第一篇：北京局事故案例
典型事故案例汇编
北京铁路局
2015年8月25日
目 录
一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况
二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况
（一）车务系统
（二）货运系统
（三）机务系统
（四）供电系统
（五）车辆系统
（六）工务系统
（七）电务系统
三、2015年以来职工伤亡事故情况
四、2015年全局安全情况分析 2015年以来行车一般C类及以上事故
2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下：
1.8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位臵且超速运行，与未按规定设臵停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。
2.1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。
3.３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。
4.4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风 动卸砟车在装车前未认真检查确认调整操作间开闭机构位臵，导致在运行过程中撒漏石砟，造成与其会车的39420、51966次列车牵引机车的玻璃及标志灯被击打破裂，构成铁路交通事故一般C类（C17）事故。定责：唐山货运中心主要责任、秦皇岛工务段重要责任，追究货运处、工务处同等重要责任。
5.6月1日19时21分，津山线T367次客运列车运行至迁安至包管营站间，与大风刮至线路上的电缆槽盖板发生碰撞停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：唐山电务段、北京通信段同等主要责任。
6.7月13日6时23分，邯郸南站Ⅱ、Ⅳ、西场值班员未核对、确认接触网维修作业停电范围，盲目放行电力机车，造成邯郸机务段HXD2-1296号机车转场作业时进入邯郸南Ⅳ场至邯郸西场间的接触网停电区域，构成铁路交通一般C类（C19）事故。定责：定邯郸站全部责任，中断安全成绩。
7.7月24日23时36分，石家庄电力机务段值乘的X11523次货运列车在京广线完县站3道发车时，因司机错误操纵导致列车退行，挤坏后方9号道岔进入站内下行正线，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任，中断安全成绩。2015年以来行车一般D类（不含D21）事故
2015年1月至8月20日，共发生责任一般D类（不含D21）事故24件。具体如下：
车务系统（2件）
1.1月14日8时59分，天津站甲客二调（天津机务段DF7-93）在客车库内推进运行时，由于调车长没有及时发出减速、停车信令，司机也未针对制动滑行问题采取应对措施，致使前端一位车辆（YW25G-681149）与挡车器相撞，构成铁路交通一般D类（D1）事故。定责：天津站主要责任，天津机务段次要责任。
2.3月18日7时49分，石家庄南站南1调在进行峰下整场调车作业时，调车机车与调车列连挂时车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，在车钩侧向力的作用下，右侧车轮爬上护轮轨，造成机前1位并连带机前2位车辆脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄南站全部责任。
客运系统（1件）
1月30日17时14分，大西客专线D2006次（石家庄客运段值乘）在太原南站上水作业过程中，值乘列车长违反站车交接作业规定，在车站未联控客运作业情况、未打铃的情况下，盲目请求司机关门，造成列车拉水管开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：石家庄客运段全部责任。
机务系统（10件）
1.1月1日1时29分，京九线邢X10690次（石家庄电力机务段HXD3B-139）货运列车运行到衡水Ⅱ场至邢家村站间，因司机控速过低，导致列车停于K267+683处接触网分相内，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
2.1月13日18时31分，京广线Z285次（北京机务段HXD3D-068）客运列车运行到窦店至琉璃河站间，因司机错输LKJ速度等级导致列车运缓，在区间停车重设后开车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：北京机务段全部责任。
3.1月14日7时33分，北京动车段1场9道0G672次动车组图定开车时，因值乘司机未到岗，临时更换司机后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京机务段全部责任。
4.2月27日4时40分，邯长线60034次（邯郸机务段HXD2型1310号）货运列车运行到黎城至东阳关站间，因机车乘务员未发现机车撒砂装臵故障，在雨雪天且机车隔离一台牵引电机的情况下盲目开车，导致运行至长大上坡道时牵引力不足，机车连续空转后停车救援处理，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：邯郸机务段全部责任。
5.5月13日14时02分，石家庄电力机务段SS4型721号机车在永壁库内转线原路返回时，信号员未单操锁闭进路道岔，在进路解锁机车原路返回的过程中，盲目排列交叉进路，导致道 岔中途转换，造成机车脱线，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
6.5月24日12时53分，唐山机务段HXD2B-0293机车在南仓站转场调车作业中，司机未确认信号机显示，臆测动车越过关闭的信号机，轧上反向开通的道岔造成机车脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：唐山机务段全部责任。
7.7月3日3时32分，呼和浩特局集宁机务段值乘的HXD3C型741号电力机车在丰台机务段张家口整备场入库作业时，因司机未执行“要道还道”盲目前行，丰台机务段扳道员未对机28号道岔加锁定位，道岔错误开通为3道无接触网的线路，造成机车进入无接触网的线路，构成铁路交通一般D类（D19）事故。定责：集宁机务段主要责任，丰台机务段同等主要责任。
8.7月8日22时43分，天津机务段值乘的055002次试验动车组在天津动车所开车时，因司机未将止轮器撤除造成车轮踏面擦伤，导致京津城际延长线试验计划临时取消，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津机务段全部责任。
9.7月12日7时51分，京沪线NG85802F次（丰台机务段HXD3B型269号）货运列车运行至南仓至北仓站间K126+219处，因司机提前使用LKJ支线键，监控装臵报警并输出常用制动，造成列车停车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：丰台机务段全部责任。
