追踪方法学在护理质量持续改进中的应用

第一篇：追踪方法学在护理质量持续改进中的应用

追踪方法学在护理质量持续改进中的应用

◆追踪方法学的定义

追踪方法学(Tracer Methodology, TM)是一种过程管理的方法学，利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法，是对患者在整个医疗系统内获得的医疗、护理和服务经历进行追踪。

◆追踪方法学的发展

追踪方法学一词最初是从生物学示踪研究衍生而来，2004 年美国医疗机构联合认证委员会（Joint Commission on Accreditation of Heath care Organizations,JCAHO）引入的一种新的评审方式，2006 年正式成为美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International, JCI）的评审方法。在 JCI 评审中广泛应用，并取得了很好的效果。2010 年我国新一轮医院等级评审也引入了追踪方法学这一创新性评价工具。2011 年 1 月生效的 JCI 标准（第 4 版）将追踪方法学应用的比例从旧版的30%提升到70%，成为JCI 医院评审中最主要的评价方法。

追踪方法学应用于第二轮医院评审，对被评审医院是一种挑战，评 审者 50%~60%的时间用于实地检查。

◆追踪方法学的基本原理

追踪方法学强调的是现场的（on-site）评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priority focus process,PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者的角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。

◆追踪方法学步骤

追踪方法学的基本步骤包括三个方面：①评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；②以患者个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；③在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。

◆追踪方法学的类型

追踪方法学有个案追踪和系统追踪两种类型。但这两种类型并不是毫无关联的，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风 险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自于系统失误。

◆个案追踪方法学

评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

追踪目标患者的选择（基于但不限于以下）：①该医疗机构 诊治的前五大类患者；②与系统追踪如感染预防控制和用药管理 相关的患者；③在医院住院期间经 历不同科室部门服务的患 者；④新收的转院患者；⑤选当天或第二天即将出院的 患者⑥ 经急诊收入院的患者；⑦手术治疗的住院患者。

追踪检查患者的数量：取决于医院的规模和复杂性，现场检查的时限以及评价日程的长短。

个案追踪的实施步骤：⑪确定具体追踪项目。⑫确定追踪目标患者：评审员或检查者采取随机抽样和有意选择相结合的方法获取追踪目标患者。⑬追踪途径：根据目标患者所接受的医疗护理服务处理过程确定追踪途径。⑭追踪的主要内容：①与负责某患者治疗或服务的相关人员一起审查病人的记录；②直接观察对病人的治疗护理过程；③观察用药过程；④观察感染预防和控制；⑤观察治疗 计划的制订过程；⑥讨论各单元的数据利用—质量改进活动；⑦观察环境对安全 的影响及员工在降低风险方面的作用；⑧观察医疗护理设备的维护，并审核相关 人员的资质；⑨与病人或家属交谈，核实相关问题；⑩观察急诊管理和病人流程 问题，其他辅助科室的流程问题。另可能抽查 2~3 份在院病历进行检查，以核实 已发现的问题。在此过程中询问相关人员。与员工面谈，必要时审核会议纪要和 程序，发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向。

在个案追踪案例中，评审员将做以下工作：①尽可能使用 医院当前医疗护理 记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程 序；②评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系以 及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；③评价相关过程的绩 效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；④识别相关 流程的潜在问题。

◆系统追踪方法学

在 2011 年 1 月生效的 JCI 医院评审标准（第 4 版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

综合选择检查切入点：①以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU 等）。

对应和细化 JCI 标准中药品管理和使用、感染预防与控制、质量改进与患者安全和设施管理与安全标准，从中选择优先关注

内容。

系统追踪技巧：①收集资料：通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈；与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，以解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；②系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会

根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；③无论是

哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许

解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和

准确性。

系统追踪评价重点：①侧重考察落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；②侧重考察质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；③侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。

