卫生院一甲综合医院评审情况反馈

第一篇：卫生院一甲综合医院评审情况反馈

一、医院感染管理部份

1、亮点：手术室和分娩室清洁。

2、不足的地方：

（1）管理职员未参加过医院感染管理培训学习，无尚岗证；医务职员医院感染控制意识薄弱，相干知识欠缺。

（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善

（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》

（4）未进行生物监测，无自查及延续改进措施。（5）医疗废物分类处置不完善

3、改进建议：

（1）加强医务职员医院感染控制相干知识培训，进步基础知识。

（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；

（3）加强医疗废物管理。

（4）加强质控督查、管理力度。

二、医院管理部份

1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。

2、不足的地方：

（1）职能部分负责人未参加管理知识培训；

（2）医院中长时间发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。

（3）应急物质储备不齐。

3、改进建议：制定明晰的医院中长时间发展规划，经职代会审议后组织实施。

三、感染性疾病管理部份

1、亮点：制度齐全、资料完全，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。

2、建议：完善出院病人督查工作。

四、后勤保障管理部份：

1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理职员，后勤保障落实到位。

2、不足的地方：无装备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。

3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。

五、药事管理部份：

1、亮点：有药学专业职员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。

2、不足的地方：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等装备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品贮存条件不足；近效期药品管理落实不到位；分歧格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未展开抗菌药物临床公道利用监督管理与评价。

3、改进建议：改善药品贮存基础设施建设；建议按《处方管理办法》规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议展开抗菌药物的监测与评价和加强近效期药品管理。

六、病人安全目标部份：

1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。

2、不足的地方：管理制度未完全落实到位，个别医护职员对围手术期管理工作流程熟习程度差。

3、整改建议：科室职员应加强病人安全目标管理相干制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟习。

七、医疗质量体系及管理部份：

1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会职员构成公道，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完全，回档整洁。

第二篇：卫生院一甲综合医院评审情况反馈

卫生院一甲综合医院评审情况反馈

一、医院感染管理部分

1、亮点：手术室和分娩室清洁。

2、不足之处：

（1）管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；医务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。

（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善

（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》

（4）未进行生物监测，无自查及持续改进措施。

（5）医疗废物分类处置不完善

3、改进建议：

（1）加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。

（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；

（3）加强医疗废物管理。

（4）加强质控督查、管理力度。

二、医院管理部分

1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。

2、不足之处：

（1）职能部门负责人未参加管理知识培训；

（2）医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。

（3）应急物资储备不齐。

3、改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议后组织实施。

三、感染性疾病管理部分

1、亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。

2、建议：完善出院病人督查工作。

四、后勤保障管理部分：

1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理人员，后勤保障落实到位。

2、不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。

3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。

五、药事管理部分：

1、亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。

2、不足之处：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等设备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足；近效期药品管理落实不到位；不合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未开展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。

3、改进建议：改善药品储存基础设施建设；建议按《处方管理办法》规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。

六、病人安全目标部分：

1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。

2、不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度差。

3、整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。

七、医疗质量体系及管理部分：

1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完整，归档整洁。

2、不足之处：2013年来的持续性资料欠完善，无新技术应用档案资料。

3、整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好相关档案资料。

八、护理管理部分：

1、亮点：人员配置相对合理。

2、不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；无护理人员三基培训、考核记录；无护理质量考核、评价记录；分级护理落实不到位；无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录；抢救药品、物品、仪器设备不齐全，未处于备用状态，无定期检查记录。

3、整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；完善护理管理组织；定期进行护理质量考核、评价；加强各项管理措施的落实；加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。

九、病人服务部分：

1、亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规范，医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。

2、不足之处：在架病历中无病人病情评估；知情同意告知不到位；无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；病室病床之间无布帘隔断，不能很好保护病人隐私。

3、整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。

十、财务管理部分：

1、亮点：无

2、不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；没有医院内部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医药价格管理人员岗位职责；缺少药品及耗材招标相关资料；价格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。

3、整改建议：按规定配备相关具备资质的财会人员，根据医院的实际情况制定详细的工作计划及年初预算，并进行有效的年末财务分析；完善重大经济事项集体讨论制；建立医院内部医药价格管理制度，并建立医药价格管理人员岗位责任制；完善药品及耗材招标相关资料；医药价格公示要求醒目清楚，便于病员知晓。