10.7月25日22时24分，天津机务段司机值乘的C2111次 动车组运行到京津城际武清站至天津城际场间1009号带灯停车标前，因司机错误操作TCR转换开关触发紧急制动停车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：天津机务段全部责任。
供电系统（3件）
1.4月12日10时36分，京原线良各庄站3号照明灯塔，因失检失修导致灯塔上部倾斜，存在倒塌可能，中断行车1小时4分钟，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京供电段全部责任。
2.4月14日14时20分，津山线塘沽站内接触网改造施工结束送电时，因新安装的定位索与既有的承力索和软横跨钢柱短接，导致下行接触网跳闸停电，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁六局集团公司京津城际延伸线项目经理部主要责任，追究天津津滨城际铁路有限责任公司、北京铁建工程监理有限公司、天津供电段同等主要责任。
3.6月14日11时40分，接触网停电维修作业，将津山线地线接地靴错误接在了京哈线6号道岔轨道区段，导致京哈线狼窝铺站6DG轨道电路红光带，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：唐山供电段全部责任。
车辆系统（2件）
1.7月27日18时12分，友75641次（丰台西站始发）运 行至京包下行线八苏木至十八台站间，车辆TFDS设备发现机后第53位车辆（X705235741号，NSW人力制动机）人力制动机紧固，停车处理。构成铁路交通一般D（10）类事故。原因：始发技检作业没有认真检查确认人力制动机链状态，导致人力制动机链紧固状态下开车。定责：丰台车辆段全部责任。
2.8月1日16时30分，津山线天津站K257次（编组19辆）旅客列车始发开车前，由于天津动车客车段没有按照客调命令加挂车辆，造成列车欠编1辆，后经补挂后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津动车客车段主要责任，追究局客运处、调度所次要责任。
工务系统（4件）
2015年1月至8月20日，共发生一般D类事故4件。具体如下：
1.1月10日4时48分，石太客专东凌井至阳泉北站间上行线K142+597处左股钢轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：局工务处主要责任，石家庄工务段重要责任。
2.1月23日2时40分，京包上行线孔家庄至张家口南站间K195+870处右股钢轨因伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京西工务段全部责任。
3.4月28日13时03分，京哈线D24次动车组运行至唐山 北站内，因工务作业工具封联轨道电路，机车信号突变，列车紧急制动停车，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：丰润工务段全部责任。
4.5月29日22时37分，京哈线燕郊站30号道岔长心轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：丰润工务段全部责任。
电务系统（2件）
1.3月5日17时16分，京哈线唐山北站L8道因施工人员将电务电缆挖断，造成轨道电路红光带，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁七局西安铁路工程有限公司主要责任，追究唐山电务段同等主要责任。
2.3月27日19时17分，京原线村民植树挖断通信电缆，造成孤山口至云居寺站闭塞设备故障，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：北京市房山区韩村河镇下中院村全部责任，追究北京通信段同等主要责任。2015年以来我局职工伤亡事故情况
2015年1月至8月20日，共发生责任职工伤亡事故2件。具体如下：
1.3月24日2时32分，北京西电务段丰西信号车间南信号工区1名见习生，在京沪线丰台站内上行K20+800处作业时身体侵限，被通过的K7704次列车碰撞死亡，构成铁路交通一般B类（B1）事故。定责：北京西电务段全部责任，中断安全成绩。
2.7月27日1时02分，衡水车务段晋州站1名学习连接员，在担当调车作业推进运行过程中，被挤在调车列与高站台的缝隙间坠落车下，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类（B1）事故。定责：衡水车务段全部责任，中断安全成绩。2015年全局安全情况分析
一、事故情况
2015年1月至8月20日，全局共发生铁路交通事故232件。其中：行车事故142件（含外局转入12件），责任人身伤亡事故2件，路外相撞事故88件。
1.行车安全方面。发生责任行车事故75件（含外局转入10件）。其中：一般B类事故1件，一般C类事故6件，一般D类事故（D类作业事故24件、D21事故44件）68件。
我局责任D类作业及以上事故按业务系统分：车务系统3件，客运系统1件，货运系统1件，机务系统11件，供电系统3件，车辆系统2件，工务系统7件，电务系统3件。
2.人身安全方面。发生铁路交通责任人身事故2件，电务系统、车务系统各1件。
二、存在问题
1.高铁、动客车安全亟需加强。一是安全管理不够规范。31件责任D类作业及以上行车事故中，发生在高铁及动客车上的事故10件，反映出一些单位高铁客车安意识不强，在规范管理和关键环节卡控上还存在较大差距。“1.14”0G672次司机漏乘耽误列车D10事故，相关单位没有针对出入所地勤司机作业任务变化这一关键作业环节建立卡控制度和措施，也没有规范相应工作流程，造成地勤司机作业变更流程不规范，最终导致漏乘 事故发生。“8.1”津山线K257次天津站车底欠编出库D10事故，相关单位和部门在调度命令的发布、联系和执行等关键环节上，都存在不标准、不规范的问题。二是设备质量问题较多。今年以来，我局发生在高铁、动客车上的D21事故共计62件，其中因设备整修不到位定我局责任的20件，“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨因探伤作业漏检漏修断轨D10事故，反映出一些单位和部门设备质量隐患排查排查不到位，检修整修质量不达标。因源头质量问题定厂家责任的29件D21事故中，动车组轴承质量问题6件、齿轮箱质量问题4件、传感器故障4件，反映出对设备源头质量问题重视不够，在质量把关上存在不严不实的问题。三是作业标准落实不到位。“1.13”京广线Z285次司机错输LKJ速度等级D15事故、“7.25”京津城际C2111次司机错误操纵TCR耽误列车D15事故，反映出动车组司机安全责任意识不强，技术业务素质不高，动车组操纵存在不熟练、不规范的问题。
