医院管理制度职责

第一篇：医院管理制度职责

医院管理制度职责汇编

第一章 医疗规章制度 第一节 共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

三、院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

7、每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

四、消毒隔离制度

1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。

3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写

1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量

1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。

六、查对制度(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室制度 l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房制度

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库制度

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检验科制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科制度

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗针灸室制度

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室制度

l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)心、脑电、超声检查室制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。第二节 医疗行政管理制度

一、行政会议制度(一)院长办公会议：

1、由院长主持，医院相关领导参加。

2、会议内容：

①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。

3、议事原则：

①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。

②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。③参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。

④院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。(二)院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。

1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。

2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。

3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。(三)科早会：

由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，1、听取值班人员汇报，进行交接班。

2、传达上级指示和有关文件精神。

3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

二、医务科工作制度

(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

(二)定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。

(四)保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。

(五)帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

三、医疗质量管理制度

(一)建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。

(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。

(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

四、医疗经费管理

(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。

(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。

第三节 医疗信息工作制度

一、医疗统计制度

(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。

(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。

(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。

2、月报：于下月6日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下年度1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

二、病案管理制度

(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

(四)复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

三、图书管理制度

(一)图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。

(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。

(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

四、微机工作制度

(一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。

(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

(二)机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。

(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。第四节

医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。

(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、环境卫生管理制度

(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

四、医院感染防范制度

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次 管每周一次用95％的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

12、非治疗物品不得入治疗室。

五、抗生素使用制度

(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

第五节 门诊工作制度

一、门诊部工作制度

(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。

(四)定期检查总结门诊医疗质量。

(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。

(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。

(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

二、挂号室工作制度

(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。

(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。(二)转科病员不在重新挂号。(四)挂号诊病当次当日有效。

(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

三、住院处工作制度(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。

(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。

(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度

(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

(四)留观病员的管理，应留陪护。第六节

临床工作制度

一、检诊制度

(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。

(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。

(二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。

二、病历书写制度

（一）病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（二）门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

三、医嘱制度

（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（二）医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。

（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。

（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。

（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度

（一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

（二）科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

（三）主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度

（一）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。

(五)院内会诊，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。

(六)院外会诊，由科主任提出，经医务科同意；进行会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。

4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

七、中医工作制度(一)医院设中医门诊。

(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。

(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。(四)重视中医理论的研究，继承、整理其学术经验。

八、麻醉工作制度

(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。

(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。

(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

九、手术室工作制度

(一)科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。

(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。

(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。

(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。

(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。

(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。

(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。

(十)各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。第七节

护理工作制度

一、护理部工作制度(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。

(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度

(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。

(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。

(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。

(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理 l、指征：

①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。

⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理

1、指征：

①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者； ②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。

2、要求：

①严密观察病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。

⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者。

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

⑧善通手术后或特殊治疗病人。

2、要求：

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次。

②根据病情可在床上或床边进行轻度活动。

⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身。

④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。(四)三级护理

1、指征： ①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。

②各种疾病术后恢复期病人。

③能下床活动，生活自理者。

2、要求：

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。

②每日测体温，脉搏，呼吸二次。

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度

(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。

(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。

(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。

(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

（一）医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

（二）住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。

8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。

9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。

10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。

八、探视陪伴制度

(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。

(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病入禁止探视。

(三)陪伴应保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。

(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。

(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。

九、病人转院转科制度

(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。

(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。

(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十、病人出入院制度(一)入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续。

2、病人住院后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。(二)出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，方可办理。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士长办理出院手续，提交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属签署有关手续后，方能办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。

十一、治疗室工作制度

(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。

(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。

(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度。

(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十二、换药室工作制度

(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。

(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。

(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。

(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。第八节 医技科室工作制度

一、检验科工作制度

(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。

(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度

(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

(八)X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

三、超声检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。第九节 药品器材供应管理工作制度

一、药剂科工作(一)调剂室工作制度

1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。

5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

6、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。

8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”．等字样。

9、发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。

10、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。

1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。(二)药品供应保管制度

1、药品采购：

①药品的供应计划，应根据医院基本用药目录，季节发病情况，储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经药剂科主任报分管院长批准后执行。②计划应为三份，一份送医药公司，一份存药库，一份采购留存备查。

③购入、调进的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，则由库房保管人员负责验收入库。

④验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。

⑤验收入对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检验。⑥购回之药品应及时(最多不超过3日)办理验收入库手续。

2、药品保管：

①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏、变质。

②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。

③各种收支凭证，应分类按月保存备查。

④药库门窗应注意关锁，设消防设施，严禁吸烟，防止火灾。

⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。

3、药品领发

①科室向药库领取药品、除特殊情况外，一律应定期领取。

②应填写正式领物单，方可领取。

③领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查，发出药品应及时登录帐卡。

④有关毒、限剧药的领发，应按“毒，限剧药管理制度”的规定执行。

4、药品统计

①药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定的部门和领导。

②药品统计，以实际消耗为准，进行日清、月结、季盘。毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。

③有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。

④负责采购、保管的人员、在调整工作时，必须办理交接手续。(三)中药房工作制度

1、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配，调配后经过复核方可发出。

2、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药，方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

3、方剂中如有需先煎、后下、另煎、、溶化、冲服等药材，必须单包并注明，需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，煎药时切实按要求煎煮，以保证药效。

4、中药处方的限量一般不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量。

5、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂，处方中凡未注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。

6、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》的要求执行。

7、中药库应建立帐、卡，毒性中药和贵重中药材应设专柜、专帐，由专人保管，对库存药材应定期检查，及时做好出、入帐，有计划地补充。

8、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需要密闭保存的品种外，应定期通风晾晒，库内应有防潮、防虫、防鼠等措施，变质霉坏药材不得供药用。

二、医疗器械设备管理制度

(一)大额、大型设备仪器，由医院统一进行采购、调配、供应、管理。(二)根据各科请购计划进行采购。

(二)凡购入物品，必须履行出入库手续，按规定进行验收，上帐立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。

(四)器械库要按器械的性质分类保管、要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

(五)各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。

(六)失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。(七)医疗设备定期保养：

1、日常保养：由仪器设备使用人负责，主要有：表面清洁。

2、一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为检查有无异常情况，局部检查调整。

3、二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备维修专职人员进行、检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。

(八)贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，专门进行，同时要填写维修登记表。

三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度

(一)麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。

(二)麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理办法》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。

(三)药剂科必须严格监督各科室合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。

(四)药剂科和各科室，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。

(五)药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清查。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(按专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

(六)处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对方准发出。(七)只有取得麻醉药品处方权的执业医师，方可进行麻醉药品开方。(八)麻醉药品、医疗性毒性药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。

(九)麻醉药品注射剂，只限一次用量。

(十)医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，可去定点医疗机构办理麻醉药品应用卡。

(十一)哮喘、神经官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，必须由科主任在处方上签署意见，方可处理。

(十二)调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续。(十三)对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按规定进行处理。(十四)药剂科应定期检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告主管院长。

(十五)药剂人员应保证麻醉药品合理使用，杜绝流弊。

(十六)麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。

第二篇：医院人事管理制度、职责

医院人事管理制度、职责（征求意见稿）

第一部分

制度目录

1、人事科工作制度

2、员工招聘制度

3、员工岗前培训制度

4、员工调动（配）制度…

5、考核制度

6、员工福利管理制度

7、保健制度

8、专业技术人员职称考试、聘任制度

9、行政管理干部聘任制度

10、优秀人才管理制度

11、大中专毕业生转正定级考核制度

12、劳动合同管理制度

13、人事档案管理制度

14、考勤制度

15、请假休假管理制度

16、离休、退休管理制度

17、社会保险管理制度

18、公费医疗管理制度

19、人事数据统计管理制度 20、计划生育管理制度

一、人事科工作制度

1、在院长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，做好医院各项人事管理工作。

2、根据医院编制规定，按实际需要合理设置岗位，根据岗位性质，制定岗位职责和任职条件，组织协调各部门员工调配，确保医疗和各项业务工作正常进行。

3、按时完成各种人事报表统计、劳动工资等报表，分析统计数据，及时向领导反馈信息，建立积累各种原始统计资料。

4、负责各类人员进出管理工作；负责员工聘任及聘后管理工作。

5、负责员工考核、考勤、奖惩、工资、社会保险、公费医疗、计划生育、用工合同签订、变更、解除、终止等管理工作。协助工会做好职工生活福利工作。

6、负责员工人事档案及技术档案管理工作。

7、负责离退休人员管理工作。

8、人事部门工作人员必须认真学习业务知识，忠于职守，坚持原则，廉洁奉公，不徇私情，不谋私利，遵守保密制度，严守机密，工作谨慎。

二、员工招聘制度

（一）招聘编制内人员

1、各部门、科室每年年底根据业务发展需要制定下增人计划，送主管部门审核后报人事科，经院领导讨论确定全院下年 度增人计划。

2、根据全院下增人计划，按照省、市颁布的《事业单位公开招聘人员办法》程序办理人员招聘；符合调动条件的人员按调动程序办理。

（二）招聘编制外人员

1、各部门、科室因工作需要招聘编制外人员，应先提出用人申请，送主管部门、人事科审核，经院领导同意后方可进行招聘。

2、人事科按用人部门要求视情况在医院内外发布招聘公告、审核应聘人员的条件，核实符合条件人员的各类证件原件（学历证书、学位证书、资格证、执业证、计划生育证明、身份证等）、收取复印件，并与聘用部门一起对应聘人员进行考核，考核合格者报院领导审批后由人事科通知受聘者办理报到手续。

三、员工岗前培训制度

1、新毕业参加工作的员工，必须接受上岗前培训。

2、岗前培训由人事科组织，医务科、护理部等相关职能部门参与培训工作。

3、岗前培训主要内容：法律法规教育、政治思想教育、卫生方针及政策教育、医德规范教育、工作制度和劳动纪律教育、医院情况介绍等。

4、岗前培训结束，受培训人员必须写出书面小结，经考核合格方可上岗。

四、员工调动(配)制度

㈠调入

1、调入者必须符合本院职工聘用条件。

2、调入者必须符合人事调动或职工调动的条件。

3、申请调入者必须向人事科提交其本人有关学历证书、学位证书、资格证书（执业证）、计划生育证明、身份证（所有证件均应提供原件审核，复印件备案）及学习、工作履历等，由人事科根据条件和要求，会同有关科室，对申请人提供的资料进行初步审核，向调出方协商借阅档案。符合拟进入条件的，由进入科室的主管部门进行必要的业务考试或考核，合格者体检后报院长决定是否调入。如为引进专业技术学科带头人，必须具备相关条件，提请院办公会议研究决定。

4、需档案重建者，本人应提出书面申请。

㈡调出

本人提出书面申请，科室、主管职能部门同意，院领导批准，由人事科负责办理手续。调出人员在未接到正式调离通知前仍应坚持原岗位工作，否则按旷工处理。

㈢院内调动

员工因工作需要或其他各种原因调整岗位，如为本部门内部调整工作岗位的，由其主管部门具体安排，报人事科备案；如为其他科室之间调整工作岗位的，由院办公会议决定，人事科具体操作。

五、考核制度

1、考核是员工晋升、聘任、奖惩、辞退以及调整工资待 遇的重要依据；根据国家人事部颁发的《事业单位工作人员考核暂行规定》和《广东省事业单位工作人员考核暂行办法》，事业单位工作人员均应参加考核。

2、考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。

3、医院成立考核工作领导小组，成员由院领导、纪委、人事科、办公室、工会、医务科、护理部、后勤设备管理科等负责人组成，人事科为考核小组常设机构，纪委派员参与整个考核过程。考核工作领导小组审核决定职工考核等次并报院办公会议最终确认。

4、考核的分类、内容和程序按上级部门有关规定执行。

5、考核结果将存入个人档案。

六、员工福利管理制度

1、医院成立职工福利小组，成员由院领导及办公室、人事科、财务科、工会等部门负责人组成，福利小组根据需要不定期召开会议，研究职工福利待遇问题，对特殊困难职工提出的补助申请进行审议；日常事务管理由工会负责、人事科协助。

2、医院按国家规定为员工办理相应的社会保险险种、每年为员工进行一次健康检查。

3、工作年限满一年以上的员工次年起按规定享受带薪年假。

4、符合条件的在职员工均可申请加入工会组织，工会会员享有相关的福利待遇。

5、员工因病住院者享受慰问补贴（如同一病种住院者每年仅限一次）。

6、在编员工独生子女入托可享受一定补贴。

七、保健制度

1、医院成立职工保健领导小组：由主管院领导、办公室、财务科、人事科、预防保健科相关部门负责人和保健医师等组成，负责职工预防医疗保健、体检等工作。

2、医院职工就诊：应先挂号再到保健医师处诊治，专科疾病则由专科医师诊治；非工作时间，由门诊值班医师诊治；如因病情需要，保健医师可邀请有关医师协助诊治。

3、职工病假证明：可分别由保健医师或门诊值班医师根据病情需要开具，专科病须由专科主任和保健医生签名（具体按上级有关部门规定和医院考勤制度执行）。

4、在编职工院外就诊：除急诊外，职工未经批准在院外就诊者均视为自费；如病情需要，须由本人提出申请，经就诊专科（副）主任医师和医务科同意加具意见、院领导审批同意后人事科备案，方可到外院诊治。院外就诊或因急诊产生的医疗费用，须由保健医师签名、医务科和人事科审核、院领导批准后才可按规定报销。

5、非在编职工就诊：按社会医疗保险等有关规定执行。

6、职工因病住院：须由本人提出申请、经保健医师和医务科加具意见、院领导审批同意后，人事科备案，持审批单出院时作公费结账。

八、专业技术人员职称考试、评审制度

1、专业技术资格考试和聘任工作实行考、评、聘分开。

2、申聘人员必须通过国家、省、市规定的专业资格考试或评审，并取得专业技术资格证。

3、专业技术职务聘任条件根据上级相关规定并结合本院实际由本单位自行制定；高级职称资格由本院学术委员会审理材料后报上级主管部门评审认定，中级、初级职称资格由本院评审认定。

4、人事科具体承办专业技术人员职称考试报名、职务申聘等工作。

5、医院学术委员会负责审理申聘人资格、提出聘任意见后，人事科将聘任意见提交院领导办公会，办公会根据本院专业技术职数等情况决定是否聘任。

6、医院每年组织一次专业技术职务申聘工作，申聘人员必须在规定时间内将申聘材料提交到人事科，如未能完整提供有效证件和材料的，不予受理。

九、中层干部任免制度

（一）医院选拔中层干部必须秉持公开、公平、公正、平等、竞争原则，按照《党政领导干部选拔任用工作条例》要求，依法办事，对干部的德、能、勤、绩进行全面考察，任人唯贤、德才兼备、择优选拔。

（二）提拔干部必须按照干部管理权限及程序进行。

1、医院中层干部的聘任：由人事科组织考察小组考察后提出使用意见，提交院党委讨论决定；党务干部由党委聘任，行政管理干部由院长聘任。

2、二级科干部的聘任: 由人事科综合各方面情况提出使用意见，提交院领导办公会议讨论决定，由院长聘任。

3、任免组织人事、财务、纪检监察、审计部门负责人和纪委副书记，须通过局组织人事处征求局机关相关处室意见后，由院党委讨论同意，方能办理任免手续。

（三）医院各级干部一律实行聘任制，聘期为三年。聘任期满后，由人事科根据工作需要及个人表现等情况，提出意见，中层干部经院党委讨论、二级科干部经院办公会议讨论后，办理有关新聘、续聘、解聘等事项。

（四）实行干部能上能下的制度，凡经考察或民主评议不能胜任本职工作的干部，进行调整或降格（级）使用，以至解聘。

十、医院优秀人才管理制度

1、按照《广州市第十二人民医院优秀科技人才管理办法》所列遴选条件，每年评选一次医院优秀科技人才。

2、评选为医院优秀科技人才者，管理周期为2年；单位、个人按管理办法中的管理内容做好各项工作。

3、医院优秀科技人才管理领导小组在医院党委领导下开展工作，由党委书记任组长，医院领导、办公室、人事、纪检、科教科、医务科、护理部、职管科等相关科室负责人为成员，日常工作由人事科负责。

十一、大、中专院校毕业生转正定级考核制度

1、大、中专院校毕业生新参加工作见习期满后，必须进行考核 定级，考核内容及方法由医院各主管部门具体确定。

2、大学本科（含获得双学士学位的本科生和未获得硕士学位的研究生）及以下毕业生，实行一年见习期，期满后于下一进行考核定级。

3、获得硕士学位的毕业生和获得博士学位的毕业生，不实行见习期，分别于半年后和三个月后进行考核定级。

十二、劳动合同管理制度

为规范医院的劳动合同管理工作，促进依法履行劳动合同，保护医院与职工的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规，结合本院实际情况，制定本制度。

（一）签订劳动合同

1、凡本院在编劳动合同职工及非在编职工均应签订劳动合同。

2、自用工之日起一个月内，双方以书面形式签订劳动合同。

3、劳动合同一式两份，双方盖章签字后医院与职工各执一份，具同等法律效力。

4、约定试用期：合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；合同期限在一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的合同，试用期不得超过六个月；以完成一定工作任务为期限的合同或合同期限不满三个月的，不得约定试用期。

