是减轻重度血细胞减少对患者的致命影响，为对因治疗发挥作用赢得时间。包括输血，上氧，防治感染，加强营养支持治疗等。3.骨髓移植

八、思考题：

1.试述贫血的常见病因

2.试述贫血的临床表现有哪些？

3.简述红细胞形态学检查对诊断贫血的意义? 贫血性疾病

第一节 缺铁性贫血

缺铁性贫血是指体内的贮存铁已被用尽,不能满足红细胞生成的需要而发生的贫血。是最多见的贫血。

一、诊断

1.引起铁缺乏的原因 胃肠道出血、月经过多、钩虫病、痔疮、胃大部切除术后、偏食等。

2.贫血的一般表现 面色苍白、神疲乏力、头昏眼花、耳鸣、心悸气促、纳差、水肿、低热。

3.缺铁的特殊表现 易兴奋、激动、头痛、烦躁、注意力不集中、异食癖、口角炎、皮肤干燥皱缩、指甲条纹隆起、反甲、吞咽困难。

二、辅助检查

1.血象 严重贫血时红细胞形态为小细胞低色素，成熟红细胞大小不等，白细胞和血小板正常；

2.骨髓 呈增生性贫血骨髓象，成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。骨髓铁染色细胞外铁消失，铁粒幼细胞＜10%；

3.血清铁蛋白＜12μg/L；血清铁＜8.95μmol/L；总铁结合力＞64.44μmol/L；红细胞游离原卟啉（FEP）＞4.5μg/gHb；

三、治疗

1.病因治疗；

2.铁剂治疗

2.1口服铁剂：硫酸亚铁 0.3g 口服 每日3次。血红蛋白升至正常后，需小剂量继续治疗3～6个月，以补充贮存铁。

2.2注射铁剂 口服铁剂有严重胃肠道反应者可用。

右旋糖酐铁。补铁总量（mg）=[150-患者Hb(g/dl)]×体重（kg）×0.33

肌注50mg，若无不良反应，第二日起，每日肌注100mg，直至累积剂量达到补铁总量。

第二节 巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血是指叶酸和（或）维生素B12缺乏等原因导致细胞核DNA合成障碍所致的一类贫血。

一、诊断

1.贫血 神疲乏力、头晕耳鸣、心悸气促等贫血的一般表现，可有轻度黄疸； 2.胃肠道症状 舌炎、牛肉舌、镜面舌。厌食、腹胀、腹泻或便秘；

3.神经系统症状 肢体麻木、软弱无力、共济失调等。腱反射亢进或减弱甚至消失。

二、辅助检查

1.血象 红细胞为大细胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白细胞轻度减少，中性粒细胞分叶过多，血小板轻度减少，网织红细胞计数正常或稍增多。

2.骨髓象 呈增生性贫血髓象，粒红比例减低，巨幼红细胞增多，呈“老浆幼核”，粒细胞可见巨大杆状核、晚幼粒及中幼粒细胞。巨核细胞减少、体积增大、分叶过多。骨髓铁染色增多。

3.血清维生素B12 ＜74nmol/L；叶酸＜6.86nmol/L；血清间接胆红素轻度增高。

三、治疗

1.防治原发疾病，纠正偏食习惯。

2.补充维生素B12治疗 维生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改为每周2次，待血象恢复正常后改为每月1次维持治疗。恶性贫血，胃切除术后的病人需终身维持治疗。

3.补充叶酸 叶酸 5～10mg 口服 每日3次。肠道吸收不良者可改用甲酰四氢叶酸钙 6mg 肌肉注射 每日1次，连续2～3个月。

再生障碍性贫血

多种病因引起的骨髓造血组织显著减少，导致造血功能衰竭而发生的一类贫血。发病率1.87-2.1/10万，男﹕女2.6-4﹕1

一、病因：

1.遗传因素

再障可分先天性和获得性两类，先天性的有家族倾向和其他先天异常，如Fanconi 贫血。

2.化学因素

2.1药物：在继发性再障中，药物是最常见的发病因素。常见的有氯(合)霉素、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等。

2.2化学毒物：苯及其衍生物最见，农药所致的再障近年来也时有发生。

2.3.物理因素：X射线、r射线，可损害造血微环境，造成再障。

3.病毒感染

所有能够导致肝炎的病毒都可导致再障。

4.其他因素

妊娠、慢性肾功能衰竭、SLE、类风湿性关节炎，PNH和AA的关系密切，15％的再障可转变为PNH，20％—30％PNH可转变为PNH，叫做AA-PNH综合征。

二、发病机理：

1.造血干细胞异常

2.造血微环境的异常

3.免疫机制

三、临床表现：

1.急性再障的特点为起病急、进展迅速、病程短。发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力、头晕、心悸等症状，虽经大量输血，贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤、粘膜（口腔、鼻腔、齿龈、球结膜）等体表出血外，常有深部脏器出血，如：便血、尿血、阴道出血、眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命。半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮肤疖肿、肠道感染、尿路感染较常见，严重者可发生败血症，致病菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌多见，感染往往加重出血，常导致患者死亡。

2.慢性再障的特点为起病缓、病程进展较慢，病程较长。贫血为首起和主要表现，输血可改善乏力、头晕、心悸等贫血症状，出血一般较轻，多为皮肤、粘膜等体表出血，深部出血甚少见。病程中可有轻度感染发热，以呼吸道感染多见，较易得到控制，如感染重并持续高热，往往导致骨髓衰竭加重而转变为重型再障。

一般肝、脾、淋巴结均无肿大，晚期可因反复感染和输血，脾轻度肿大。

四、实验室检查：

1.血象 外周血全血细胞减少，少数病例早期可仅有一系或二系细胞减少。贫血较重，以重度贫血（Hb30～60g/L）为主，多为正细胞正色素性贫血，少数为轻、中度大细胞性贫血。红细胞形态无明显异常，网织红细胞绝对值减少，急性再障网织红细胞低于1%。中性粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞、淋巴细胞绝对值减少，其中中性粒细胞减少尤明显，急性再障均低于0.5×109/L。血小板不仅数量少，而且形态较小，可致出血时间延长，血管脆性增加，血块回缩不良。急性再障血小板常低于10×109/L。

2.骨髓象 急性再障多部位骨髓增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞包括：淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、网状细胞增多，巨核细胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多数病例骨髓增生减低，三系造血细胞减少，其中幼稚红细胞及巨核细胞减少更明显，非造血细胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活跃，红系有代偿性增生，但成熟停滞在较晚阶段，因晚幼红脱核障碍而出现较多炭核晚幼红。肉眼观察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒镜检，非造血细胞超过50%，急性再障骨髓小粒以非造血细胞为主，慢性再障脂肪细胞较多见。

3.骨髓活检 骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞，上述细胞比例大于50%，并可见骨髓间质水肿和出血。急性再障造血面积显著缩小，常<5%，以非造血细胞为主，间质水肿，出血较明显。慢性再障造血面积<15%，以脂肪细胞为主，间质水肿，出血较轻。

五、诊断

1.急性再障（AAA）亦称重型再障Ⅰ型（SAAI）

1.1临床表现 发病急，贫血呈现进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

1.2血象 除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项中之2项：①网织红细胞<1%（经红细胞压积纠正），绝对值<15×109/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

1.3骨髓象 ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多（>70%），如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

2.慢性再障（CAA）

2.1临床表现 发病慢、贫血、感染、出血较轻。

2.2血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

2.3骨髓象①三系或二系减少，至少一个部位增生减低，如增生活跃，红系中常有炭核晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。

慢性再障病程中如病情变化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障Ⅱ型（SAAⅡ）。

六、鉴别诊断

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）再障与PNH不发作型鉴别较困难。PNH出血、感染较少、较轻，网织红细胞绝对值往往高于正常，骨髓多增生活跃，红细胞系统增生较明显，含铁血黄素尿试验（Rous）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham），CD55、CD59抗原表达明显减少，N-ALP减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。

2.骨髓增生异常综合征（MDS）再障与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。MDS以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有二系或三系细胞病态改变，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒细胞增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核细胞多见。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞增养（CFU-L）、染色体、癌基因等检查加以鉴别。

3.急性造血功能停滞 常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，起病多伴高热、贫血重、进展快，多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别：①贫血重，网织红细胞可为0，伴重度粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻；②骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；③病情有自限性，不需特殊治疗2～6周可恢复；④血清铜显著增高，红细胞铜减低。

4.恶性组织细胞病（MH）常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血较重，外周血全血细胞明显减少，可见异常组织细胞，多部位骨髓检查找到异常组织细胞，常有吞噬现象。

5.其他需除外的疾病有纯红细胞再障、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌、肾性贫血、脾亢等。

七、治疗

1.雄激素（Androgen）：为治疗慢性再障首选药物,临床常见的品种及用法如下。

1.1司坦唑醇(康力龙 Stanozolol)2~4mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用为甲睾酮的30倍,雄激素活性仅1/4。1.2十一酸睾酮(安雄 Testosterone Undecanoate)为长效制剂,首剂1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。

单一雄激素治疗慢性再障的有效率约在50%左右.用药剂量要大,持续时间应足够长,至少三个月。治疗半年无血红蛋白增加,才算无效.若一种雄激素无效,可换用另一种雄激素或同时用两种雄激素治疗。用药1~2月后,输血减少,网织上升,血红蛋白增加,说明有效,白细胞恢复慢,血小板恢复较难.有效的病例,不能突然停药,需减量维持至少半年,否则可能复发.复发患者有的再用药仍效。