2.劳动安全管理不够规范。“3.24”北京西电务段丰台南信号工区见习信号工点外上线作业侵限被列车刮碰死亡事故，“7.27”衡水车务段晋州站学习连结员调车作业时被挤在调车列与高站台缝隙间坠落车下死亡事故，都发生在新职人员现场作业当中，暴露出在职工安全教育、基本作业制度落实、劳动用工组织等方面仍然存在不重视、不认真、不到位的问题。一是职工安全教育不到位。一些单位没有认真落实路局人身安全专项整治工 作要求，没有从源头上抓好职工安全教育培训，导致现场职工特别是新职人员对现场作业危害因素不认知，对劳动安全防护要求不掌握，从源头上埋下了人身事故隐患。二是基本制度不落实。两起人身事故的直接原因都是上线作业基本制度不落实，北京西电务段丰台南信号工区在天窗点外无计划上线进行维修作业，在与驻站防护员失去联系的情况下未停止作业下道避车，被通过客车刮碰死亡；衡水车务段学习连结员没有执行“一度停车”制度，未落实高站台下车徒步领车作业标准，违章站在低于侧面高站台的车梯上，最终被高站台刮蹭挤压死亡。三是劳动用工组织不科学。北京西电务段丰台南信号工区作业分工中将未定职的见习生作为作业人员进行安排，7月27日衡水车务段晋州站调车组人员中，只有1人是班内固定连结员，其他为临时替班和新定职人员，从源头上为事故的发生埋下了隐患。
3.施工安全管理存在漏洞。今年以来，共发生因施工影响造成的事故10件，定我局责任6件（其中相关责任4件）。一是施工准备流于形式。“8.18”京承线潘家店至南湾子间运卸轨、大机捣固、拉焊轨、散料施工作业，《施工安全协议》内容笼统、分工不明，施工组织单位在主要作业单位不参加点前施工预备会、不清楚施工安全事项的情况下继续组织施工，安全制度形同虚设，施工准备流于形式，管理人员和作业人员对作业环境了解不够、安全关键掌握不清，最终导致自轮运转设备相撞脱轨，构成了一般B类（B4.2）事故，性质严重，影响恶劣。二是施工作 业组织混乱。1月10日，秦皇岛工务段在京哈线龙家营站内天窗维修作业，带班班长没有对作业情况进行检查确认，擅自变更作业计划进行其他作业，最终导致运送料具的简易小车遗留在线路上被通过的旅客列车碰撞，构成一般C类（C13）事故。三是施工安全监护不到位。“3.5”京哈线唐山北站施工导致红光带D9事故，“4.14”津山线塘沽站接触网施工耽误列车D9事故，“6.14”京广线徐水站通信光缆施工作业人员挖断D9事故，暴露出施工监护人员责任落实不到位，施工方案审核把关不严，对非法施工巡视检查不力等问题。
4.现场作业违章违纪问题突出。因职工违章违纪造成的责任D类（不含D21）及以上行车事故共计25件，占比高达80.6%，成为影响运输安全最突出的安全隐患之一。暴露出一些单位安全管控重点不突出、检查覆盖不全面、检查项点存在漏洞，导致现场违章作业、简化作业的隐患没有及时消除。一是作业标准不落实。“5.24”京沪线南仓站下道场机车脱轨D2事故、“7.24”京广线X11523次司机错误操纵列车退行挤道岔一般C10事故，都是由于值乘司机未确认信号显示臆测动车造成的。特别是挤道岔C类事故，在信号开放准备开车时，值乘司机没有确认微机屏换向指示盲目动车，换乘司机没有与值乘司机共同确认信号、线路，车站发现列车退行询问情况时，司机没有立即采取停车措施，直到连续三次呼叫停车后，司机才采取常用制动停车，“两纪”抛之脑后，作业有章不循。二是互控制度不执行。“7.3”电力机车 进入无接触网线路D19事故、“7.13”邯长联线电力机车带电进入停电区C19事故，在作业过程中，各个车场之间、同一车场作业人员之间联控互控缺失，既没有彼此提醒，更没有相互把关，盲目排列接发车进路，最终导致事故的发生。三是简化作业程序。“2.27”邯长线60034次黎城至东阳站间坡停D10事故，机车乘务员始发开车前未检查发现机车撒砂管堵塞，盲目开车导致运行至上坡道时牵引力不足连续空转坡停。“3.18”石家庄西环线石家庄南站调车脱轨D2事故，调车机车与调车列车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，造成车辆脱轨。
5.设备设施检查整修不到位。一是机车设备检修不到位。今年以来，因机车故障延时构成D21事故30件，占全局责任44件D21事故的68.2%，反映出机务部门日常设备检查、检修标准不落实，机车整备质量不高，惯性设备故障整治措施落实不到位。“6.2”京广线T253次机车故障耽误列车事故，邯郸机务段《机车运行日志》中司机连续6次提“LKJ列车管、均衡风缸运行中自动升高”，但质量部门对故障信息重视不够，没有及时采取有效措施整治。二是线路防断管理存在漏洞。3起断轨事故，都是由于探伤作业漏检漏修造成的，特别是“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨断轨D10事故，暴露出钢轨伤损隐患排查不到位，防断措施针对性不强，探伤手段有待完善，数据分析深度不够。三是供电设备失管失修。“4.12”京原线良各庄站照明灯塔失修倾斜D10事故，运行将近30年的灯塔塔体固定螺栓磨损、疲劳 严重，暴露出对超期服役设备风险管控不严，一味等靠设备更新，没有主动检查发现和整治设备隐患。“5.25”石太线接触网弓网事故，同样暴露出相关单位和部门设备日常检查巡视不到位，对软定位线拉线长期带病运行的情况熟视无睹，过度依赖石太扩能改造工程进行设备更新，放松了对既有运行设备的管理。
第二篇：关于对9月24日北京局D2004次事故的案例点评
关于对9月24日北京局D2004次事故的案例点评
2011年9月24日，北京局担当的D2004次（太原-北京西）使用CRH5-052A+047A重联动车组，在出库过程停放制动非正常施加，经机车救援入库，并多次停车处理，最终造成列车终到晚点4小时26分。现将动车组故障处理情况点评如下：
8：13分，太原车辆段正点出库，CRH5047A动车组00车为主控端。
8：18分，运行至太原站前方三岔口处，司机发现主控端司机室报警灯面板（以下简称BPS屏）瞬间显示停放制动施加，列车自动触发紧急制动停车；查看诊断显示屏（以下简称TD屏）显示停放制动施加故障。司机在未认真确认故障车号情况下，随即按下故障信息确认按键，翻看制动状态，发现TD屏显示“安全回路断开”，停车后司机施加、缓解停放制动，TD屏显示CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色。
点评：此时为第一次停车，当列车速度大于10km/h时，因BCU主板MB04B_A4故障导致车载系统错误检测到停放制动施加信号，安全环路断开，触发列车紧急制动停车。司机在查看第一时间TD屏报出的故障信息时，因急于察看车辆状态，而未关注停放制动故障车号，故障信息在按下确认按键后，又不可再现，导致错过一手有效信息。
8：19分，本务司机通知随车机械师吴轶到达CRH5047A动车组00车司机室，吴轶检查确认BPS及司机诊断显示TD屏各状态，发现BPS屏显示正常，司机诊断显示TD屏停放制动栏一栏中显示全列紧急制动不缓解，施加、缓解停放制动，TD屏显示CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色。
点评：随车机械师对司机告知的504701车停放制动状态异常情况没有重视，导致后续处臵失当。
8：21分本务司机进行重启ATP复位无效，同时显示ATP自检紧急制动试验未通过。点评：司机、随车机械师由于没有看到TD屏报警信息，误以为是由于ATP故障引起的紧急制动不缓解，因此第一步做了ATP复位，此时由于安全回路仍然断开，紧急制动仍无法缓解，所以显示ATP自检紧急制动试验未通过是正常的，但是司机、随车机械师业务素质不过关，将ATP自检不通过信息当作故障信息错误反馈给应急指挥人员，对于CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色故障信息却没有反馈，造成信息错误，影响远程指挥。
8：22分，司机及随车机械师进行断蓄电池复位，随车机械师向动车所汇报情况；（此时太原车辆段、太原站相关人员陆续到达现场。）8：26分，断蓄电池复位无效。