◆个案追踪实例分析

例一：实地追踪一名急诊脑血管意外患者。

例二：门诊个案追踪过程。

例三：CCU 个案追踪过程。

◆系统追踪实例分析

例：数据系统追踪过程。

◆追踪检查后制订并实施改进方案

根据个案追踪和系统追踪的结果，组织有相关临床、医技、后勤等部门科室人员共同参与讨论与分析，运用 PDCA 循环提出具体改进方案并加以落实。针对改进行动的目标，须监测是否达到预期成果，用以评价其有效性，对成功的整 改措施和良好的干 预效果，加以宣传和推广，推进护理质量持续改进。

◆追踪方法学的特点和优势

①追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医 院组织功能的结 构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价

医院服务质量最直接和真实的有效 方法；②“灵活性”是追踪

方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的范围 更为宽

广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是如何

做出决策 的；③追踪方法学注重利用信息系统和数据。评价者

通过收集各种数据聚焦于医 院的重要区域，追踪评价患者的治

疗、护理、服务过程；④追踪方法学是一种基 于科学理念而设

计的方法，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通 应用于医院管理相关工作。

◆追踪方法学应用于护理质量持续改进的意义

①追踪方法学的应用有助于护理管理者更新观念，更加注重 过程管理、细节 管理，有效避免以往护理质控检查中的形式主 义；②追踪方法学强调以患者为导 向的服务理念，关注患者和家 属的感受，能使护理贴近患者，让患者满意，有助 于实施人文关 怀，促进护患关系和谐；③追踪方法学引导护理管理者对护理质 量 的评价，应从护士做了什么转向患者实际得到了什么，得到的 是否是他所需要的，评价护理工作需要满足患者的程度、未满足 的原因及其影响因素，为管理者提高 护理质量提供参考；④追踪 方法学对患者接受的医疗护理服务实施全过程动态管 理，对追踪 发现的问题，不断改进流程，调整护理服务的内容和方式，体现 质量 改进的思想，能有效提升护理品质，降低护理风险，确保患 者得到优质、安全的 护理服务。

第二篇：品管圈活动在病房护理质量持续改进中的应用

品管圈活动在病房护理质量持续改进中的应用

QCC是采取发动员工自愿主动组合的方法开展质量促进活动的一种质量管理方式。攀钢集团总医院泌外科在护理部督导下率先引进QCC管理方式，对科室管理工作中存在的各方面问题进行背对背投票，并根据各个问题对科室管理质量的影响和急待解决的重要性、迫切性筛选出课题作为QCC活动主题，近1年试行下来，效果较好，科室管理质量明显提高。

1资料与方法

1.1一般资料 科室床位36张，执业护士12人，护工1人；其中副主任护师1人，主管护师4人，护师4人，护士3人；本科学历3人，大专7人，中专2人。

1.2方法

1.2.1 QCC理论知识培训 首先组织全体人员学习QCC活动相关知识，使全体人员对QCC活动及工作方法有充分的认识。

1.2.2成立品管小组 将科室5个护理质控小组重新编成5个QCC小组，组织构架及各小组分管内容，见图1。

1.2.3分析现状，选定主题QCC小组针对科室质控管理中存在的问题发动全体成员集体投票，收集到约20个问题，然后由5个QCC组长根据投票结果选出各自相关的问题进行整理，再根据各个问题对科室管理质量的影响和急待解决的重要性、迫切性进行背对背投票筛选出课题“降低留置针非计划拔除”作为此次QCC活动主题。