（二）劳动合同履行

1、劳动合同双方当事人应严格履行劳动合同所约定的义务，承 担相应责任。

2、劳动合同的变更：医院与职工协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同采用书面形式，变更后的劳动合同文本由医院和职工各执一份。

（三）终止或解除劳动关系

1、终止劳动关系：劳动合同期满或者《劳动合同法》规定的劳动合同终止情形出现，劳动合同即告终止。

2、解除劳动关系：单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。（1）提前告知：医院解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式送达职工本人；劳动者提出解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式通知医院，并于第三十日办理离院手续。如劳动者提前离院的，医院将自劳动者离院之日起停止支付乙方所有工资等待遇。

（2）医院解除劳动合同、符合劳动保障法律、法规规定的，医院按规定一次性支付经济补偿金。

（3）医院应为解除劳动合同的劳动者出具解除劳动关系证明，告知劳动者按规定享受失业保险待遇的权利，办理终止劳动关系的备案登记。

十三、人事档案管理制度

1、医院在编职工均应建立人事档案，并按广州市卫生局规定的《干部档案工作条例》执行，除局管的人事档案外，均由医院人事科统一管理。

2、新调入职工，一律由人事科通知其本人填写干部履历表一份 存档。

3、职工每年的考核、晋升、学历变动、工资变动、奖励、处分等材料均应及时归入本人档案。

4、人事档案查管理原则：

（1）任何个人不得查阅或借用本人及其直系亲属的人事档案。

（2）查阅干部人事档案的人员，必须是党员干部；非党领导干部和非组织人事部门不得查阅干部人事档案，因工作确需了解干部情况时，需经党委负责人同意由档案管理部门提供有关情况。

（3）档案管理人员必须注意保密，不得与无关人员谈论或泄露人事档案内容。

5、人事档案的转送、查借阅手续：

（1）凡查阅人事档案，查阅单位必须填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，不得凭调查介绍信和行政介绍信查阅干部人事档案。

（2）查阅本单位管理的干部人事档案，必须是本单位管理干部的部门。查阅时也必须办理审批手续和查阅登记。

（3）本人要求复印自己档案中的资料，须经人事科科长审核同意，并填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，经主管人事档案的领导批准方可复印。

（4）调出职工的档案要及时转有关单位，并索取回执。（5）调入人员的人事档案，应及时向调出单位催要，并登记编号归入档案室。

十四、考勤制度

1、每位职工必须认真执行上下班工作时间制度；迟到、早退、擅离岗位、旷工等均属违反制度行为。

2、人事科负责监督各部门考勤制度的实施。

3、各部门设考勤员一名，具体负责本部门职工考勤登记，职工每日出勤情况由考勤员统一在考勤表登记；各部门考勤员每月5日前及时将本部门上月考勤情况统计汇总交人事科。

4、职工用假，必须按规定程序申请，办理请假手续。

5、法定节假日及各种假期范围按国家及省市有关规定执行。

十五、请假休假管理制度

（一）职工请假休假由本人填写用假申请表，经所在部门、主管部门、人事科负责人批准，二级科以上负责人和重要假期须报院领导审批。

（二）职工利用休假离开广州市3天以上，须经主管部门、人事科审批和备案，二级科以上负责人须报院领导审批。

（三）各种用假规定及给假范围

1、婚假

婚假5天，晚婚假10天，合计15天，不包括节假日。

2、丧假

职工的直系亲属（父母、公婆、配偶或子女）死亡时，经过审批后，可给予5天的丧假，不包括节假日，不可分开使用。

3、事假

职工因特殊原因请事假，必须按照用假审批程序办理，最多不能 超过半年。批准事假权限：

⑴请事假半天以内，由科室负责人审批；

⑵请事假二天以内（含二天），由主管部门领导审批； ⑶请事假二天以上，由人事科审批后报院领导审批。

4、产假

⑴女职工生育子女的产假为90天(包括产前休假15天)，晚育假15天(24周岁生育第一胎为晚育),办理了独生子女手续的休假35天，三项合计共140天；剖腹产的另增加30天；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加产假15天。

⑵女职工产假期满后，单位原则上不同意休哺乳假。如有特殊原因，必须按用假审批程序审批后方可请哺乳假至婴儿满一周岁。

⑶达到晚育条件的男职工可以享受10天看护假,包括节假日。(4)哺乳时间：女职工抚育未满周岁婴儿者，在每班工时内应给予两次哺乳时间(包括人工喂养)，每次哺乳时间单胎为30分钟，多胞胎生育者，每多生育一胎，每次哺乳时间增加30分钟，也可将两次哺乳时间合并使用。

5、病假

职工休病假，必须由保健医生根据病情开具病假单，专科病须由专科主任和保健医生签名。病假3天以上的要报主管部门和人事科审批，10天以上报院领导审批，1个月以上的须由院保健委员会审批。

6、年休假

工作2-10年，享受5天年休假；工作11-20年，享受10天年休 假；工作21年以上，享受15天年休假。

职工休年休假，2天内的由科室负责人批准，3天以上由主管部门和人事科负责人批准，二级科以上负责人须报院领导审批。

7、计划生育假

上环假3天；取环假1-2天；人流假14天；中期引产休假30天；女性输卵管结扎术后休假21天；男性输精管结扎术后休假7天。

8、探亲假

未婚职工一年一次探父母20天；已婚职工四年一次探父母20天；夫妻分居职工一年探亲一个月。

十六、离、退休职工管理制度

1、医院离、退休职工由人事科属下离退休管理办公室（以下简称“退管办”）负责管理。

2、职工达到法定退休时间由人事科办理退休等手续。

3、每年由人事科会同有关部门计划组织对离休职工进行春节、中秋节节日慰问；定期或不定期对离、退休人员进行上门走访，发现问题，及时与有关部门共同商量解决。

4、离、退休职工患病、住院治疗或生活遇到较大困难,由退管办负责组织及时探望，并根据单位有关规定协助其解决问题。

5、离、退休职工病故，应及时慰问家属，并按规定做好抚恤金和丧葬费的结算。

十七、社会保险管理制度

根据国家社会保险有关规定，凡医院职工均应参加社会保险。其 中正式在编职工必须缴纳失业保险、非在编职工必须缴纳社会保险。

1、社会保险缴费：医院正式在编职工缴纳失业保险、非在编职工缴纳社会保险，其缴交费用按参保人员当月应申报个人所得税的应税工资、薪金税项申报；本院未达到上一本市最低缴费基数的部分职工及新入职职工，按上一本市最低缴费基数申报，再由社会保险经办机构根据本市公布的职工平均工资及上下限标准直接调整。医院按照国家规定为参保职工缴费，个人缴费部份，医院代替社保部门从参保职工的工资中扣缴。

2、社会保险费的征缴：按各险种规定的缴费基数及比例征收。全体职工按比例征缴失业保险；在编劳动合同职工及非在编职工的缴费险种包括：基本养老保险、基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、重大疾病医疗保险、工伤保险、生育保险。

3、社保转移：根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办法[2009]66号）及《广东省基本养老保险关系省内转移接续暂行办法》（粤府办[2008]76号）等国家和省市有关职工基本养老保险关系转移接续的规定，医院为符合条件的职工办理养老保险转移接续手续。

十八、公费医疗管理制度

1、在编职工在本院按规定就医享受本院公费医疗待遇；除急诊外，未经批准在院外就医者均视为自费。

2、在编职工退休后经申请可以办理公费医疗证，享受相应级别的公费医疗待遇。

3、符合规定的职工家属经职工申请后可以按规定办理公费医疗证或“半缴费医疗证”。

十九、人事数据统计管理制度

1、定期进行人事数据统计和维护，确保数据与单位实际情况相符。

2、对人员进出、退休等增减情况应及时登记，做好信息库调整。

3、每年年底按上级有关部门要求及时做好人事数据统计报表统计上报工作。

二十、计划生育管理制度

1、本院计划生育管理制度依照国家法律、法规、条例执行。

2、鼓励职工晚婚、晚育，提倡一对夫妻生育一个子女。比法定婚龄迟三周年以上初婚者为晚婚，已婚妇女二十三周岁后怀孕生育第一个子女的为晚育。

3、职工结婚登记后三个月内到人事科登记备案。

4、女职工计划内怀孕按规定办理准生证后到人事科备案。

5、生育子女后在二个月内按规定办理独生子女父母光荣证。

6、以避孕为主，为预防和减少非意愿妊娠，各部门计划生育责任人应指导育龄职工知情选择避孕节育措施。已生育一个子女的职工，女方首选使用宫内节育器；已生育二个以上子女的，一方首选结扎措施。

7、育龄职工自觉落实计划生育避孕节育措施，女职工参加单位组织的查环、查孕检查；男职工参加计生函调检查，严禁替代他人参 加孕情检查；不参检者,扣发当年计划生育奖金。

8、计划生育管理部门承担人口与计划生育基础知识宣传教育、药具发放、分管责任人员培训等任务。

9、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定，严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。

10、职工实行晚婚的，增加婚假十日；实行晚育的，增加产假十五日。

11、职工接受节育手术的，享受国家规定的假期。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。在规定假期内照发工资，不影响福利待遇。

12、已办理独生子女父母光荣证的职工，享受以下优待奖励：（1）每月发给独生子女保健费5元至子女十四周岁止。（2）产妇除享受国家规定的产假外，增加三十五日的产假；男方享受十日的看护假。产假、看护假期间，照发工资，不影响福利待遇。

（3）男性满60周岁，女性满55周岁时，按一定标准发放计划生育奖励金。

13、严禁医生利用超声技术和其他技术手段为病人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的；严禁实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具虚假计划生育证明。

14、流动人口持计生证方可用工，对没有计划生育证明的流动人口育龄职工，不招聘雇用。

第二部分 各级人员职责

人事科科长职责

1、在院长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，全面负责医院人事管理。

2、熟悉全院人力资源配备情况，根据医院发展规划和需要，提出医院人才引进、人员编制和配备计划意见。

3、组织协调各部门员工调配，做好各类人员进出、在职管理。

4、负责医院人才引进、人员招聘。

5、参与医院中层干部的考察、考核工作。

6、领导本科人员做好全院的考勤、工资、奖惩、社会保险、福利、人事数据统计、计划生育、专业技术职称、职务评聘和聘后管理、用工合同管理、考核、公费医疗、人事档案管理及员工的辞职、辞退和解聘、离退休人员管理等工作。

7、做好人事来信来访的接待和处理。

8、组织本科人员学习、掌握国家相关人事管理的方针、政策，提高政治、业务水平和工作能力。

9、完成院领导交办的其它工作。

10、副科长协助科长负责相应的工作。

人事科科员职责

1、在人事科科长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，做好自己分管的具体工作。

2、具体负责全院专业技术人员（技术工人）职称资格（专业技能级别）的报考或申报评审、各专业技术职务的聘任和聘后管理。

3、具体负责员工的用工合同的签订、变更、解除、终止等工作；负责人员的招聘和办理社会保险、考勤、工资、奖惩；负责员工的辞职、辞退和解聘等工作。

4、按照上级有关规定，协助做好全院职工的考核。

5、具体负责全院员工的福利、公费医疗、员工保健、人事信息的管理及统计。

6、熟悉全院各类人员的基本情况，具体负责人事档案、专业技术人员技术档案的收集、整理、归档、保管、转递和提供利用等工作。

7、具体负责员工计划生育管理、离退休职工管理。

8、负责接待外单位政审、外调人员，及时回复各类函调信件；为员工依法办理各项事务提供帮助。

9、保管和使用好人事科印章，严格遵守人事保密制度。

10、认真学习，团结协作，不断提高政策水平、业务能力和工作能力。

11、完成科长交办的其它工作。

第三篇：医院人事管理制度、职责

医院人事管理制度、职责（征求意见稿）

制度目录

1、人事科工作制度

2、员工招聘制度

3、员工岗前培训制度

4、员工调动（配）制度…

5、考核制度

6、员工福利管理制度

7、保健制度

8、专业技术人员职称考试、聘任制度

9、行政管理干部聘任制度

10、优秀人才管理制度

11、大中专毕业生转正定级考核制度

12、劳动合同管理制度

13、人事档案管理制度

14、考勤制度

15、请假休假管理制度

16、离休、退休管理制度

17、社会保险管理制度

18、公费医疗管理制度

19、人事数据统计管理制度

20、计划生育管理制度

一、人事科工作制度

1、在院长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，做好医院各项人事管理工作。

2、根据医院编制规定，按实际需要合理设置岗位，根据岗位性质，制定岗位职责和任职条件，组织协调各部门员工调配，确保医疗和各项业务工作正常进行。

3、按时完成各种人事报表统计、劳动工资等报表，分析统计数据，及时向领导反馈信息，建立积累各种原始统计资料。

4、负责各类人员进出管理工作；负责员工聘任及聘后管理工作。

5、负责员工考核、考勤、奖惩、工资、社会保险、公费医疗、计划生育、用工合同签订、变更、解除、终止等管理工作。协助工会做好职工生活福利工作。

6、负责员工人事档案及技术档案管理工作。

7、负责离退休人员管理工作。

8、人事部门工作人员必须认真学习业务知识，忠于职守，坚持原则，廉洁奉公，不徇私情，不谋私利，遵守保密制度，严守机密，工作谨慎。

二、员工招聘制度

（一）招聘编制内人员

1、各部门、科室每年年底根据业务发展需要制定下增人计划，送主管部门审核后报人事科，经院领导讨论确定全院下年 度增人计划。

2、根据全院下增人计划，按照区、市颁布的《事业单位公开招聘人员办法》程序办理人员招聘；符合调动条件的人员按调动程序办理。

（二）招聘编制外人员

1、各部门、科室因工作需要招聘编制外人员，应先提出用人申请，送主管部门、人事科审核，经院领导同意后方可进行招聘。

2、人事科按用人部门要求视情况在医院内外发布招聘公告、审核应聘人员的条件，核实符合条件人员的各类证件原件（学历证书、学位证书、资格证、执业证、计划生育证明、身份证等）、收取复印件，并与聘用部门一起对应聘人员进行考核，考核合格者报院领导审批后由人事科通知受聘者办理报到手续。

三、员工岗前培训制度

1、新毕业参加工作的员工，必须接受上岗前培训。

2、岗前培训由人事科组织，医务科、护理部等相关职能部门参与培训工作。

3、岗前培训主要内容：法律法规教育、政治思想教育、卫生方针及政策教育、医德规范教育、工作制度和劳动纪律教育、医院情况介绍等。

4、岗前培训结束，受培训人员必须写出书面小结，经考核合格方可上岗。

四、员工调动(配)制度

㈠调入

1、调入者必须符合本院职工聘用条件。

2、调入者必须符合人事调动或职工调动的条件。

3、申请调入者必须向人事科提交其本人有关学历证书、学位证书、资格证书（执业证）、计划生育证明、身份证（所有证件均应提供原件审核，复印件备案）及学习、工作履历等，由人事科根据条件和要求，会同有关科室，对申请人提供的资料进行初步审核，向调出方协商借阅档案。符合拟进入条件的，由进入科室的主管部门进行必要的业务考试或考核，合格者体检后报院长决定是否调入。如为引进专业技术学科带头人，必须具备相关条件，提请院办公会议研究决定。

4、需档案重建者，本人应提出书面申请。

㈡调出

本人提出书面申请，科室、主管职能部门同意，院领导批准，由人事科负责办理手续。调出人员在未接到正式调离通知前仍应坚持原岗位工作，否则按旷工处理。

㈢院内调动

员工因工作需要或其他各种原因调整岗位，如为本部门内部调整工作岗位的，由其主管部门具体安排，报人事科备案；如为其他科室之间调整工作岗位的，由院办公会议决定，人事科具体操作。

五、考核制度

1、考核是员工晋升、聘任、奖惩、辞退以及调整工资待 遇的重要依据；根据国家人事部颁发的《事业单位工作人员考核暂行规定》和《宁夏回族自治区事业单位工作人员考核暂行办法》，事业单位工作人员均应参加考核。

2、考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。

3、医院成立考核工作领导小组，成员由院领导、纪委、人事科、办公室、工会、医务科、护理部、后勤设备管理科等负责人组成，人事科为考核小组常设机构，纪委派员参与整个考核过程。考核工作领导小组审核决定职工考核等次并报院办公会议最终确认。

4、考核的分类、内容和程序按上级部门有关规定执行。

5、考核结果将存入个人档案。

六、员工福利管理制度

1、医院成立职工福利小组，成员由院领导及办公室、人事科、财务科、工会等部门负责人组成，福利小组根据需要不定期召开会议，研究职工福利待遇问题，对特殊困难职工提出的补助申请进行审议；日常事务管理由工会负责、人事科协助。

