放射治疗规章制度及质量控制制度（5篇模版）

第一篇：放射治疗规章制度及质量控制制度

肿瘤放射治疗规章制度

一、放射防护三级责任制度

根据国家《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射诊疗管理规定》的有关要求，为落实放射防护的安全责任，制定放射防护三级责任制度： 放射防护实行医院（医务科）、科室、使用及维护人员，并定期对放射诊疗操作人员、设备维护人员进行教育和指导，并对直线加速器室的放射防护工作、放射机房现场等定期或经常进行督查，检查防护装置，配合有关部门检测防护效果。

二、放射物理室工作制度

1.严格遵守医院及科室的各项规章制度。

2.积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习。工作中做好与相关部门的协调和配合。3.计划设计，由医生填好《治疗计划单》并经上级主管医生确认靶区签字后方可执行。计划设计按《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。治疗计划实行三签字制度：《治疗计划单》上有计划设计人（剂量师）、计划组负责的物理师和主管医师的签字。

4.特殊照射，应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案。5.物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成。如应按时完成计划设计和放射治疗技术的质量保证（QA）和质量控制（QC）以及放射防护监督等工作。

6.保持工作环境及机房整齐、清洁，在机房内禁止吸烟。

7.各机房保持安静，不得在机房内会客，未经院领导批准不得私自带人参观。

8.操作各放疗设备，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责，爱护设备。9.每周做一次机器维护，保养。各机器负责人必须认真填写工作记录。10.科室财产和设备，专人保管。

11.注意防火防盗，下班时应关闭用电设备，关好门窗。

三、CT模拟定位室工作制度

定位室工作人员在科主任领导下进行工作，根据医生对病人治疗方式的选择进行正确的定位。

1.负责定位室设备器材的保管及常规维护； 2.掌握机器的性能和熟练应用；

3.熟练掌握和应用各种病人的定位技术；

4.加强对各室的联系，每一项工作的衔接，减少差错的发生率； 5.加强周围环境管理，减少意外照射事故的发生； 6.加强定位室的防火、防盗等安全工作； 7.搞好定位室及周边环境的清洁工作。

四、体模室工作制度

1.按医院规定作息时间正常上下班。

2.工作中衣帽整洁、具有饱满的工作热情和良好的服务态度。

3.熟练掌握模室各种技术和应用，各种体模的制作，严格按操作规程进行。4.参加医院及科室组织的政治学习和业务学习。5.保持工作环境及机房整齐、清洁。

6.负责体模室设备器材和医疗废物的管理。7.搞好日常开机、训机工作。

8.搞好工作环境卫生，减少有毒物质对人体的损害和环境污染。9.每天下班后关好水电、门窗，注意防火、防盗。

五、医用直线加速器室工作制度

加速器治疗精确与否，直接影响健康，为确保机器正常运行及各部门之间的工作衔接，特规定以下条例：

1.每日严格按有关规定开机检查机器各项指标，物理人员检查输出剂量，各项指标有关数据填写清楚，签字确认后交技术员投照。

2.技术员在投照过程中，严格按照“放疗技术人员守则”及“加速器操作规程”进行工作。3.为保证机器正常运行，除每日开机前的例行检查外，病人治疗期间应对机器经常巡视，另外经常及定期维修均严格按照维修工作规程办理。

4.各类人员必须实事求是填写各项使用记录，严禁在交班不清的情况下接机操作。

5.加速器除常规治疗外，开展新技术或使用特殊投照方式，应经科主任批准，首次治疗必要时医师应与技术员共同摆位。

六、放射治疗技术室工作制度

1.工作人员按放射工作条例规定工作。2.定期参加业务学习。

3.保持工作环境及机房整齐、清洁，不准在机房内抽烟。4.各机房保持安全，未经批准不得私自带人参观。

5.各放疗设备操作人员，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责。

6.每星期1～5为病员治疗时间，星期五下午为各机器维护，保养时间。各机器负责人必须认真完成好维护，保养工作，认真填写工作日记。7.科室设备，备件由专人保管。

8.维修人员必须作好各机器维修工作及另备件修购工作，保证机器正常使用，减少停机率。9.物理人员必须保证放射治疗质量，按《关于肿瘤放射治疗剂量学问题的若干规定》中规定的要求，定期做好各机器剂量测量工作，配合医生作好特殊治疗计划的制定和作好放射工作人员的防护监督工作。