雄激素的副作用主要是肝损害和男性化.前项表现为GPT增高,胆汁淤积性黄疸。

2.免疫抑制剂 已成为再障,特别是急性再障的主要治疗措施之一.应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。

2.1抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不适合作骨髓移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施.通常剂量为12~15mg/kg d,静脉滴注,第1~5天.同时合并使用泼尼松1mg/kg d,二周后开始减量,疗程一个月.有效率在50%左右。

2.2环孢菌素A(CSA)治疗急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%~60%.年龄与性别在治疗上无显著差异,而骨髓中红，粒比例较高者(E/G>0.6),效果较好。

2.3大剂量甲基泼尼松龙(HD-MP)疗效不如ALG/ATG和CSA据报道在20%左右,对急性再障的早期死亡率高,小儿的疗效可能优于成人。

2.4大剂量环磷酰胺(HD-Cy)来源于个别患者经HD-Cy预处理后未接受移植,或移植未成功,但自身造血功能却得到恢复.仅有个别报道,方法为环磷酰胺45mg//kg d,静脉输注,共4天.治疗10例重型再障,7例完全缓解,随访7年以上,无晚期克隆性疾病发生.同时用恩丹西酮能改善恶心,呕吐等严重的消化道症状。大量输液和合并使用的美斯钠(巯乙磺酸钠,Mesna),可预防出血性膀胱炎,用药后中性粒细胞和血小板在低水平维持很长时间,平均3个月才有增加.此阶段需及时输注血小板及预防感染。

3.干细胞移植 对于年龄小于45岁,尤其是小于25岁的年青急性再障患者,如有人类白细胞抗原(HLA)匹配的相关供髓者,应积极争取做干细胞移植.移植后长期无病存活率可达60~80%,以后也很少有晚期克隆性疾病并发症。

4.造血细胞生长因子 包括重组的人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF),红细胞生成素(rh-EPO),白细胞介素-3(rh-IL-3)和干细胞生长因子(rhSCF)。

5.改善骨髓微环境药物 此类药物可能通过兴奋神经,调节骨髓血流,改善骨髓微环境而发挥作用、常用于慢性再障。

5.1山莨菪碱(654-2)从小剂量开始,每日30mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注.剂量每3天递增10mg,直至发生严重副作用或剂量达120mg为止.夜间可加服654-2片10~30mg, 副作用有眼花口干,排尿困难,心跳加快,严重者可出现尿潴留,肠梗阻,心衰,诱发脑出血.老年人发生严重副作用较多,使用须谨慎。

5.2硝酸士的宁 每周使用5天,休息2天,每日剂量顺序为1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日2~4mg,用3周后休息1周.疗程需超过半年.副作用有痤疮,失眠和小肌群轻微颤动.有肝肾功能不全,高血压,癫痫,甲状腺功能亢进病史者忌用。

6.联合用药 应用不同作用机制的药物,能产生协同作用,不但可相应减少一些药物剂量,减轻毒副反应,而且有助于提高疗效，急性再障常见的联合方式有ALG/ATG(通常合并使用常规剂量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,对慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龙,一叶秋碱,左旋咪唑)。

溶血性贫血

一、概述

溶血性贫血(hemolytia anemia,HA)是指各种原因引起红细胞破坏过多过速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿潜能而发生的贫血。

正常状况下，骨髓具有产生正常红细胞 6 ～ 8 倍代偿潜能。正常状况下，平均红细胞寿命约为 120 天，当平均红细胞寿命短于 15 ～ 20 天，红细胞破坏速度则远远超过骨髓代偿潜能。红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓造血能够代偿时，可不出现贫血，称为溶血性疾病。

二、发病机制及临床分类 1.按溶血发生场所分：

1.1 血管内溶血：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），血型不合输血，输注低渗液体等;1.2 血管外溶血：由单核－巨噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞。如，遗传性球形细胞增多症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血;1.3 原位溶血：无效红细胞生成（ineffective erythropoiesis）, 骨髓中幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，属血管外溶血。常见于巨幼贫，MDS 等。2.按红细胞破坏的原因： 2.1 红细胞膜异常：

2.1.1 遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性棘形红细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等: 收缩蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，红细胞膜脆性异常 or 变形能力异常，易受破坏;2.1.2 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚链蛋白异常：如 PNH：膜蛋白结构异常（受体，信号传递系统异常），红细胞对补体不稳定（补体敏感细胞），易激活补体导致血管内溶血。

2.2 遗传性红细胞酶缺乏：

2.2.1 戊糖途径酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：红细胞内能量代谢异常，不能形成足够还原物质，一旦氧化剂增多，血红蛋白变性，形成海因小体（Heinz body）附着于胞膜，细胞硬度增大，可朔性减低，在脾被阻留破坏;2.2.2 无氧糖酵解途径酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：红细胞膜对阳离子通透性发生改变，K + 漏出 Na + 渗入增加，红细胞稳定性破坏。2.3 珠蛋白与血红素异常：

2.3.1 遗传性血红蛋白病(珠蛋白生成障碍)：

珠蛋白肽链量的异常（海洋性贫血）、珠蛋白肽链结构异常（不稳定性血红蛋白病，血红蛋白病 S、C、D、E）;2.3.2 血红素异常：卟啉病（先天性红细胞卟啉代谢异常，可分为原卟啉型、尿卟啉型、粪卟啉型），铅中毒。

2.4 红细胞周围环境异常： 2.4.1 免疫性溶血性贫血：

自身免疫性溶血性贫血：冷抗体型/温抗体

继发性： SLE、病毒或药物等

原发性：红细胞膜表面吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，红细胞易被单核－吞噬细胞系统吞噬

同种免疫性溶血性贫血： eg, 血型不符的输血反应、母儿血型不合的新生儿溶血：抗原抗体反应，补体激活，红细胞在血管内溶解破坏 2.4.2 血管性溶血性贫血：

血管壁异常：心脏瓣膜病或人工心脏瓣膜、血管炎病

微血管病性溶血性贫血：血栓性血小板减少性紫癜／溶血尿毒症综合征（TTP/HUS），弥散性血管内凝血（DIC）等

血管壁反复受到挤压：行军性血红蛋白尿 2.4.3 生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等

2.4.4理化因素：大面积烧伤、血浆渗透压改变、亚硝酸亚中毒等，引起获得性高铁血红蛋白症并发溶血

三、临床表现 1.急性溶血：

急起寒战，乏力，头痛，腰背酸痛，呕吐，腹痛→高热，面色苍白，黄疸（红细胞破坏分解产物毒性作用），酱油色尿，浓茶样尿，红葡萄酒样尿，重者可有周围循环衰竭，肾小管坏死和管腔堵塞甚至急性肾衰。2.慢性溶血：多为血管外溶血。2.1 三大特征：贫血、黄疸、肝脾大

2.2 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害 2.3 婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。

四、实验室检查

1.提示红细胞破坏增加的检查： 1.1 提示血管内溶血的检查： 1.1.1 血浆游离血红蛋白：增多;

1.1.2 血清结合珠蛋白：减少，急性溶血停止约 3 ～ 4 天后血浆中结合珠蛋白才可复原;1.1.3 血红蛋白尿：尿常规隐血阳性，尿蛋白阳性，但尿红细胞阴性;1.1.4 含铁血黄素尿：脱落上皮细胞内有含铁血黄素，多见于慢性溶血。1.2 提示血管外溶血的检查：

1.2.1高胆红素血症：游离胆红素增多;1.2.2 24 小时粪胆原与尿胆原排出量检查：临床少用。2.提示骨髓红系代偿增生的检查：

2.1 网织红细胞增多：可达 0.05 ～ 0.20;2.2 外周血出现幼稚细胞：常为晚幼红，严重溶血时上可见幼粒;2.3 骨髓幼红细胞增生：以中幼晚幼为主，形态正常。

3.其他提示红细胞寿命缩短的检查

3.1 外周血涂片可发现畸形红细胞或红细胞碎片

3.2 单核－巨噬细胞吞噬红细胞现象：红细胞膜上吸附有自身抗体、补体时 3.2.1 红细胞寿命测定： 51Cr 标记红细胞，寿命缩短;3.2.2 乳酸脱氢酶：增高;3.2.3 红细胞渗透脆性异常：遗传球↑靶形细胞↓;3.2.4 海因小体：不稳定性血红蛋白病，G6PD 缺乏症可见。

五、诊断与鉴别诊断

1.详细询问病史：症状、用药情况、感染、既往病史、环境接触、家族史、血型、输血史、胎产史等。

2.全面体格检查：皮肤粘膜色泽，肝脾，体格发育状况等。

3.实验室检查：红细胞破坏增加及红系代偿增生各项指标的检查（见前），明确溶血是否存在。在明确溶血存在的基础上，鉴别各类溶贫：

3.1 红细胞形态检查：是否有特殊红细胞畸形，如遗传球，可见球形细胞；海洋性贫血可见靶性红细胞；微血管病性溶血性贫血可见大量红细胞碎片;3.2 抗人球蛋白试验：直抗阳性首先考虑免疫性溶血性贫血，再进一步查寻抗体;3.3 红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验：膜稳定性检验;3.4 血红蛋白电泳：诊断海洋性贫血;3.5 Ham 试验（酸溶血试验）： PNH 酸性环境中溶血增强;3.6 高铁血红蛋白还原试验： G6PD 缺乏症过筛;3.7 异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成试验：不稳定性血红蛋白病。