点评：由于司机、随车机械师对故障点没有判断准确，此时按照常规做法，进行断蓄电池复位，由于此故障MB04B_A4故障为硬件故障，安全回路无法建立，因此紧急制动仍然无法缓解，此项操作属于无效操作，浪费了处臵时间。
8：28分，本务司机向太原站请求救援。
点评：按照规定，动车组因设备故障导致无法运行超过10分钟，且又停于岔区，此时司机向太原站申请救援是正确的。
8：29分，本务司机又进行一次大复位。8：32分，大复位完毕，故障未排除。8：35分，两名随车机械师下车对重联动车组走行部供风管路及重联车钩状态进行检查；
点评：等待救援期间，司机、随车机械师按照分工进行再次处理，因故障未判断准，仍进行大复位操作。随后长客股份人员到场，初步判断出是由于停放制动引起的，因此要求随车机械师下车检查确认是否有漏风点，此做法正确。
8：40分，太原站值班员通知司机进行换端处理，做好救援连挂准备。8：50分，本务司机换端到CRH5052A动车组01车司机室进行试验，动车组紧急制动仍不能缓解。等待救援 1
连挂期间，本务司机再次进行断蓄电池复位，故障未消失；太原局组织随车机械师、长客股份人员开始进行全列车制动切除操作。
点评：此时安全回路仍然没有建立，进行换端和断蓄电池复位仍然无效。随车机械师下车检查确认无漏风点后，本应按照应急故障处理办法切除全列30Q07,维持监控运行，但因不理解故障现象和原理，导致不得不对全列车制动进行切除，导致处臵时间大幅延长。
9：02分，调车机到达救援现场。9：23分，连挂完毕及全列制动切除完毕后，开始由调车机车推送动车组回太原车辆段库内。
9：30分，D2004次重联动车组入太原车辆段库内停车。停妥后两名随车机械师依次对重联动车组车下走行部进行检查；期间太原车辆段人员一边对D2004次重联动车组全列制动进行恢复，一边按照长客股份人员要求对全列动车组配电柜30Q07空开进行断开再投入复位；当对30Q07空开复位完成后，紧急制动缓解。重新升弓进行制动试验良好。10：08分，D2004次重联动车组从太原车辆段第二次出库。
点评：动车组入库后，因列车速度为0，且对30Q07空开进行了复位，所以动车组全列安全回路得以重新建立，紧急制动缓解。但在库内处臵过程中，未能利用有效时间查明故障，也未根据铁道部意见，采用解编运行和客车上线，及时疏散旅客。而是在故障原因不明过程中，二次安排车组出库。
10：13分，D2004次运行至太原站前方三岔口处（与上次故障发生地点相同），本务司机李彦波、孟立峰再次发现主控端司机室报警灯面板（以下简称BPS屏）瞬间显示停放制动施加，随后消失；同时诊断显示屏（以下简称TD屏）显示组中00车停放制动施加，安全回路断开，列车自动触发紧急制动停车。
点评：由于本次故障是硬件故障，虽然在库内对30Q07空开进行复位操作建立了安全回路，紧急制动得以缓解，但是当MB04B_A4故障及列车速度高于10km/h时，停放制动施加错误信号仍然会产生，还会导致全列安全回路断开，紧急制动施加停车并无法正常缓解。
司机随即确认并立即翻看TD屏查看车辆状态，TD屏显示“安全回路断开”。
点评：此次列车TD屏产生第二次报警信息，会提示停放制动故障车辆号及应急处理办法，但是司机、随车机械师及车上所有人员仍然没有重视，还是急于查看车组状态，导致报警信息再次消失，故障点仍然没有判断准确，加长了故障判断和处理时间。
停车后随车机械师接铁道部调度电话要求解编，但未按要求进行；期间太原车辆段、长客售后服务人员对重联动车组准备切除全列制动，并找到随车机械师询问是否有冲电钻，因为5047A动车组1车制动单元裙板锁被拧断，裙板无法打开；当太原局人员切除6辆车厢的制动并断开动车组30Q07空开时，司机汇报动车组紧急制动缓解，作业人员随即停止切除作业，所有人员上车。
点评：在接到上级部门的通知后，如采用解编运行方案，可及时完成部分旅客疏散，但应急处臵人员仍采用切除全列停放制动和30Q07的方式处臵。此时，在切除了504701车30Q07空开后，紧急制动缓解。
10：53分，D2004次重联动车组试验良好后开车；10：58分，D2004次太原站1道停车。到达太原站后，太原局及长客售后服务人员切除剩余车的停放制动，并断开切除停放制动车的30Q07空开，但504701车因裙板锁损坏未对停放制动进行机械切除；随车机械师同太原站车站值班员取得联系，恢复动车组手动打开的侧门并确认车下作业人员上车后通知可以开车。11：38分，D2004次动车组太原站开车。
点评：由于没有判断出故障的原因，所以到达太原站后，对全列车进行切除停放处理，导致故障时间再次延时。此时由于全列30Q07空开已断开，停放制动检测回路不再起作用，无法监控停放制动状态。在此情况下，应急处臵人员未对已切除的和未切除的504701车停放制动缓解状态进行确认，而是抱有侥幸心理，冒险安排行车，为后续闸盘冒烟及轴报故障 2
埋下了隐患。同时，因CRH5型车设计为重联车组停放制动施加数量少于等于10辆时，BPS屏停放制动灯熄灭，所以导致司机误判停放制动已缓解，未再操作停放制动缓解按钮。
11：47分，D2004次动车组运行至219km+664m处，司机室BPS屏报热轴故障，CRH5052A动车组7、0车轴温显示“？”，司机停车。随车机械师通过检查TD屏发现CRH5052A动车组7、0车轴温检测系统报红，随后随车机械师会同长客售后服务人员、太原车辆段工作人员下车进行全列检查，发现CRH5052A动车组07、00车和CRH5047A动车组01车转向架轮盘处冒烟。
点评：CRH5052A动车组07、00车轮盘处冒烟是由于当时手动切除停放制动不彻底造成的，CRH5047A动车组01车转向架轮盘处冒烟是因该车未切除导致。同时，列车运行中制动盘摩擦过热将轴温传输线烤化，导致传输线内部短路，轴温误报警。属典型的由于操作不正确，带来了次生故障。
随车机械师、太原局和长客人员使用撬棍撬开01车制动单元裙板，切除CRH5047A动车组01车停放制动，并且将CRH5052A动车组7、0车停放制动恢复后重新进行切除；切除制动后通知司机进行动车试验，随车机械师及太原局人员在车下检查，确认是否还有其它车辆制动存在问题，在动车试验时车下人员发现CRH5052A动车组02车停放制动不缓解，随即重新对CRH5052A动车组02车制动进行切除后，再次进行动车试验，试验正常，12:56分开车。
点评：三次动车组试验为为了验证动车组是否有报闸现象，做法是正确的，但是由于原先处理不当，造成此生故障的发生，导致故障延时再次增加。
为确认CRH5052A动车组7、0车轴温状态，随车机械师申请在前方站再次停车检查，13：19分D2004次运行至东陵井站停车，停车后随车机械师及长客售后人员下车对CRH5052A动车组7、0车轴温进行点温作业，核温正常，13：24分东陵井站开车。16：46分D2004次动车组到达北京西站，晚点4小时26分。
点评：由于轴报系统已经故障，为了确认行车安全，申请停点进行检查做法是正确的。
本次故障虽然是硬件故障，但是只要司机、随车机械师将TD屏故障第一信息汇报，确认故障点，第一次停车后确认无漏风点后，就可以通过断开全列30Q07空开，维持监控运行。但是实际上没有，加之后续的应急措施采取不当，切除停放制动操作不彻底，导致动车组抱闸行车，再次发生此生故障，影响较大，教训深刻。
装备部客车处
二〇一一年九月三十日
第三篇：事故案例
耙矸机事故案例
一、事故经过
2006年7月，某队在南十一总回风巷施工，工作面上山坡度大，职工曹某在开耙矸机装矸时，因耙斗装矸量超过规定，导致从耙矸机上面掉一块矸，差点砸在耙矸机司机的脚面上，幸好躲闪及时，侥幸躲过这一事故。