10.改进服务态度、避免差错事故，提高医疗质量，做到三对、三正确（三对：对照射野、对治疗方式、对治疗角度，三正确：摆位正确、剂量正确、时间正确）

肿瘤放射治疗质量控制标准

肿瘤放射治疗质量控制主要包括基础设备配置、人员配备及安全核查等三大方面控制：

一、房屋的基本要求

1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。

2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

二、放射治疗配置设备的基本要求

1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机；

2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机；

3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

4、型模制作设备

5、头、胸、腹、四肢等固定装置

6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配：

1、三维放射治疗计划系统（TPS）

2、专用模拟定位机

3、近距离后装治疗机

4、有条件的单位配置三维水箱

三、放疗医技人员的基本要求

人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

四、放射治疗病人安全核查标准

（一）放疗前核查

1、技术人员按放疗技术条件安排通知病人到加速器室排队：

2、摆位前，查对排队治疗卡与放疗单、查对治疗机号、科室、床号、姓名、性别、年龄、摆位条件、固定方式。

3、摆位时，核对体膜上的科室、床号、姓名，查患者体表标志线〔或照射野〕是否清楚，特殊患者请主管医生共同摆位。

（二）放疗时核查

1、放射治疗时，查对患者治疗计划号、对姓名〔或ID号〕、对性别、对诊断及医嘱、对照射中心及射野剂量、对累积剂量、治疗部位、射线种类、射线能量、治疗角度、射野大小、附件情况。

2、确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度〔摆位签名、抄单签名〕。

3、新病人首次摆位须医生、物理师、摆位技师、共同参与。

4、放疗患者治疗单的确认（三查五对）： 一查机器类型、射线性质，二查治疗单内容是否清楚、是否有主管医生签名，三查患者体表标志线〔或照射野〕是否清楚，特殊患者请主管医生共同摆位。对病人姓名〔或病人ID号〕、性别、诊断及医嘱、照射中心及射野剂量、累积剂量。

5、确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度〔摆位签名、抄单签名〕。

（三）向患者及家属交待放疗注意事项及时间安排

五、放射治疗安全防护标准

（一）根据卫生部令46号文件《放射诊疗管理规定》，并结合我院实际制定本标准。

（二）医院放射防护管理领导小组，辐射安全防护小组，负责放射治疗工作的质量保证和安全防护工作。

（三）放疗设备机房选址必须经省、州环保和卫生监督部门论证审批，机房图纸须经省卫生防护部门论证同意方可修建。机房竣工后应向省环保和卫生主管部门等申请机房及设备安全防护验收，办理《医疗机构执业许可证》与《放射诊疗许可证》，并向卫生行政执业部门办理相应的诊疗科目登记手续方可投入临床使用。

（四）放疗设备购进必须经过有关放疗设备投入运行前论证，并经有关专家按规定项目对放疗设备性能、机械物理参数、剂量及分布等逐一验收检查，符合要求后方可投入临床应用。

（五）放疗设备在使用过程中按规定定期进行检测，发现偏离应及时修正，保证其经常处于最佳运行状态。若因机器故障、维护保养或更换重要部件后，需重新检测有关参数，合格后方可投入使用。

（六）机器搬迁、机房新建或改扩建后，需请省州环保和卫生监督部门验收检查，符合条件后方可投入使用。正式使用后应按规定定期检测，发现问题及时处理以防射线泄漏。

（七）按时申请办理放射性同位素，射线装置《医疗机构执业许可证》与《放射诊疗许可证》的换证登记手续。

（八）医院成立放射事故应急处理小组，制定放射事件应急预案。

（九）凡从事放射诊疗工作的人员，必须具备相应的专业技术知识和能力，并经放射防护知识培训考核合格、健康体检合格、持《放射工作人员证》者方可上岗，无放射资质人员不得上岗。

（十）放射诊疗工作人员，必须加强个人防护及对周边环境防护，以保证治疗环境安全。并按规定进行个人剂量监测和健康体检，建立个人剂量和健康档案，如发生放疗意外事件应及时进行讨论和解决相关问题。

（十一）建立、建全QA、QC体系制度及措施，保证放射诊疗的安全性和可靠性。

（十二）对放射治疗剂量的检测，监测仪表应定期送有资质的机构进行比对检测，以保证所测剂量的准确性和可靠性。

（十三）对放疗病人应严格掌握治疗适应症，严格控制受照剂量，严格遵守放射防护最优化原则，尽量减少重要器官及邻近组织的剂量和体积，对确需进行放射治疗的病人，必须制定周密科学的治疗计划。

（十四）放射治疗过程中应有两名技师参与摆位，并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题。

（十六）放射治疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规程、规范实施照射，不得擅自修改治疗计划。

（十五）放射治疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离治疗计划现象时，应当及时采取补救措施并向科室负责人报告。（十六）定期对放射诊疗工作场所的防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定。

第二篇：放射治疗流程

放射治疗流程 为了保证精确及高质量的放疗，使我们的工作有条不紊进行，对放射治疗一般工作流程做简单的介绍：

1.制定治疗方案

放疗前，医师根据每位患者的详细病史和体征、病理诊断、实验室和影像检查资料、全身情况等，集体讨论制定最适合的个体治疗方案，确定初步的放疗原则，然后向患者解释为什么要放疗，放疗预期大致能达到怎样的效果，可能出现的一些反应、并发症和后遗症等，并签署放疗知情同意书（一式2份，一份放疗科存档，另一份附病历），需要增强的患者医生处方增强造影剂并安排静脉留置针，为模拟定位做准备，这部分工作一般在放疗科或病房完成。