六、治疗

1.病因治疗：预防为主，药物引起的尽量避免使用，有家族遗传史的要提倡优生，加强产前检查；继发因素导致的溶血性贫血，需控制原发疾病，去除病因;2.糖皮质激素：用于免疫性溶贫及 PNH;3.免疫抑制剂：用于免疫性溶贫;4.脾切除：适用于异常红细胞主要在脾内破坏者，如遗传球，亦可用于某些血红蛋白病及需大剂量糖皮质激素维持的自免溶贫;5.输血支持：可暂时改善患者情况，但需严格把握输血指征。如，自免溶贫尽量避免输血，必要时输洗涤红细胞。

七、思考题

1.溶血性贫血、血管外溶血的概念

2.确定溶血性贫血的 实验室 依据是什么？

3.急性溶血性贫血的临床表现有哪些？严重发作时的并发症有哪些？ 4.如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），治疗措施有哪些？ 5.简述温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗方法。

白血病

白血病是血液系统某类细胞突变，发生质量和数量上的异常，具有恶性肿瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他组织、器官的一种恶性血液病。

根据白血病细胞的幼稚程度和自然病程，分为急性白血病（Acute Leukemia）和慢性白血病（Chronic Leukemia）两大类。

一、发病情况：

白血病是世界范围内青少年发病较多的一种恶性肿瘤。白血病发病率为2.62/10万。在恶性肿瘤死亡率中，占第6位（男）和第8位（女），在35岁以下人群中占第1位。

我国白血病发病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。与亚洲国家相近（欧美则为慢淋多见），在年龄上，成人白血病急粒占多数，儿童白血病急淋占多数。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更显著。

二、病因与发病机理：

下列各种因素相互作用的结果：

1.病毒感染

2.电离辐射

3.化学物质

4.遗传因素

急性白血病

一、临床表现

1.贫血：

2.发热：

3.出血：

4.各组织被浸润的表现

4.1肝、脾、淋巴结肿大

4.2骨及关节疼痛

4.3皮肤及粘摸变化：

4.4中枢神经系统白血病（Central nervous system leukemia, CNSL）

4.5其他部位浸润：

二、实验室检查

1． 血象：

红细胞：有不同程度的贫血（正细胞、正色素）。

白细胞：大部分患者都增加的细胞多为原始和幼稚细胞，而成熟中性粒细胞大多减少。

血小板：基本都是减少。

2． 骨髓象：

极大多数呈极度活跃和明显活跃，白血病细胞一般与正常原始及幼稚细胞不同，有核红细胞减少（M6除外），粒红比增高，巨核细胞明显减少（M7除外），原始细胞≧30%，或原始+幼稚（早幼粒）≧50%。

ANLL分型

2.1 急性粒细胞性白血病未分化型（M1）：

2.2 急性粒细胞白血病部分分化型：M2a、M2b。

2.3 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：

2.4 急性粒—单核细胞白血病（M4）：

2.5 急性单核细胞白血病（M5）：

2.6 红白血病（Ｍ６）：

2.7 巨核细胞白血病（Ｍ７）：

3． 染色体检查

4． 生化

三、诊断和鉴别诊断

诊断依据骨髓和血象，一般不困难，对牙龈增生，胸骨压痛，进行性贫血，皮肤、粘膜出血，关节疼痛，不明发热等要提高警惕，及时做骨髓涂片检查。

对一些疾病引起的症状，应注意鉴别

1.其他原因引起的口腔炎症

2.某些感染引起的白细胞增多或异常

3.原发性药物性血小板减少紫癜

4.其他原因引起的贫血

5.风湿热

四、治疗

1.化疗 1.1 治疗急性白血病常用化疗方案

1.2 化疗药物常见毒副反应

2.骨髓移植

指征：年龄＜40岁，在第一次缓解时

来源：同基因骨髓（单卵孪生子）；异基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，脐带血

3.支持疗法

3.1 预防治疗感染；

3.2 贫血严重者，可输少将血。

3.3 出血者；根据不同原因治疗。

3.4 高尿酸血症治疗

4.中枢神经系统白血病防治

4.1 鞘内注射MTX

4.2 鞘内注射Ara-C：

4.3 头颅照射+鞘内注射MTX

慢性粒细胞白血病

一、慢性期：

1.临床表现：

1.1 缓慢起病

1.2 常有左上腹不适，沉重感，食后饱胀。

1.3 自觉乏力、多汗、盗汗、消瘦、低热。

1.4 脾脏明显肿大、质硬。胸骨下端压痛。个别在眼眶、头颅、软组织处有无痛肿块（绿色瘤）。

2.实验室检查：

2.1 血象；白细胞增高50-400×109/L

原始+早幼＜10%.中性粒细胞NAP积分显著降低

2.2 骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，中、晚幼为主，原粒＜10%，嗜碱、嗜酸粒细胞增加。红系减少，巨核系早期增多或正常。

2.3 染色体：90%以上患者PH`染色体阳性。t（9；22）（q34；q11）

2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12浓度增高。

二、加速期：

三、急变期：

1.临床症状、体征比加速期更恶化。

2.外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原单加幼单大于20%）

四、鉴别诊断：

1．类白血病反应

2．其他原因引起的脾肿大

3.原发性骨髓纤维化

五、治疗：

1.羟基脲（Hydroxyurea）

2.格列卫

3.干扰素

4.联合化疗，加别嘌呤醇

5.骨髓移植

年龄小于45岁，慢性期开展效果好。

淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。分为何杰金病（霍奇金病，Hodgkin’s disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkin’s disease, NHL）。明确诊断要依据病理。

一、流行病学

男﹕女=1.4-3.7﹕1

20-40岁占50%

10岁以下，85%为男孩

15-35岁时男女发病率几乎相等

其中NHL占95.1%

二、病因

1.病毒感染（HTLV）

2.免疫异常

3.其他

三、淋巴瘤的分类

1.何杰金病

2.非何杰金淋巴瘤

四、临床表现

1.全身症状

1.1 发热

1.2 消瘦，盗汗，皮肤瘙痒

2.全身淋巴结肿大 深部淋巴结或结外淋巴组织、器官病变

3.胸腔内病变：

4.腹腔内病变：

5.神经系统病变：

6.骨骼病变：

7.皮肤病变：

8.咽淋巴环病变

9.骨髓受侵

五、实验室检查

1.血象：

2.骨髓象：

3.生化及免疫学检查

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断主要依据：组织病理学检查

2.与其他淋巴结肿大疾病的区别

3.与引起发热的疾病鉴别

4.结外淋巴瘤相应器官与恶性肿瘤的区别

七、疾病分期与分组

1.Ann Arbor 分类主要用于HD，目前NHL也参照执行

2.分组

做好分期工作，需进行如下工作

2.1 详细询问病史

2.2 仔细全面体检

2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、肾），胸部或腹部CT，静脉肾盂造影，胃肠造影，骨扫描，X片（骨疼痛区），骨髓活检涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查

七、治疗

1.放射治疗：

2.化学治疗：

对ⅡB以上的患者都需用化疗（加或不加放疗）

HD：MOPP

NHL：CHOP

老年体弱者用COP

3.其他： 全身支持治疗，纠正贫血，防治血尿酸血症，提高患者免疫力，抗感染等。

浆细胞病

一、概述

浆细胞病在本质上与B细胞淋巴瘤是相同的，只是不同阶段的表现。多发性骨髓瘤（mu-

ltiple myeloma,MM)是最常见的恶性浆细胞病，以单克隆IgG、IgA和（或）轻链大量分

泌为特征。其它恶性浆细胞病包括原发性巨球蛋白血症（IgM异常分泌增多），重链病和

原发性淀粉样变性。恶性浆细胞产生的各类M蛋白出现频率如下：

含重链和轻链的M蛋白。。百分比

含重链和轻链的M蛋白。。。...百分比

IgG........................52 IgA........................21 IgM........................12 IgD........................2 IgE........................0.01 含轻链的M蛋白（κ或λ）。。。。11 含重链的M蛋白（γ、α、μ、δ、ε）。1 >2类M蛋白。。。。。。。..0.5 血或尿中无M蛋白.....................二、流行病学