十一、医疗质量部分

1、亮点：核心制度及各项规章制度完善、齐全。

2、不足之处： 对核心制度的知晓率不熟悉，门诊病历、住院病历中核心制度落实不到位，无上级医师查房记录，病例特点不突出，与体格检查互相拷贝，诊疗计划欠规范（必要的辅查资料无）。

3、整改建议：加强业务的开展和核心制度学习并落实到位，加强急诊急救设备的操作训练，规范病历书写。

十二、医院功能与任务部分

1、亮点：完成政府指令性任务100%，公益性社会活动开展较好；各种资料齐全。

2、不足之处：科室配备欠规范，少数医护人员对心肺复苏术欠熟练。

3、整改建议：加强科室建设，加强业务学习。

十三、医技管理部分

1、亮点：各种管理制度健全，落实到位，培训学习记录完整。

2、不足之处：质量缺陷记录、分析及改进等相关资料欠完善。

3、整改建议：认真分析检验及影像质量缺陷并加以整改，规范记录。

第三篇：一甲医院护理标准

一甲医院护理管理标准

一、护理管理目标

1． 有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%

2． 有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结

3． 有护理人员培训进修计划，年培训率≥5%

4． 有护理人员考核制度的技术档案，年考核合格率≥85%

5． 有护理质量考评制度，定期组织考评。

6． 定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

7． 有护理工作例会制度

8． 有护理差错事故登记报告制度，定期分析讨论。

9． 做好护理资料的登记、统计工作。

10． 医院护理管理工作达到当地卫生厅局的标准要求。

二、护理技术水平

1． 护理人员三基水平平均达标≥70分

2． 具有一级医院水平相适应的护理技术水平。

3． 熟悉各科常见病、多发病的护理理论的护理常规。

4． 掌握常用的护理急救技术，有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

5． 掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

6． 能承担初级护理人员的临床教学、带教任务由护士以上人员担任。

7． 每年 有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标：

1． 护理技术操作合格率≥85%

2． 基础护理合格率≥80%

3． 一级护理合格率≥80%

4． 五种表格书写合格率≥85%

5． 急救物品完好率100%

6． 常规器械消毒灭菌合格率100%

7． 年褥疮发生次数0

8． 年严重护理差错事故发生次数≤1

第四篇：一甲医院达标三阶段工作汇报

大生堂医院

创建“一级甲等综合医院”

三阶段工作汇报

各位领导、各位同志：

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2012年3月，我院正式启动了一级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《四川省一级综合医院评审标准 》，现将我院创建“一甲”三阶段工作汇报如下：

一、三阶段工作程序

在二阶段工作基础上，基本完成第三阶段自查整改提高工作，第三阶段：自查整改阶段

创建一级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院一甲创建方案逐步落实实施。一是硬件建设、已完善化验室扩建，放射诊疗室改建，中西药房筹建等工作。组建了急诊门诊、观察室、抢救室、发热门诊、腹泻门诊留观室；规范门诊部，完善妇科门诊，对各临床科室充实了相关设备和器械，医院完成了一整套污水处理系统等。设立的肝、肾内科和骨外科重点专科特色稳步发展，在达标工作的推动下，更加推进了我院的精神文化建设。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配置人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。逐步完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高，狠抓了环节质量的落实，如住院病历的书写规范，处方书写的管理，各质控小组的任务分配落实；四是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练、抗生素合理应用的管理及培训等。五是加强财务后勤和设备管理，进一步规范总务后勤工作的规范化管理，保障能力得到大幅度提升。

二、各类指标完成情况

(一)、一类指标完成情况

一类指标，已经完成。其中编制床位40张，实际开放床位40张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.7；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.45；主要科室中高级卫生技术人员按标准配备。

(二)、二类指标完成情况

1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，如数据化管理等，指标达不标准。

2、2012年1月至8月床位使用率大于85%；出院病人平均住院日为8天左右，小于规定的10天。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%，半年未出现一起负主要责任以上的医疗纠纷和事故。

3、没有省级科研立项。

4、卫生技术人员专科以上9人，占卫生技术人员32.14%。

5、中级职称以上9人，占总医护人员32.14%。

6、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

7、医疗收费明码标价，严格执行四川省物价标准，住院病人实行一日清单制，查询系统有待完善。

8、药品收入比例2012半年为40％，无不合格药品进入我院。

(三)、三类指标完成情况

三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。

1、进一步加强建立院科二级医疗质量管理组织体系：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，覆盖医疗质量和医疗安全的全过程。临床四合理治疗、院感、输血管理、抗生素应用的管理、病案管理、护理质量管理等核心组织。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十六个核心制度，目前已加大十六个核心制度的落实力度，各科室在临床工作中能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理意识，具体狠抓依法执业、规范医疗行为，对新进人员的管理进行各种岗前培训。