2.体位固定及模拟定位（影像学资料的获取）

确定放疗原则后，由医生、物理师和技师根据患者具体情况选择和制作固定模具（保证每次放疗时良好的体位重复性，并尽量使患者感觉舒适，减少体位变动误差对精确放疗的影响，保证准确的放疗）。一般情况下，头颈部肿CT扫描完成后，将影像数据刻光盘传输至放疗科计划系统，这部分工作在放疗科和CT室进行。瘤患者选择可塑面膜或头颈肩膜固定，而胸腹部肿瘤患者选择真空垫或体膜固定，乳腺放疗使用乳腺托架，体位固定完成后，需要增强扫描病人签署造影剂应用知情同意书后行放疗模拟扫描定位（要求有家属陪同）。获取患者肿瘤及其周围器官组织详细的影像数据。

3.影像学资料的初步处理及放疗靶区的确定

由物理师将图像导入计划系统，进行初步的影像数据处理，保证图像高质量，医师准确勾画靶区。影像数据经过初步的处理后，由医师勾画放疗病灶靶区和需保护的重要器官组织轮廓图，精确放疗靶区包括GTV（CT/MRI等显示的肿瘤轮廓）、CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床灶）、PTV（考虑了患者器官运动和摆位误差的CTV）。

4.计划设计和评估优化

放疗靶区和重要器官组织轮廓勾画完成后，由物理师根据医师要求设计精确复杂的放疗计划。放疗计划设计完成后，要由医师和物理师进行评估并反复优化，直到满意为止，评估优化目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超其耐受剂量，而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。

5.放疗计划验证

这是放疗前最后一步准备工作，包括三项：放疗中心位置验证（即复位）、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证：依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗时摆位的依据。射野验证：指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小等是否正确，可将位置误差控制在2～3mm以内。剂量验证：由物理师通过人体仿真体模，比较实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。

6.放疗实施

上述准备工作全部完成且核对完全准确无误，才可实施真正的放射治疗。任何一个环节出现超过允许程度的误差，医生、物理师、技师还要寻找原因，予以纠正，为了保证患者得到精确治疗，有时甚至需要重新扫描定位，保证准确无误后方可继续治疗。放射治疗一般由2位技师共同完成，先在操作室核对治疗参数，然后在机房内进行摆位，按照标记线摆好病人，加入挡块，楔形板等需要的辅助器材，向患者交代好遇到不舒服不能耐受时可举手示意等注意事项之后就可以离开机房并关闭铅门。治疗中开启病人监视系统，密切监视病人体位是否移动，如果发现病人体位移动或发出求助信息，应立即停止治疗并做相应处理，纠正后再行照射。放疗（一般1天1次，1周治疗5天，大概4-6周完成治疗）

需要特别说明的是：第一次摆位为了确保以后每次治疗精确需要仔细验证，可能需要的时间会长些，但是一般都能坚持，以后治疗时间会短一些，普通放疗一般几分钟，复杂的适形调强放疗可能超过20分钟，放疗期间要注意保护身上画的各种标记，千万不能擦掉或洗掉，否则需要重新定位。

以上就是放射治疗工作的一些简单介绍。放射治疗是个复杂的系统过程，需要医生、物理师、技师及患者的相互协调，有机配合才能准确完成，放疗准备工作2-3天，才能保证患者的高质量放疗。

第三篇：放射治疗岗位职责

放射治疗岗位职责

放射治疗岗位职责

一、放射治疗技术人员守则

二、放射治疗医师工作职责

三、放射物理师工作职责

四、放疗主管技师工作职责

五、放疗技师工作职责

六、技师长工作职则

七、放疗技士工作职责

八、CT模拟定位室主管技师工作职责

九、CT模拟定位室技师工作职责

十、CT模拟定位室技士工作职责

十一、CT模拟定位室护士工作职责-

十二、体模室主管技师工作职责

十三、体模室技师工作职责

十四、体模室技士工作职责

一、放射治疗技术人员守则

（一）放疗技术人员必须全心全意为病员服务、严肃认真、忠于职守、热忱、和蔼关心病员、讲究医德、特别做到单人工作时的“慎独”精神。

（二）努力学习业务技术、严守操作规程、爱护病人、注意安全、关心爱护设备。

（三）每日开机前常规检查工作环境及仪器设备情况。如有任何异常，应立即向科室领导及有关人员汇报。

（四）病人治疗时严格执行医嘱，集中精力、对投照体位、剂量、角度照射、轮照顺序等认真查对，开机后严禁离岗或做其他事情、通过监视器密切观察病员情况、严防移位。

（五）对待新病人或治疗方法有变动时，一定向病员交代清楚治疗注意事项及要求、交代要耐心、清楚、对病人提出的问题，回答仔细、态度和蔼。

（六）治疗标志不明时，必须提醒病员找医生标明作治疗。如有疑问及时找医生联系，技术人员不能擅自修改治疗计划。

（七）认真作好病员治疗前及门诊结束病员登记工作。

（八）遵纪守法，认真核算治疗费用，不准乱收费。

二、放射治疗医师工作职责

（一）放射治疗医师必须具备职业医师执照，大型放疗仪器设备上岗证，放疗专业卫生防护合格证。

（二）放射治疗医师必须每天佩戴剂量检测仪，参加每年一次放疗体检，体检结果正常。

（三）放射治疗医师必须循证放射肿瘤学，循证医学，负责、明确、明智、应用临床证据为每一个病人服务。

（四）放射治疗医师对待病人要求耐心热情，认真负责，树立良好的医德医风，积极配合主任搞好工作，遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不擅离工作岗位。