多发性骨髓瘤在欧美等国家的发病率高且有明显增高的特点，在美国其发病率为3-9.6/

10万，黑人发病率高，约为白人的二倍。在我国据北京、上海、天津从医院病例统计看

其发病率<1/10万。本病多发于40-70岁的中老年人，98%的患者年龄在40岁以上，男性多

于女性，男女比例为1.5：1。

三、病因

本病的病因尚未完全阐明。动物模型和临床观察提示，家族史、遗传易感性、慢性抗原

刺激、电离辐射、病毒感染可能与本病发病有关。

四、发病机制

研究显示多发性骨髓瘤起源于早期多能造血干细胞的恶变，而表现于浆细胞阶段。发病机制可能由于上述发病因素早在前B细胞发育阶段就导致了单株B细胞的突变，染色体易位引起癌基因的激活如影响编码免疫球蛋白位点和myc基因的染色体易位。激活的癌基因蛋白质产物作为生长因子，刺激该克隆浆细胞的异常增殖导致本病。已知多种淋巴因子或细胞因子如白细胞介素-6，白细胞介素-3，白细胞介素-1-β以及肿瘤坏死因子在多发性骨髓瘤的发病中起重要作用。但多发性骨髓瘤的确切发病机制有待进一步研究。在体内外致癌因素的作用下，原癌基因活化而抑癌基因丢失，导致细胞分化障碍，细胞过度增生，是肿瘤发病的根本原因。所以、使用全息肿瘤康复液中药原料所含有的促进癌细胞分化的药物，是治疗多发性骨髓瘤的根本措施。

五、病理学

多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，正常造血组织

减少。骨小梁破坏，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病

理性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可浸润骨膜及周围组织。骨髓活检标本在显微镜下观

察按瘤组织多少及分布情况可分为四类：

1． 间质性：有少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；

2． 小片性：骨髓腔内瘤组织呈小片状；

3． 结节性：瘤细胞分部呈结节状；

4． 弥漫性：骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。其中以间质性最为常见，约占半数病例，多数为早期病例，预后最好，中位存活期约三年。其次为结节性及小片性。弥漫性最差。多发性骨髓瘤的瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。

六、诊断

1．病史及症状

1．1 病史提问：注意：①是否有接触放射线、苯及农药史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮肿。③有无不明原因的反复感染史。

1．2 临床症状：除乏力及贫血的一般表现外，骨骼疼痛、背痛最常见，如并发急性感染及肾功能不全，可有相应症状。

2．体检发现

皮肤粘膜苍白，局限性骨骼压痛，有病理性骨折者可见骨骼畸形，少数可伴肝脾轻度肿大，偶见髓外浆细胞瘤。

3．辅助检查

3．1 血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板早期正常，晚期减少，分类可见幼粒、幼红细胞，红细胞呈缗钱状排列。

3．2 骨髓象：增生活跃，浆细胞占15％以上，并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性，故应多次、多部位穿刺检查。

3．3 血免疫球蛋白测定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。

3．4 尿本－周蛋白测定：>1.0g/24h。

3．5骨X线片、CT或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。

3．6 其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。

4． 鉴别诊断

需与骨转移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。

六、治疗措施

1.一般治疗：

1．1 血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；

1．2 高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，3～4次/d；

1．3 高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；

1．4 高粘滞血症 ：血浆交换治疗； 1．5 肾功能衰竭：血液透析；

1．6 感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。

2.化疗：MP方案：马法兰2mg，口服，3次/d；强的松20mg，口服，3次/d，疗程7d，6周重复，治疗1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，环磷酰胺400 mg/m2，长春新碱1.4 mg/m2，均第1天静注；马法兰同上，强的松40 mg/m2，口服，14天。难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天静脉滴注。VBAP方案：长春新碱2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天静脉注射，强的松60～100mg/d，第1~5天口服。

3.放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。

4.a－干扰素：3～5百万u/d，皮下注射，3次/周，疗程>6月。

5.骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。

恶性组织细胞病

一、定义

恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要特点为高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。可分为急性型和慢性型。

二、病理

异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾或淋巴结等处外，也可侵及肺、皮肤、肾、消化道粘膜下肌层或浆膜层。恶组的主要病理改变为异常组织细胞呈斑片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块，也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。上述器官不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也不均匀。

三、临床表现

由于病理改变的多样性，临床表现也错综复杂。任何年龄均可发病，15~40 岁占多数(68.4%)，男女之比约为3:1。

1.发热 系多发及常见症状，多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退，并随病程进展而升高。可伴畏寒或寒战。

2.血液系统受累 贫血、感染和出血症状可同时存在。脾与淋巴结因组织细胞浸润而增大。脾大可达左肋缘下3~5cm，质地中至硬，可有触痛，时有隐痛。淋巴结黄豆至蚕豆大小,颈及腋下常见，少数表现为腹部肿块。3.其他系统浸润的症状

3.1肝大常见，可达右肋下3-5cm，质软至中，可有压痛。病程后期出现黄疸，主要与肝损害有关，少数是肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润时可弓起腹痛、腹泻、消化道出血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。

3.2肺部浸润时出现咳嗽、咯血，X线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解发现有胸腔积液和心包积液，而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。

3.3恶组细胞浸润的特异性皮肤损害表现为浸润性斑块、结节、丘疹或溃疡，偶有剥脱性红皮病或大疱等。皮损多见于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在两种皮损。3.4如脑郡受累，则可出现脑神经症状、偏瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图可有心肌损害或心律失常表现。有的患者可有局部软组织肿块或骨髓损害。

四、实验室检查

1.周围血象 大多呈全血细胞减少。早期即有贫血，多为中度。半数以上白细胞计数少于4X109。血片边缘和末梢可见异常组织细胞，国内报告阳性率仅17.7%。当大量异常组织细胞在周围血中出现时，白细胞数可升至lOXlO9以上，称白血病性恶性组织细胞病。血小板通常减少。

2.骨髓象 多数增生活跃，增生差者表示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或成堆的异常组织细胞。异常组织细胞的分类尚不统一，--般分为以下几型:a.异形组织细胞:细胞体积较大，形态奇特;胞浆比一般原始细胞丰富，蓝色，可有伪足，并有空泡;核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大。b.多核巨组织细胞:大小似巨核细胞，外形不规则，通常含3~6个核，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰。c.吞噬性组织细胞: 形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板,偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和(或)多核巨组织细胞对恶组有诊断意义。吞噬性组织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价值。

3.组织活检 肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见各种异常组织细胞浸润。

五、诊断与鉴别诊断

对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血板减少和肝、脾、淋巴结肿大时，应考虑本病的可能性;结合血象、骨髓象或淋巴结活检中倒大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。

本病的临床表现多样化，缺乏特异性，应密切结合实验室检查综合诊断。实验室检查以骨涂片发现异形组织细胞或多核巨组织细胞最为重要，单纯发现吞噬性组织细胞增多不能确定诊断。由于病变呈局灶性，必须反复多部位骨髓穿刺。有报告胸骨穿刺阳性率较高。外周血片异常组织细胞检出率不高，但血液离心后的白细胞层涂片观察可提高阳性率。淋巴结的病理学改变显著，浅表淋巴结活检又较方便，但必要时仍须多部位病理检查，以免漏诊。

应注意与感染性疾病所致的反应性组织细胞增多症相鉴别。反应性组织细胞增生呈良性过程,骨髓中所见的组织细胞多为正常形态，大小较为一致;在原发病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎及疟疾等治愈后，组织细胞增生将会消退，且中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多正常或升高.高噬血细胞性组织细胞增多症的骨髓中可见到吞噬红细胞、粒细胞或血小板的组织细胞，但噬血活性不是恶性组织细胞的特点。淋巴瘤特别是CD30+的间变性大细胞淋巴瘤(Ki-l阳性的T细胞淋巴瘤)与恶组在临床上、组织病理上易发生混淆，此时免疫组化染色CD68+、CD30-，且无T细胞、B细胞表型，有助于确定异常细胞的组织细胞来源。

六、治疗

大部分患者可用治疗大细胞淋巴瘤的化疗方案达到一定的疗效。可以联合使用环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松(CHOP方案)，以获得较高的缓解率。VP-16与阿糖胞苷的联合治疗也较有效。联合化疗缓解率在50%以上，但缓解期短。大部分患者在一年内死亡，仅少数可以生存数年。年轻患者可试用骨髓移植.骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）

一、定义

骨髓增生异常综合征（MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病。以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。为老年性疾病，男女均可发病，男性多于女性。

二、分型

MDS分为5型，即难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB－T）及慢性粒－单核细胞白血病（CMML）。各型之间可转化，部分患者发展成白血病。