2、医院按国家规定为员工办理相应的社会保险险种、每年为员工进行一次健康检查。

3、工作年限满一年以上的员工次年起按规定享受带薪年假。

4、符合条件的在职员工均可申请加入工会组织，工会会员享有相关的福利待遇。

5、员工因病住院者享受慰问补贴（如同一病种住院者每年仅限一次）。

6、在编员工独生子女入托可享受一定补贴。

七、保健制度

1、医院成立职工保健领导小组：由主管院领导、办公室、财务科、人事科、预防保健科相关部门负责人和保健医师等组成，负责职工预防医疗保健、体检等工作。

2、医院职工就诊：应先挂号再到保健医师处诊治，专科疾病则由专科医师诊治；非工作时间，由门诊值班医师诊治；如因病情需要，保健医师可邀请有关医师协助诊治。

3、职工病假证明：可分别由保健医师或门诊值班医师根据病情需要开具，专科病须由专科主任和保健医生签名（具体按上级有关部门规定和医院考勤制度执行）。

4、在编职工院外就诊：除急诊外，职工未经批准在院外就诊者均视为自费；如病情需要，须由本人提出申请，经就诊专科（副）主任医师和医务科同意加具意见、院领导审批同意后人事科备案，方可到外院诊治。院外就诊或因急诊产生的医疗费用，须由保健医师签名、医务科和人事科审核、院领导批准后才可按规定报销。

5、非在编职工就诊：按社会医疗保险等有关规定执行。

6、职工因病住院：须由本人提出申请、经保健医师和医务科加具意见、院领导审批同意后，人事科备案，持审批单出院时作公费结账。

八、专业技术人员职称考试、评审制度

1、专业技术资格考试和聘任工作实行考、评、聘分开。

2、申聘人员必须通过国家、省、市规定的专业资格考试或评审，并取得专业技术资格证。

3、专业技术职务聘任条件根据上级相关规定并结合本院实际由本单位自行制定；高级职称资格由本院学术委员会审理材料后报上级主管部门评审认定，中级、初级职称资格由本院评审认定。

4、人事科具体承办专业技术人员职称考试报名、职务申聘等工作。

5、医院学术委员会负责审理申聘人资格、提出聘任意见后，人事科将聘任意见提交院领导办公会，办公会根据本院专业技术职数等情况决定是否聘任。

6、医院每年组织一次专业技术职务申聘工作，申聘人员必须在规定时间内将申聘材料提交到人事科，如未能完整提供有效证件和材料的，不予受理。

九、中层干部任免制度

（一）医院选拔中层干部必须秉持公开、公平、公正、平等、竞争原则，按照《党政领导干部选拔任用工作条例》要求，依法办事，对干部的德、能、勤、绩进行全面考察，任人唯贤、德才兼备、择优选拔。

（二）提拔干部必须按照干部管理权限及程序进行。

1、医院中层干部的聘任：由人事科组织考察小组考察后提出使用意见，提交院党委讨论决定；党务干部由党委聘任，行政管理干部由院长聘任。

2、二级科干部的聘任: 由人事科综合各方面情况提出使用意见，提交院领导办公会议讨论决定，由院长聘任。

3、任免组织人事、财务、纪检监察、审计部门负责人和纪委副书记，须通过局组织人事处征求局机关相关处室意见后，由院党委讨论同意，方能办理任免手续。

（三）医院各级干部一律实行聘任制，聘期为三年。聘任期满后，由人事科根据工作需要及个人表现等情况，提出意见，中层干部经院党委讨论、二级科干部经院办公会议讨论后，办理有关新聘、续聘、解聘等事项。

（四）实行干部能上能下的制度，凡经考察或民主评议不能胜任本职工作的干部，进行调整或降格（级）使用，以至解聘。

十、医院优秀人才管理制度

1、按照《同心县人民医院优秀科技人才管理办法》所列遴选条件，每年评选一次医院优秀科技人才。

2、评选为医院优秀科技人才者，管理周期为2年；单位、个人按管理办法中的管理内容做好各项工作。

3、医院优秀科技人才管理领导小组在医院党委领导下开展工作，由党委书记任组长，医院领导、办公室、人事、纪检、科教科、医务科、护理部、职管科等相关科室负责人为成员，日常工作由人事科负责。

十一、大、中专院校毕业生转正定级考核制度

1、大、中专院校毕业生新参加工作见习期满后，必须进行考核 定级，考核内容及方法由医院各主管部门具体确定。

2、大学本科（含获得双学士学位的本科生和未获得硕士学位的研究生）及以下毕业生，实行一年见习期，期满后于下一进行考核定级。

3、获得硕士学位的毕业生和获得博士学位的毕业生，不实行见习期，分别于半年后和三个月后进行考核定级。

十二、劳动合同管理制度

为规范医院的劳动合同管理工作，促进依法履行劳动合同，保护医院与职工的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规，结合本院实际情况，制定本制度。

（一）签订劳动合同

1、凡本院在编劳动合同职工及非在编职工均应签订劳动合同。

2、自用工之日起一个月内，双方以书面形式签订劳动合同。

3、劳动合同一式两份，双方盖章签字后医院与职工各执一份，具同等法律效力。

4、约定试用期：合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；合同期限在一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的合同，试用期不得超过六个月；以完成一定工作任务为期限的合同或合同期限不满三个月的，不得约定试用期。

（二）劳动合同履行

1、劳动合同双方当事人应严格履行劳动合同所约定的义务，承 担相应责任。

2、劳动合同的变更：医院与职工协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同采用书面形式，变更后的劳动合同文本由医院和职工各执一份。

（三）终止或解除劳动关系

1、终止劳动关系：劳动合同期满或者《劳动合同法》规定的劳动合同终止情形出现，劳动合同即告终止。

2、解除劳动关系：单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。（1）提前告知：医院解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式送达职工本人；劳动者提出解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式通知医院，并于第三十日办理离院手续。如劳动者提前离院的，医院将自劳动者离院之日起停止支付乙方所有工资等待遇。

（2）医院解除劳动合同、符合劳动保障法律、法规规定的，医院按规定一次性支付经济补偿金。

（3）医院应为解除劳动合同的劳动者出具解除劳动关系证明，告知劳动者按规定享受失业保险待遇的权利，办理终止劳动关系的备案登记。

十三、人事档案管理制度

1、医院在编职工均应建立人事档案，并按广州市卫生局规定的《干部档案工作条例》执行，除局管的人事档案外，均由医院人事科统一管理。

2、新调入职工，一律由人事科通知其本人填写干部履历表一份 存档。

3、职工每年的考核、晋升、学历变动、工资变动、奖励、处分等材料均应及时归入本人档案。

4、人事档案查管理原则：

（1）任何个人不得查阅或借用本人及其直系亲属的人事档案。

（2）查阅干部人事档案的人员，必须是党员干部；非党领导干部和非组织人事部门不得查阅干部人事档案，因工作确需了解干部情况时，需经党委负责人同意由档案管理部门提供有关情况。

（3）档案管理人员必须注意保密，不得与无关人员谈论或泄露人事档案内容。

5、人事档案的转送、查借阅手续：

（1）凡查阅人事档案，查阅单位必须填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，不得凭调查介绍信和行政介绍信查阅干部人事档案。

（2）查阅本单位管理的干部人事档案，必须是本单位管理干部的部门。查阅时也必须办理审批手续和查阅登记。

（3）本人要求复印自己档案中的资料，须经人事科科长审核同意，并填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，经主管人事档案的领导批准方可复印。

（4）调出职工的档案要及时转有关单位，并索取回执。（5）调入人员的人事档案，应及时向调出单位催要，并登记编号归入档案室。

十四、考勤制度

1、每位职工必须认真执行上下班工作时间制度；迟到、早退、擅离岗位、旷工等均属违反制度行为。

2、人事科负责监督各部门考勤制度的实施。

3、各部门设考勤员一名，具体负责本部门职工考勤登记，职工每日出勤情况由考勤员统一在考勤表登记；各部门考勤员每月5日前及时将本部门上月考勤情况统计汇总交人事科。

4、职工用假，必须按规定程序申请，办理请假手续。

5、法定节假日及各种假期范围按国家及省市有关规定执行。

十五、请假休假管理制度

（一）职工请假休假由本人填写用假申请表，经所在部门、主管部门、人事科负责人批准，二级科以上负责人和重要假期须报院领导审批。

（二）职工利用休假离开广州市3天以上，须经主管部门、人事科审批和备案，二级科以上负责人须报院领导审批。

（三）各种用假规定及给假范围

1、婚假

婚假5天，晚婚假10天，合计15天，不包括节假日。

2、丧假

职工的直系亲属（父母、公婆、配偶或子女）死亡时，经过审批后，可给予5天的丧假，不包括节假日，不可分开使用。

3、事假

职工因特殊原因请事假，必须按照用假审批程序办理，最多不能 超过半年。批准事假权限：

⑴请事假半天以内，由科室负责人审批；

⑵请事假二天以内（含二天），由主管部门领导审批； ⑶请事假二天以上，由人事科审批后报院领导审批。

4、产假

⑴女职工生育子女的产假为90天(包括产前休假15天)，晚育假15天(24周岁生育第一胎为晚育),办理了独生子女手续的休假35天，三项合计共140天；剖腹产的另增加30天；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加产假15天。

⑵女职工产假期满后，单位原则上不同意休哺乳假。如有特殊原因，必须按用假审批程序审批后方可请哺乳假至婴儿满一周岁。

⑶达到晚育条件的男职工可以享受10天看护假,包括节假日。(4)哺乳时间：女职工抚育未满周岁婴儿者，在每班工时内应给予两次哺乳时间(包括人工喂养)，每次哺乳时间单胎为30分钟，多胞胎生育者，每多生育一胎，每次哺乳时间增加30分钟，也可将两次哺乳时间合并使用。

5、病假

职工休病假，必须由保健医生根据病情开具病假单，专科病须由专科主任和保健医生签名。病假3天以上的要报主管部门和人事科审批，10天以上报院领导审批，1个月以上的须由院保健委员会审批。

6、年休假

工作2-10年，享受5天年休假；工作11-20年，享受10天年休 假；工作21年以上，享受15天年休假。

职工休年休假，2天内的由科室负责人批准，3天以上由主管部门和人事科负责人批准，二级科以上负责人须报院领导审批。

7、计划生育假

上环假3天；取环假1-2天；人流假14天；中期引产休假30天；女性输卵管结扎术后休假21天；男性输精管结扎术后休假7天。

8、探亲假

未婚职工一年一次探父母20天；已婚职工四年一次探父母20天；夫妻分居职工一年探亲一个月。

十六、离、退休职工管理制度

1、医院离、退休职工由人事科属下离退休管理办公室（以下简称“退管办”）负责管理。

2、职工达到法定退休时间由人事科办理退休等手续。

3、每年由人事科会同有关部门计划组织对离休职工进行春节、中秋节节日慰问；定期或不定期对离、退休人员进行上门走访，发现问题，及时与有关部门共同商量解决。

4、离、退休职工患病、住院治疗或生活遇到较大困难,由退管办负责组织及时探望，并根据单位有关规定协助其解决问题。

5、离、退休职工病故，应及时慰问家属，并按规定做好抚恤金和丧葬费的结算。

十七、社会保险管理制度

根据国家社会保险有关规定，凡医院职工均应参加社会保险。其 中正式在编职工必须缴纳失业保险、非在编职工必须缴纳社会保险。

1、社会保险缴费：医院正式在编职工缴纳失业保险、非在编职工缴纳社会保险，其缴交费用按参保人员当月应申报个人所得税的应税工资、薪金税项申报；本院未达到上一本市最低缴费基数的部分职工及新入职职工，按上一本市最低缴费基数申报，再由社会保险经办机构根据本市公布的职工平均工资及上下限标准直接调整。医院按照国家规定为参保职工缴费，个人缴费部份，医院代替社保部门从参保职工的工资中扣缴。

2、社会保险费的征缴：按各险种规定的缴费基数及比例征收。全体职工按比例征缴失业保险；在编劳动合同职工及非在编职工的缴费险种包括：基本养老保险、基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、重大疾病医疗保险、工伤保险、生育保险。

3、社保转移：根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办法[2009]66号）及《宁夏回族自治区基本养老保险关系区内转移接续暂行办法》（宁府办[2008]76号）等国家和区市有关职工基本养老保险关系转移接续的规定，医院为符合条件的职工办理养老保险转移接续手续。

十八、公费医疗管理制度

1、在编职工在本院按规定就医享受本院公费医疗待遇；除急诊外，未经批准在院外就医者均视为自费。

2、在编职工退休后经申请可以办理公费医疗证，享受相应级别的公费医疗待遇。

3、符合规定的职工家属经职工申请后可以按规定办理公费医疗证或“半缴费医疗证”。

十九、人事数据统计管理制度

1、定期进行人事数据统计和维护，确保数据与单位实际情况相符。

2、对人员进出、退休等增减情况应及时登记，做好信息库调整。

3、每年年底按上级有关部门要求及时做好人事数据统计报表统计上报工作。

二十、计划生育管理制度

1、本院计划生育管理制度依照国家法律、法规、条例执行。

2、鼓励职工晚婚、晚育，提倡一对夫妻生育一个子女。比法定婚龄迟三周年以上初婚者为晚婚，已婚妇女二十三周岁后怀孕生育第一个子女的为晚育。

3、职工结婚登记后三个月内到人事科登记备案。

4、女职工计划内怀孕按规定办理准生证后到人事科备案。

5、生育子女后在二个月内按规定办理独生子女父母光荣证。

6、以避孕为主，为预防和减少非意愿妊娠，各部门计划生育责任人应指导育龄职工知情选择避孕节育措施。已生育一个子女的职工，女方首选使用宫内节育器；已生育二个以上子女的，一方首选结扎措施。

7、育龄职工自觉落实计划生育避孕节育措施，女职工参加单位组织的查环、查孕检查；男职工参加计生函调检查，严禁替代他人参 加孕情检查；不参检者,扣发当年计划生育奖金。

8、计划生育管理部门承担人口与计划生育基础知识宣传教育、药具发放、分管责任人员培训等任务。

9、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定，严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。

10、职工实行晚婚的，增加婚假十日；实行晚育的，增加产假十五日。

11、职工接受节育手术的，享受国家规定的假期。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。在规定假期内照发工资，不影响福利待遇。

12、已办理独生子女父母光荣证的职工，享受以下优待奖励：（1）每月发给独生子女保健费5元至子女十四周岁止。（2）产妇除享受国家规定的产假外，增加三十五日的产假；男方享受十日的看护假。产假、看护假期间，照发工资，不影响福利待遇。

（3）男性满60周岁，女性满55周岁时，按一定标准发放计划生育奖励金。

13、严禁医生利用超声技术和其他技术手段为病人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的；严禁实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具虚假计划生育证明。

14、流动人口持计生证方可用工，对没有计划生育证明的流动人口育龄职工，不招聘雇用。

第四篇：医院食堂管理制度与职责

食堂卫生管理制度

为保证食品卫生，保障就餐人员的身体健康，给就餐者提供一个清洁、卫生、舒适的就餐环境，根据《食品卫生法》有关规定，特制定卫生管理制度如下：

一、贯彻执行“食品卫生法”。

二、餐厅及厨房内保持空气清新无异味、地面、门窗、墙面、排风扇、照明灯具吊扇洁净，无灰尘及蜘蛛网。室内无蝇、无鼠、泔水桶洁净并加盖；

三、桌椅、物品、设备洁净、无污垢及油腻、定位放置。

四、生熟食品及刀、案、容器分开，放入冰箱的熟食品盖好，无交叉污染。

五、各种蔬菜等食品必须清洗干净。各洗后切，防止食物营养成分流失，餐具每天必须进行高温灭菌消毒。

六、食堂工作人员要养成良好的卫生习惯，做到“四勤”：勤洗澡、勤换衣服、勤理发、勤俭指甲。工作时衣帽整洁，定期健康体检，无传染性疾病。

七、食堂工作人员分发食品前要洗手，开饭时要戴口罩，上班不吸烟，不随地吐痰，不面对食品咳嗽，打喷嚏。

八、不供应变质、不洁食品。无食物中毒发生。

九、经常保持室内外清洁卫生，每日一小扫，每周一大扫。抹布、墩布、洗净定位悬挂，无异味。

二0一0年五月八日

伙食科

食堂菜品留样制度

一、食堂留样工作每天都必须由专人负责。

二、食堂应配备专用留样冷藏柜温度设置为摄氏0℃-6℃，并保持冷藏柜内外卫

三、留取当餐供应所有菜肴每份留样不少于50克并用标签标明菜名,留样时间，便于查验时分辨，样品在冷藏柜内保留时间应不少于48小时。

四、负责留样的工作人员要对每餐的留样情况进行记录,并认真填写《食品留样录》时间、品名、餐次、留样人。

五、留样菜品必须冷却后方可放入冷藏冰柜,并使用专用洁净的器皿或器具盛放，每次留样前应进行清洗、消毒。

六、留样的样品超过保存期限应及时处理,不得食用。

七、大型宴会、重要接待、厨房每样食品都必须由专人负责留样。

八、食堂管理员对菜品留样工作进行不定时抽查,对违规行为追究责任,按有关规定处罚。

二0一0年五月八日

食堂安全生产管理制度

伙食科

为进一步规范食堂安全生产的管理工作，特制定本管理制度。

一、使用厨房设备时要检查是否运作正常，厨房设备要有专人操作，严格按设备操作流程。严禁多人同时操作；设备只能全停止后，才能进行下一步工作。

二、清洁设备时应断掉电源，设备有安全罩的应保持在正确位置。

三、厨房的利器工具每位员工必须小心使用和保管，做到定点存放、专人负责，使用后放回原处，刀具要保持清洁锐利以免打滑伤人，带刀行走时，刀尖必须向下，用布擦拭时，刀口必须向外。