二、事故原因分析
1、曹某作为耙矸机司机，安全意识淡薄，违章操作，是事故的直接原因；
2、跟班队长现场安全管理不到位，对曹某的违章没有能够及时发现并制止，是造成事故的间接原因；
3、队长、书记对职工安全思想和安全培训不够，职工不能按规程操作，是造成事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、曹某没有按规程操作，违章作业，应负直接责任；
2、跟班队长现场安全管理不到位，应负主要领导责任；
3、队长负领导责任，书记负安全教育不到位责任。
四、事故防范措施
1、不准提前在耙矸机上存放大量的矸石或煤炭。
2、提高安全意识，按规程规定操作，不胡干蛮干，确保安全生产；
3、加强学习和培训，提高职工业务水平；
4、跟班队长加强现场管理，一同工作人员加强互保联保责任落实，确保工作安全。
五、事故教训和感想
因为没有按规程操作，在耙矸机上面存矸过多，图省事想一次装满，差点造成伤人事故。
通过这次未遂事故的教训，我深刻认识到，不安全作业的行为是导致事故发生的直接原因，我们在以后的工作中要做到遵章守纪，规范上岗，不能因一时的疏忽大意，酿成安全事故，通过加强员工的业务技能学习，提高操作水平，加强互保联保责任制的落实，确保安全生产。
鹞子山煤矿“7·27”放炮工事故案例分析
一、事故发生经过
2007年7月27日上午8:00，掘进队长周德良安排欧立军、周任勋、唐凤明、欧再良、欧菊良等人到井下-17m水平二石门作业，随后自已也下了井。下井后，欧立军和周任勋在左开门掘进当头打眼放炮，欧立军是带班长，周任勋是放炮员；欧再良和欧菊良在右开门（距左开门13米）掘进工作面出泥巴；周德良和唐凤明准备探水钻机。上午9：00多，放完一排炮后重新布置了18个炮眼，并按正常装药量装好炸药，准备放第二排炮，起爆地点设在二石门的回风巷内，距二石门运输大巷3.6米，距掘进放炮工作面约40米。放炮前，带班长欧立军把右开门掘进工作面的欧再良、欧菊良喊出来，要周任勋到刘冬山采煤队喊了三声“放炮哒”。周任勋喊完“放炮哒”后，回到起爆地点，大约10:00，欧立军就正式发令放炮。听到喊声，周德良和唐凤明、欧再良、欧菊良都到刘冬山采煤工作面躲炮。此时，当班安全员谢国清也来到东二石门，到刘冬山采煤工作面简单看了看，认为是欧铁山当班就放得心，没多逗留就赶往即将放炮的掘进工作面。谢国清没有检查和询问是否要放炮了，就径直赶往将要放炮的工作面，在他到掘进工作面开门口时，正赶上周任勋通电放炮，一声炮响，爆破产生的飞石打在他身上，重伤倒地。
二、事故的原因
（一）事故的直接原因
1.现场作业人员违章操作,未设置放炮警示牌板,未布置专人进行放炮警戒就进行放炮作业,导致放炮作业时安全员误入放炮作业当头。
2.安全员(死者)在进入作业当头前没有询问和检查作业现场是否准备放炮,就冒险进入放炮作业当头,被爆破产生的飞石击中头部。
（二）事故的间接原因
1．对从业人员的培训和教育不到位。作业人员未全部参加培训，新老职工都只培训不到16小时，没有认真组织学习爆破作业的安全规定，安全培训流于形式，没有针对性，没有实用性，导致从业人员安全意识淡薄，不能自觉抵制各种违章行为。
2．特种作业人员培训不到位。4个放炮员只有2个经培训取得过特种作业操作资格证，其中1 个到期未参加复训换证，2人无证上岗，只是经宁乡县公安局培训取得了放炮员上岗证，没有经过系统的井下安全知识培训，安全意识淡薄。
3．安全生产现场管理不到位。安全生产管理人员到现场检查时, 没有发现放炮作业未设置警示牌、未布置专人进行警戒的违章行为，没有及时指出和制止违章操作；且下井跟班的副矿长出早班，没有认真全面的检查井下作业工作面，安全检查流于形式。
4．安全生产责任制、作业规程落实不到位。编制的作业规程没有认真组织从业人员学习，作业时安全技术措施没有落实到位，没有按规定执行“一炮三检”和“三人连锁放炮”制度。
打眼工岗位事故案例
一、事故经过
2006年2月，某区南总回5＃通道锚网施工，违章打钻，造成钻倒轻伤一人。事故发生的当班，夜班组长孔某带领王某、高某在南总回5＃通道施工。班前，区长李某、工长孔某和班长郭某都先后在班前会上安排工作任务的同时，着重强调了打眼安全方面的问题。下井后，班长和安监员对现场进行了巡查，没有发现不安全隐患。当孔某带领的生产组打了2排锚杆后，锚杆钻机拔不出来，于是王某便站在架上用锤砸钻杆，高某站在钻正后方扶钻，由于钻倾斜度高，钻机拔出时向后掉落砸在高某身上，造成高某轻伤。
二、事故原因
⑴直接原因系违章作业。
⑵对职工安全教育不到位，规程措施现场没落实好。
⑶工人安全意识差，没有正确站位，自主保安和相互保安差，没能真正行使工人安全权利，坚决抵制违章作业行为。
（4）现场安全管理人员巡查不到位，对位置作业、违规站位没有及时制止。
三、防范措施
⑴加强职工安全教育，确保职工都能懂安全、能自主做到不安全不生产。
⑵加强职工危险源辨识的学习、掌握管理，确保职工能够正确远离危险源并采取有效措施进行防范事故。
⑶加大互保联保教育管理，现场施工所有人员都进行结对子互保安全，做到安全防线纵横交错，共同把好现场安全管。
⑷加大管理人员现场安全管理考核力度，确保安全管理人员能够现场充分发挥职能，保障安全生产。
简答题
1、矿工井下避灾应遵循以下基本原则：
⑴、积极抢救。灾害事故发 生后处于灾区内的人员应沉着冷静，在保证安全的前提下采取有效的方法和措施，及时投入现场抢救将事故消灭在初起阶段或控制在最小范围，最大限度地减少事故造成的损失。
⑵、安全撤离。当事故现场不具备抢救条件或可能危及人员的安全时，应想方设法迅速安全的撤离灾区。
⑶、妥善避难。如在短时间内无法安全撤离时，遇险人员应在灾内自行进行自救和互救，妥善避难等待救护人员的援救。
2、《煤矿安全规程》对职工的安全工作权利和责任有什么规定？ 答：《煤矿安全规程》第4条中规定：每一职工都有权制止任何人违章作业，拒绝任何人违章指挥，反对违反劳动纪律。对威胁生命安全和有毒有害的工作地点，工人有权立即停止工作，撤到安全地点。险情没有得到处理不能保证人身安全时，工人有权拒绝工作。第二条规定：工人对所在岗位的安全工作负责。
3、爆破工应具备的安全工作资格条件有哪些？
答：从事煤矿井下工作的爆破工必须具备安全工作资格的条件是：（1）必须具有从事采掘工作两年以上工龄。
（2）必须按“统一教学大纲、统一教材、统一考核标准、统一发放证书”的要求，经过培训、考试合格并取得安全工作资格证书后，方准上岗操作。其培训时间不得少于1个月。
4、井下电雷管有哪些种类？ 答：⑴按作用时间分类：可分为瞬间立即爆炸的瞬发电雷管和延期爆炸的延期电雷管两类。
⑵按适用条件分类：可分为煤矿非许用电雷管和煤矿许用电雷管两类。
5、爆破工的安全职责是什么？
答：⑴严格执行“一炮三检制”和“三人连锁放炮制”。⑵遵守领退制度，保证爆破材料不丢失。⑶遵守运送制度，保证沿途安全。
⑷遵守安全放炮各项操作规定，保证放炮过程安全。
⑸遵守处理放炮故障（瞎、残、拒爆）及特殊情况下放炮的规定和要求，防止放炮事故的发生。
6、简述耙斗装载机工作原理。
答：耙斗装载机主要由耙斗、绞车、槽体与台车及附属装置组成，绞车、槽体与附属装置固定在台车上，耙斗通过钢丝绳由绞车牵引，耙斗一端用固定楔固定在岩体上，启动绞车控制耙斗主、副绳牵引耙斗耙矸，通过槽体漏斗装入矿车，实现耙矸操作。
7、装岩机司机操作规程中耙斗机是如何固定的。