（五）积极了解国内外放疗技术的新进展和动态，配合有关人员开展放疗新课题的研究。

（六）放射治疗医师必须亲自询问病史、检查病人、申请所需X线、CT等影像检查，化验、病理活检。

（七）新病人入院资料完善后和放射科主任读片，参与由住院医师汇报病史，全科讨论临床分期，分根治性、姑息性等，讨论治疗原则、矛盾焦点、治疗中可能出现并发症及处理。

（八）每个病人放疗前放射治疗医师必须与家属谈话，签字确认。

（九）每天查房，查看患者定位线。每二周一次模拟定位复查照射野。

（十）每周记录放射治疗剂量一次，叠加剂量。

（十一）放射治疗结束，放射治疗医师必须做好放疗小结、总结、影像小结、临床症状评估。对预后作推断，定期随访病人。

三、放射物理师工作职责

（一）在科主任的领导下负责肿瘤放射治疗的具体工作，参加并通过全国物理师上岗证资格考试，获得上岗证。

（二）具有较好的外语和计算机基础，对解剖学、放射生物学、核医学及影像诊断学有一定了解。

（三）充分了解和掌握各种放疗设备的基本性能、物理特点和在放疗中的作用，协助医师针对临床具体情况选择机型并按放疗原则确定治疗技术，独立操作并指导他人正确操作和熟练应用。

（四）了解并掌握各类辐射测量手段，主要是电离室、热释光、半导体、胶片计量学方法，在新设备安装验收后，按规程准确刻度剂量及用三维水箱或体膜测量各种必要的临床数据，能借助人形体膜或患者自身实测临床剂量。

（五）熟悉治疗计划系统操作，能指导或监督物理技术员设计常规计划并建立和完善特殊治疗剂量学方法。

（六）与医师一起建立并不断完善临床剂量学步骤，使患者治疗前的全部准备工作和实施过程有条不紊，各环节配合默契。

（七）放射治疗技术质量保证（QA）和质量控制（QC）：每天在治疗或给病人定位前，先检查各治疗机和定位机的常规几何参数，如床、机架是否在“0”位、激光指示是否在机器等中心位置，抽查计划单的输入及射野挡块、摆位等情况；

1、按照医生的要求做位置验证（如照验证片）.2、加速器常规QA、QC；严格按加速器的QA标准和QC措施来执行，发现问题及时处理并向相关领导汇报发现的问题。

3、机器维修或更换相关备件后，物理人员应及时做QA、QC。

4、定期做治疗附件的检测，包括摆位辅助装置和固定器、激光定位灯、源距离指示灯、线束修整装置（楔形板、挡块托架、射野挡块、组织补偿器和组织填块等）。

5、进行治疗计划的剂量验证。

6、做好TPS的常规质量保证和质量控制。

7、做好患者治疗计划的设计和监督实施工作； ①计划的登记、收费、传输、备份等工作。②医生确认靶区提交计划单后，2D计划在当天完成，3D-CRT计划应在24小时内设计完成；IMRT计划应在48小时内设计完成。

③计划设计按照《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。④定期抽查治疗计划执行情况。

8、根据设备购置完成放射治疗设备的验收及测试，治疗机剂量学参数及相关修正因子的测量。

9、做好辐射防护安全预防、检测和应急处理，放疗网络安全的维护与管理工作。

10、不断关注放疗设备和技术的发展，不断更新知识层次和知识面，开展新治疗技术，开展教学和科研，落实相关任务等。

四、放疗主管技师工作职责

1.要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

2.要全面掌握放疗技术各个相关专业，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解。

3.协同各专业人员完成各项任务负责放疗照射技术的质量控制，检查本班的计划制定、摆位、记录及机器操作情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

4.负责本组的医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

5.负责进修生的带教工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

五、放疗技师工作职责

1.放疗技师对于所使用的机器设备不但要正确熟练的使用，同时要了解机器的结构和工作原理，以及按常规操作的重要性。要帮助技士正确的按操作规程使用机器，发生故障时及时向维修人员汇报。

2.在摆位治疗中，要能解决一些疑难病人的摆位，并协助医生制定治疗计划，核对医生在射线能量、照射剂量、射野结构以及楔形板的应用是否正确。3.放疗技师在治疗工作中应对放疗技士的工作起到指导、帮助、检查、监督的作用。每周至少核对一次治疗单剂量，发现问题及时更正，如有较大差错应及时报告组长和主任。