四、使用厨具时特别是玻璃餐具每位员工都必须小心使用，注意不要碰撞，或其他原因损坏。

五、正确使用电器，严禁违规操作，出现零件松动或设备故障应及时报修，未修好前做明显标记提醒他人。

六、保持地面整洁及时清理油污和积水以免滑倒他人。

七、严禁单人搬动重物，地面不得随意堆放杂物。

八、过热液体严禁存放于高处；严禁在油温升高时溅入水分；严禁长时间在冷冻物品间以免知觉下降发生意外。

九、严禁身份不明人员进入厨房，以免发生意外事故。

十、严禁使用包装有破损的食品，以免用餐人员误食；统一杀虫时要注意食品的保护以免发生意外事故。

十一、使用气炉前必须先检查气门开关，然后再开始开气点火以确保安全，使用炉灶时必须做到不离人。

十二、每天使用气炉要做记录，做到谁先开气谁签名确认，谁最后关气谁签名确认，提高责任心。

十三、各种机电设备和电器要做到先熟悉使用方法后才能使用，既确保用具使用寿命，又确保人身安全。

十四、冷冻、雪柜使用时每个相关人员都必须在下班前仔细检查雪柜的温度及其他情况是否正常、预防停电或故障造成食物变质。

伙食科

二0一0年五月八日

食堂消防安全管理制度

为进一步规范食堂安全消防管理工作，根据国家《消防法》的有关规定和集

伙食科

团实际情况，特制定本管理制度。

一、按照消防部门检查要求配置消防栓、灭火器、灭火毯等消防器材。

二、厨房必须保持清洁，染有油污的抹布、纸屑等杂物，应及时消除，炉灶、排烟管道油垢定期清洗，以免火屑飞散引起火灾，油垢清洗有记录。

三、定期对线路检查，外部绝缘体破裂或插座头损坏应及时报工程部维修；发现电线走火时，迅速切断电源，切勿用水泼覆其上，以防导电。

四、凡食堂内需要使用煤灶或其他灶具的必须经行政保障部审批同意后方可使用，严禁擅自增加煤灶。

五、食堂使用煤灶，必须实行集中、统一管理。需设食堂消防安全员一名，配合 行政保障部安全主管工作，并认真组织落实消防安全工作。

六、食堂灶台人员把油下锅后，严禁擅离灶台，防止热油燃烧引起火灾。如意外燃烧失火，应迅速用灭火毯盖于锅上，并用灭火器灭火，严禁直接用水灭火，防止伤人。

七、每天下班后要检查炉灶是否灭火，水、电、煤气是否关闭，门窗是否关好，食堂内保持有人值班。

八、每月定期或不定期的对食堂、员工宿舍进行消防安检工作，并做好安全检查记录，及时排除安全隐患和出具有关整改通知书，并报行政保障部备案。

九、在整改期限内，食堂责任人必须严格执行整改内容，不得有意阻碍或拖延，否则追究其本人经济责任和行政责任。

十、食堂负责人必须认真学习《消防法》，制定消防安全知识学习计划，食堂工作人员须熟悉掌握消防器材的使用方法，并知道灭火器所在位置，定期进行消防知训定期检查灭火器是否有效，并及时更新，结合实际认真贯彻落实消防各项工作。

十一、严禁工作人员在食堂特别在操作间吸烟，一旦发生火情应组织就近人员灭火，并迅速向消防中控室报警。

二0一0年五月八日

伙食科

食品卫生安全管理制度

认真贯彻执行中华人民共和国《食品卫生法》

一、严格执行卫生部、商业部关于食品加工、销售、饮食业卫生《五〃四制》规定。

伙食科

二、个人卫生

1、不留长发、长指甲、长胡子，做到“四勤”：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、理发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服。上班时穿戴干净整洁的工作衣帽、口罩。

2、上岗不准吸烟、赤脚，不准穿拖鞋、背心，不准穿工作服上卫生间，食堂内不准随地吐痰。

3、上岗前洗手，便后洗手。

4、从业人员应持有效合格的健康证经培训后方可上岗。

5、每年进行一次身体检查，凡患有传染病者或带有传染病菌者不准从事饮食工作。

6、加工销售直接入口食品必须洗手、消毒、戴口罩。

三、仓库卫生

1、仓库要有防鼠、防蝇、防潮、防火、防盗等措施。

2、仓库要及时整理清扫，做到地面无垃圾、货架无积灰、物品摆放整齐有序。

3、仓库进出的物资要认真登记立帐。凡腐烂变质、生虫、有毒有害食品不准入库。

4、库存食品按类别上架存放，各种食品要有标签，粮食存放应隔墙和高于地面15公分以上。各种调料容器加盖，并有标记。

5、出库物品做到先进先出，易坏先用。

6、对库存原料和食品要定期检查，确保质量，发现问题及时妥善处理。

7、仓库内严禁存入易燃、易爆、有毒物品，禁止存入其它杂物和私人物品。

四、操作间卫生

1、地面保持清洁，瓷砖见本色、显原型，门窗洁净明亮、无灰尘油垢，电风扇、灯具见本色。

2、各种炊具、用具、操作台摆放整齐、生熟分开，成品存放实行“四隔离” 即：生与熟隔离；成品与半成品隔离；食品与杂物、药物隔离；食品与天然冰隔离。并有明显标记。餐具做到一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁，清洗消毒后的餐具必须符合饮食卫生要求。

3、灶台清洁、调料盆放置有序。炊具经常洗刷、做到木见本色、铁器发亮。

伙食科

4、所有机械用完后及时进行保养、擦试、并保持清洁。

5、水池保持清洁，素池、荤池分开，上下水道畅通，排水沟无垃圾、无异味。

6、门窗有防蝇、防尘、防鼠设施。室内通风，光线好。

7、生菜上架、先洗后切。

五、冷库、冰柜、冰箱卫生

1、严格执行《食品卫生法》和食品卫生《五〃四》规定，严格杜绝无检疫证、食品卫生许可证的肉类及食品进入冻库

2、冷库、冰柜、冰箱内物资要按照食品卫生要求分类堆放，生熟食品分开存放。

3、经常检查冷库存放的货物，防止霉烂变质。

4、冷库、冰柜、冰箱每十天除霜清扫一次，做到库内无腥臭味，地面无血水。

六、餐厅卫生

1、地面、餐桌、坐凳、电器设备、窗、墙壁等保持整齐、清洁、无油污、无灰尘，餐桌做到随时清扫。

2、餐厅通风良好，光线好，就餐环境舒适。

3、防蝇灯、防尘设备齐全，做到定期消毒灭蝇，防止传染病。

4、保持售饭用具、盛装食品用具、售饭台清洁卫生，主食品有盖布，并保持干净。

七、环境卫生

1、食堂周围环境卫生干净、无杂物、无死角

2、食堂周围的墙壁干净、无污垢、无乱贴乱画、乱搭乱挂，屋顶、墙角无蜘蛛网。

3、洗碗池清洁，上、下畅通。

4、食堂排水沟要保持清洁无杂物，以免堵塞排水管道。

5、剩菜、剩饭倒入泔水桶，每天清除，泔水桶加盖。

6、垃圾及时清理，做到一日三清，垃圾倒到指定位置。

7、环境卫生采取“四定”：定人、定物、定时间、定质量，划片分工、包干

伙食科

负责。

8、采取积极措施消灭“四害”。室内外要保持无鼠迹、蟑螂及虫卵、苍蝇，无“四害”粪便和其它残留物。

二0一0年五月八日

食堂管理制度

为了提高食堂管理的整体水平，为全体职工、病员提供卫生、绿色、放心、舒适优质的用餐环境和氛围，维护和确保职工病员的身体健康，特制定本制度；

一、严把采购质量关，预防和杜绝病从口入，不得采购霉变、腐败、虫蛀、有毒或超过保质期等卫生法禁止供应的其他食品，防止食物中毒。

二、采购大批主食或副食要求供货单位提供卫生许可证以便查验，不得采购三无产品。

伙食科

三、严格执行食品卫生制度，对存放的各类食品实行“隔离”，以免串味、走味或变质。

四、食堂库房整齐清洁，分类存放，防鼠、防潮。

五、食堂工作人员要做好个人卫生，勤洗手、勤剪指甲，不留长指甲、染指甲，工作时不戴戒指、耳环等。

六、工作时要穿戴工作服，分菜员或食堂打菜人员戴口罩，不得用工作服或围裙擦手、擦脸。

七、工作人员每年进行一次健康检查，体检不合格或患有不适宜在食堂工作的某种疾病，不能在食堂工作。

八、保证食堂营养膳食操作规范化，主要蔬菜为无公害的绿色食品。

九、不使用政府规定淘汰的餐盒等违禁用品，实行垃圾分类。

二0一0年五月八日

食堂工作流程

为进一步加强医院自主经营食堂的管理，建立健全医院食堂运行机制，明确相关岗位人员职责，提升医院食堂经营管理水平，我院根据上级相关文件精神，结合医院实际情况制订食堂工作流程。

一、询报价：学校食堂工作管理小组每月进行市场询价，并于月底将所询价格上报食堂工作领导小组，并反馈配送公司。

二、确定采购单：食堂工作管理小组组长在每周五根据伙食营养搭配情况和仓库存储情况，参照询价情况，确定下周每日菜单，分列出下周每天需要配送的 伙食科

物资。采购单须经分管领导签字同意。

三、采购：食堂工作管理小组组长每周五向配送公司送达下周物资采购单，物资采购时要注意供货商是否证件齐全、物资是否符合标准、是否物美价廉等。采购大宗物品和批量食品须向上级领导汇报。

四、配送：配送公司根据医院每周送达的一周物资采购单，每天按要求准时配送当天物资。个别物资有价格变动或其他情况的，要及时沟通，医院可选择更换其他物品或不采购。

五、验收入库：食堂工作管理小组成员对照配送公司提供的物资配送清单对物资的价格、数量及质量等进行验收，验收时要向配送员索取物品的合格证或检测报告，验收合格后签字入库，并记入有关帐簿。配送单一式三联，其中记帐联作为食堂管理人员记帐依据，且要作为支付货款的依据报教育会计核算中心。对“三无”产品或不合格物资，验收员可要求退换货或拒绝签字入库。

六、领用：食堂管理员根据当天供应用餐所需物资，拟定清单，方可到物资管理人员处领取当日所需的物资，同种物资实行“先进先出法”，出库时以按加权平均后的成本作伙食支出。一式三联的物资出库单必须有领用人签字确认，并记入有关帐簿。

七、饭菜加工：每餐饭菜必须在就餐前准备就绪，不得加工腐烂变质及感官异常的食品原料。加工后的饭菜要注意保洁保热，就餐时饭菜中心温度不能低于70℃。

八、留样：每餐饭菜加工后应由食堂管理员品尝并取样保管留查。每餐必须作好留样记录（含留样时期、食品名称、原料构成等要素）,以便检查。

九、就餐：就餐期间，食堂内要有领导、值日等专人负责监督管理。

十、清洗与保洁：餐后食堂管理员组织食堂工作人员对操作间、餐厅、餐桌椅进行清扫、擦洗、整理。

十一、物资管理：物资管理人员必须建立物资管理台帐，做到日清月结。对食堂食品、物品实行“采购、入库、出库”三分离原则。做到物资“入库＝出库＋库存”，食堂管理员要认真把关，分管领导要认真督查。

十二、库存管理：为保证库存物资质量，确保帐目清楚、帐物相符，食堂管理人员每天都要对库存实物、质量检查一次，每周清点库存一次。

伙食科

二0一0年五月八日

食堂食品安全突发事件应急预案

为了切实提高公司应对食堂食品安全突发事件的应急救援能力，深入贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》，根据《餐饮服务许可管理办法》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》要求，特制定食堂食品安全突发事件应急预案。成立食堂食品安全突发事件应急处理工作小组：

组长：付奎

副组长： 葛庭会 陈立春 李家宝 徐建军

组员：许玲 宁春红 刘波 徐丽 赵敏 石君 徐德艳等

一、小组成员职责：

组长：付奎负责总体协调，组织指挥、做出相应的应急工作安排。

伙食科

副组长：葛庭会、陈立春协助现场整体工作安排，收集记录相关情况，形成文字材料。

组员：许玲 葛庭会 刘波 负责现场救治，与卫生、防疫、医疗等部门联系。

组员：石君 赵敏 宁春红 提供一线的情况，查明事因，及时落实相关工作安排，并向员工做好解释工作。

二、应急处理程序

1、对中毒者采取紧急处理

⑴停止食用中毒食品；

⑵采集病人排泄物和可疑食品等标本，以备检验；

⑶组织好对中毒人员进行救治；

⑷及时将病人送医院进行治疗；

⑸对中毒食物及有关工具、设备和现场采取临时控制措施。

2、对中毒食品控制处理

⑴保护现场，封存剩余的食物或者可能导致食物中毒的食品及其原 料。

⑵为控制食品中毒事故扩散，责令商家和生产经营者回收已出售的 造成食物中毒的食品或者证据证明可能导致食物中毒的食品。

⑶经检验，属于被污染的食品，予以销毁或监督销毁。

3、对相关用品采取相应的消毒处理。

⑴封存被污染的食品用具及工具，并进行清洗消毒。

⑵对微生物食物中毒，要彻底清洗、消毒接触过引起中毒食物的餐具、容器以及存储过程中的冰箱、设备，加工人员的手也要进行消毒处理，对餐具，用具、抹布最简单的办法是采取煮沸办法，煮沸时间不应少于5分钟，对不能进行热力消毒的物品，可用百分之七十五酒精擦拭或用化学消毒剂浸泡。

⑶对化学性食物中毒要用热碱水彻底清洁接触过的容器、餐具、用具等，并对剩余的食物彻底清理，杜绝中毒隐患。

4、食物中毒紧急报告制度，发生食物中毒或者疑似食物中毒事故和接收食物中毒事故的报告应及时填写《食物中毒事故报告登记表》并报告上级主管部门和食品药品监管部门，说明发生食物中毒的单位、地址、时间，中毒人数，以及

伙食科

食物中毒等有关内容。

5、善后及责任追究

⑴善后工作由食品安全突发事件应急处理工作小组集体研究，制定处置方案。

⑵责任追究属上级部门和司法机关管辖的，公司负责落实执行；属公司管辖的，由食堂食品安全突发事件应急领导小组依照相关法律法规之规定集体研究决定。

⑶事件处理结束后，立即着手清查隐患，堵塞漏洞，组织食品管理和从业人员全员培训，并对员工进行情况通报和教育。

二0一0年五月八日

食堂食品安全应急预案

一、编制目的

为了切实提高我院应对突发食堂食品安全故事的应急救援能力，保障医院职工的身体健康，根据国家颁布的《突发公共卫生事件应急条例》、大连市发布的《大连市突发中毒事件卫生应急预案》等的相关法律法规，结合实际，制定本预案。

二、工作原则

（一）以人为本，以防为主。

1、以保障全院医患的生命安全和身体健康是应急工作的出发点和落脚点。在处置食堂食品安全事故时要以生命救助为主，最大限度地减少人员伤亡，将食品安全事故的影响降低到最低。

2、本院职能部门应加强食堂食品安全监管，积极开展食堂食品安全事故的 伙食科

预防工作，切实做好实施预案的各项准备工作。

3、工作中要以相关法律、法规、规章为指导，与有关政策相衔接，确立决策科学、反应及时的处置方式。

（二）统一领导，协调配合。

1、成立食堂食品安全事故应急领导小组，统一指挥食堂食品安全事故应急处置工作，整合现有资源，提高应急处置效率。

2、食堂食品安全事故管理的原则，按照职责分工，密切合作，认真落实各项应急处置措施。

3、健全食堂食品安全信息报告沟通制度，整合本镇应急资源，加强协同作战能力；必要时迅速要求市食品安全委员会调度应急资源，以应对突发食堂食品安全事故。

（三）信息公开、科学果断。

1、各有关职能部门要积极主动公布相关信息，保障信息通畅。

2、食堂食品安全关系全院职工及病患身体健康与生命安全，有关职能部门接到事故报告后，要在第一时间赶到事故现场，依靠科学，提高效率，采取果断措施控制事态发展，抢救伤员，减少损失，并及时将情况上报有关部门。

三、适用范围

本预案适用于全院职工出现的突发食堂食品安全事故时的应急处置与抢救措施。

四、食堂食品安全事故应急处置流程

1.对食物中毒者采取紧急处理

（1）停止使用中毒食品（饭菜）；

（2）采集病人排泄物和可疑食品等标本，以备检验；

（3）组织好对中毒人员进行救治；

（4）及时将病人送医院进行治疗；

（5）对中毒食物及有关工具、设备和现场采取临时性措施； 2．对中毒食品控制处理

（1）保护现场，封存剩余的食物或者可能导致食物中毒的食品及原材料；

（2）为控制食品中毒事故扩散，责令商家和生产经营者回收已出售的造成食

伙食科

物中毒的食品或者证据证明可能导致食物中毒的食品；

（3）经检验，属于被污染的食品予以销毁或监督销毁； 3．对相关用品采取相应的消毒措施

（1）封存被污染的食品用具及工具，并进行清洗消毒。

（2）对微生物食物中毒，要彻底清洗、消毒接触过引起中毒食物的餐具、容器以及存储过程中的冰箱、设备，加工人员的手也要进行消毒处理，对餐具、用具、抹布最简单的方法是采取煮沸办法，煮沸时间不应少于5分钟，对不能进行热力消毒的物品，可用75%的酒精擦拭或用化学消毒剂浸泡。