答：利用四个道卡轨器牢固的固定轨道上。临时轨的铺设，必须符合质量标准要求，轨道必须用长轨，夹板连接，轨枕距不准超过1米。上下山巷道安装耙斗装岩机必须是双固定。除用四个道卡轨器固定在轨道上外，必须在巷道两侧打锚杆利用钢丝绳固定机身。尾槽用支腿支撑牢固，不得悬吊。机身操作必须设置护绳装置，防止钢丝绳摆动伤人。
8、爆破工领退爆破材料时必须遵守哪些规定和要求？
答：⑴领取的爆破材料必须符合国家规定质量标准和使用条件。
⑵根据本班生产计划、爆破工作量和消耗定额提出申请爆破材料的品种、规格、和数量计划，填写爆破工作批示一联单，经班组长审批后签章。
⑶爆破工携带“放炮资格证”和班组长签章的爆破工作指示单到火电厂材料库领取爆破材料。
⑷领取爆破材料时，必须当时检查品种规格和数量是否符合，并从外观上检查其质量及电雷管编号是否与申请计划相符。
⑸爆破工必须在爆破材料库的发放硐室领取爆破材料，不得携带矿灯进入库内，以防止矿灯引爆爆破材料。
⑹爆破工在每次放炮后，应将放炮眼数、使用爆破材料的品种、数量、放炮工作情况、放炮事故及处理情况等，认真填写放炮记录。
⑺放炮工作完成后，爆破工必须将剩余的及不能使用的爆破材料包括收集起来的瞎炮、残爆的爆破材料清点无误后，将本班放炮的炮眼数、爆破材料使用数量及缴回数量等填在放炮指示三联单内，经班组长签章，然后缴回爆破材料库由发放人员签章。放炮指示三联单由爆破工、班组长及发放人员各保存一份存查。⑻爆破工所领取的爆破材料。不得遗失，不得转交他人或下一班人员，不得销毁、扔弃和挪作它用，发现遗失应立即报告班组长。
9、井下火灾发生后应采取哪些措施。
答：煤矿井下一旦发生火灾，最先发现的人员不要慌张，应沉着冷静，首先设法弄清火情，并尽早采取一切可行的灭火措施，力争在火灾初起时将其扑灭;同时迅速向矿值班答员报告火情，以便采取正确的控制风流措施，减缓火灾的蔓延速度，有利于矿山救护队的救护。必须先撤出和救护直接受害地区的人员。平时为使井下人员熟悉避灾线路，应在路口挂设指路牌，写明出口方向。遇险人中迎着风流撤退或从最近距离尽快进入新风流中，如撤退路线全被火灾烟流隔断，应尽快撤入避难硐室或构筑临时避难硐室，进行自救和等候求援。发生火灾时应加强对主要通风机的管理，不能轻意决定停风或反风。
10、为什么接触爆破材料的人员应穿棉布或抗静电及服，严禁穿化纤衣服？ 答：⑴穿化纤衣服容易在工作中产生静电并积蓄在化纤衣服上，其电压可高达1~3万V。一旦放电，蓄积能量的放电火花能引爆爆破材料，造成爆炸事故。⑵化纤衣服被引燃后，容易粘结一人身上，烫伤人员。因此，要求入井人员尤其是接触爆破材料人员，严禁穿化纤衣服。
第四篇：事故案例
事故案例: 9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。
孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。
直接原因
班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因
1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按《2094工作面回撤设备安全技术措施》要求停电回撤设备。2．林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与《2094工作面回撤设备安全技术措施》的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。
4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。
事故性质
（一）事故性质
经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。
（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
2.《煤矿安全规程》
第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》
5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。
5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。
4.《中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度》
中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：〃〃〃〃〃〃从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。
五、事故暴露的问题
（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄。
（二）林华煤矿区队、班组的管理人员和职工集体违章作业、违章指挥现象已习以为常。
（三）林华煤矿安全监管人员没有严格履行职责。没有严格监督安全制度、规程、措施的落实和执行，现场监管存在漏洞。
（四）林华煤矿技术管理不到位。作业规程、安全技术措施编制内容不完整、不具体、没有针对性，缺乏可操作性；未送达相关安全生产管理部门进行宣贯；没有相关专业的技术人员参与编制、会审。
（五）林华煤矿主要负责人对安全教育培训、查处典型“三违”行为、安全技术管理、现场安全监管等方面的安全工作不重视，安全管理工作不到位。
事故案例: 7月5日，某矿综采工区副区长张某组织召开班前会，安排当班采面进行维护性推采。当班班长进行具体分工：采面3人，其中何某、王某（无证）为煤机司机，上端头4人，下端头3人，机巷2人开皮带，2人开溜子，当班作业人员总计12人。7月5日夜班06时20分，1503综采工作面采煤机下行割煤到采面5号架，采煤机后滚筒割下部煤，前滚筒准备割穿端头，采煤机司机正集中精力注意前滚筒的割煤情况。此时，煤机后滚筒带起一块重约500公斤的煤块片落，顺煤机上摇臂下滑，砸伤正在煤机中部开煤机的司机何某背部并将其推倒压住。现场跟班区长杨某和班长何某发现后立即组织抢救，抬起煤块，救出被煤块压住的煤机司机何某，同时向矿调度室汇报。事故发生时，带班矿领导在1701机巷掘进工作面，接到矿调度室汇报后，立即赶赴事故现场，组织杨某等人用简易担架将伤员送出地面。7时30分，伤员升井，某医院驻矿医生马上对伤员进行量血压、输氧气、输液等急救处理，当时，伤员处于清醒状态，还说胸口很痛，并表示呼吸困难。之后立即将伤者送往县某医院，8点50分到达医院，院方立即组织抢救，9点23分，该伤员经抢救无效死亡。
直接原因
煤机司机何登奎（死者）违章作业，在另一名煤机司机不在现场的情况下，自己独自开机割煤，未能观察身后煤机后滚筒带起煤块，顺煤机上摇臂下滑，砸伤自己背部致死。间接原因
1．当班班长违章指挥，未按《1503综采工作面作业规程》要求安排3名煤机司机作业（当班只安排2名煤机司机，其中1人无证）；
2．当地质条件发生变化，煤层倾角大于25°时，《1503综采工作面作业规程》和相关安全技术措施未及时补充防止大块煤矸下滑伤人的安全措施；
3.现场安全监管不到位，当班安全员、班长、工区跟班领导、和煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使工人的违章行为得不到制止；
4．安全技术管理混乱，《1503综采工作面作业规程》和相关安全技术措施未经总工程师、矿长批准，竟然组织相关生产作业；