4.负责新的照射技术的研究，并对新技术进行推广和应用。

5.在劳动纪律及服务态度上要做到为人师表，树立良好的医德医风，积极配合班组长搞好本组工作。

6.治疗工作结束后，检查机器及辅助设备，门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。

六、技师长工作职则

1、在放疗室科主任的直接领导下分管放疗室的模室、定位、及摆位投照工作。

2、协助相关部门做好放疗设备的维护保养、维修及质控等工作。

3、要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

4、要全面掌握放疗技术各个相关专业，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解，协同各专业人员完成各项任务。

5、负责放疗照射技术的质量控制，检查放疗计划制定、摆位、记录及机器操作情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

6、负责医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

7、负责带进修生的工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

七、放疗技士工作职责

1.了解所使用机器及辅助设备的性能和基本结构，熟悉所使用的射线的性质、特点以及工作条件和范围，掌握正确操作机器的方法以保证机器的正常运转。

2.工作中要严格按机器的操作规程进行，要爱护设备并定期保养，应注意射线的安全防护，保证病人和工作人员的安全，严禁非使用人员开机操作。3.放疗技士承担每日放疗病人的治疗任务，在工作中应认真负责，仔细核对治疗单，正确无误地执行治疗计划，操作要准确，摆位要正确。

4.要认真填写治疗单，必须经常核对剂量有无差错，及时登记统计报表，字迹要工整、清晰、准确。

5.放疗技士工作在临床第一线，要树立良好的医德医风。工作时必须穿工作服，做到端庄整洁。对病人态度要热情和蔼，遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不擅自脱离工作岗位。

6.治疗室内严禁吸烟，每天要打扫卫生，每周彻底扫除一次，经常保持治疗室整洁。

7.一天治疗工作全部结束后，要将机器及辅助设备（包括空调器、监视器、扩大器等）按要求复位关闭，检查门窗、水、电是否关好。

八、CT模拟定位室主管技师工作职责

1.了解国内放射治疗技术的新进展和动态，积极配合临床医生及相关人员开展放疗新课题的研究。

2.全面掌握放射治疗技术各相关专业知识，参加医生对各种模拟定位技术的运用和探讨，参与制定各种放射治疗计划，及模室体模的制作工作，提出自己的见解，加强放射治疗各室的协作与沟通，保证放射治疗计划的准确无误地进行。

3.参与放射治疗质量控制，检查本室定位工作计划的完成情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

4.负责定位室模拟定位的质量和业务水平的提高。组织安排技师、技士的业务学习。

5.安排对进修生、学生的实习等工作。

九、CT模拟定位室技师工作职责

1.定位技师要正确熟练使用机器，同时要了解机器的结构和工作原理，以及操作常规的重要性。要帮助技士正确的按操作规程使用机器。发生故障时及时向维修人员汇报。2.在定位过程中，能够解决一些特殊体位病人的定位。认真对病人的扫描、图像传输，校位、误差等做出正确的判断，按质控标准严把质量关。

3.定位技师在定位的过程中对技士的工作起到指导、帮助、检查、监督作用。发现问题及时更正，出现较大的差错应及时报告组长和主任。

4.负责新的定位技术的研究并进行推广和应用。

5.遵守劳动纪律，树立良好的服务态度和医德医风，做到为人师表，积极配合组长搞好定位室的工作。

6.每天工作结束后，搞好室内的卫生工作，检查机器的辅助设备、门窗、水、电关闭情况，及安全工作。

十、CT模拟定位室技士工作职责

1.从事模拟定位工作，首先要了解所使用的模拟定位机及辅助设备的性能和基本结构，掌握正确操作模拟机的方法以及保证机器的正常运转。

2.工作中要严格按机器的操作规程进行，要爱护设备并定期保养，注意射线的安全和防护，保证病人和工作人员的安全，严禁非操作人员开机操作。

3.每日完成需要定位病人的定位工作，工作中认真负责，仔细对每一种病人进行扫描，图像传输，校位，模拟验证等进行操作。

4.对每一位定位病人认真作好记录，字迹要工整，清晰、准确。5.要树立良好的医德医风，工作时必须穿工作服，做到端庄整洁，对病人态度热情和蔼，遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不擅自脱离工作岗位。

6.定位室内严禁吸烟，每日要打扫卫生，经常保持治疗室整洁，每周做一次机器清洁维护保养。

7.每天工作结束后，要将机器及辅助设备电源关掉，检查门窗、水、电等关好方能离开。

十一、CT模拟定位室护士工作职责

1.在护理部分管主任及科室主任领导下工作。2.热情接待病人，做好定位病人身心护理工作。3.认真搞好定位病人强化扫描前的准备工作，密切观察病人注射造影剂扫描后的变化，让病人休息30分钟无反应才能离开。如遇过敏反应的病人及时协助医生做好抢救工作。

4.定期检查急救药物、器材、氧气等物品，及时更换过期抢救药品。5.做好CT定位室机房及强化准备间清洁、消毒和配合搞好放疗室院感管理工作。

6.负责领取和保管公用物品，指导和督促卫生保洁员的工作。

十二、体模室主管技师工作职责

1.要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

2.要全面掌握模室各种技术和相关专业知识，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解，协同各专业人员完成各项任务。