（3）对化学性食物中毒要用热碱水彻底清洁接触过的容器、餐具、用具等，并对剩余的食物彻底清理，杜绝中毒隐患。

4．食物中毒紧急报告制度，发生食物中毒或者疑似食物中毒事故和接受食物中毒事故的报告应及时填写《食物中毒事故报告登记表》并报告上级主管部门和食品药品监管部门，说明发生食物中毒的单位、地址、时间，中毒人数，以及食物中毒等有关内容。

5、环境处理组。由职能部门牵头快速查明主要污染源、污染种类以及污染影响，在职责范围内及时控制污染的扩建，消除危害，并对潜在危害继续监控。

六、责任追究

1.针对外包食堂，我院具有监管职能，一旦发生食品安全事件（事故），善后工作由医院药品食品卫生科，负责突发事件应急处理工作小组集体研究，制定处置方案。

2.责任追究：外包公司负责落实执行；属公司管辖的，由食堂食品安全突发事件应急领导小组依照相关法律法规的规定集体研究决定。

3.事件处理结束后，立即着手清查隐患，堵塞漏洞，组织食品管理和从业人员全员培训，并对员工进行情况通报和教育。

七、附则

根据实际情况的变化，每年及时修订本预案。

二0一0年五月八日

伙食科

食品采购、储存、加工制作中控制污染制度

采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施食品安全是一个重大的公共卫生问题，直接关系人们的身体健康。为保护我司用餐员工的身体健康，有效控制食品污染，防止食源性疾病的发生，食堂在食品采购、贮存、加工制作过程中应采取必要的控制食品污染的条件和措施。

一、加强食品从业人员的食品卫生意识，通过培训，提高食品从业人员控制食品污染的技能。

二、建立食品原材料隔离制度，防止交叉污染。

三、保持从业人员的个人卫生，防止人为污染现象的发生。

四、建立食品加工器皿的定期消毒制度，防止食品的二次污染。

五、定期对从业人员进行健康检查，保证从业人员的健康状况良好，符合食品从业人员的健康要求。具体控制食品污染的条件和措施

一、食品采购污染控制措施

伙食科

（1）食堂应实施原材料采购的验收把关质量管理，严格实施岗位质量规范、质量责任以及相适应的考核办法，不符合要求的原材料不准使用，实行质量否决权。在原材料采购这一关键点严格管理，禁止采购下列食品：

（2）无检验合格证明的产品；

（3）超过保质期限及其它不符合食品标签规定的定型包装产品；

（4）无卫生许可证的食品生产经营者供应的食品。

（5）未经检验的肉类或死因不明的禽类和水产品。

（6）食堂使用的原材料，添加剂等均应无毒、无害，符合相应的国家标准、行业标准、及有关卫生标准和规定。

（7）在食品运输流通过程中，为保护食品，方便运输，用于运输和装卸食品的容器包装、工具、设备必须无毒、无害，符合有关的卫生要求，必须符合国家法律法规的规定，并符合相应的强制性标准要求，防止食品污染。

（8）采取必要措施以保证食品在运输的过程中质量发生劣变。在运输时不得将成品与污染物同车运输。

（9）保证食品的各种成份、包装材料和原辅料在运输、储存、搬运过程中免受污染。

（10）用于运输食品的工具要有验证清洗消毒效果的程序，保持一定温度，防止微生物、物理、化学的污染。

二、食品贮存污染控制措施

（1）食品存放离墙隔地，分类存放，定期检查，处理变质或超过保质期限的食品。蔬菜、水产品及肉类要分池清洗，应设专用餐饮具洗涤及保洁设施，冰箱内不得生熟混放。

（2）储存食品的场所、设备应当保持清洁、无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，通风良好，禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品。

（3）化学物质储存在指定的干燥、通风良好的地方，防止污染食品及食品接 触面，标记正确、清楚，授权经过训练的人员完成。

（4）包装材料在处理、储存过程中防止损坏和污染。

（5）成品原辅料储存和处理要防止腐败。

（6）合理地使用食品的包装材料，同时还应注意存放食品的种类及存放条件，伙食科

以防止对食品造成化学污染。

三、食品加工制作污染控制措施

（1）食品生产加工必须具备保证产品质量的生产设备、工艺装备和相关辅助设备，具有与保证产品质量相适应的原料处理、加工、贮存等厂房或者场所。

（2）食品生产加工工艺流程设置应当科学、合理。生产加工过程应当严格、规范，采取必要的措施防止生食品与熟食品、原料与半成品和成品的交叉污染。

（3）食品生产加工周围不得有有害气体、放射性物质和扩散性污染源，不得有昆虫大量孳生的潜在场所；生产各项设施应根据生产工艺卫生要求和原材料储存等特点，设置相应的防鼠、防蚊蝇、防昆虫侵入、隐藏和滋生的有效措施，避免危 及食品质量安全。

（4）化学合成添加剂对人体的危害总有一个剂量与效应的关系问题，需严格控制食品加工过程中化学添加剂的使用量。

（5）对于食堂操作人员，上岗前必须经过技术（技能）培训，并持证上岗；生产操作人员必须身体健康，无传染性疾病，保持良好的个人卫生。食品安全直接关系到食堂用餐员工的身体健康，食堂需大力控制食品在采购、贮存、加工制作过程中的污染，通过预防措施防止或消除食品危害的发生。

二0一0年五月八日

伙食科

食堂主管岗位职责

一、在后勤管理科领导下全面负责食堂的经营管理工作，带领全体职工完成医院交给的各项工作任务。

二、制订食堂工作计划和食堂各项规章制度，并检查落实情况。

三、认真抓好食堂的饮食、环境、炊事人员个人卫生的管理工作，贯彻执行《食品安全法》，公用餐具做到每餐消毒，防止流行疾病和食物中毒事件的发生。认真抓好食堂的安全教育和治安消防工作，经常检查用电、用火、用气设备运行情况，明确岗位责任，发现事故隐患，及时采取措施整改，杜绝各类事故发生；食堂主管是食堂安全工作第一责任人。

四、加强食堂员工的教育管理，经常进行业务技能、生产安全的培训，发挥和调动员工的积极性。

五、增加花样品种、风味特色；把热情周到为员工服务作为根本宗旨，不断改进食堂各项管理工作。

六、严把进货关，坚持从正规单位、正当渠道采购，并落实索证存档制，建立进货登记制度，分类设置采购相关档案。

七、食堂供应的膳食应注重营养搭配，保持新鲜，严格执行《食品安全法》。

伙食科

八、保持食堂内外的环境卫生，要经常对餐具用具进行清洁消毒。

九、认真接受卫生。防疫、质监、工商等部门的工作人员对食堂的检查，对检查发现的问题应及时处置。

十、每年对食堂人员至少进行一次体检，对不符合健康要求的人员，及时调离工作岗位，体检情况要保存记录。

十一、完成好医院交办的其它工作。

二0一0年五月八日

操作间岗位职责

一、严格按照《食品卫生法》要求进行食品加工，保证食品加工过程的卫生安全，二、加工食品必须做到烧熟烧透，熟制品应与食品原材料或半成品分开存放。

三、烹调的菜品尽量做到色、香、味感观（形）俱佳。

四、加工前要严格检查原材料的卫生和质量；加工时要按照操作堆积做到精细化；加工后的食品要用洁净的专用容器盛装并加盖，放置待用。

五、每餐菜品加工完后要及时做好台面、炉灶、工用具、地面、操作台、架等的清洁卫生，每周日大扫除一次，清楚卫生死角；各种用具要按照一定的顺序分类放置。

六、剩余熟食品再次加工时应彻底加热，中心温度大于70℃，确保安全。

七、煮饭人员要严格把好大米加工质量关，按要求清洗大米后加工，并配合做好红白案工作。

二0一0年五月八日

伙食科

厨师岗位职责

一、保证职工。患者的用餐，主副食要保质保量，花样多，并按时开饭，保证饭菜美味可口。

二、与食堂其他人员共同承担食堂卫生保洁工作，认真执行《食品安全法》，做到食堂餐具洁，按期消毒，生熟分开，放置整齐，厨具无油污，个人讲究卫生，做到上班时穿工作服、带工作帽、戴口罩，便后洗手，常修指甲。

三、做好饭菜试尝、留样工作，安全操作，预防事故和食物中毒。

四、团结协作，有团队精神。

五、语言文明，不与顾客争吵。

六、协助制订食谱，搞好职工、患者营养配餐。

七、负责工作场所安全及节能工作。

八、完成领导交办的临时性工作。

二0一0年五月八日

伙食科

切配间岗位职责

一、墩子要按照厨师长指定的菜谱进行领料，备货、涨发干货，认真细致地加工准备好的各种原料，合理分档取料使物尽其用。

二、加工原料必须严格按照操作程序进行，符合卫生要求和烹饪要求，使菜肴达到规定要求。

三、四、保证菜品质量严格按规格切配，严禁短斤缺两。

加工原料时，坚持先进先出的原则，冰柜内的食品要存放整齐，生、熟、半成品分开存放，每天要进行整理预防食品变质。发现变质食品严禁加工出售，同事立即报告厨师长做出处理。

五、切配加工后必须把水池、工作台、墩子、所有刀具、容器等清洗干净，经常检查冷冻箱，冰柜等库存原料情况。

六、采购车回来后将原材料搬运到粗加工件或相应存放点，然后分类上架，摆放整齐，根据原材料的特性，采取相应措施存放。

二0一0年五月八日

伙食科

伙 食 科 操 作 规 范

操作规范之一

制定菜谱

一、制定菜谱是调理食物以达到合理营养要求而安排的膳食计划。它以平衡膳食为原则，以就餐者的营养需要量、饮食习惯为依据。制定菜谱的依据为：

二、由营养师根据学生的营养需要年龄、性别制定。

三、编定菜谱的原料→营养计算→与参照值对→调整偏差→与厨师长协调→正式编制菜谱→报管理员审批。

一、潜在危害：

选用高危性原料，如：肝、扁豆、水发物等。

二、制定依据：

猪肝中的盐酸克伦特罗、土豆中的龙葵碱、水发物中的甲醛等。

三、防制措施

不设以肝、扁豆、水发物、豆制品为原料的菜单。

规范细则

（一）严格遵守食品卫生法、树立卫生、安全意识、以改善学生营养状况为宗旨。

（二）制定菜谱要根据学生每天摄取的热量、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等标准为依据，以达到营养标准。

伙食科

（三）荤、素合理搭配，多吃蔬菜类、水果类和薯类、常吃奶、豆类及其制品，做到品种多、花样新、最大限度地调节用餐者的口味。

（四）严禁制定高危险性的菜谱，如：肝、扁豆水发物等。

（五）严禁制定互相抵触、互相之间有不良反应的菜谱，百分百的保证用餐者的安全。

（六）制定菜谱要根据季节的变化而变化，不能千篇一律。

（七）征求学生及家长的意见，做到即安全、合理，又能满足学生用餐的要求。采购是食品生产经营中的主要环节，是生产经营过程的第一关，要严格遵守食品卫生法，并保证供货及时、质量、数量达标，有专用采购、运输车辆，并保证清洁。

一、潜在危害

原材料不符合卫生标准，被致病菌污染或有寄生虫、有机磷等杂物。采购车辆及人员卫生不和格，污染原料，食品标识不全或过期、腐败、变质的。

二、制定依据

原材料在生产、运输过程中易被细菌污染或混入杂物。

三、控制措施

考察供应商，应符合食品卫生法要求，进货索证。感官检查应符合原材料质量标准。严把车辆、个人、器具卫生关，使其达标。采购、送货人员须持“健康证”上岗。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法、树立安全、卫生意识，尽职尽责地完成本职工作。

（二）采购的主食、副食原材料要保持新鲜。

（三）无腐败变质现象，符合卫生食品要求，防止购进到期、过期或标识不全的货物。

（四）准确汇总每日购销计划，组织适销对路的原料，确保品种齐全，满足食堂的需要。

（五）严格把好质量关，凡因工作失误造成的损失，或不能按时按计划供货，影响食堂工作的，要追究责任，严肃处理。

伙食科

（六）主动提供市场行情信息，做好管理员的参谋。

（七）遵纪守法，秉公办事，不利用工作之便损公肥私，接收回扣。

（八）采购的食品及物品要及时入库，入库时履行验收制度，所有的入库物品都必须查数过秤，不得马虎从事。

（九）认真进行成本核算，保证购销账目清楚，及时核对，按时报账，及时结算往来账目。

（十）送货检收完毕后，及时汇总当日所购品种、数量、金额等，确保数据清晰、完整，并逐项的进行采购登记、签字，以备查验。

（十一）完成领导交办的其他工作。验收入库是原材料进入食堂的第二关，它直接影响后期的加工制作，由专人验货并入库，在检验中如发现不合要求的原材料、器具等，有权拒收。

操作程序为：环境卫生打扫→用具消毒→检查送货人、车辆、器具卫生→索证→验收标识→感官检验→过秤先入后出→填验收记录、入库→整理场地卫生。

操作规范之二

采购入库验收

采购是食品生产经营中的主要环节，是生产经营过程的第一关，要严格遵守食品卫生法，并保证供货及时、质量、数量达标，有专用采购、运输车辆，并保证清洁。

一、潜在危害

原材料不符合卫生标准，被致病菌污染或有寄生虫、有机磷等杂物。采购车辆及人员卫生不和格，污染原料，食品标识不全或过期、腐败、变质的。

二、制定依据

原材料在生产、运输过程中易被细菌污染或混入杂物。

三、控制措施考察供应商，应符合食品卫生法要求，进货索证。感官检查应符合原材料质量标准。严把车辆、个人、器具卫生关，使其达标。采购、送货人员须持“健康证”上岗。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法、树立安全、卫生意识，尽职尽责地完成本职工作。

伙食科

（二）采购的主食、副食原材料要保持新鲜。

（三）无腐败变质现象，符合卫生食品要求，防止购进到期、过期或标识不全的货物。

（四）准确汇总每日购销计划，组织适销对路的原料，确保品种齐全，满足食堂的需要。

（五）严格把好质量关，凡因工作失误造成的损失，或不能按时按计划供货，影响食堂工作的，要追究责任，严肃处理。

（六）主动提供市场行情信息，做好管理员的参谋。

（七）遵纪守法，秉公办事，不利用工作之便损公肥私，接收回扣。

（八）采购的食品及物品要及时入库，入库时履行验收制度，所有的入库物品都必须查数过秤，不得马虎从事。

（九）认真进行成本核算，保证购销账目清楚，及时核对，按时报账，及时结算往来账目。

（十）送货检收完毕后，及时汇总当日所购品种、数量、金额等，确保数据清晰、完整，并逐项的进行采购登记、签字，以备查验。

（十一）完成领导交办的其他工作。

验收入库是原材料进入食堂的第二关，它直接影响后期的加工制作，由专人验货并入库，在检验中如发现不合要求的原材料、器具等，有权拒收。

操作程序为：环境卫生打扫→用具消毒→检查送货人、车辆、器具卫生→索证→验收标识→感官检验→过秤先入后出→填验收记录、入库→整理场地卫生。

一、潜在危害

原材料落地被污染或混入杂物，原材料过期，有毒物品。

二、制定依据 致病细菌污染

三、控制措施

验收过程中严把质量关，检查生产日期和保质期，厂家、产品、批号及动物检疫证明，原材料摆放整齐不落地，防止污染。各类产品分类摆放，有明显的标识。严格执行出入库手续并做好记录。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，索取有效证件，检验厂家、品名、生产日期、保质

伙食科

期、批号、中文标识。

（二）严格按照原材料质量标准进行验收。

（三）质量、品种、数量合格后，开入库单。

（四）填写货架标签

（五）必须填写入库表，把批号、合格检疫证明贴在表格中以备查验。

（六）验收结束后，认真搞好场地卫生。

（七）使用的器具做到生、熟分开。

操作规范之三

领料运输

领料是食堂生产加工过程中所需材料数量的具体体现，也是检验货物质量的第二关，一般以日为单位。原材料或繁殖。领料中要履行领料手续，填好领料单，运输过程中严防遗落，防止运输过程中对原材料的污染。

一、潜在危害

运输设备、个人卫生不合格，细菌污染原材料。

二、制定依据

致病菌对原材料的污染、繁殖。

三、控制措施

严格检查运输设备、运输人员卫生，使其达到卫生法的要求，执行个人卫生标准。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，树立卫生、安全意识，严禁领料运输过程对原材料的细菌污染。