MDS的临床分型表

分型 RA RAS RAEB TAEB-T CMML

血液原始细胞（%）

＜1 ＜1 ＜5 ≥5 ＜5

骨髓原始细胞（%）

＜5 ＜5 5～20 ＞20～30 5～20

其他特点

环形铁粒幼

细胞占全骨

髓有核细胞

＞15%

幼粒细胞

有Auer体

血象中单核

细胞增多

注：若RAEB幼粒细胞出现Auer小体，则应归入RAEB-T。

三、临床表现：

1.不明原因的贫血、出血、感染。

2.肝、脾、淋巴结不同程度肿大。

3.辅助检查

3.1血象：一系、二系或全血细胞减少，可有病态造血。

3.2骨髓象：增生活跃或明显活跃，少数增生低下，有三系或二系或任一系病态造血。3.3细胞遗传学检查：常见的有-

5、5q-、-

7、7q-、三体8，20q+等染色体异常。

3.4病理学改变：可见“原始细胞分布异常”。

四、诊断：

主要根据临床表现及实验室检查，但应除外再生障碍性贫血等全血细胞减少性疾病和其他病态造血的疾病。如再障、阵睡、慢粒等。

五、鉴别诊断：

1．慢性再障

须与RA鉴别，AA无病态造血。

2．阵睡

属溶血性贫血，Hａｍ试验阳性及血管内溶血的改变。

3．巨幼细胞性贫血

4．慢粒

六、治疗：

1.支持治疗：输血，应用止血药，预防和治疗感染。

2.诱导分化治疗：13顺式维甲酸（BCRA）或全反式维甲酸（ATRA）21～100mg/d分次口服；维生素D3。

3.雄激素：适用于RA，常用的有丙酸睾丸酮、康力龙。

4.小剂量阿糖胞苷（LD-Ara-c）：20mg/m2持续静脉滴注，连用7～21日，适用于RAEB和RAEBT患者。

5.联合化疗：适用于RAEBT患者。

6.使用造血细胞因子：有粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF）。

7.骨髓移植：经化疗达到完全缓解的年轻患者，且有合适的供髓者。

出血性疾病概述

出血性疾病是指由于各种原因导致机体止血功能障碍而发生的异常情况，可表现为损伤后过多出血和各类自发性出血。

一、正常止血机理

1.血管因素.2.血小板因素

3.正常凝血过程

4.抗凝血作用

4.1生理性抗凝血物质

4.1.1肝素

4.1.2肝素辅因子（hepariu cofactr，HC）

AT-Ⅲ

肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）

4.1.3蛋白C（protein C）系统 PC PS TM APCI

4.1.4其他抗凝物质 α-2巨球蛋白 α-1抗胰蛋白酶

4.2病理性抗凝物质

4.2.1类肝素抗凝物

4.2.2狼疮样抗凝物质

4.2.3凝血因子抑制物

5、纤维蛋白溶解作用:

5.1纤溶和抗纤溶物质

5.1.1纤溶酶原,纤溶酶 5.1.2组织纤溶酶原激活物

5.1.3尿激酶(UK)

5.1.4α2抗纤溶酶

5.1.5纤溶酶原激活物抑制物

5.1.6其他 α2-巨球蛋白 α1-抗胰蛋白

补体1脂酶抑制物等

5.2纤溶作用的产物

5.2.1纤维蛋白原降解产物(FDP)

5.1.2D.二聚体

二、出血性疾病的判断

1.病史

2.体检

3.实验室检查

3.1过筛实验

3.1.1血管性或血小板性出血

3.1.1.1出血时间

3.1.1.2毛细血管脆性试验

3.1.1.3血小板计数

3.1.2凝血功能障碍性出血

3.1.2.1凝血时间

3.1.2.2凝血酶原时间 3.1.2.3活化的部分凝血酶原时间

3.2特殊检查

3.2.1血小板质量检查

3.2.1.1血小板形态

3.2.1.2PLT粘附实验

3.2.1.3PLT聚集实验

3.2.2凝血因子缺陷(乏)的进一步判断

3.2.2.1PT纠正实验

3.2.2.2APTT纠正试验,用于鉴别血友病甲、乙、丙

3.2.2.3纤维蛋白原定量

3.2.2.4凝血酶时间

3.2.2.5凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或ⅩⅢ测定

原发性血小板减少性紫癜

一、病因和发病机理：

1.抗血小板抗体的作用

2.脾脏的作用

3.其他因素

二、临床表现

1.急性型

2.慢性型

三、实验室检查

1.出血时间延长（BT）

2.PLT↓，涂片上PLT体积增大，颗粒减少，WBC正常，贫血与出血有关。

3.骨髓涂片检查，巨核细胞增多，幼稚型（急性）和颗粒型（慢性）巨核增多。产生PLT的巨核细胞减少。

4.PAIgG（抗血小板抗体）增高，阳性率70-100%。

四、诊断与鉴别诊断

五、治疗

1.糖皮质激素 血小板计数低于4万/uL的非急诊型病例首选糖皮质激素。4周内约60%以上的病例可达到完全反应，6周可达到90%；也有报道4周内全部达到5万/uL以上。但复发率高，复发可发生在用药期、减量和停药后。在国外1420例随诊6月~5年的统计中29。5%持续完全反应，15%持续部分反应（>5万/uL）。有人认为实际完全缓解率在5-10%之间。

标准用量：强的松1mg/kg·dI。ITP若4~6周内血小板计数仍低于5万/uL，可采用其他方法。有报道用下述方法：甲基强的松龙40mg/日，每4周用4天，共6个疗程，4例病人完全缓解。但此方案仍需进一步观察。也有报道用小剂量糖皮质激素，强的松0.25mg/kg·d 或0.5mg/kg·d，可达到同样效果。糖皮质激素的副作用柯兴氏面容、水钠储留、高血压、糖尿病、骨质疏松症、感染，罕见的有股骨头坏死、肾上腺皮质功能减退症等。

2.脾切除 公认脾切除是慢性ITP治疗最有效的方法。在669例报道中，持续完全反应达66.7%，稳定的部分反应率１４.３％，随诊时间６－２０年。脾切除有效病例血小板上升迅速，经数天、１０天后血小板才上升者不常见。复发可发生在术后数月内，也有术后２～３后复发的病例；脾小的病例，复发可能性极高。年轻、病程短、术前血小板>4万/uL者预期疗效好，尚无其他指标术前预测脾切除疗效。对血小板很低的病人，术前可给以糖皮质激素或静脉丙球，但不主张输血小板预防出血。手术死亡率在熟练的外科医生接近零。成人中术后感染罕见。术后使用糖皮质激素与疗效无关系。有些病例脾切除后血小板可上升到１００万/uL以上，但血栓形成不多见，这些病例可使用抗血小板药物等。

脾切除术适应症：慢性ITP糖皮质激素治疗无效或频繁反复发作或糖皮质激素依赖的无手术禁忌症的病人。3.副脾切除

由于在脾切除后复发的病人中１０％由副脾引起，故主张在脾切除时应尽可能发现副脾并切除。在脾切除时约１５％～２０％的病人可能发现副脾，有些病人有多个小的副脾。在血涂片中发现豪－周小体不能排除副脾存在。

4.脾放射治疗

不能耐受脾切除治疗的病人可试用脾放射治疗，疗程１～６周，总剂量７５～１３７０cGy。有一个报道１１例中８例血小板上升３例高于６万／uL。

5.严重型ITP治疗

血小板计数１万/uL以下(也有主张１.５万/uL以下)并有严重粘膜出血、存在中枢神经系统出血危险的病例。多为慢性ITP突然加重，也有一些为急性ITP。此类病例治疗标准首先应尽快使血小板上升到安全水平，然后考虑完全缓解或持续部分缓解。

5.1 输注血小板

虽然输入的血小板被快速破坏，但有些病人的血小板数可上升数小时，因而仍是治疗的指征。一般输注６～８单位。若与静脉丙球合用可能效果更好。应注意血液传播病毒的传染。

5.2 静脉丙球（IVIg）用法0.4g/kg·d，共５天；或１g/kg·d，２天。１～２天后血小板可上升。若与输注血小板联合使用，效果更好。IVIg完全反应率可达８６％是目前疗效较好的药物。其副作用很少，极少数病人可有发热反应、皮疹。

5.3 甲基强的松龙 是一种起效快免疫抑制作用强的糖皮质激素。由于大剂量的疗效和普通剂量糖皮质激素相同，因而大剂量冲击疗法仅适用于急诊型病例。剂量可达１g/d，可连用３天。其他快速作用糖皮质激素如氟美松等也可使用。３天后应改用常规剂量。大剂量糖皮质激素副作用大，不宜长时间使用。一般与IVIg联合使用疗效更好。

5.4 血浆置换 有时有效，但使用很少。３０００mL／d，共３～５天。

5.5 ６－氨基乙酸 可减少ITP病人急性严重出血的出血量（尿路出血禁用）。剂量：５g／次，３～４次／日。

严重子宫出血病人可用安宫黄体酮、已烯雌酚、丙睾等治疗。

5.5 脾切除术 少数病人经上述治疗无效可采用脾切除术。

6.中枢神经系统出血ITP的治疗

中枢神经系统出血是ITP病人死亡的主要原因。应连续使用IVIg和血小板输注以及大剂量糖皮质激素治疗。脾切除术是重要的治疗手段。若出血部位有颅手术适应症则可进行神经外科治疗。

弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。主要表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血。大多起病急骤，如不及时诊断和治疗，常可危及生命。

一、诊断

1.引起DIC的病因 感染是临床最多见的病因，其他有恶性肿瘤、病理产科、手术和创伤等。

2.出血 是最常见的症状，表现为皮肤自发性出血，外伤及手术伤口渗血不止。

3.栓塞 常见于肾、肺、脑、肝、心等，引起相应脏器有关的症状和体征。

4.微循环障碍 主要见于急性型，在短期内出现低血压、休克，DIC与休克互为因果关系，形成恶性循环。

5.微血管病性溶血 一般较轻，大量溶血时可出现黄疸。

二、辅助检查

1.血小板呈进行性下降。

2.血浆凝血酶原时间（PT）延长（延长3秒以上）。

3.部分凝血活酶时间（APTT）（延长10秒以上或缩短3秒以上）。

4.纤维蛋白原含量降低（常＜1.5g/L）。

5.鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性。

6.乙醇胶试验阳性。

7.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多（＞20mg/L）。

8.D-二聚体含量升高（阳性）。

9.外周血涂片 可见2%以上的破碎红细胞。

三、治疗

1.治疗原发病，消除诱因。

2.抗凝治疗

2.1肝素 小剂量应用，每天用量600～1200U,加入葡萄糖、血浆或低分子右旋糖酐内静脉滴注，根据病情逐渐减量以至停药，一般用药5～7日。

2.1丹参或复方丹参注射液 30～60ml 每日2～3次。

3.抗血小板药物 ①右旋糖酐40 500ml 静脉滴注 每日1～3次。②双嘧达莫（潘生丁）1000～2000mg/d 分次静脉滴注。③阿司匹林 75～100mg 每日2～3次。