3.负责各种体模制作质量控制，尽量消除来自各方面的差错事故。4.负责模室的医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

5.负责带进修生的工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

十三、体模室技师工作职责

1.负责体模室设备器材的保管及常规维护。

2.掌握机器热丝切割机、钻铣床等设备的性能和应用。

3.负责各种治疗体位固定的模型如头颈肩模、胸部体模、腹部体模、乳腺模以及四肢特殊体位固定模型的制作等。

4.熟练对各种射野挡块如x射线、e射线当快的制作。5.配合临床医生对各种特殊体位病人制作辅助体位固定装置。6.熟练对各种蜡膜、组织补偿块的制作。

7.制作的各种体位固定装置必须让病人感到舒适.安全, 要有利于技术员每天治疗摆位快捷，方便，体位重复性好。8.尽量减少有毒物质对工作人员及病人的伤害，注意搞好模室清洁卫生和加强环境保护及安全工作。

十四、体模室技士工作职责

1.遵守劳动纪律，具有良好的服务态度和医德医风，负责体模室设备器材的保管及常规维护。

2.掌握机器热丝切割机、钻铣床等设备的性能和应用。

3.负责各种治疗体位固定的模型如头颈肩模、胸部体模、腹部体模、乳腺模以及四肢特殊体位固定模型的制作等。

4.熟练对各种射野挡块如x射线、e射线当快的制作。5.配合临床医生对各种特殊体位病人制作辅助体位固定装置。6.熟练对各种蜡膜、组织补偿块的制作。

7.尽量减少有毒物质对工作人员及病人的伤害，注意搞好模室清洁卫生和加强环境保护。

8.每天工作结束后，检查机器的辅助设备、门窗、水、电关闭情况及安全工作。

第四篇：放射治疗规程

放射治疗规程

1、放疗工作人员应具有高度责任心，具有忠于职守和全心全意为人民服务的精神，具有业务精业求精的高尚品质。对患者和家属热情耐心，态度和蔼，讲究医德。熟悉相关法律、法规。

2、放疗技术人员必须经过专业训练，考核合格，掌握放疗设备性能（基本结构，射线性质，工作范围），严格按规程操作，爱护设备，注意设备安全。

3、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，了解病理特性，并经医生诊断确属放射治疗疾病。完善相关检查，给出分期，评价治疗。

4、评估患者全身状况及合并疾病，评估放射治疗风险，治疗合并疾病。

5、科室讨论确定放疗目的及放疗方式。调整放射治疗计划必须经过科室讨论。

6、与患者和家属沟通，说明病情、治疗方法、放射治疗方式、风险、副反应、注意事项、预后，消除患者及家属对放射治疗的恐惧心理，鼓励患者及家属接受放射治疗，签署放射治疗知情同意书。调整放射治疗计划需再次签署放射治疗知情同意书。

7、做好放疗前准备工作：如口腔处理，剪头发，穿衣要求等。

8、模拟定位：必须由1名主治医师及以上职称的人员参与；确定病人体位，制定病人固定装置；确定靶区范围；查对模拟机参数；拍定位片或CT扫描，CT图像数据传输。

9、确定靶区体积：由主治医师及以上职称的医生确定肿瘤体积及剂量，确定危及器官及剂量。

10、制定治疗计划：物理师设计照射野并计算照射剂量，选择最佳方案，90%的计划靶区应在85％-95％的等剂量曲线内，危及器官在可接受的剂量范围内；确定治疗计划；制作铅挡块或光栅文件；由主治医师及以上职称的医生在模拟机下验证治疗计划；调强放疗需在膜体中做剂量验证；计算照射剂量应由放射物理师及医生进行校对核实；由主治医师及以上职称的医生和物理师签字确认。

11、治疗前与患者及家属谈话，主要是交待注意事项：1）保持照射野的清晰，照射时不要紧张，不能移动。2）治疗结束不能自己下治疗床。3）治疗时尽量不要咳嗽。4）机房内装有监控器和对讲机，有不适可呼叫技术员或举手示意。5）定位及治疗时患者最好脱去外衣，只穿一件较薄的衣服等。及时安排放疗时间，对老年残疾患者耐心帮助，保证放疗过程安全。

12、放疗技师每日工作前检查机房、操作室及设备，如有异常气味，烟雾，积水等情况，请维修工程人员检查。

13、放疗前放疗技师要认真做好患者治疗单的查对工作：1)至少两人当班，全班工作密切配合，相互核对，对本班放疗质量及安全共同负责。2）对姓名、对性别、对诊断及医嘱、对患者的联系电话及地址；查治疗单是否清楚、是否有主管医生签名。3）查机器类型、射线性质、时间、剂量、分割方式、投照方式（角度、挡铅、锲形板时间、锲形板角度）、分次及累积剂量。4）查对野号、体位、摆位