（二）领料时要严格履行出库手续，并签好领料单。

（三）运输设备要清洁，运输人员必须用个人卫生规范来约束自己。

（四）领出的原材料要按类码放到运输设备上，严禁损坏或遗落原材料。

（五）运输过程中严格防污染，如遇特殊情况应提前做好预备措施。

（六）原材料运送至工位时，应按原料的品种码放指定的位置，以待用。

伙食科

操作规范之四

车间摆放

车间摆放是指对未加工或已半加工的原材料所放的位置的直观体现。车间的摆放整齐能给人一种舒适的感觉。必须做到荤、素分开，生、半熟分开，防止交叉污染。

一、潜在危害

原材料（未加工或已半加工）落地，被致病菌污染或混入杂物。

二、制定依据

致病菌对原材料（未加工或已半加工）的污染、繁殖。

三、控制措施

原材料（未加工或已半加工）摆放整齐、并与地面隔离，防止污染。

四、规范细则

用专门的工具分类盛装原材料。进入车间后应按原材料品种码放到指定位置，做到隔地、离墙。

（一）将领料单交给核算员。

（二）检查原材料数量是否与领料单相符。

（三）如有数量不符，质量不合格，应及时上报。

（四）领的原料按类分装在各自盛装工具内，并按品种码放到指定位置，做到隔地、离墙。

（五）择、洗、切的盛装工具要分开、不能混用。

（六）原材料及未加工的原料必须荤素分开，生、熟分开，防止交叉污染。

（七）领用原材料进入车间前，运输过程中要封闭、防尘、防雨、防毒，人员不得离开原材料。

（八）对已加工的半成品必须做到荤、素分开，生、半熟分开，防止交叉污染。

操作规范之五

复检

复检是指每天作业前对所需的工具、原材料、个人进行严格的卫生检查，避免致病菌对原材料的污染。设专人负责检验所用的器具、原材料，及个人卫生是

伙食科

否符合严格生产规范要求。

工作程序：检查个人卫生→检查工作台卫生→搬运码放→感官检查→填写验收记录（不和格报领导）→工、器具定位码放。

一、潜在危害

复检室、刀、墩、个人卫生不和格，污染原材料。复检不认真漏检。

二、制定依据

致病菌对原材料的污染、职工素质不高。

三、控制措施

使用工器具：刀、案、墩消毒，搞好个人卫生，洗手。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，遵守生产规范。

（二）进入工作之前，应自检互查个人卫生是否符合个人卫生规范的要求。

（三）先洗手消毒，再对工器具、刀、案、墩、设备消毒。

（四）运输过程中讲究卫生，防止污染。

（五）按照原材料验收标准检查原材料质量，不和格原材料不许进入下道工序。

操作规范之六

鱼、肉泡洗

鱼、肉泡洗是将鲜、冻鱼、肉类进行清洗或泡洗，去掉表面污秽，达到卫生要求。由厨师长直接检查泡洗池的卫生，严格致病菌对原材料的污染、繁殖。

一、潜在危害

泡洗池卫生不合格，个人卫生不合格，造成致病菌污染、繁殖。

二、制定依据

致病菌对原材料的污染、繁殖。

三、控制措施

泡洗前检查水池卫生要达标，个人卫生要合格。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，树立全心全意为学生安全用餐的责任心。

（二）仔细检查泡洗池内的卫生及周边卫生，不合格之前决不能泡洗，泡洗之前

伙食科

先用84消毒液进行消毒。

（三）泡洗之前应仔细检查原材料的质量，发现有变质、有异味等不合格的退回。

（四）泡洗完毕后及时加工成半成品并封好，做到原料与半成品分开。放到指定的位置上待用。

（五）及时搞好泡池及周边的卫生。

（六）每个食堂至少设一个泡洗池，视加工量而定，决不可以混用。

操作规范之七

肉食物加工

肉食物加工是指根据成品的需要分解加工而成的的全部过程。设专人负责加工、消毒，由厨师长检查。

一、潜在危害

墩、刀、案、筐、个人卫生不合格，造成致病菌污染。处理不干净，存有不洁物。

二、制定依据 致病菌对原材料的污染、繁殖。

三、控制措施

加工前对设备工具进行消毒，使之清洁，符合卫生要求，个人要合格，认真洗手消毒，执行质量标准。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，按照良好生产规范来要求，树立卫生、安全意识。

（二）必须坚持使用前对使用的器具进行消毒，操作人员必须先洗手消毒，后制作。操作完毕后，对使用的工器具要做到无油垢、无残废，经常保持清洁。

（三）检查原材料的质量，如不合格立即退回。

（四）严格按个人卫生标准来约束自己，养成良好的工作习惯。

（五）发现不洁物立即清理，及时搞好操作台、器具及周边的卫生。

（六）经常同厨师请示、协调，搞好同志之间的团结。

（七）爱护保养所使用的工器具，严格按照操作规程操作，时刻注意安全

操作规范之八

伙食科

择菜

择菜：剔除蔬菜中不能食用的根、帮、霉烂的、发芽变质的部分及其它杂物，使之达到鲜嫩、干净、安全、易消化。严把原材料质量关，对各种蔬菜的危害分析关键控制点，进行严格控制。

操作程序：打扫工作台卫生→工器具消毒→洗手消毒→领入原料→清理泥沙杂物→择菜去皮籽→半成品装筐→场地清洁→器具归位

一、潜在危害

择菜不净、有毒部分存留，不洗手致病菌污染。

二、制定依据

烂部、土豆芽、金属杂物，致病菌污染。

三、控制措施

认真洗手，执行操作规范，建立自检、互检制度。

四、规范细则

1、择菜前首先应洗手消毒。

2、准备工具、器具要齐全。菜筐分三色（污菜筐、半成品筐、净菜筐）。

3、运菜到工位不得遗撒，不得接触地面，要按品种离地码放整齐。

4、拆包装要文明，检验质量要仔细，不合格原料不择。

5、清除泥沙，去掉杂叶，摘掉烂根，毒芽，先剥皮后去籽。

6、能吃的菜决不扔掉，不能吃的菜决不留下。

7、摘干净的菜要装筐离地码放整齐。

操作规范之九

洗切

洗切是对所要加工的蔬菜要先洗净，再按成品的需要切成大小均匀的各种形状的全过程。

设专人洗切，洗菜时要认真负责，建立互检、互查制度。洗切程序：半成品搬运→浸泡→粗洗→净洗→控水→切菜→净菜装筐（垃圾处理）→储存→清扫场地→查看器具消毒→定位码放。

一、潜在危害

洗切池、案不卫生，工具、器具不卫生，操作人员不洗手。

伙食科

二、制定依据 致病菌对原材料、半成品的污染。

三、制措施控 认真洗手，建立自检、自查制度。

四、规范细则

（一）操作人员首先要洗手消毒。

（二）准备好工器具并消毒，荤素要分开，定位码放。

（三）搬运过程要讲究卫生，防止污染，菜筐使用分为三种，分别为污菜筐、半成品筐、净菜筐，用后的菜筐立即归位。

（四）泡菜时，检查水池是否干净，水、菜的比例，菜不要出水面，浸泡五分钟。

（五）洗菜时，首先检查质量，不合格的立即清除，洗净蔬菜至少两遍。

（六）装筐控水，装菜筐不能接触地面，要防止水流到地面。将洗净的蔬菜码放整齐。

（七）切菜时，进入工位姿势正确，认真检查质量，保证切好的蔬菜干净卫生、大小均匀。

（八）严格执行技术要求，净菜不落地，杂物及时清。

（九）净菜装运后，在指定地点码放整齐。

（十）切洗完毕，搞好卫生，工具归位。

操作规范之十

半热加工

半热加工是指对蔬菜进行煮沸的过程。一般不用时间过长，开锅煮透，彻底即可。

严禁生熟不分，使用的器具要严格检查，严格区分，一生盒；二半熟盒；三熟盒的使用，做到每餐一消毒。

半热加工程序：工具准备消毒→热加工处理→装半成品容器→定位码放→搞好工作地卫生。

一、潜在危害

生熟不分，工具、器具，个人卫生不合格。

二、制定依据

生用工、器具与半成品工、器具不分，不认真洗手，致病菌污染，水中细菌的33

伙食科

存在。

三、控制措施

严格执行生熟分开，认真洗手。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，半、热加工工序按规范进行。

（二）在热加工之前，准备好工器具，并进行消毒。

（三）热加工过程中，必须开锅煮透，加热彻底，内部温度应达到70℃，加热要达到目的。

（四）加热后的半成品不许装入熟盒，应装入半成品容器，码放整齐，防止污染，不得过夜。

操作规范之十一

储存

储存的指原材料加工成半成品后放入冷库、冰箱、保温架，以备用的过程。储存原材料应设专人负责，保证设备正常运转。

储存的程序：检查冷库、保鲜库卫生→搬运入库→正确码放→检查温度→锁门。

一、潜在危害：

储存温度不正常，码放不合要求，造成腐烂，运送过程不卫生，造成污染，冷库、保鲜库不卫生。

二、制定依据：

不正常的温度下造成致病菌繁殖、污染。

三、控制措施：

保证设备正常运转，蔬菜0℃、常温5℃、冷库-18℃，保持冷库卫生。

四、规范细则：

（一）严格执行食品卫生法，对工作应有尽心尽职的责任心。

（二）冷库、冰箱、保鲜库要设专人管理。

（三）入库前必须检查冷库、冰箱、保鲜库卫生是否符合卫生要求，它们的温度

伙食科

是否正常。蔬菜0℃、常温5℃、冷库-18℃。保持冷库卫生。

（四）运送过程讲究卫生，防止污染。

（五）不储存腐烂，变质的食品。

（六）入冷库、冰箱、保鲜库食品要按品种分类码放，隔墙、离地，保留一定空间，冰箱定期除霜。

（七）关门上锁，检查安全，机器设备是否运转正常。

操作规范之十二

配份

配份是根据用餐者的人数、用餐的量、品种为依据而制作相应份数的成品。配份工序应定岗定编，操作人员必须严格执行食品卫生法。配份的工序：准备工器具→洗手、消毒→配料检查→称量→容器盛装→定位码放。

一、潜在危害：

工具、器具不卫生，个人卫生不合格，造成致病菌污染。

二、制定依据：

致病菌残留，容器具污染，人员污染，致病菌繁殖。

三、控制措施：

容器用具用前消毒，工作人员洗手，严格执行卫生规范。

四、规范细则：

（一）严格执行卫生法，执行配份工序的规范。

（二）工作开始前，更衣、洗手、消毒。

（三）准备工器具，熟盆应消毒。

（四）运送过程讲究卫生，防止污染。

（五）配料过程中，认真检查质量，不合格的半成品不许配份。

（六）主料、调料、辅料的配份要符合技术要求，学生餐按100份一锅配制，不许超量加工。

（七）油、盐、酱油、料酒、醋、糖、味精、淀粉、香油等配制不许超量。

（八）称量要准确，各种材料不许遗漏在台面。

伙食科

（九）配好的菜应送到指定的位置，码放整齐，并搞好卫生，保持台面、器具、地面的卫生清洁。

操作规范之十三

烹饪

烹饪是指对蔬菜类、肉类进行煎、炒、烹、炸，达到色正、味美、爽口的制作加工过程。

烹饪程序：设备安检→成品容器热力消毒→洗手消毒→烹调加工→出锅前测温→盛装容器→30秒后测内温→盖盖运送→填记录→搞卫生。

一、潜在危害：

加热不彻底，致病菌存活、细菌超标、毒素未消除，生熟不分；二次污染，个人卫生不合格造成污染；使用工业盐。

二、制定依据：

致病菌的污染，人员带菌污染、器具带菌污染，菜、豆毒素存在，误食有毒食品。

三、控制措施： 认真执行烹饪标准。

四、规范细则：

（一）为节约能源、注意防火安全，烹饪所使用的煤气、电器设备由专人负责开关，检查确无危险后方可进行烹饪。

（二）使用盆、铲子、勺子、刷锅的刷子，戴手布要有明显标志，并检查使用是否消毒干净，不合格应重新消毒，不得重复使用。

（三）检查原材料品种、数量是否准备齐全、质量是否合格，质量有问题的不得烹饪。

（四）再次洗手消毒。

（五）在操作过程中，严格执行操作程序和技术要求，在炸制食品时人不离锅，人走火灭。

（六）翻炒要均匀，调味准确，严禁超量加工。

（七）加热要彻底，表面温度85℃，内部温度达到70℃，对于大块的肉、家禽，特别注意翻炒均匀，加热彻底，由厨师长检查、测温。

伙食科

（八）烹调过程中注意卫生，翻炒菜不除锅，要用专用工具尝味，尝后的汁不许到入锅中，手不许接触工具，存放要垫托盘。

（九）严格执行生熟分开，荤素分开，不允许用盛装半成品的容器去盛装熟制品。

（十）盛装盆时，注意不要盛满，防止外溢；运送过程中，讲究卫生，防止污染，端盛装盆时，手不许进盆中。

（十一）不使用跌落后的熟盆装成品，严禁加工剩饭菜。烹饪结束后，打扫卫生、容器具洁净、无油垢，归位。

操作规范之十四

盛装容器

盛装容器是指可装半成品、成品的所有器具。

盛装的熟食品、半熟食品容器每天必须消毒，并要有明显的标志。盛装容器程序：检查容器标志→洗净→消毒→按类盛装→洗净→码放整齐

一、潜在危害：

容器用前不消毒，盛装完毕不盖盖，使用不正确，造成污染。

二、制定依据： 容器、空气、手巾细菌的污染。

三、控制措施：

容器热力消毒，盛装成品后盖盖运输，注意正确使用容器。

四、规范细则：

（一）使用的容器必须做到用前消毒，消毒后码放到指定位置待用。

（二）使用容器前必须洗手、消毒，严格执行个人卫生的规范。

（三）盛装完毕必须盖盖，以防污染。

（四）要设专人给容器进行消毒，严禁生熟混用。

（五）盛装时不要过满，以防外溢而造成污染

（六）运送时要小心谨慎，严禁运送过程中污染。

（七）使用空容器要及时清洗干净，按类码放到指定位置上。

操作规范之十五

主食加工

伙食科

主食加工指米、面加工制成各种食品的全过程。主食加工应做到求新、保质、保量，避免剩余食品。主食加工程序：设备安检→领料码放→器具消毒、洗手→制馅、和面、洗米→装成品盘→成型→蒸煮→成品定位码放→清洁卫生

一、潜在危害：加工设备、工具、个人卫生不合格，致病菌污染，工作人员不认真，杂物未检查出去。

二、制定依据：致病菌的污染，粮食中有杂物。

三、控制措施：设备、工具、器具用前消毒，洗手，执行个人卫生规范。

四、规范细则：

（一）提前准备原材料，运输过程中讲究卫生，原材 料不许落地，码放在指定位置。

（二）更衣、洗手、消毒，准备工器具，工器具清洗、消毒。

（三）对设备安全检查，对开关进行消毒。

（四）拆包装时，用手拆线，保证包装完整，防止杂物混入。检查原材料质量及合格证。

（五）搅面、压面、洗米时，应注意加工量，严禁超量加工。

（六）防止原材料遗漏。操作中应在指定工作位置，注意安全，防止事故发生。洗米程序要求如下：到米适量，放水不许满，搓洗不许撒，控水要干净。严禁用水冲洗，操作两遍，洗米装入容器，码放整齐。

操作规范之十六

成型

成型是指对食品形状、大小的几何造型的体现。检查机器是否正常，有无锈迹。

成型的程序：洗手、消毒→检查卫生→粗加工→成型→半成品码放→搞卫生

一、潜在危害：加工设备、工具、个人卫生不合格，致病菌污染，工作人员不认真，杂物未除净。

二、制定依据：致病菌的污染，粮食中有杂物。

三、控制措施：设备、工具、器具用前清洗消毒、洗手，执行卫生规范。

伙食科

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，树立全心全意为学生用餐的安全思想

（二）洗手、消毒。

（三）检查工、器具要符合卫生要求，检查设备是否运转正常。

（四）检查工作服、帽是否整洁，工作帽应齐眉压发。

（五）操作中，手接触非食品时，应重新洗手、消毒，再进行操作，不准对食品打喷嚏。

（六）调料盒进入面桌间，放在托板上，码放在指定位置。

（七）操作过程中，严格执行技术要求，防止成品、半成品落地，如有半成品落地，立即清除，按垃圾处理。

（八）成型后的半成品应放在指定位置盖好，防止污染。

（九）随时搞好操作区域卫生，经常保持清洁。

操作规范之十七

蒸煮工序

蒸煮是对米、面类或其它食物用热气蒸、用沸水煮，使之达到烂熟，且最小限度地破坏食物本质的营养价值的过程。加热彻底，控制好温度。

蒸煮的程序：设备安检→洗手消毒→半成品运送→蒸煮→盛装容器→定位码放→搞卫生

一、潜在危害：加热不彻底，致病菌残留，运输、存放过程二次污染。

二、制定依据：致病菌污染

三、控制措施：加热彻底，控制温度、时间、成品装入容器内盖盖。

四、规范细则

（一）严格执行食品卫生法，执行个人卫生规范。

（二）蒸煮之前，检查煤气、电气、开关及蒸箱门的密封是否安全，检查无危险后方可使用。

（三）先放水，再上水，检查水路开关是否正常。

（四）检查设备器具是否正常。

（五）蒸煮时，严格按照水米比例；蒸面食时，先开锅后上屉，门关紧，不漏气，39

伙食科

按时间，准下屉。

（六）下屉时，关住火；开门时，缓降压，防烫伤。

（七）运送过程中，防烫伤，防污染。

（八）结束时，关好火，清洗、消毒、关好门。下班后，蒸箱不许放食品。

操作规范之十八

分餐

分餐是指根据用餐人数、成品总量、测算每份重量。准确均匀地分装在各个用餐盒的过程。

分餐程序：二次更衣洗手消毒→空气消毒→工器具消毒→分前准备→二次洗手、消毒→分餐→装箱→搞卫生

一、潜在危害：分餐人员带菌，空气中有细菌，工具、容器带菌。

二、制定依据：致病菌污染，个人卫生不合格，场地不卫生。

三、控制措施：认真执行分餐标准。

四、规范细则：

（一）严格执行个人卫生规范，非分餐人员不得随意进入分餐间。

（二）准备工作前洗手消毒。

（三）分餐开始前，应对各种器具再次清洗、消毒，紫外线照射60分钟。

（四）认真做好分餐前的准备工作，任何直接接触食品的工具不许放在台面上。

（五）二次更衣，工作帽齐眉压发，工作衣扣好扣，口罩戴好，盖住鼻孔；戴手套时，应捏住腕部戴上，防止手污染。手套应为一次性使用，手套破损时应及时更换手套，分餐人员手不许碰任何东西。