3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实。

4、主要专业部门质量管理与持续改进：门急、内、外、妇、技，5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。管理及质控上有提高，但欠缺微生物室，未能开展对于一甲医院重要的细菌培养工作。影像科建设基本完善。药事管理上组织建设加强。输血管理建设完成、配血室已建成，增加了艾滋病操作室，基本达到评审要求。病案已实行ICD-10编码管理，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，没有建立计算机管理系统。

5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员队伍配备充实。

6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。

(四)、未达标指标统计

（1）病历和处方书写的规范和合格率，核心制度的落实，环节质量的控制。

（2）科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，（3）完善相关资料及医院整体规划。

（4）信息系统未完善。

(五)、整改措施

（1）加强病历和处方书写的规范和合格率，加大核心制度的落实，环节质量的控制。

（2）加强加快科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，（3）加强领导，尽快完善相关资料及医院整体规划。

（4）信息系统有待完善，让职工对信息有一定的认识、提高和观念改变，进一步加强信息化建设和管理，细化信息系统程序，才能达到信息化管理规划。

大生堂医院

二零一二年八月

第五篇：卫生院创一甲实施方案

李家堡镇卫生院

关于创建一甲医院的实施方案

为了全面加强卫生院管理，进一步提升卫生院的管理水平和服务能力，确保医疗安全，根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》的通知（甘卫发【2010】273号）要求，结合我院实际，积极开展以及甲等医院创建工作，现制定本实施方案。

一、指导思想：

以党的卫生工作方针政策和科学发展观为指导思想，坚持以病人为中心的主导思想，按照安卫发【2010】237号文件要求，根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》，探索和建立符合我院管理的长效机制，加强科学管理，提高医疗质量，改进服务作风，降低医药费用，增强服务能力，确保医疗安全。使我院管理工作上台阶、上水平，实现医院的可持续发展。

二、组织领导：

为了确保创建工作顺利进行，经院领导会议研究成立一甲创建工作领导小组，负责制定具体计划、实施方案、小组成员如下： 组

长：袁万英（院

长）副组长：莫负科（副院长）

苏大胜（副院长）

成员：马永国

财务会计 魏庆飞

财务出纳

马旭升

办 公 室 王

霞

护 理 部 金彩霞

妇 产 科 马虎山

外

科 岳世文

西 药 房 李

晶

妇幼专干 孙旺泽

中 药 房 杨海龙

内

科 李晓梅

防疫专干 陈润君

麻 醉 科 李田愉

儿

科

领导小组下设办公室，马旭升任办公室主任，全面负责等级医院创建工作的实施。

三、实施步骤：

（一）学习动员阶段：（2010年1月5日—2010年2月5日）。这一阶段的主要工作是召开全院职工动员大会，传达、学习区卫生局等级乡镇卫生院评审工作的有关文件，组织职工认真学习《执业医师法》等医疗法规和《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》，明确工作目标，制定工作要求，安排好医院创建工作。

（二）组织实施阶段：（2010年2月6日—2010年3月6日）。各科对照评审标准，制定具体实施计划，分阶段有计划、有步骤、逐项落实标准的相关要求工作。

（三）自查申报阶段：（2010年4月7日—2010年7月7日）。邀请有关专家对照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》逐条进行检查和评审，对存在的问题及时整改。在全面自查和整改的基础上，向区卫生局提交自查报告及评审申请书。

（四）考核评审阶段：（2010年7月8日—2010年8月8日）。请卫生局组织专家评审小组进行评审。

四、预期目标：

以医院管理年活动和“三优一满意”活动为契机，通过等级乡镇卫生院管理评审，建立长效管理机制，从各方面提高我院管理水平。

(一)切实推进依法执业水平。严格技术准入和医务人员资格准入，坚决纠正未培训或未取得相应资格证件的医护人员从事相应的诊疗工作。

（二）全面提高医院感染管理水平，严格执行《医院感染管理办法》，健全组织机构，各项监测、重点科室布局和流程及操作规程等评价工作，杜绝医院感染管理中不良事件的发生。

（三）全面提升病历书写质量和病历管理水平。根据《病历书写规范》要求认真书写病历，病程记录及时，查房制度完善，危重病人病情告知率98%以上，认真开展典型病历和死亡病历讨论，病历管理合格率90%以上。