说明。5）查患者体表照射野标记是否清楚。6)如有疑问立即请主管医生更正说明，否则不予治疗，首次请主管医生和物理师共同摆位，向放疗技师交代计划的内容和注意点。

14、数据的输入：按医嘱正确的输入该次治疗所需的全部数据及指令，核对所用技术文件是否正确。

15、将患者引入治疗室：需要两位技师共同进机房，一人在前，一人在后，确保患者安全进入治疗室。

16、放射治疗前摆位：1)检查治疗机机架，光栏，床体是否归零。

2)将患者所需的填充物、挡铅、楔形板等物质准备好，便于使用或避免漏用。3）放置并查对患者辅助摆位固定装置（如头架、头枕、体架、体膜、面膜和真空垫等），按照医嘱使患者处于治疗体位。注意真空垫有无漏气、变形，发现漏气及时与医生联系。4)充分暴露照射野，清除照射野区异物，确定照射野及等中心标记清晰。5)两位技术员共同确认辅助摆位固定装置使用是否正确。6）源皮距照射时，让机架旋转至照射角度，切记垂直照射各立档铅不可转机架；操纵手控器上、下、左、右移动治疗床使射野中心至医嘱位置。7)等中心照射时，对激光线，让机架旋转至照射角度；8)若非共面照射时，应做到先转床再转机架。9)机架角大于90°时，必须检查射线是否被床的钢性支架所挡。10)转角治疗时，在旋转机架前应检查机头托盘上是否有铅块或其他附件，防止掉下砸伤患者或砸坏机器。应在机头正方向看机架刻度盘，防止因斜视而发生的角度误差。11)做旋转治疗时应把治疗床尽量放在零位，并在第一次摆位时做一次全程模拟演示，以确保机架旋转时患者的安全及机器的安全。12)查对射野及光栅射野的适形情况，观察灯光野十字与治疗野十字一致性，必要时调整。

13)放置填充物、挡铅、楔型滤片，注意填充物的厚度，注意楔型滤片的方向。放置正确与否需两位技术员共同确认。14)摆位结束，请随行人员出门，技术员走在最后一位。确保治疗室中非治疗者全部出门，才能关闭治疗室电动门。

17、开机前应再次复核治疗单。包括姓名、性别、野号、射线的性质、能量、剂量、MU、机架的角度，床角度、机头角度、光野大小以及所调用的放射技术文件等，确保准确无误。

18、开机治疗。治疗过程中，技师应密切监视病人和设备运行情况，照射结束要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。患者一旦不适应应及时终止治疗，并及时与主管医生取得联系。记录有关参数，汇报给主管医生。

19、精确放疗要求第一次放射治疗摄验证片，由医生和物理师核对，以后每2周摄验证片，医生每周核对治疗单，每周检查病人。

20、如遇机器发生故障立即中断治疗，切断电源，及时告之患者，确保患者安全离开治疗室。保护现场，记录有关参数，汇报给维修工程人员及主管医生。检修结束后须经物理人员检查后方能操作，必要时向科主任汇报，请示处理意见。

21、治疗结束：1)机器归零。2)床尽量放低位。3)让患者下床穿好衣服，必要时可搀扶患者。4)出治疗室门，技术员应走在最后。

22、放疗中出现任何疑问应及时告之主管医生。

23、做好治疗单登记：日期、次数、分次及累积剂量；实施技术员双签名制度。

24、技师不得擅自修改治疗计划，不得涂改数据，若发生摆位和测量差错及事故，不得隐瞒，实事求是，及时汇报主管医师，并向科主任、医务科汇报。

25、工作完毕，设备各种条件复位，治疗用具放回原位，打扫，保持清洁，关闭水电，二人重复检查一次，关好门窗。

26、各种治疗记录及时登记填写，字迹工整、清晰，数字准确，不得涂改，撕贴，每周定期检查，记录本轮换后要签名以示负责。

27、认真做好交班，每日做好工作日记（本班设备情况及物资交班记录），如遇工休，换班时，应将特殊照射及摆位交代清楚，提前交班。班班责任明确，交换完毕方能离岗。

28、当班人员严肃劳动纪律，操作室内不会客，不闲谈，不做与操作无关的事，非操作人员不得无故在操作室内逗留谈天。

29、治疗过程中严禁任何人进入治疗室，非本科室人员谢绝进入操作室及机房，外来参观学习人员须经医务科批准，由本科室负责人陪同。

30、治疗中评价治疗效果，必要时调整放射治疗计划

31、治疗中评价副反应及合并疾病，根据评价给予治疗，保证放疗效果及顺利进行。

32、治疗结束后完善检查，评价疗效和副反应。

33、交代出院医嘱及注意事项，密切随访。

34、放射治疗工作人员必须掌握各项放射治疗意外的处理措施、规范和流程。

第五篇：临床介入治疗质量控制标准

临床介入治疗质量控制标准

为了规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗质量控制基本标准。

一、基本要求

（一）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件：

1、独立的临床介入治疗医师、护士办公室，诊疗室，介入手术治疗室；医疗机构要有重症监护室；开展心血管病介入治疗的医疗机构有胸外科；

2、有符合放射防护条件的心导管室；临床介入治疗手术间面积最低标准为50m2，并配备手术控制室、医生办公室、器材储备间、手术准备间、料理间等。

3、临床介入治疗室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入治疗的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。