5.贝勒煤矿对工人的安全教育和培训不够，导致工人安全意识淡薄，自主保安能力差，违章作业。
事故性质
（一）事故性质
经调查、分析，认定这是一起违章作业造成的责任事故。
（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
2.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》
5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划；
5.4.4能发公司负责指导所属煤矿的安全生产管理规章制度、操作规程、作业规程的制定和管理工作，建立规程审批管理程序，并督促实施：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。
3．《1503综采工作面作业规程》
《1503综采工作面作业规程》规定：每班必须有三名煤机司机，一名操作煤机，一名看管煤机电缆，一名监护安全。
事故暴露的问题
（一）贝勒煤矿对员工安全教育培训不够，导致员工安全防范意识差。
（二）贝勒煤矿安全认识不高，“三违”现象时有发生。
（三）贝勒煤技矿术管理不到位，《作业规程》编制内容不严谨、不规范，没有针对性，缺乏可操作性，当作业环境发生变化，未及时进行修订。安全技术措施没有按程序进行审批，在事故前后总工程师长期不在煤矿工作，调查时发现没有总工程师签批的事故工作面的安全技术措施，煤矿仍在恢复事故工作面生产。
（四）贝勒煤矿部分安全生产管理人员没有严格履行职责。
事故案例: 9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。
孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。
直接原因
班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因
1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按《2094工作面回撤设备安全技术措施》要求停电回撤设备。2．林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与《2094工作面回撤设备安全技术措施》的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。
4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。
事故性质
（一）事故性质
经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。
（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
3.《煤矿安全规程》
第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.《中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法》
5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。
5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。
4.《中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度》
中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：〃〃〃〃〃〃从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。
五、事故暴露的问题
（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄。
（二）林华煤矿区队、班组的管理人员和职工集体违章作业、违章指挥现象已习以为常。
（三）林华煤矿安全监管人员没有严格履行职责。没有严格监督安全制度、规程、措施的落实和执行，现场监管存在漏洞。
（四）林华煤矿技术管理不到位。作业规程、安全技术措施编制内容不完整、不具体、没有针对性，缺乏可操作性；未送达相关安全生产管理部门进行宣贯；没有相关专业的技术人员参与编制、会审。
（五）林华煤矿主要负责人对安全教育培训、查处典型“三违”行为、安全技术管理、现场安全监管等方面的安全工作不重视，安全管理工作不到位。
第五篇：事故案例
事故案例一 积粉清理不及时造成皮带烧断事故
一、【事故经过】
2008年1月4日白班因B滚轴筛检修，上煤系统无备用，燃运四班执行单路上煤运行工作。9时31分，启动A路上煤设备加仓，期间#4AP运行人员未发现设备有异常，12时16分煤仓加至高位，将皮带上的余煤走空后停运设备。12时45分，程控值班人员叶××通过对讲机向班长报告：发现#4栈桥头部平坡段及碎煤机室转运站四楼窗户有浓烟冒出。班长立即组织人员到火灾现场进行扑救，使用冲洗水扑灭明火并不断向拉紧小室冲水，防止火势向#4BP蔓延，同时拨打119火警电话、切断有关电源、联系开启消防泵并向有关领导报告，启动公司输煤系统火灾处理预案。12时50分，厂消防队到现场进行扑救，14时05分彻底扑灭火情。损失情况：皮带烧毁50米，托辊烧坏3个，支架烧坏1个。
二、【事故原因】
初步分析：由于现场堆积煤粉的燃烧，引燃皮带，最终造成4A皮带燃烧断裂（经多次组织分析讨论，具体引发煤粉着火的原因尚待进一步调查分析）。
三、【暴露出的问题】
(1)皮带支架上积粉未冲洗干净。
(2)燃料运行人员在巡检过程中未认真巡查，未能及时发现损坏托辊。(3)巡检人员在皮带停运时没有进行巡回检查。(4)燃运监盘人员未能及时发现#4A皮带燃烧。(5)燃料机修班未能做好设备点检工作。
四、【防范措施】
(1)加强设备卫生管理工作，皮带机支架上有积粉时应及时冲洗干净。(2)加强设备运行中、停运后的巡检工作，认真按照设备巡回检查制度进行巡检，及时发现设备缺陷；监盘人员应经常注意监控摄像画面，及时发现异常情况。
(3)建立起安全有序地组织生产约束机制和激励机制，加大管理和考核力度。(4)检修班组严格按照公司《设备缺陷管理制度》做好设备消缺。
事故案例八 擅离岗位造成输煤皮带重大火灾事故
一、【事故经过】
1992年6月18日16时30分，某发电厂燃运二班值前夜班。因#4乙侧皮带头部落煤槽漏煤严重，将乙侧皮带切换为甲侧皮带运行，16时45分切换完。17时25分甲侧皮带上煤，20时40分各煤仓上满，停止皮带运行，当时两台200MW机组带400MW负荷运行。
该班23名员工，有2人请假。停运后，21名值班人员中有14人到厂区外吃饭（含两名#4皮带值班工），5人在燃料集控室，1人去燃料运行办公室，1人（#3皮带值班工）请假未批准擅自回家办私事。约20时50分，中建某局民工队长王××去#1煤沟民工工地，路过#4皮带头部转运站时，闻到有燃烧胶皮的气味。约50min后，沿原路返回途中发现#4皮带着火，急忙跑到机车调度楼找到机车值班调度员王××、王××说：“快！那边皮带着火了。”王××得知火情立即用直通电话报告机车调度班长张××。张××于21时45分通知电务班信号员靳××一边用电话询问燃运副班长刘××情况，一边令电气班长曼××将输煤系统停电，令汽机班长增开一台消防泵。21时55分厂消防队接到报警，21时58分2辆消防车赶到现场，随后偃师县、洛阳市消防车赶到，联合从#4皮带两端拦截火势。22时2分左右，一孔钢结构的栈桥塌落，22时40分将火扑灭。由于输煤系统着火，#