（六）盛装饭盒的容器固定码放，并设有专人分发。

（七）运送成品应设专人，直接分餐人员不许搬运成品。

（八）运往过程，分餐过程中，不允许手直接接触食品。

（九）根据成品总量，测算每份重量，数量准确、均匀，保证数量准确。

（十）分餐过程中，成品不许落地、落案，如有应及时清理，并设专人负责清理，直接分餐人员不得清理。

（十一）分餐过程中，检查饭盒是否干净不合格的不许装入餐盒。

伙食科

（十二）装餐完毕，盖好盒盖，放入箱中防止遗撒。

（十三）分餐时，不得离开工作岗位或嬉笑打闹。

（十四）分餐完毕后，首先关上窗口，应彻底打扫卫生，打扫卫生的墩布必须专用，工器具码放归位，清洗消毒。

（十五）离开分餐间时，换下工作服，关闭门窗。

（十六）对分餐剩下的米饭、菜一律到掉，下餐不得再用。

操作规范之十九

运输和存放

运输和存放是指成品装箱后将其运到用餐地点摆放到卫生安全的地方。有管理人员直接管理。

一、潜在危害：致病菌污染

二、制定依据： 致病菌的污染、繁殖

三、控制措施：搞好运输设备卫生、专用工具及人员卫生，控制运输时间。

四、规范细则：

（一）严格执行食品卫生法，执行个人卫生的规范。

（二）保持运输设备的清洁、干净、每天对使用的工具进行消毒。

（三）控制运输时间，使菜出锅到学生用餐时间不得超过2小时。

（四）根据天气、季节的变化而采取合理的措施，严防运输过程中的再次污染。

操作规范之二十

就餐

就餐是指用餐人员用餐的全过程。由管理员直接领导，各组配合。就餐程序：征求意见→加饭→用餐管理→突发事件处理→意见反馈

一、潜在危害：致病菌污染。

二、制定依据：餐前不洗手，就餐环境差。

三、控制措施：教育学生饭前洗手，配消毒巾，搞好环境卫生。

伙食科

四、规范细则：

（一）严格执行食品卫生法，就餐时工作人员必须二次更衣。

（二）就餐时应及时了解就餐者的意见、要求。

（三）加汤时戴手套，执行个人卫生规范，不要加满，防烫伤。

（四）维持好就餐秩序，协助老师作好工作。

（五）说话要和气，举止要文明，不准吓唬学生。

（六）临时出现问题，处理要得当，保证学生就餐安全。

（七）搞好卫生，给学生一个舒适的就餐环境。

操作规范之二十一

回收餐盒

回收餐盒是指用餐完后将所有的用餐工具清点，分类集中起来，同时垃圾应清除干净，用车运到指定位置的全部过程。由厨师长直接管理，消毒班配合。回收餐盒的程序：清点餐盒、餐具→垃圾处理→装车→运输→餐盒、餐具定位码放。

一、潜在危害：致病菌污染。

二、制定依据：收回、运输过程不卫生污染。

三、控制措施：注意卫生，减少污染。

四、规范细则：

（一）严格执行食品卫生法，树立尽心尽职的思想。

（二）用餐完毕后，清点饭盒、盘、碗、勺数量，打扫卫生，安全返回。

（三）返回后，将用餐工具及时消毒，并打扫车辆卫生，检查安全。

（四）将收回的餐具、箱子按指定的位置码放整齐。

（五）向领导及时反映用餐意见和要求。

操作规范之二十二

洗刷、消毒

洗刷、消毒是指对用餐者所使用的工具及相应的其它用具先去渣、碱水涮、消毒水浸、清水涮，然后必须物理或化学方法消毒灭菌的全部过程。由管理员直接

伙食科

领导，消毒班配合。

洗涮、消毒程序：洗手消毒→工器具设备安检→餐具定位码放→配制消毒液→去残渣→热水去油污→浸泡消毒→水冲净→控水码放→送存放→热力消毒定时控温→开机消毒→就地存放→做记录→搞卫生

一、潜在危害

洗涮、消毒不彻底，致病菌残留，运输存放不讲卫生，二次污染。

二、制定依据致病菌的残留和污染。

三、控制措施

认真执行个人卫生规范，消毒干净，搞好运输和存放中的卫生，用前再次消毒，消毒方法采用热力消毒。

四、规范细则

（一）洗刷消毒前操作人员应先洗手消毒。

（二）检查工具器具（架子）是否达到卫生要求，不符合时，应立即清理，达到标准。

（三）清除残渣，要干净，不许留有任何杂物，使用垃圾桶时要随时保持清洁、卫生，垃圾桶应及时盖盖，地面保持干净，对于表面粗糙，构形复杂的物品要使用专用工具。

（四）在清洗时，首先要用热水，对有油污的物品应使用洗涤剂清洗，对没有油污的物品分开清洗，清洗要认真，清洗后的物品要达到表面无油污、无杂物，使用洗涤剂后要清水刷净。

（五）控水时，不许用手或抹布擦拭已消毒好的物品，保持内外清洁，运送中防止污染。

（六）热力消毒后的餐具要达到光、洁、涩、干分类放入柜中，备用。

（七）在整个清洗、消毒过程中，保持整个地面干燥整洁。

（八）对使用的热力消毒柜，要随时检查，定期维修保养。

（九）冲净时，应使用流动水或勤换水，保证冲净无异味，并检查清洗消毒的物品质量、无杂物、无油污、无异味。

（十）成品对扣码放，不许叠摞，码放时生熟分开，密闭存放。

（十一）墩、刀采用煮沸消毒方法时：煮沸前，应先用刀对墩子清除残渣，用刷

伙食科

子除去两侧杂质；用洗涤剂对表面进行洗刷去油污，并冲净洗涤剂；煮沸时，煮墩子不许露出水面，煮沸五分钟以上；煮沸后，捞出，严禁工作面直接接触灶台，并放回指定位置，用布盖好。

（十二）使用前应进行热力消毒，器具存放要盖盖，蒸汽消毒100℃，10分钟，红外线或干热消毒120℃，20分钟，紫外线灯管距离台面1.30米。

操作规范之二十三

职工个人卫生

一、潜在危害：各种致病菌污染。

二、制定依据：致病菌污染。

三、控制措施：认真执行个人卫生规范。

四、规范细则：

（一）严格执行食品卫生法，树立卫生意识，熟知食品卫生安全关系到学生的生命、学校的荣誉。

（二）员工每年体检一次，经过食品卫生知识培训合格后，持健康证方可上岗。

1、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病，及有碍食品卫生的疾病，不得上岗。

2、凡患有下列症状时，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的防护措施：①腹泻；②手外伤、烫伤；③皮肤湿疹或长疖子；④咽喉疼痛；⑤耳、鼻、眼溢液；⑥发热、感冒；⑦呕吐等。

（三）进入车间走专用通道，车间内闲人免进，不得带入或放个人生活用品。

（四）穿戴整洁的工作服（帽），头发不得露出帽外。进入车间不应浓妆艳抹、戴耳环饰物，涂抹指甲或抹香水；出车间应换下工作服。

（五）员工不得接触不洁物品，下列情况下必须洗手：

1、工作开始前，接触生食后；

2、中途离岗休息或饮食、去卫生间后；

3、接触生肉、蛋、蔬菜及不干净的餐具、容器等之后；

4、捡拾污物或直接处理污物之后等；

（六）养成良好个人卫生习惯，从身边小事做起。勤洗澡、勤洗被褥、勤剪指甲、勤理发，不乱丢物品，见脏就扫、见污就除，及时冲洗、清扫、消毒、保持工作

伙食科

场所清洁。

（七）工作时不得抽烟，吃零食，挖耳朵，揩鼻涕，随地吐痰，厨师不得用操作工具直接尝味，操作人员不得接触不洁物。

操作规范之二十四

安全制度 机械操作：

1、操作前要检查各部位零件是否松动、缺油，机械运转是否正常。

2、操作者要严格按照操作规程操作。操作过程中不得将手伸向各转动部位等不符和操作规程的操作方法。

3、操作后先断电后清洗，然后将旁边卫生搞好。

4、机械用完后用不盖好。

5、凡违章操作者，出现后果自负，并对主管责任人进行处罚。

6、机械设备有专人负责，做到先培训后上岗。用电：

1、配电室要保持整洁，严禁存放易燃、易爆及其他物品。

2、期对开关柜进行维护清扫，保持清洁。

3、对电器设备、线路要经常检查，发现问题及时解决。

4、禁用水冲洗配电柜、设备、线路，以防不测。

5、值班员要坚守岗位，认真监护电压负荷的变化情况，严格执行安全操作规程，不准违章作业。

6、停电检修时，严禁用煤油、汽油擦洗。

7、作好防雷设备检修、安装、测试工作，落实防洪漏等措施。

8、配备足够有效的灭火器材。

9、由专人负责、做到先培训后上岗。煤气：

1、检查管道设备是否正常。

2、先打开主管道节门，再打开小火开关。

3、将点火棒声伸向灶内，将身体和头离开灶口，再将火点燃。

伙食科

4、用后将各个开关节门一定要关死，检查无误后方可来离开。

5、经常检查各节门垫，作到经常更换，以防漏气。

6、严禁在煤气房内或附近区域内打、接手机。

7、经常检查热交换器的水位，使之内存水位不得低于2/3处。

8、严禁在煤气房内或附近区域吸烟。

9、凡违章操作者，出现后果自负，并对主管责任人进行处罚。防火、防盗。

1、经常检查电路、煤气、机械有无故障，作到专人管理，发现隐患及时解 决。

2、严禁在食堂内吸烟。

3、严禁在食堂内存放各种易燃、易爆物品。

4、作好值日、值班安排，做到24小时不离人。

5、配合保安人员经常巡查登记。

6、对外来人员进行登记，核实后方可进入食堂。

7、下班后关锁好门窗。

8、确保消防栓、消防水管的通畅，做到经常检查；经常检修消防器材；灭火器到期及时更换。

9、天天防火，夜夜防盗，作到专人管理，先培训，后上岗。

食堂安全管理规定

第一条、为加强和规范食堂的安全管理工作，预防食物中毒、火灾、盗窃、等各类事故的发生，确保食堂各项服务工作的正常顺利进行，确保师生员工的人身安全和学校的财产安全，根据有关法律法规和学校有关文件，特制定本规定。第二条、食堂安全工作，实行分级管理，逐级建立安全责任制；坚持“预防为主、管理从严、责任到人、保障安全”的管理方针。

第三条、各食堂承包商经理全面负责学校食堂安全管理的各项具体工作，食堂所有员工为安全责任人，本部门所属班组长为本班组的安全责任人，全面负责本班组的安全工作。

第四条、食堂各级安全责任人应履行以下职责：

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（一）贯彻执行各项安全管理法律法规和和有关文件精神，落实安全责任、掌握安全动态；

（二）建立、建全安全管理工作的各项制度及其实施细则；实行目标管理、逐级落实、责任到岗、责任到人、奖优罚劣。

（三）进行经常性的安全检查并填写记录，及时发现、制止、纠正违法、违章行为，防止和消除安全隐患，对暂时无法根除的安全隐患要采取应急措施，并及时向上级汇报，提出改进意见和建议。

（四）经常性对食堂员工进行安全知识教育和安全技术训练，严格用电、用火管理，要严防火灾事故的发生，掌握正确的灭火方法；加强遵守有关法律法规和安全规章制度的教育；对新进员工要进行岗前安全知识培训，合格后方可上岗；要不断提高员工的自我防范意识和自我保护能力。

（五）制定、完善突发事故应急处理预案。

（六）建立安全工作责任小组。

第五条、食堂为安全重点防范部位，必须按本规定严格管理，明确安全责任人和岗位责任人，制定健全安全制度和应急预案，配套完善安全设备。第六条、严格遵守安全检查工序

（一）认真遵守食堂安全管理制度和其它防火规定，一切电器、机器设备必须符合安全用电规定，严格按照规程操作，经常检查及时发现和排除安全隐患，故障，用后及时切断电源。

（二）严禁私自拆卸公用电器设备，私自改装线路，凡食堂所用电器设备或电器线路发生故障后的修理，必须由专业电工维修，任何人不得擅自拆卸。

（三）严格遵守煤气使用操作规程，对设备、阀门和管路要经常细心检查，发现漏气务必及时修理，以免发生事故；禁止随意堆放、任意处理易燃易爆物品，禁止食堂内吸烟。

（四）使用煤气务必要注意安全，严防火灾及煤气中毒事故的发生。

（五）加强对食堂员工宿舍内违章用电的检查力度，及时扣除安全隐患。

（六）防火目标

1、保证做到按消防部门检查要求配置消防栓、消防箱、灭火器材。

2、保证做到员工熟悉消防知识，并掌握消防器材的使用。

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3、保证做到在食堂安全出口的明显位置设立有“安全出口”的指示灯箱。

4、保证做到在食堂的所有消防安全通道不堆放任何物品，确保消防通道畅通无阻。

5、保证做到食堂若要改变原来电源输送线路，或要新增电源输送线路，必须报告后勤处等上级部门的审批后方可改变或新增；保证做到对食堂老化的电线、开关等用电设施，以及超负荷用电等情况要及时报告后勤处。经后勤处审核后，由后勤处派员维修、整改。

6、保证做到食堂使用的液化气罐必须在安全使用期内；液化气管必须使用优质管；保证做到与液化气罐、炉头相连接的液化气管的接头牢固可靠。

7、保证做到有燃气的操作间内安装自动探测报警装置。

8、保证做到在下班时，食堂的所有“水、电、气、油”的开关全部关好。

9、保证做到一旦出现小火患，要确保做到能及时扑灭。

10、保证做到一旦出现火灾情况，要确保做到不造成人身的伤亡事故。第七条、要确保消防设备、消防器材的完好有效，如有损坏应及时上报，使其始终处于良好的备用状态。

第八条、加强对消防通道出入口的安全检查，无杂物堆积，保持畅通，切实做好消防工作。

第九条、加强对食堂夜间值班人员的检查力度。加强值班巡查力度，重点部位、晚上及节假日务必安排专人值班，值班人员不得无故离岗，脱岗，违者严肃处理。

第十条、严格遵守食品卫生管理制度，杜绝食物中毒事故。

（一）加强食品卫生管理，认真贯彻落实〈中华人民共和国食品卫生法〉。

（二）要严格遵守食品卫生“五四”制，确保饮食安全。

第十一条、严格履行岗位职责，对在安全方面遵守、执行、表现良好的要及时进行表彰，对违反安全操作规程的要及时进行批评教育，不接受指导的要采取行政、经济处罚手段。

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卫 生 管 理

厨房卫生是厨房生产第一条需要遵守的准则。厨房卫生就是要保证食品在选择、生产和销售的全过程中，都确保其处在安全的状态。为了保证厨房生产出来的产品具有安全性，采购的食品原料必须是未受污染不带致病菌的，食品原料须在卫生许可的条件下贮藏；厨房在食品生产的过程中必须符合卫生条件；厨房环境设备等要求清洁，厨房生产人员身体必须健康。销售中要时刻防止污染，将食品安全可靠地提供给客人。因此，一切接触食品的有关人员和管理者，在食品生产中必须自始至终地遵循卫生准则，并承担各自的职责。

（一）厨房环境的卫生控制

1．厨房要有消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其孳生条件的措施。2．每一个厨房对垃圾和废物的处理，必须符合卫生的规程。室外的垃圾箱要易于清理，要防止虫、鼠的进入，防止污水的渗漏，并按时处理，以保护周围环境不受气味、虫和细菌的污染。厨房内的垃圾桶（箱）必须加盖，并要有足够的容量来盛装垃圾，必须按照卫生要求进行袋装化管理，并及时清理和清洗，桶、箱内外要用热水、洗洁剂清洗。这项工作要安排在适当的时间内进行。

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3．对于厨房内地面、墙壁、下水道、设备等方面的卫生要求，前面已有详述。