医疗机构拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机；医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。

4、具有临床介入治疗技术资质的医师。

5、单独设置介入病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。

（二）新开展临床介入诊疗技术的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展临床介入治疗技术项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。

二、专业技术人员要求

（一）医疗机构开展临床介入治疗需配备一支专业的、经过培训合格的医、技、护队伍。独立从事临床介入治疗的医师应具备以下条件：

1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

2、具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上临床诊疗工作经验；

3、经过省级卫生部门认可的三级医院临床介入治疗相关专业系统培训并考试、考核合格；

4、在三级医院临床介入治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展临床介入诊疗技术条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；

5、经2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；

6、所在医疗机构同意；

7、在境外接受临床介入治疗系统培训6个月或6个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可申请开展相应的临床介入诊疗工作。

（二）新开展临床介入诊疗技术的医师应当向省临床介入治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交下列材料：

1、从事临床介入诊疗活动申请表；

2、有效身份证明；

3、《医师资格证书》和《医师执业证书》；

4、专业技术职务任职资格证书；

5、临床诊疗工作经历证明；

6、卫生部认可的培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统培训证明和考试、考核合格证明；

7、符合开展临床介入诊疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成介入诊疗规定病例数的证明； 8、2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书。

（三）临床介入手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员。二级医院开展临床介入治疗工作原则上要求技师、护师在培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试、考核合格方可开展临床介入治疗工作。

三、执业要求

一）不具备上述临床介入诊疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的临床介入诊疗工作。

二）医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。

三）医疗机构必须从具有资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业采购相应的临床介入诊疗产品。

四）实施临床介入诊疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。

五）从事临床介入诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事临床介入诊疗工作。

六）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当建立介入诊疗器材管理制度和比较完善的数据库；使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴于病历或介入手术记录以备查；认真执行介入器材的处置制度。七）积极参加学术交流活动，独立从事临床介入诊疗的医师每年至少取得国家一类继续教育学分8分或二类继续教育学分10分。

四、科室管理与工作要求

一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士，护士长、主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。

二）急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，急诊病人执行报告制。

三）完善临床介入治疗各项工作制度。包括介入手术前访视病人制度，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度，危重疑难病例有手术前讨论或向上级医师、机构咨询制度，交接班制度，定期质量评估制制度等。

四）诊断结论报告审核制：临床介入手术后由主治医师或主治以上医师审核后作出结论，疑难病例须经科室讨论。五）资料借阅工作制度。

六）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。

七）坚持手术病理追踪制度与随访制度，提高临床介入影像诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。八）建立差错事故登记，严重不良事件的讨论和报告制度。九）临床介入治疗科室成立以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组。

五、医德医风建设要求

从事临床介入治疗的工作人员要求有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布《医务人员医德规范及实施办法》中有关规定执行：

1、严格按照医疗操作技术规则执行。

2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格与权利，履行告知义务。

4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。

5、钻研业务、精益求精。

六、临床介入治疗各专科的医疗项目的质量控制标准与评价办法由省临床介入治疗质量控制中心另行制定。

附件：

1、临床介入治疗工作室工作制度

2、临床介入手术室消毒隔离灭菌效果监测制度

临床介入治疗工作室工作制度

1、临床介入治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。

2、病人入手术间后，手术间不得离人。

3、临床介入工作室护士负责导管手术的配合工作。

①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等；

②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作； ③术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。

4、临床介入工作室技术员需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作、胶片的冲洗技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。

5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入手术室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受介入室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。

6、临床介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。

7、临床介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。

8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液，敷料贮槽每天消毒，泡手液每周测定浓度与清洁度1~2次。

9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。

10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。

11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。

12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。

13、做好手术室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。

14、做好手术登记与统计工作。

辽宁省核工业二四六医院 临床介入手术室消毒灭菌效果监测制度

1、紫外线灯功率两月测一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周测比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日测浓度一次(2～5‰)。

2、消毒灭菌物品内放化学指示卡，外面贴有化学指示胶带，有打包者，质检者，灭菌日期标记，化学指示卡变成黑色，灭菌有效期七天。

3、工作人员的手及物品表面细菌学检查不得检出绿脓杆菌、金黄色葡萄菌。

4、每周空气细菌学检查，手术间细菌数＜200个/cm3。

5、一切无菌物必须保存在清洁、干燥、密闭的柜内，离地面不得少于25cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。

6、配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更换。

7、换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存放及清点。

8、介入手术间应有专人管理，所用之物，应做到定点、定位、定数。

9、进入手术间必须严格执行无菌操作原则。

10、保持手术间整齐清洁，每晨术前用0.2～0.5％“84”液做平面清洁一次，每日空气消毒一次。

11、保养空调机，爱护使用，定期消毒，做到人离机停。

辽宁省核工业二四六医院