4.补充凝血因子和血小板 须在抗凝治疗的基础上使用，①新鲜血浆 是DIC患者较理想的补充血小板和纤维蛋白原的制剂。②血小板 用于血小板＜20×109/L，每日用量在10个单位以上，使血小板数升到50×109/L以上。③纤维蛋白原 2～4克/次 静脉滴注，使血浆纤维蛋白原达到1.0g/L以上。

5.抗纤溶药 在DIC早期不宜使用，仅用于继发性纤溶时。常用药物有：6-氨基己酸（EACA），对羧基苄胺（PAMBA）。

第三篇：内科学——呼吸系统疾病

内科学——呼吸系统疾病Hanby版

肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。

社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

支气管扩张的诊断、鉴别、治疗：

诊断：根据反复咯脓痰，咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染的病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。

鉴别诊断：

1、慢性支气管炎：多发生于中年以上患者，在气候多变的冬春季节咳嗽，咳痰明显，多为白色黏液痰。

2、肺脓肿：起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰。

3、肺结核：低热，盗汗，乏力，消瘦等结核毒素性表现。

4、先天性肺囊肿：X线可见多个边界纤细圆形或椭圆形阴影。

5、弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽，咳痰，活动时呼吸困难，CT显示弥漫分布的小结节阴影。

治疗：

1、治疗基础疾病

2、控制感染

3、改善气流受限：支气管舒张剂

4、清除气道分泌物

5、外科治疗

肺结核

肺结核的基本病理变化和分类、鉴别、诊断、化学治疗和主要作用。

病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出，增生和干酪样坏死，病理过程特点是破坏与修复同时进行。渗出：局部中性粒细胞浸润，继而由巨噬细胞、淋巴细胞取代。增生：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯细胞及成纤维细胞组成，结节中间可出现干酪样坏死。干酪样坏死：肉眼观多成淡黄色，状似奶酪，镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多。

分类和诊断要点：

1、原发性肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童X胸片表现为哑铃状阴影，即原发性引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成原发综合症。

2、血型播散型肺结核：含急性血型播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性慢性血腥散播型肺结核。

3、继发型肺结核：含浸润性肺结核，空洞型肺结核，和干酪样肺炎。

4、结核球

5、纤维空洞型肺结核。（急性粟粒型肺结核，肺野内见密度均匀，大小一致，分布均匀的粟粒状结核影）

化学治疗的原则：早期，规律，全程，适量，联合化学治疗的主要作用：

1、杀菌作用

2、防止耐药菌的产生

3、灭菌

常用药物：

1、异烟肼（INH）：早期杀菌力最强者，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌具有杀菌作用。

2、利福平（RFP）：对C菌群（即处于半静止状态）有独特的杀菌作用，INH+RFP可缩短疗程。

3、链霉素和吡嗪酰胺作为半杀菌剂。

4、乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠为抑菌剂。肺结核的临床表现：

一、症状：

1、呼吸系统症状：（1）、咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状，干咳或少量黏液痰。（2）、咯血：多为少量咯血（3）、胸痛：结核累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。（4）、呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

2、全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，乏力盗汗，食欲减退，体重下降等。

二、体征：患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，咳嗽后可闻及湿啰音等。

KOCH现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象称KOCH现象。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。

肺结核的传染源是痰里查出结核分枝杆菌的患者（多为继发型肺结核的患者）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

主要病因：

1、吸烟，为重要的发病因素

2、职业粉尘和化学物质

3、空气污染

4、感染因素

5、蛋白酶——抗蛋白酶失衡

6、氧化应激

7、炎症机制：气道,肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节

8、其他：如自主功能失调，营养不良，气温变化等。

病理改变：主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化，可分为三型：

1、小叶中央型，较多见，特点：终末细支气管和一组呼吸性细支气管因炎症致管腔其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，狭窄位于二级小叶中央区。

2、小叶型：呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张（即肺泡管，肺泡囊及肺泡的扩张）

3、混合型：在同一肺内以上两种型同时存在。

诊断：根据吸烟等高危病史，临床表现，体征及肺功能检查等综合分析确定，不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张药后FEV/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

并发症：

1、慢性呼吸衰竭

2、自发性气胸

3、慢性肺源性心脏病

支气管哮喘

是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞等）和细胞组分等参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧。

支气管哮喘的实验室检查鉴别诊断和常用治疗方法

实验室检查：

1、痰液检查：镜下见较多嗜酸性粒细胞

2、呼吸功能检查：（1）、通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降。（2）、支气管激发试验BPT:用以测定气道反应性（3）、支气管舒张试验BDT:用以测定气道可逆性（4）、呼气峰流速PEF及其变异率：可反映气道通气功能的改变。

3、动脉气血分析

4、胸部X线检查：肺透亮度增加，呈过度通气状态

5、特异性变应原的检测

心源性哮喘和支气管哮喘的区别：

鉴别要点心源性哮喘支气管哮喘

1、年龄多大与40岁多见于儿童

2、病史一般有高血压，冠心病，风心病史，反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史短发作少病史长，发作多

3、发作时间多在夜间夜间和凌晨，寒冷季节

4、咳痰粉红色泡沫痰干咳或大量白色泡沫痰

5、心肺体征心脏体积增大，奔马律杂音，心率加快，两肺有弥漫性哮鸣音

两肺底湿啰音

6、X射线检查心脏扩大，肺淤血心脏正常，可有肺气肿征象或

肺纹理加重

7、治疗强心、利尿、扩血管，肾上腺素，肾上腺皮质激素，不宜用肾上腺素，吗啡有效支气管扩张药，吗啡禁用

支气管哮喘的临床表现

一、症状：为发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取

坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，用支气管舒张药或自行缓解，在夜间及凌晨发作和加重，是哮喘的特征之一。

二、体征：胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，心率加快，奇脉，发绀等。

胸膜疾病

胸腔积液

胸腔积液的病因和发病机制：胸腔积液中以渗出性胸膜炎最常见，青年结核病为常见原因。

1、胸膜毛细血管内静水压增高

2、胸膜通透性增加，产生胸腔渗出液

3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔漏出液

4、壁层胸膜淋巴引流障碍：产生胸膜腔渗出液

5、损伤：血胸，脓胸，乳糜胸等

6、医源性

漏出液与渗出液的鉴别要点：

鉴别要点漏出液渗出液

病因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性 透明度透明清亮，静置不凝固多呈草黄色，易有凝块 比重<1.016-1.018>1.018

66细胞计数<100*10/L>500*10/L

细胞分类淋巴细胞，间质细胞为主中性粒细胞或淋巴细胞为主蛋白定量<25g/L>30g/L

DH和葡萄糖与正常值接近常低于正常值黏蛋白定性阴性阳性

结核性胸膜炎的临床表现与治疗

临床表现：多见于青壮年，胸痛，异常伴干咳，潮热，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主。

治疗：

一、一般治疗：休息，营养支持和对症治疗

二、抽液治疗：

1、原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流，首次抽液不要超过700ml，以后抽液每次不要超过1000ml

2、大量胸水者每周抽液2-3次直至胸水完全消失

3、若抽液时发生头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml

三、抗结核治疗

四、糖皮质激素治疗：

1、促进胸水吸收

2、防止胸膜粘连

3、减少结核中毒症状 呼吸衰竭

是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。

诊断标准：在海平面静息状态，呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg

病因：外呼吸（肺通气，肺换气）、气体运输、内呼吸-----完整的呼吸过程

一、气道阻塞性病变：气管-支气管痉挛，炎症，肿瘤，异物，纤维化瘢痕----气道阻

塞。肺通气不足，或伴有通气/血流比例失调----缺氧和二氧化碳潴留。

二、肺组织病变：肺泡，肺间质的病变，肺泡减少，有效弥漫面积减少，肺顺应性降低，通气/血流比例失调----缺氧和二氧化碳潴留

三、肺血管疾病：肺栓塞，肺血管导致通气/血流比例失调

四、胸廓与胸膜病变：----肺通气减少和气体分布不均

五、神经肌肉疾病：呼吸中枢抑制、呼吸肌受累、呼吸动力下降

分类：按动脉血气分析分类

Ⅰ型呼吸衰竭：即缺氧型呼吸衰竭，血气分析的特点是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常，主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调，弥散功能损害及肺动脉分流）

Ⅱ型呼吸衰竭：即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析的特点是PaCO2<60mmHg，同时伴PaCO2>50mmHg,系肺泡通气不足引起。