（二）厨房各作业区的卫生控制 1．炉灶作业

（1）每日开餐前彻底清洗炒锅、手勺、笊篱、抹布等用品，检查调味罐内的调焖是否变质。淀粉要经常换水。油钵要每日过滤一次，新油、老油（使用时间较长油色发深黄或发黑的油）要分开存放；酱油、醋、料酒等调味罐不可一次投放过多，常用常添，以防变质及挥发。精盐、食糖、味精等要注意防潮，防污染，开餐结束后调味容器都应加盖。

（2）食品原料在符合菜肴烹调要求的前提下，要充分烧透煮透，防止外熟里生，达不到杀灭细菌的目的。

（3）切配和烹调要实行双盘制。配菜应使用专用配菜盘、碗，当原料下锅后应当及时撤掉，换用消毒后的盘、碗盛装烹调成熟后的菜肴。

在烹调操作时，试尝口味应使用小碗和汤匙，尝后余汁切忌倒入锅内。用手勺尝味时，手勺须清洁后再用。

（4）营业结束后，清洁用具，归位摆放，清洗汤锅，清理调料。每日用洗涤剂擦拭清洗吸烟罩和灶面的油腻和污垢，做到卫生、光洁、无油腻。清理烤箱、蒸笼内的剩余食品，去除烤盘内的油污，放尽蒸笼锅内的水。

2．配菜间

（1）每日开餐前，彻底清理所属冰箱，检查原料是否变质。（2）刀、砧板、抹布、配菜盘等用具要清洁，做到无污迹，无异味。（3）配料、小料要分别盛装，摆放整齐，配料的水盆要定时换水。需冷藏保鲜的食品原料应放置在相应的冰箱内。

（4）在开启罐头食品时，首先要把罐头表面清洁一下，再用专用开启刀打开，切忌用其它工具，避免金属或玻璃碎片掉入。破碎的玻璃罐头食品不能食用。

（5）配菜过程中，随时注意食品原料的新鲜度及卫生状况，认真配菜，严格把关。

（6）营业结束后，各种用具要及时清洁，归位放置，剩余的食品原料按不同的贮藏要求分别储存。

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第五篇：医院感染管理制度及职责

医院感染管理制度及职责

一、门诊的医院感染管理

1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。

4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。

7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。

二、发热门诊的医院感染管理

1、布局合理，有流动水洗手设施。

2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。

3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。

4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。

5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。

6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。

7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。

8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。

三、治疗室的医院感染管理

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施.2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。

5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。

四、病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

五、产房的医院感染管理

1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。

3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。

4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。

5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。

6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。

7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。

8、吸引器、吸引 瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。

9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品(如棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。

10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。

11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。

12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。

六、手术室的医院感染管理

１、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

２、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

３、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。４、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

５、洗手刷应一用一灭菌。

６、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。７、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日.8、格限制手术室内人员数量。

９、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。

10手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

七、供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。

4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。

5、防护措施与用品符合要求。；

八、检验科的医院感染管理

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。

5、报告单应电脑打印后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。

7、保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染.九、营养食堂的医院感染管理

1、布局合理；设有消毒、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。

2、工作人员应注意卫生，勤洗手。

3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。

4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。

5、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要 求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

十、消毒药械的管理

1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门予以解决。

5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。

十一、一次性使用无菌医疗用品的管理

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十二、导尿感染的预防、控制措施

（一）严格掌握导尿指征 一般指征为：

1、解除尿道梗阻；

2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流；

3、泌尿道或周围器官的外科手术；

4、准确测量危重病人的尿量。

（二）限制不必要的导尿

1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。

2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。

（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。

（四）插管

1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；

2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。

3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。

4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

（五）插管后

1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。

2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。

4、避免冲洗（堵塞除外）。

5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。

6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。

7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。

十三、皮肤、软组织感染的预防、控制措施

（一）褥疮的预防、控制措施

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。

4、增进营养摄入，增强体质。

（二）外科切口感染预防、控制措施

定义：手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）

无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。

有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。预防切口感染措施：

（一）缩短住院时间：为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。

（二）术前措施

1、术前皮肤准备： 术前最好用消毒肥皂沐浴；

一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂； 严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；

无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。

2、术前合理使用抗菌药物

在下列情况下进行围术期预防性用药；

胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术； 结肠手术前肠道准备 营养不良等全身情况差者 接受激素、抗代谢药等治疗者 有休克症状者 进行人造物置留者

有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者 严重创伤患者，如开放性骨折等 预防应用抗生素的方法：

术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；

手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；

术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。有人提出分散给药，不超过48小时。

（三）手术人员的准备 医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。

（四）术后控制措施：

1、敷料渗湿后立即更换；

2、四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力；

3、抬高患技

（五）手术器械的管理

1、手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：

2、备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

3、麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

4、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十四、胃肠道感染预防、控制措施

（一）、加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。

（二）、加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。

（三）、加强对患儿的管理

工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。对感染性腹泻患儿应进行隔离。

（四）、实行流行中的综合控制措施

一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。

1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。

2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。

3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。

4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。

5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。

十五、治疗室医院感染预防、控制措施

（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求

1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。

2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。

3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。

4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

（二）、治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。

1、环境要求：

⑴房间宽敞明亮，采光良好。

⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。擦手毛巾专人专用，每日消毒。

2、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。清洁区：

⑴相对无菌区：该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。区内可放置无菌物品柜、配液台等。

⑵清洁区：该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。污染区：存放治疗后用过的物品及器械。放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。

3、人员素质要求：

（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。

（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。

4、环境管理

⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。

(2)处理污物时要避免污物扩散污染。

(3)坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。

5、治疗室物品的管理

⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）

（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。（4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。

（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。

6、物品存放等具体工作应注意以下各项：

（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。

（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。进入病房备快速手手消毒剂。（4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。

（三）、治疗室物品消毒、灭菌要求

1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。灭菌后器具不得检出一切微生物。

2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。

3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。

5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。

十六、医务人员医院感染预防、控制措施

（一）、经呼吸道传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。

一般预防控制措施如下：

1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作

2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。

3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。

4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。

5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。

6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。

7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。

8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。

(二)、经血源传播疾病的预防控制措施 常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：

1、对血液、体液采用标准预防。

2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。

3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被上述物质污染的环境直接接触时，应戴手套。

4、存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他粘膜时，应戴防护眼罩和口罩。

5、接触病人前后应采用非接触式水笼头洗手。

6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理。

7、禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟。

8、凡与血液及感染性物质接触后的所有设备、环境、物表均应消毒。

9、个人防护设施离开工作场所应立即除去。

10、医务人员手接触到病人血液、体液或操作时，不慎使皮肤被刺伤，应立即用水冲洗10分钟，并报告感染科，实时追踪进行血清学检测，病毒抗体检测一次。

(三)、经消化道传播疾病预防措施

医务人员在医疗工作中接触主要经消化道传播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、轮壮病毒等、肠出血性大肠埃希氏菌等。预防控制措施如下：

1、应早期发现病人、病原携带，及时隔离治疗病人。

2、养成饭前、便后洗手的好习惯，注意饮食卫生，接触每位病人每项操作前后洗手。

3、改善医务人员生活条件和营养条件，养成良好的生活习惯。

4、必要时采取主动免疫及被动免疫。

（四）、经接触传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药菌如MRSA的携带与感染等。主要预防措施如下：

1、按统一的规程进行监测，早期检出带菌者，医院应加强对新入院及易感者的检查。

2、病人收入隔离室，同种菌感染病人可同居一室。

3、对医务人员进行在职教育、培训，掌握医院感染控制措施，如带手套、穿隔离衣，注意环境的清洁与消毒。

4、检查每一病员前后必须用消毒水洗净双手。

5、污染物品应消毒后弃去。

6、每日严格进行病室消毒

医院感染管理职责

十七、医院感染管理部门职责

一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

二、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

三、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，向科室反馈、向分管院长、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，医务人员的手卫生等工作提供指导；

五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理；

八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关证明进行审核；

十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

十八、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验。查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，加强手卫生。

十九、医院感染科室管理者职责

一、在领导下，负责本科的院内感染监控管理工作。

二、拟定本的院内感染监控管理工作计划，并具体组织实施和经常监督、检查、指导，按时总结汇报。

三、定期向报告工作，负责全科室医院感染管理知识、监控知识及有关医院感染管理规章制度的培训，接受本科室人员的技术咨询。

四、负责督促、协助本科临床医生发现和报告院内感染病例，降低漏报率。督促医生合理使用抗感染药物。

五、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例的会诊。建议经管医师对患者作有关微生物检查。

六、积极配合医院感染管理科工作，按照要求及时填报和督促有关人员填报院内感染病例，反馈和上报有关信息。

七、协助本科医生对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施抗生素合理使用规则。

八、与本科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染的预防的监控工作。

九、指导本科工作人员的自我防护措施及手卫生实施。监督、检查、指导本科室的消毒隔离工作。保管和整理好院内感染有关资料，并负保密责任

二十、医务人员职业暴露防护措施

1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。

2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。

3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。

4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。

5、掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。

6、安全处置医疗废物，按《医疗废物管理办法》严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。

7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。

8、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。

9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程

挤压伤口（伤口弯端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗15分钟（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

二

一、医院员工职业安全管理制度

1.医职员工在工作期间应严格穿戴,实行标准预防控制措施,加强自身防护。2.严格遵守各项操作规程。3.遵照六步洗手法严格认真洗手。

4.按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。5.在接触放射性物质、化学性物质时，按相关规定执行。

6.保持身体健康，必要时进行健康检查。出现严重感染疾病时，应受到工作限制。

7.工作中发生锐器伤及职业暴露后应及时上报，按处理流程正确处理，及时采取补救措施。

8.不同传播途径的感染性疾病，在执行标准预防控制措施同时根据疾病的不同传播途径采取相应的预防控制措施。

9.医院员工须接受员工职业安全知识培训。

二

二、不明原因肺炎报告及处理制度

1、发现不明原因肺炎后，必须立即进行网络直报并报告当地卫生行政部门，及疾病控制中心。

2、医院接报告后，及时组织专家组核实、会诊，并按有关规定进行筛查。

3、出现不明原因肺炎的相关科室，必须配合疾病控制中心立即开展流行病学调查。

4、出现不明原因肺炎的相关科室工作人员，应按规定加强隔离防护措施。

5、及时将不明原因肺炎进行相应的隔离观察治疗，密切接触者须进行医学观察。

二

三、医院感染散发病例的报告与控制制度

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。

二

四、医院感染流行、暴发的报告制度

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市卫生局，并进行网络报告。

1、出现下列情况时，医院感染管理科应立即报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关科室：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局，并同时向市疾病预防控制中心报告。

三、确认为法定传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

二

五、医院感染流行或暴发趋势时的控制措施

出现医院感染流行、暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、监控科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果结合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、医院接到感染流行或暴发及时上报市卫生局并做好如下工作：

1、协助疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、配合医院感染管理专门咨询委员会成员对医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二

六、医院医疗废物管理职责

一、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理

二、医院医疗废物管理，按照有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定制定并落实医疗废物管理的规章制度，工作要求，有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

三、医院医疗废物管理在发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当采取相应紧急处理措施并在48小时内向市卫生局，市环保局报告，并在调查处理结果上报上述主管部门。

四、对因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害提供医疗救护和现场救援，并在12小时内市卫生局报告，采取相应紧急处理措施。

五、医院感染管理科应就医疗废物分类收集、运送、暂时贮存，职业卫生安全防护和紧急处理等知识对工勤人员进行培训。

二

七、医疗废物管理监控部门职责

一、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

二、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。

五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

二

八、医疗废物管理制度

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

2、医疗废物应及时分类进行管理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

3、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的感染性医疗废物，应当消毒并作毁形处理，并统一回收。

4、盛装医疗废物的每个包装物、容器认真检查有无破损渗漏现象。

5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，科内贮存时间不得超过一天。

6、医疗废物设立交接登记本，科室在进行医疗废物交接时应及时登记并保存登记资料。

7、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。

8、交接运送人员应严格执行安全防护措施，保护自身安全。

9、一旦发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应在48小时内向所在地的县人民政府卫生行政主管部门及环境保护主管部门报告。

二

九、医院医疗废物管理办法

一、医疗废物与生活垃圾必须严格分开收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混合收集。

二、医疗废物一律用黄色垃圾袋盛装，生活垃圾用黑色垃圾袋盛装。

三、各科室医疗废物必须按感染性、损伤性分类收集。四、一次性使用的医疗器械如注射器、输液器、小儿吊筒等及阴道窥阴器、一次性使用肛门镜、吸痰管等一次性使用的医疗用品，由科室预处理后，由统一回收后毁形处理。

五、感染性垃圾中的棉签、敷料，各类一次性使用的卫生用品以及损伤性废物如：玻璃、安瓿，由各科室分类收集，回收统一处理。

六、医疗废物的收、接工作必须有记录，内容包括日期、种类、数量和经手人签名等。

备注：

1、此办法为过渡性管理办法，待我市医疗废物处理机构完善后，再另行制定有关办法。

2、各种用品的包装袋、盒、口服药品的包装硬纸盒 不属于医疗废物范畴。

三

十、医院医疗废物管理补充规定

⑴、一次性医疗、卫生器械

使用后必须立即进行预处理

由统一收回，毁形

由市卫生局指定厂家（或专人）来我院回收。

⑵、医用垃圾

用黄色垃圾袋密封

每日回收

统一处理。

⑶、生活垃圾

用黑色垃圾袋密封

由清洁员送至院内垃圾点

由环卫部门处理（每天）。

三

一、医院医疗废物意外事故

（流失、泄漏、扩散等紧急处理措施）

1、事故发生科室必须立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科向其分管领导报告，医院感染管理科及其分管领导必须到现场勘测，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；酌情于48小时内向市卫生局、市环保局报告。

2、组织相关人员对污染现场及区域进行处理并做好安全防护工作，尽可能减少污染扩散及对医院、病人、周围环境的影响。

3、如为血液、体液污染，立即用有效氯消毒剂干粉加入，使其含有效氯达到1000mg/L作用30分钟，然后用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干备用。

4、如为固体污染（感染性、损伤性、药物性），立即用双层黄色垃圾袋密封包装，暂存在院内垃圾点，用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后洗净悬挂晾干备用。

5、如系一次性医疗、卫生器械流失，应查清责任人，按有关规定予相应处罚。

6、如发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重事故时，应当在12小时内向市卫生局、市环保局报告，并根据医疗废物处理的有关规定，采取相应紧急措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

7、对污染现场进行无害化处置，必要时封锁现场。

8、根据污染情况，采取安全有效的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。

9、处理结束后，应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写总结报告，将事故起因、调查处理措施及结果向市卫生局、市环保局报告。

三

二、医疗废物处置工作的安全防护措施

一、为从事医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品，如工作服、口罩、帽子、胶皮手套、套鞋等。

二、使用后的防护用品（包括胶皮手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。

三、从事医疗废物处置人员在工作中要积极防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生意外伤害，必须立即向医院感染管理科报告，由其向主管领导报告，然后组织人员进行处理、治疗。

四、必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。

五、医疗废物处置工作人员处置医疗废物后要注意及时清洁消毒双手，下班前要注意先清洁消毒双手，后脱去工作服，再清洁消毒双手。

六、如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故，按《贵溪市人民医院医疗废物意外事故紧急处理措施》进行处理。

三

三、院内消毒隔离管理总则

一、消毒灭菌原则，1、进入人体或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；尽量取消浸泡灭菌。

4、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

5、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

二、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。三、一般原则

1、严格执行无菌技术原则。

2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

3、接触病人前后要洗手，肥皂采用悬挂式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人应带手套，脱手套后应严格洗手或消毒双手。

4、注射时做到一人一针一带。

5、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

6、、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。

7、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。

四、常用物品消毒处理原则

1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

3、敷料、棉球储槽每日高压灭菌一次。

4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

5、湿化瓶一人一用一消毒，连续使用时应每日消毒，湿化液每日更换，用。

6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min后清洗晾干备用，引流管口按插在消毒剂内。

7、静脉输液导管24小时必须更换一次。

8、穿刺部位的皮肤消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、空气、物表、地面的消毒

1、空气消毒：

方法：开窗通风、紫外线灯。

2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。

3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。

六、常用医疗用品的消毒

1、体温计在清洁的基础上，用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一消毒。

3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。

4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

6、治疗盘、弯盘、网袋、药杯、离心器、微泵、止血带每日清洁，有污染时用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。

7、碘酒瓶、酒精瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存；泡镊桶高压灭菌每4小时一换或浸泡于戊二醛中，每周高压灭菌二次；戊二醛每周更换二次。

七、餐具，卫生洁具的消毒

1、便器用一次性，公用痰盂在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，再用清洁水洗净，晾干备用。

2、抹布拖把分别使用，不得混用；拖把明显标记，分区使用，用后洗净晾干悬挂备用；地面有血液、分泌物、排泄物污染时先用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面30分钟后用拖把拖干净，拖把再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后洗净晾干悬挂备用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min，洗净晾干备用。

八、本院主要消毒液

1、碘伏：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、75%酒精：注射部位消毒，体温表浸泡消毒，擦拭消毒。3、2%碱性戊二醛：泡镊桶、等。

4、含氯消毒剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。

九、医用废物处理参照具体制度。