1、#2机组分别于22时14分和22时28分停运。
这次火灾烧坏皮带487M（带宽1.2M），带式除铁器2台，低压电缆520M，配电箱3块，#4皮带约60%的支架扭曲变形；部分托辊烧坏，一孔31M长的钢结构栈桥塌落，#4栈桥两侧及#4皮带尾部转运间的玻璃大部分破碎。事故直接经济损失为23.06万元。因事故少发电量7380KWH，二、【事故原因】
分析认为，这次火灾事故火源是由#4皮带乙侧头部的布袋除尘器吸尘罩碟阀后管段、回粉管处积粉自燃引起的。自燃的煤粉落到皮带上使之着火。时值刮东风，加上栈桥与水平面呈17°角，如同斜置的烟囱，燃烧形成的热气流把栈桥内积存的煤尘裹起，助长了火势，大火沿栈桥迅速向上漫延，很快烧到#4皮带尾部。导致这次火灾事故的因素有以下几点。(1)布袋除尘器安装后，经反复调试不能正常投运，1991年3月被迫搁置。长期不用，吸尘罩蝶阀后管段、回粉管内积存煤粉。而电厂燃用煤70%为义马煤，该煤种挥发分在30%-40%间，含硫量2.36%，极易自燃。
(2)皮带架及底面清扫不干净，有积煤。输煤皮带非阻燃橡胶钢丝带，着火后燃烧迅速，发热量高。这些都助长了火势的扩展。
轻型钢架栈桥在高温下稳定性差，遇到大火很快被烧塌落，增加了事故抢修的难度。
(3)由于#4皮带值班人员不按制度巡回检查设备，并且严重违反劳动纪律离岗外出，致使积粉自燃的重大火险未能及时发现，酿成火灾。
三、【暴露出的问题】
(1)有章不循，规章制度不落实。设备该检修的不检修，该巡视的不巡视，致使一些事故苗头未能及时发现，未做到防患于未然。
(2)劳动纪律松弛，岗位责任制不落实。上班离岗，工作时间到厂区外吃饭等一些习惯性违纪行为没有得到纠正。纪律涣散必然导致事故。
(3)对煤质易自燃的危害性认识不足；对不适应生产需要而长期搁置的设备，影响安全生产的危害性认识不足，思想麻痹，没有采取有效的防范措施。
(4)分场、班组两级领导不力，放松管理。是这次事故发生的重要原因。这次事故既是发生在某市安全工作现场会之后，又是今年某厂皮带火灾事故之后重复发生的重大火灾事故，性质十分严重。
四、【防范措施】
(1)严格执行劳动纪律检查制度，定期检查，随时抽查，加强夜间查岗制度，对违章违纪人员，一经发现，给予经济制裁和行政处分。
(2)认真执行“两票、三制”，加强岗位责任制度的落实，严格执行交接班制度和设备巡回检查制度，建立各种考核制度。
(3)发现设备缺陷应及时处理，设备应定期轮换运行。
(4)加强现有除尘设备的维护及投入，输煤栈桥及设施积粉应及时清扫或采用水冲洗，保持生产现场清洁，特别是挥发分高的煤种绝对不允许积煤。
(5)建立健全的各项规章制度和规程。从严检查和考核。
(6)燃烧挥发分高达30%-40%的易自燃煤，输煤皮带改造为阻燃皮带。
事故案例十二 违反安规造成人员机械伤害事故
一、【事故经过】
1993年2月20日5时，燃料三期输煤皮带正常启动上煤，6时30分6段值班员金××（临时工）接到程控值班员停止上煤的命令，停止了运行中的6段乙皮带，此时皮带在惯性下仍在行走，金在皮带没有完全静止的情况下手握铁锹，清理6段乙侧头部皮带转向滚筒出的地面落煤，因人在皮带外侧够不着清理落煤，金便钻入皮带下，拿锹的左手碰到皮带转向滚筒，连同身体被带到皮带与转向滚筒之间，左手拇指和头被挤住，此时金头脑清醒，急忙将头抽回，金戴的安全帽两侧被挤压变形，这时皮带也完全静止，金被卡在转向滚筒与钢梁支架出，金大声呼救，7段皮带值班员听到金的呼救声，立即赶到现场，同其他赶到现场的人员将皮带割断将金救下，送往市内医院，检查确认是闭合性脑骨损伤。
二、【事故原因】
(1)违反《安规》（发电厂动力部分）第137条规定：“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清扫工作”。
(2)临时工素质低，对皮带停后仍有惯性考虑不周，皮带没有静止便进行清理工作，自我安全防护意识不强。
(3)燃料分公司贯彻落实事故通报不力，没有认真吸取长山电厂的事故教训，虽然对通报进行了传达，但只停留在表面和口头上，在实际工作中并没有真正采取防范措施，尤其忽视了对临时工进行深入细致的教育。
三、【暴露出的问题】
(1)在工作中不严格执行规章制度。(2)临时工素质低，安全思想不牢。
(3)贯彻事故通报、落实防范措施上不深不细。
四、【防范措施】
(1)在全厂范围内开展安全大检查，举一反三，堵塞漏洞，进一步完善安全措施，确保不在发生人身伤害事故。
(2)对全厂临时工、劳务工进行整顿，对燃料运行临时工进行培训，考试合格后方允许上岗。
(3)对员工进行遵章守纪教育，严格执行规章制度。(4)在事故现场，挂事故警告牌，做到警钟常鸣。
事故案例十六习惯性违章造成皮带值班员死亡事故
一、【事故经过】
1996年2月27日9时15分，某电厂燃料分场23号皮带值班员丁×（男，22岁），因上身穿过尾部滚筒护栏，被转动皮带带入下皮带与框架之间，造成人身死亡事故。
2月27日燃料运行四班白班，早8时，23号甲皮带上煤。乙皮带备用。丁×准备处理乙皮带尾轮处地面积煤。找班长联系转23号乙皮带，准备把积煤撮到皮带上去。班长联系燃料主控室，于8时30分将乙皮带转起来。丁×带领四个卸煤工撮煤，发现皮带有些跑偏，到中部调整调偏托辊后又到尾部。不知何故丁×违章将身体上部伸进护栏，不慎右手被皮带卷进，身体随之带入。在附近撮煤的李×听到“扑通”一声响，回头看时，人倒立起来，立即将皮带拉线开关拉开，停止皮带运行，随即朝主控室边跑边喊，主控室值班员听到喊声立即将其他皮带停止运行。这时丁×头部朝上，造成头部颅骨粉碎性骨折，当即死亡。
二、【事故原因】
(1)丁×本人工作经验不足，安全防护意识不强，违反热机安全规程第137条，禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作的规定。将身体上部越过护栏被皮带滚筒卷住，是导致这次事故的直接原因。
(2)现场作业环境不良，照明不充足，安全防护措施不完善，是导致这次事故的间接原因。
三、【暴露出的问题】
(1)员工安全意识不强，安全思想麻痹，缺乏自我保护能力。为清理积煤而转起输煤皮带是严重违章行为。
(2)安全责任制不落实，班组安全管理薄弱，尤其是各运行班组没有认真开展事前危险点分析。
(3）习惯性违章没有从根本上杜绝，丁×本人严重违章，其根源还是在班组，有时班长甚至带头违章。
(4)安全培训，三级教育等没有注重实效，没有真正理解，理论脱离实际。(5)现场照明不充足，转动设备围栏需要改进。
四、【防范措施】
(1)严格执行《安规》，加强转动设备的安全管理，对转动设备所设的围栏、防护罩要全面性地进行大检查，凡容易发生人身伤害的地方都要重新改进。
(2)加强班组安全工作，夯实安全基础，特别是对新进厂的青年工人要抓好安全教育和培训，提高其安全素质，增强自我保护能力。
(3)各班组要开好班前会、班后会，班组长要掌握每个人的思想、精神状态以及身体情况等，对无故旷工、不请假、迟到、早退等要严肃处理。
(4)认真组织学习《安规》，要闭卷考试，要答满分，同时要求学以致用，理论联系实际要在生产实践中部违反规程，确保人身和设备安全。
(5)要加大反违章考核力度，今后再发现违章操作要从严处理，不能手软，不能迁就，人人从我做起，确保安全生产。
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