1.2.4实践

1.2.4.1收集留置针非计划拔除的原因.1.2.4.2根据二、八原则，找出主要问题是护理人员留置针封管技巧和患者保护不当两问题。

1.2.4.3设定目标为留置针非正常拔管率下降70%～80%。

1.2.4.4制定改进计划和措施

1.2.4.4.1首先解决主要问题-留置针封管技巧和患者保护不当两问题

1.2.4.4.1.1改变原来常规用5 ml一次性注射器抽取0.25%稀释性肝素液3～5 ml封管（即1.25 U肝素稀释于500 ml生理盐水中）为10 ml一次性注射器抽取0.5%稀释性肝素液（即1.25 U肝素稀释于250 ml生理盐水中）6～10 ml封管[1]，连接输液针先缓慢推入3～5 ml，然后一边推注剩余封管液一边旋转拔针[2]。拔除针头后，同时用左手迅速卡住小夹子，夹闭延长管的近端。当夹闭延长管远端时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相对加大，使血管内压力大于延长管内压力，从而使回血率增加，相应堵管率增加，导致留置时间降低[3]。注意正压封管，可以有效降低堵管率。每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。高龄、肥胖、卧床或伴发高血压、心脑血管基础病、糖尿病、先天性凝血酶缺乏症等患者，均可使机体处于一种高凝状态，封管液的量应增加到10 ml以上。

1.2.4.4.1.2做好健康教育，提高患者自护能力。留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固，缩短留置时间；避免穿刺部位被水沾湿，注意穿刺部位上方衣物勿过紧，卧位时避免压迫穿刺侧肢体，输液期间入厕、取物、吃饭等活动时请护士帮忙等。

1.2.4.4.2改进穿刺、固定技巧，严格检查留置针的包装及有效期，确保质量。穿刺消毒范围8 cm以上，待干后进行穿刺，以免消毒液造成穿刺部位刺激，同时要将导管部分全部送入血管内以防脱出或针眼处出血。用无菌透明保护膜紧贴皮肤固定好。如穿刺处出现渗液、渗血、出汗较多、保护膜与皮肤间有气泡时应及时更换。伴发高血压、心血管、糖尿病疾病的患者，最好选用比较粗而直的血管并加强固定以减少套管针来回移动而对血管内壁的机械损伤，有效降低渗漏的发生。

1.2.4.4.3加强血管保护措施，输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管，输入沙星类药物、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及缩血管药物等对血管刺激性大，易引起静脉炎而缩短留置时间。在输入这些药物时应减慢输液速度同时与其他液体交替输入，并在输液过程中，持续湿热敷穿刺侧肢体以改善血液循环，促进静脉回流，增加患者新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强患者局部的抗炎能力，避免因静脉炎而缩短留置时间[4]。

1.2.4.4.4加强护士技能培训，加强病房巡视，加强留置针床头交接，及时发现异常情况及时处理，有效延长留置针使用时间。

1.2.4.5总结 留置针非计划拔除比例58%降到26%，重新制定留置针管理流程。

2讨论

病房质控小组明确分工，每小组的圈长又互为圈员，每月定时随同护士长进行各项质控检查，把检查中出现的问题及时组织应用品管圈方法查出原因并根据问题的严重程度及发生比率进行个别指导或是组织全面学习讨论提出下一个主题而循环往复，以此不断提高病房管理质量。同时也提高了护士积极参与各项管理的主动性和发现问题、解决问题的能力，不断提高护理队伍的整体素质。

参考文献：

[1]梁艳芳，黄石群，胡敏芝.不同浓度肝素盐水在静脉留置针封管中的应用[J].护理研究，2007，21（3B）：722.[2]曲瑶，白岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察[J].护士进修杂志，2000，15（1）：40.[3]李冬梅，何艳，景水丽.静脉留置针活塞夹闭部位对封管效果的影响[J].护理学杂志，2005，20（5）：20.[4]王江滨，李丽华，付薇.静脉留置针引发静脉炎的原因分析及防治措施[J].护理研究，2006，20（9C）：2453-2455.编辑/肖慧

第三篇：《护理质量持续改进记录》

护理质量持续改进记录

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

—

第四篇：护理质量持续改进措施

护理质量持续改进措施

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。

２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。

3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。

4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。

5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的人力资源投入，保证护理工作质量与安全。

６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。

第五篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。

一、提高质量意识

1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。

2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。

二、增强服务意识

质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

三、规范护理质量管理

1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。

3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。

4、制定护理工作作业规范 对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。