肺性脑病（CO2麻醉），由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群

急性呼吸衰竭的临床表现：主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍

1、呼吸困难

2、发绀

3、精神神经症状：神经错乱、躁狂、昏迷、抽搐、嗜睡、淡漠等。

4、循环系统症状：心动过速，周围循环衰竭，血压下降，心律失常

5、消化和泌尿系统表现：丙氨酸氨基转移酶升高，血浆尿素氮升高，上消化道出血等。

急性呼吸衰竭的治疗：

1、保持呼吸道通畅

2、氧疗（Ⅰ型呼衰：高浓度>35%给氧，Ⅱ型：低浓度给氧）

3、增加通

气量，改善CO2潴留

4、病因治疗

5、一般支持疗法：改善电解质紊乱和酸碱平衡失调

6、其他重要脏器功能的监测与支持

慢性呼吸衰竭:多由支气管-肺疾病引起（COPD，肺结核，肺间质纤维化，矽肺）

临床表现：

1、呼吸困难，逐渐加重的劳力性呼吸困难

2、神经症状：失眠，躁动，烦躁，夜间失眠而白天嗜睡，肺性脑病的表现

3、循环系统的表现：外周体表静脉充盈，皮肤充血，温暖多汗，血压升高，心率加快，心排出量增多。

治疗：治疗原发病，恰当的氧疗和保持气道通畅等治疗原则。

1、氧疗：Ⅱ型给予低浓度持续给氧

2、机械通气

3、抗感染

4、呼吸兴奋剂的应用

5、纠正酸碱平衡失调

呼吸系统疾病的临床表现：

1、细菌性肺炎：高热，稽留热，痰少、带血呈铁锈色，患侧胸痛，放射到肩部

2、支气管扩张：慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，慢性感染型中毒症状

3、肺结核：咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，乏力盗汗，潮热，食欲减退，体重减轻

4、哮喘：发作性，周期性，可逆性呼吸困难和胸闷咳嗽，气急，干咳或咳大量泡沫痰，甚

至发绀，夜间及凌晨发作

5、慢支：急性加重性咳嗽咳痰，喘息或气急反复发作

6、特发性肺动脉高压：呼吸困难，胸痛，头晕，咯血

7、肺心病：代偿期：咳嗽，咳痰，气促，活动后心悸，呼吸困难，乏力，少有胸痛及咯血。

失代偿期：夜间性呼吸困难加重，白天嗜睡，明显发绀，球结膜充血水肿

8、气胸：起病急，一侧胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可有刺激性咳嗽，不能平卧

9、肺癌：原发,咳嗽，血痰或咯血，气短，发热，体重下降，胸外胸内扩展引起：胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水

第四篇：《内科学》各系统疾病考点总结

一。呼吸系统疾病：

1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎：本病在临床上最常见，尤其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试也一般不考，所以不要花太多时间和精力！个人认为，有时间的话还是熟悉一下，毕竟上了几年学，如果连这么简单的病都不会处理，我想也够没面子了吧？呵呵

2、慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病：本节乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析！一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本节内容有很大帮助！下面归纳一下本节重点内容：

（1）慢性支气管炎的分期和诊断标准，以及与支气管哮喘的鉴别诊断；（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；

（3）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；（4）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；

（5）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。

3、肺栓塞：一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。

4、支气管哮喘：一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。

5、支气管扩张：一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。

6、呼吸衰竭：多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则！另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了！

７、肺炎：掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题！

８、肺脓肿：不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了！

９、肺结核病：比较重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定（尤其要知道阴性结果的意义）、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）。另外熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了！

１０、弥漫性间质性肺疾病：上课一般不会介绍，考试也不会出现，所以不是重点内容。

１１、原发性支气管肺癌：掌握其临床表现及诊断（特别是要知道哪些人群需要排癌检查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）。

１２、胸膜疾病：重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点！

１３、睡眠呼吸暂停综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下，呵呵～

二。心血管系统疾病：

个人认为本篇是内科学的一个难点，部分内容很不好理解，尤其是心律失常一节，如果前面的基础课没有学好的话，理解起来还是有些吃力的！要想真正把本篇学透的话，我认为还是先把有关的知识（如生理、病理生理、药理等）复习一下为好！不过也不要有太大的负担，也不要想一下全部掌握，毕竟一些知识还是要在实习过程中慢慢融会贯通的，呵呵~记住：本科阶段的目标就是让学生掌握一些常见病、多发病！这样，复习起来也就会有的放矢了！

1、心力衰竭：本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视！比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三***宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透！如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）！对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则，如果能知道如何用英文回答就更好了！

2、心律失常：是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况！心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要重点掌握其心电图的特征和治疗原则。另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青睐”的！

3、晕厥：不是考试重点，上课可能也不会讲述，我觉得掌握晕厥的病因，对于临床的一些疾病的鉴别还是很有帮助的！

4、原发性高血压：这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的！要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。此外，治疗方面是另一个重点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要，在临床也比较常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累！

5、冠状动脉粥样硬化性心脏病：本病也是需要重点掌握的！关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。

6、心脏瓣膜病：风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程！学习心脏瓣膜病，我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。那么关于其临床表现就很容易记住！因为二尖瓣常受累，所以其相对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要！

7、感染性心内膜炎：据个人经验，考试涉及不多。其中临床表现、实验室检查（尤其是血培养）、治疗原则还是要知道的！

8、心肌疾病：重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。

9、心包疾病：掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）。

由于本人水平有限，暂时只能介绍这些，其中可能有不当之处，希望能和各位多多交流！

还要再重申一下：关于重点范围的问题的内容仅供参考，因为各个学校的命题习惯不同，（但我个人认为一个学校历年的命题很可能大致差不多）我不希望对大家产生误导。应该结合本学校的教学情况来具体分析！

三。消化系统疾病：

本篇与呼吸系统疾病、心血管系统疾病都是内科学的重要部分，也是考试的重头戏，所以要引起足够重视哦根据我个人的学习体会，感觉本篇内容不是很难学，只要下点功夫记些内容，还是很容易学好的，所以不要担心！总结一下本篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道出血！（绝对的重点！很容易出大题！）下面我会就重点的内容重点说明，其余内容就简单提一下好了！

1、食管疾病：在内科的课程中，本节一般都不会讲授，都是放在外科学（心胸外科部分）讲的，不过有兴趣的话可以自学

2、胃炎：了解一下急、慢性胃炎的分型，还有就是2个概念：Curling溃疡和Cushing溃疡，至于诊断和治疗就比较容易一些，熟悉一下就好

3、消化性溃疡：本篇重点之一！首先应该明确一个概念，即广义的消化性溃疡还包括食管下段、胃空肠吻合口附近以及胃黏膜异位产生的溃疡，不单单是发生在胃和十二指肠的溃疡！另外，要知道消化性溃疡的病因和发病机制（只记大条就可以了），其中又以H.p感染最为重要。要掌握其临床表现（一句话：慢性、周期性、节律性上腹痛）和一些特殊类型的消化性溃疡的特点（容易考名词解释）以及并发症（很重要）！至于治疗我认为要掌握大的原则和药物的种类（个人认为最好能记住各种药物的特点和副作用！）以及常用的抗H.p治疗的方案（如新三联1周疗法等）！关于辅助检查和诊断我就不多说了，了解有哪些方法就可以了！

4、肠结核和结核性腹膜炎：熟悉一下病理改变，对于记忆临床表现有很大帮助，掌握临床表现、诊断和治疗原则。其实，学习本章关键还是理解，死记效果不会好，而且考试一般也不会让学生去默写这些条款！个人认为，可以拿病理改变作为一个切入点，从而去理解、推导出其他内容，这样知识才会真正成为自己的，才不容易忘记！建议一下：学习本病的同时可以复习一下渗出液和漏出液的鉴别！这个在临床上还是很有用的！

5、肝硬化：可以说是本篇最重要的一个内容，经常会出病例分析，而且很多内容也可以变成问答题来考，要引起重视！首先要熟悉肝硬化的10大病因，书上写的很清楚。其实病因并不一定会出题目，但是根据我实习的体会，一些教授非常喜欢提这个问题，所以最好是记一下至于病理生理改变，我认为还是要理解一下，这对于了解其临床表现是很有帮助的（特别是门脉高压的病理生理改变以及腹水形成的机制，也是教授们青睐的问题！）这里要注意2个名词：肝肾综合征和肝肺综合征，考试可能会考的！临床表现我认为不要死记，关键是理解，但是并发症是一定要掌握的，是很重要的内容！辅助检查、诊断只要熟悉就可以，一般不会有什么问题！而治疗方面，根据我个人经验，重点是腹水的治疗，基本措施要掌握（最好能用英文来答！）其他的最好也能熟悉一下！

6、原发性肝癌：了解病理分型，熟悉临床表现，掌握其并发症和诊断的方法。关于治疗，不是内科学的重点。

7、肝性脑病：熟悉起发病机制（几个学说），因为治疗都是根据这些学说来的！临床表现里面的分期相对比较重要，花些时间看一下！治疗掌握原则就可以，最好能结合发病机制一起记忆，效果会好一些！

8、消化道出血：重点是上消化道出血。掌握最常见的四大病因和临床表现！个人认为在临床表现里面最重要的是出血量的判断（如OB阳性、黑便、呕血分别代表出血量达到多少？）和出血是否停止的判断！关于辅助检查熟悉一下就可以了！治疗原则是要重点掌握的，紧急输血的指征也最好记一下！

至于其他我没有提到的章节，在内科学里面不是作为重点的内容，一些内容会在外科学、传染病学里面讲述，如果有兴趣的话，看一下肯定有好处，毕竟艺多不压身！

还要再重申一下：关于重点范围的问题的内容仅供参考，因为各个学校的命题习惯不同，（但我个人认为一个学校历年的命题很可能大致差不多）我不希望对大家产生误导。应该结合本学校的教学情况来具体分析

四。泌尿系统疾病：

1、原发性肾小球疾病：

（1）急性肾小球肾炎：主要掌握其发病机制、临床表现和治疗原则。关于发病机制有时会考填空，不过也许是因为太过于简单，考的几率也不是很大。临床表现主要是急性肾炎综合征的表现，如果在病理生理改变的基础上去理解，记起来不难。关于治疗，由于没有特殊治疗，所以只要知道原则就可以了。要提起注意的是要知道卧床休息的时间，考试有时会有的。还要注意一下肾性高血压和高血压肾损害的鉴别。

（2）急进性肾小球肾炎：重点掌握其病理改变，即确诊依据（两个50％）。其他内容熟悉一下即可，考试很少出这部分的题目。

（3）慢性肾小球肾炎：熟悉一下临床表现和诊断（注意排除继发因素才可以诊断）。另外，要注意急性肾炎和慢性肾炎急性发作的区别。

（4）肾病综合征：为本章的重点，本节内容往往为出题者青睐。重点是其基本特征，是一定要掌握的，这也是临床诊断的基本条件。还有并发症也是要掌握的，经常考填空题。至于病理类型，主要是为了帮助判断激素治疗的敏感性的，知道一下哪些类型是激素敏感的就差不多了。关于治疗，是本节的又一个重点，这其中又以糖皮质激素治疗最为重要（即激素的使用原则）。本人建议，就算大家再不愿意背书，这一段文字也最好能背下来，考试中往往会以简答题的形式出现，在实习的时候，老师查房最喜欢问这个问题了，由此可以看出其重要性。另外，各种免疫抑制剂的不良反应也最好能熟悉一下。

2、尿路感染：根据我的经验，这一章考试出的题目不多。其实我认为这部分内容还是比较重要的，因为在实习中也遇到过不少这样的病人。要熟悉一下临床表现和并发症和实验室检查。关于治疗，我认为知道抗生素选用原则就可以了，具体到各种疗法和治疗方案掌握起来还是有些难度，考试时也很少涉及到。

3、慢性肾衰竭：要知道肾功能不全可以导致全身各个系统的表现。要重点掌握的是肾功能不全的分期和促使肾功能恶化的因素。关于治疗只要大概了解一下即可，透析是最有效的治疗手段之一。

五。血液和造血系统疾病：

1、贫血：（1）概述：掌握诊断贫血的标准，尤其是贫血程度的划分。知道关于贫血的几个基本概念:如大细胞贫血、小细胞贫血等。临床表现分为一般表现和各系统的表现，这些了解一下即可。治疗方面主要是了解有哪些治疗的方法，具体内容会在各个章节分别讨论的。

（2)缺铁性贫血：掌握实验室检查，尤其是生化检查，但是参考值范围可以不用记。重点是治疗，尤其是铁剂治疗的疗效判断，常会考问答题的。另外，还要注意1个名词解释：缺铁性吞咽困难（Plummer-inson综合征），虽然在临床上不是很常见，但是考试曾经出现过。

（3）再生障碍性贫血：了解骨髓象的特点、需要和哪些疾病鉴别以及治疗的方法。本章考试涉及的不多。

（4）溶血性贫血：本章是一个难点。重点掌握一下几个试验：红细胞渗透性脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、抗人球蛋白试验（Coombs试验）、酸化血清溶血试验（Ham试验）。其他内容大致了解一下即可。

2、白血病：

（1）急性白血病：掌握其临床表现，尤其是白血病细胞浸润的表现（曾出过简答题）。还有就是确诊的骨髓象的标准和常见急性白血病类型鉴别（很重要）。在治疗方面要知道达到完全缓解的标准，具体方案不需要掌握。此外，注意几个名词：类白血病反应、“裂孔”现象、Auer小体。（2）慢性粒细胞白血病：了解分期，还要知道慢粒可以急变，转为急淋或急非淋。（3）慢性淋巴细胞白血病：熟悉诊断标准，其他一般不会考。

3、淋巴瘤：熟悉其临床特点和实验室检查的特点。知道霍奇金病的治疗策略是化疗为主的放化疗综合治疗。

4、特发性血小板减少性紫癜：重点掌握诊断标准（曾在多次考试中出过简答题）。熟悉治疗原则。了解其临床表

六。内分泌和代谢疾病：

1、甲状腺功能亢进症：熟悉临床表现，掌握甲亢危象的名词解释，最好了解一下良、恶性突眼的鉴别。实验室检查是另外一个重点内容，也是临床上诊断本病的一个重要手段。关于甲亢的治疗要掌握3种不同方法各自的适应症和禁忌症（可能有问答题），对于药物治疗要记住首选的药物名称。最好熟悉一下甲亢危象的抢救原则。

2、皮质醇增多症：主要掌握其临床表现。

3、糖尿病：本病是重点，也是一个难点。首先是要掌握诊断标准以及1型和2型糖尿病的鉴别。熟悉临床表现，特别是微血管并发症。实验室检查是诊断糖尿病的重要手段，也应该有所了解。要知道糖尿病的治疗是一个综合的治疗（5个方面）。虽然具体药物剂量不需要记忆，但是我认为还是要了解每一类药物的特点和适应症。在本章有许多名词也要引起重视，如黎明现象、蜜月期、Somogyi现象、原发性失效、继发性失效等等，经常会考的。对于糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性糖尿病昏迷这两个内容，掌握其诱因和治疗原则即可，顺便了解一下临床意义。

七。风湿性疾病：

1、类风湿性关节炎：本章可能上课时不会讲授，但我认为还是比较重要的，在这里提一下。重点掌握其诊断以及与风湿性关节炎的鉴别，熟悉临床表现和治疗原则。

2、系统性红斑狼疮：重点掌握一下实验室检查和诊断标准，熟悉治疗原则和临床表现。同时注意一下狼疮危象的概

八。理化因素所致疾病： 急性中毒：

（1）概述：掌握中毒的机制，熟悉诊断的方法（病史很重要）。重点是治疗的原则。

（2）有机磷杀虫药中毒：掌握中毒的特征性表现（大蒜味、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小、肺水肿）以及治疗措施。注意3个名词解释：迟发性神经病、中间综合征、阿托品化。（3）毒品与中毒：熟悉中毒机制、诊断以及拮抗药物。掌握戒断综合征的概念

第五篇：内科学 泌尿系统疾病 总结 重点 笔记

泌尿系统疾病 第一章 总论

【肾的生理功能】

肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。

【肾脏疾病的评估】

一、蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：

1．功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般<1g／d。

2．肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。

3．肾小管性蛋白尿 当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g／d。

4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。

第二章 肾小球肾炎 第一节 急性肾小球肾炎

【病因和发病机制】本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致。【病理】 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。

【临床表现和实验室检查】

急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现：

一、尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。

二、水肿 80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

三、高血压 约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

四、肾功能异常 仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。

五、免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。

【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

一、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l0～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。

二、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。

三、透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。

第二节 急进性肾小球肾炎

【病因和发病机制】

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；②Ⅱ型又称免疫复合物型；③Ⅲ型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

【病理】 病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。

【临床表现和实验室检查】 我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。

【治疗】

一、强化疗法

（一）强化血浆置换疗法 主要适用于I型。

（二）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，I型疗效较差。

二、透析治疗。

第三章 肾病综合征

肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】 引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：

一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80％～90％。

二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。

三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。好发于青壮年。

四、膜性肾病 基底膜逐渐增厚进而有钉突形成（嗜银染色），好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。

【并发症】

一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。

二、血栓、栓塞并发症 以肾静脉血栓最为常见；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。

三、急性肾衰竭。

四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。【治疗】

主要治疗——抑制免疫与炎症反应

（一）糖皮质激素（简称激素）使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要时可延长至l2周；②缓慢减药。

（二）细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

1．环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害。并可出现出血性膀胱炎。

2．氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。3．苯丁酸氮芥。

（三）环孢素。

（四）麦考酚吗乙酯。

第四章 尿路感染

【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上，致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。

【发病机制】

通常尿感是上行感染引起的，细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。

【临床表现】

一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上。

二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。

【实验室和其他检查】

尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。

5（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l0／ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；10～10／

4ml者为可疑阳性，需复查；如为<10／ml，则可能是污染。

【治疗】

一、急性膀胱炎可用3天疗法。

二、急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物l4天疗程。

第五章 慢性肾衰竭

【病因】 国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。

【临床表现】

一、水、电解质和酸碱平衡失调

（一）钠、水平衡失调 水肿时常有低钠血症。

（二）钾的平衡失调 高钾血症。

（三）代谢性酸中毒

（四）磷和钙的平衡 高磷血症、低钙血症。

（五）高镁血症。

二、各系统症状

（一）心血管 心血管疾病是肾衰最常见的死因。

（二）血液系统表现

1．贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有：①主要是肾产生红细胞生成素（EPO）减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。

2．出血倾向 出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常。

3．白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染．透析后可改善。

（三）胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。

（四）肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。①纤维囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。②肾性骨软化症：主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒。