第一篇：1、内科系统质量控制内容及标准
一、内科系统质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。(3)执业医师、护士无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。(7)在一切医疗行为中无收受红包。(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
(三)急诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高急诊确诊能力,保证急诊诊疗质量
(1)可是严格执行《急诊医疗管理规定》,服从急救中心统一安排。
(2)急诊医师按时上班,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生参与急诊工作。
(3)严格执行急诊首诊制度。
(4)对急诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊应在接到电话10分钟内到场。
(6)做好急诊交接班工作。
2、急诊医疗文书书写规范。(1)急诊病历书写规范,并符合要求。
(2)急诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。
(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病人或疑似传染病患者,一定到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据急诊病人的就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作并做好自我防护
4、急诊患者留观诊疗原则。
(1)急诊患者留观诊疗指征掌握合理。(2)制定留观患者的诊疗方案。
(3)建立急诊患者留观病历,留观病历书写符合要求(四)病区医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
(1)病区执行三级医师负责制度。
(2)普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。(3)危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。
(1)普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。
(2)危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案(3)在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临床路径使诊疗流程标准化
(1)根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。
(2)执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是核心制度必须落实。
①交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房:住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看次,危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论:对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成:会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
⑥转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录转入科室应按新入院患者标准进行处置:精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。
⑦临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求:输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查:血袋必须及时回收:输血应有记录。
⑧死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
①严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
②严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生,严禁伪造病历
③严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄密。
5、加强医患沟通,维护患者权益。
①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。
②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。
(五)护理质量与持续改进
1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)病房环境整洁、安全、秩序良好。
(2)护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。
(3)护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。(4)物品放置规范,标识、标牌醒目。(5)病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
(2)护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(3)护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。
(5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达100%。
(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划,措施有落实,有记录。
(2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。(2)临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。(4)床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。(5)病人衣着整洁,三短六洁。落实到位。(6)各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。
(7)护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采取各种标本。
(8)根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
(9)提供适宜的康复和健康指导,检查康复训练的情况。(10)各种特殊检查护理措施到位。
(11)每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。(2)抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
(3)急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录
(4)保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和管理制度。(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。(2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。
(3)护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。(4)毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。
(5)药品分柜放置,标识明确:药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。
(6)保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。(7)输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
(1)护理计划及时落实到位,措施有针对性。(2)体温单填写规范,记录完整。(3)医嘱处理及时,查对认真,记录规范。
(4)护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染(1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。
(2)护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。
(3)护士严格执行手卫生制度,坚持七步。洗手法定期接受手卫生监测。
(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。
(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。(7)用后物品处理规范。
(8)垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时(六)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出院及健康教育和随访的连贯性。
(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(3)患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签订书面。知情同意。(3)保护患者隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通。
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2)保护患者的隐私。
6、患者评估。
(1)科室负责对患者进行病情评估管理。
(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。
(七)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
(2)实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。
(3)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特别是NCU及手术患者。
2、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危急值”报告制度。(1)必须执行“危急值”报告制度。(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。
(1)病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。
(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。(3)建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。(4)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。(八)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。
(1)严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。(2)严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则，(3)氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外,其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持
(4)积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血尿、便、痰或其他体液
(5)积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测,服从医院感染办公室的工作要求。
3、病区医院感染防控。
(1)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术标准预防、手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。(3)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
4、教育与培训。
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。(九)科室质量评价指标与重点监测指标
1、科室医疗质量评价指标(1)平均住院日≤
天;(2)病床使用率≥
%(3)药品收入占总收入比例为
%(4)急危重症抢救成功率≥85%(5)入出院诊断符合率≥95%(6)甲级病历率≥90%(7)死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%(8)输血适应症合格率100%,成分输血比例≥85%(9)医嘱、处方合格率≥95%(10)医院感染现患率≤10%
2、科室重点监测指标(1)压疮发生率(2)跌倒发生率;(3)管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管胃管、引流管、深静脉插管等):(4)意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)(5)24/48小时重返ICU率；
(6)医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管导致血行感染、留置导管致感染等)；(7)医疗器械不良事件报告。(8)药品不良反应报告。(十二)科室各种记录
1、临床科室主任
(1)会议记录——记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会议内容。
(2)质控记录——包括科室质量与安全管理的各项工作计划、总结和实施记录。科室质控小组活动记录。记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施,至少每季一次。
(3)业务及制度、法律法规学习培训记录——记录院科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容。(4)疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难危重病人病情进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(5)死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(6)交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容。有入院、转诊、转科的病情交接记录。
(7)医疗安全(不良)事件记录(包括医疗差错记录临床用药不良反应记录)——记录本科室医护人员在临床医疗工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。
(8)急危重症抢救记录本——患者姓名、诊断、参加抢救人员姓名及职称。
(9)抗菌药物应用记录本
(10)出院患者登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息,对出院患者进行健康教育、出院随访、出院预约诊疗均有记录(11)危急值报告记录一记录相关医技科室报告的患者的。危急值。,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(12)单病种临床路径登记本——单病种、临床路径实施的各种记录
(13)非计划再次手术记录本。(14)新技术新项目讨论记录本
(15)医疗纠纷、投诉记录——医疗纠纷、医德医风记事、投诉记录、患者满意度记录等
(16)职业暴露记录——记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害。
(17)设施设备定期检查保养记录本。(18)科室质量管理数据库记录
2、临床护士长日常记录除护士长工作手册规定之外还将增加:(1)医院感染管理记录;(2)患者健康宣教记录;(3)毒麻精药品管理记录;(4)护士绩效考核有记录(5)病情危重患者转运
(6)护理安全(不良)事件有报告记录(十三)科室培训与考核
1、住院医师规范化培训,实地查看教学设备、设施,现场查看培训条件。
2、坚持。严格要求、严密组织、严谨态度,强化。基础理论、基本知识、基本技能。培训与考核。
3、相关的法律法规培训与考核。
4、岗位执行规章制度及履行岗位职责的培训及考核。
5、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。
6、预案及应急知识培训与考核。
7、技术操作规范和临床诊疗规范培训与考核。
8、相关岗位技能与能力培训与考核。
9、医疗风险事件的预警及防范培训与考核。
10、全面质量管理、安全教育和医疗质量管理制度培训与考核。
11、科室质量管理小组的质量管理和相关质量管理技能培训与考核。
12、医疗纠纷案例培训与考核。
13、知情同意和告知培训与考核。
14、患者安全目标相关制度培训与考核。
15、临床路径和单病种管理培训与考核
16、患者病情评估培训与考核。
17、病历书写基本规范培训与考核。
18、抗生素合理使用培训与考核。
19、相关负责人对创建。平安医院”主要内容知晓率和岗位职责知晓率≥90%。
20、各部门管理人员,各科室负责人对医院的规划目标以及本部门,本科室的计划任务知晓率≥90%。
21、多种渠道和方式公开。三重一大。信息,职工知晓医院的宗旨,远景与目标及功能任务员工知晓率≥80%。(十四)科室案例模拟 医疗方面:
1、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
2、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
3、危急值报告及追踪程序。
4、针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。
5、急诊科有重大突发事件医疗抢救演练。
6、现场模拟急危重症患者,了解救治连贯性的体现。
7、三级医师查房。护理方面
1、查对方法正确,出声查对,两种方式核对患者身份。
2、关键流程、重点患者的身份识别与转科交接。
3、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
4、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
5、特殊药品存放、标示和储存(制度、存放、标识专柜专人、专用账册)。
6、高浓度电解质、听似看似等易混淆的药品的贮存与警示识别(随机挑选部分此类特殊药品请其辨识)
7、输液反应应急预案。
8、输液正确执行核对100%。
9、护理人员预防压疮操作规范。
10、护理有紧急情况下人力资源调配演练。
11、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。观摩/模拟2名护理人员对住院患者实施健康指导、教育与促进工作。
12、定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。到病区访谈护士长,用案例说明落实查房、会诊等制度解决疑难护理问题有成效
13、护士防范给药差错的措施及执行处方或用药医嘱是否核对。
14、护理管理检查非手术科室责任护士,说明对所负责的重症患者分级护理执行情况。
15、现场查看护理单元对优质护理服务措施的实施情况。
16、查责任护士“八掌握”情况。了解患者病情及护理的重点内容情况。
17、实地访视:现场查看或追踪查看门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成。(十五)应急预案与演练
1、医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程,掌握应急技能和防灾技能。
2、有信息安全应急演练。
3、有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
4、有突发食品安全事件应急演练。
5、有安全保卫应急预案,每年至少组织一次演练。
6、特殊部门的消防演练,至少每年进行一次。
7、建立全院保障装备应急调配机制。定期(每年至少一次)进行装备应急调配演练。查看应急物资管理。现场查看库存储备情况。
8、传染病有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练。查看职业暴露的应急预案,处置流程、演练记录。
9、根据传染病疫情,适时开展传染病处置演练,根据演练总结改进传染病管理,提高应急处置能力。
第二篇：2、外科系统质量控制内容及标准
一、外科系统质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。(3)执业医师、护士无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。(7)在一切医疗行为中无收受红包。(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突 发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项 目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。(三)病区医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
(1)病区执行三级医师负责制度。
(2)普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。(3)危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术康复)计划/方案的适宜性,并记入病历。
(1)普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施。
(2)危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上 职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案(3)在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定诊治方案,并加以实施。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临床路径使诊疗流程标准化
(1)根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。
(2)执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是核心制度必须落实。
①交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接,并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房:住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看次,危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论:对于疑难、复杂等可邀请相关科室参 与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成:会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
⑥转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录转入科室应按新入院患者标准进行处置:精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。
⑦临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求:输血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查:血袋必须及时回收:输血应有记录。
⑧死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
①严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
②严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生,严禁伪造病历
③严格执行卫生部病历的相关规定,妥善保存病历,不泄 密。
5、加强医患沟通,维护患者权益。
①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录。
②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。
(四)护理质量与持续改进
1、加强病房管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)病房环境整洁、安全、秩序良好。
(2)护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到位。
(3)护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。(4)物品放置规范,标识、标牌醒目。
(5)病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程,患者转入、转出监护病房有记录。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。(2)护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(3)护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程。
(5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达100%。
(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划,措施有落实,有记录。
(2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。(2)临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义务。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落实,记录规范。(4)床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。(5)病人衣着整洁,三短六洁。落实到位。(6)各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识。
(7)护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等情况,能正确指导或协助病人采取各种标本。
(8)根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
(9)提供适宜的康复和健康指导,检查康复训练的情况。(10)各种特殊检查护理措施到位。
(11)每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐备,完好,急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
(2)抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
(3)急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录
(4)保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和管理制度。(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。(2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%。
(3)护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。(4)毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交接班记录及时,未用完的毒麻药品有销毁记录,空安瓿回收。
(5)药品分柜放置,标识明确:药敏标识规范、醒目,高危药品有红色标示。
(6)保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。(7)输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情,根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
(1)护理计划及时落实到位,措施有针对性。(2)体温单填写规范,记录完整。(3)医嘱处理及时,查对认真,记录规范。
(4)护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出能体现专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染(1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。
(2)护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动。
(3)护士严格执行手卫生制度,坚持七步。洗手法定期接受手卫生监测。
(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。
(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。(7)用后物品处理规范。
(8)垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时(五)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出院及健康教育和随访的连贯性。
(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(3)患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签订书面。知情同意。(3)保护患者隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通。
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2)保护患者的隐私。
6、患者评估。
(1)科室负责对患者进行病情评估管理。
(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。
(六)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。
(3)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特别是NCU及手术患者。
2、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危急值”报告制度。(1)必须执行“危急值”报告制度。(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。
(1)病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。
(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。(3)建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。(4)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。(七)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。
(1)严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。(2)严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则，(3)氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外,其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持
(4)积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血尿、便、痰或其他体液
(5)积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测,服从医院感染办公室的工作要求。
3、病区医院感染防控。
(1)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术标准预防、手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。(3)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
4、教育与培训。
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。(八)手术治疗管理与持续改进
1、实行手术分级管理,确保手术质量。(1)实行手术四级管理制度
(2)建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师,有定期能力评价与再授权的机制,严禁未经授权越级手术。
(3)特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度
2、实行围手术期质量控制,规避手术风险。
(1)术前:应对患者诊断、手术适应症,术式选择进行充分评估,特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位,手术前各项查对无误。择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。(2)术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。
(3)术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人,并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。(4)手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》,规避手术风险。
(5)大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度,达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
(6)加强“二次手术”。管理,建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访,努力提高患者术后生活质量。
术后积极做好康复教育、功能锻炼指导,并建立随访。(九)科室质量评价指标与重点监测指标
1、科室医疗质量评价指标(1)平均住院日≤
天;(2)病床使用率≥
%(3)药品收入占总收入比例为
%(4)择期手术患者术前平均住院日≤3天(5)急危重症抢救成功率≥85%(6)入出院诊断符合率≥95%(7)临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%(8)清洁手术切口甲级愈合率≥95%(9)清洁手术切口感染率≤1.5%(10)甲级病历率≥90%(11)术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%(12)输血适应症合格率100%,成分输血比例≥85%(13)手术安全核查率100%(14)医嘱、处方合格率≥95%(15)医院感染现患率≤10%
2、科室重点监测指标(1)压疮发生率(2)跌倒发生率;(3)管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管胃管、引流管、深静脉插管等):(4)意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)(5)24/48小时重返ICU率；
(6)手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；
(7)手术患者肺计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;(8)医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管导致血行感染、留置导管致感染等)；(9)医疗器械不良事件报告。(10)药品不良反应报告。(十二)科室各种记录
1、临床科室主任
(1)会议记录——记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会议内容。
(2)质控记录——包括科室质量与安全管理的各项工作计划、总结和实施记录。科室质控小组活动记录。记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施,至少每季一次。
(3)业务及制度、法律法规学习培训记录——记录院科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容。(4)疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难危重病人病情进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(5)死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录,不得打印、粘贴。
(6)交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容。有入院、转诊、转科的病情交接记录。
(7)医疗安全(不良)事件记录(包括医疗差错记录临床用药 不良反应记录)——记录本科室医护人员在临床医疗工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。
(8)急危重症抢救记录本——患者姓名、诊断、参加抢救人员姓名及职称。
(9)抗菌药物应用记录本
(10)出院患者登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息,对出院患者进行健康教育、出院随访、出院预约诊疗均有记录
(11)危急值报告记录一记录相关医技科室报告的患者的。危急值。,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(12)单病种临床路径登记本——单病种、临床路径实施的各种记录
(13)非计划再次手术记录本。(14)新技术新项目讨论记录本
(15)医疗纠纷、投诉记录——医疗纠纷、医德医风记事、投诉记录、患者满意度记录等
(16)职业暴露记录——记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害。
(17)设施设备定期检查保养记录本。(18)科室质量管理数据库记录
2、临床护士长日常记录除护士长工作手册规定之外还将 增加:(1)医院感染管理记录;(2)患者健康宣教记录;(3)毒麻精药品管理记录;(4)护士绩效考核有记录(5)病情危重患者转运
(6)护理安全(不良)事件有报告记录(十三)科室培训与考核
1、住院医师规范化培训,实地查看教学设备、设施,现场查看培训条件。
2、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
3、相关的法律法规培训与考核。
4、岗位执行规章制度及履行岗位职责的培训及考核。
5、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。
6、预案及应急知识培训与考核。
7、技术操作规范和临床诊疗规范培训与考核。
8、相关岗位技能与能力培训与考核。
9、医疗风险事件的预警及防范培训与考核。
10、全面质量管理、安全教育和医疗质量管理制度培训与考核。
11、科室质量管理小组的质量管理和相关质量管理技能培训与考核。
12、医疗纠纷案例培训与考核。
13、知情同意和告知培训与考核。
14、患者安全目标相关制度培训与考核。
15、临床路径和单病种管理培训与考核
16、患者病情评估培训与考核。
17、病历书写基本规范培训与考核。
18、抗生素合理使用培训与考核。
19、特殊岗位（急诊、重症、手术、麻醉、传染病、药事管理等）特殊岗位伦理与技能培训与考核。
20、相关负责人对创建“平安医院”主要内容知晓率和岗位职责知晓率≥90%。
21、各部门管理人员,各科室负责人对医院的规划目标以及本部门,本科室的计划任务知晓率≥90%。
22、多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓医院的宗旨,远景与目标及功能任务员工知晓率≥80%。(十四)科室案例模拟 医疗方面:
1、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
2、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
3、危急值报告及追踪程序。
4、手术安全核查及手术标识，标识执行率100%。现场查看正在进行的手术是否有麻醉医师参加的手术安全核查并签字。
5、手清洁、手消毒、外科洗手的依从性，洗手正确率95%。
6、针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。
7、急诊科有重大突发事件医疗抢救演练。
8、现场模拟急危重症患者,了解救治连贯性的体现。
9、三级医师查房。护理方面
1、查对方法正确,出声查对,两种方式核对患者身份。
2、关键流程、重点患者的身份识别与转科交接。
3、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。
4、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。
5、手术安全核查及手术标识，标识执行率100%。现场查看正在进行的手术是否有麻醉医师参加的手术安全核查并签字。
6、手清洁、手消毒、外科洗手的依从性，洗手正确率95%。
7、特殊药品存放、标示和储存(制度、存放、标识专柜专人、专用账册)。
8、高浓度电解质、听似看似等易混淆的药品的贮存与警 示识别(随机挑选部分此类特殊药品请其辨识)
9、输液反应应急预案。
10、输液正确执行核对100%。
11、护理人员预防压疮操作规范。
12、护理有紧急情况下人力资源调配演练。
13、有围手术期的常规和处理流程，并有效执行。观摩、模拟2名护理人员对围手术期患者实施评估与其本人及家属进行解释教育等有效沟通的情况。
14、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。观摩/模拟2名护理人员对住院患者实施健康指导、教育与促进工作。
15、定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。到病区访谈护士长,用案例说明落实查房、会诊等制度解决疑难护理问题有成效。
16、有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。追踪至少2例手术患者从入手术区域到手术开台的全过程。
17、护士防范给药差错的措施及执行处方或用药医嘱是否核对。
18、护理管理检查非手术科室责任护士,说明对所负责的重症患者分级护理执行情况。
19、现场查看护理单元对优质护理服务措施的实施情况。20、查责任护士“八掌握”情况。了解患者病情及护理的重点内容情况。
21、实地访视:现场查看或追踪查看门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成。(十五)应急预案与演练
1、医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程,掌握应急技能和防灾技能。
2、有信息安全应急演练。
3、有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。
4、有突发食品安全事件应急演练。
5、有安全保卫应急预案,每年至少组织一次演练。
6、特殊部门的消防演练,至少每年进行一次。
7、建立全院保障装备应急调配机制。定期(每年至少一次)进行装备应急调配演练。查看应急物资管理。现场查看库存储备情况。
8、传染病有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练。查看职业暴露的应急预案,处置流程、演练记录。
9、根据传染病疫情,适时开展传染病处置演练,根据演练总结改进传染病管理,提高应急处置能力。
第三篇：3、麻醉科质量控制内容及标准
一、麻醉科质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。(3)执业医师、护士无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告
(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。(7)在一切医疗行为中无收受红包。(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范,符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。(三)患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求。
(2)患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。
(3)应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。
2、维护患者的合法权益。
(1)患者及其法定代表人对麻醉方法,拟定的麻醉方案,麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利,患者在知情的情况下有选择的权利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”。(3)保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通
(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
(2)科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛只是教育和指导,支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境(2)保护患者的隐私。
6、患者评估
(1)科室应尽力向患者围麻醉期进行病情评估管理。(2)患者病情评估的结果应记入在麻醉记录单。(四)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份
(1)在司理麻醉中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
(2)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(1)择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。
(2)建立麻醉部位识别标志制度。
(3)麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查,完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。
3、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
4、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。
(3)建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄重视临界事故。做好术后随访记录的登记。(五)麻醉质量与持续改进
1、由具备职业资质的医师、护士、按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。(1)科室执行三级医师负责制度。
(2)普通患者确定手术后,司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。
(3)急诊病人入院后由当班医师进行初步评估,确定麻醉方案并执行
2、实行围麻醉期质量控制,规避麻醉风险(1)麻醉前准备。
①麻醉前麻醉医师必须访视手术病人,全面了解病情和术式,根据所获资料进行麻醉前评估,包括ASA分级,有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。
②认真填写麻醉前访视记录,选择麻醉方法,拟定麻醉方案,确定手术前用药,做好麻醉前药品、器材的准备。
③对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑问题应向上级医师和科主任汇报。
④麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上 ⑤病人术前准备不足,应予调整手术时间,以确保病人医疗安全。
(2)麻醉期间管理。
①施行麻醉前应再次评估病情,应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。
②麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能,并根据年龄、麻醉方式及手术类别等,监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。
③麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节,保证病员安全,消除病员记忆,并根据手术需要调整麻醉深度,努力为手术创造条件。
④麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量;静脉液体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间;记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间;麻醉期间发生的异常情况及其治疗。⑤麻醉结束后及时完成麻醉小结,完善麻醉记录单。⑥对术前病情准备不足的择期手术病人,应予调整手术时间,以确保病人生命安全。(3)麻醉后期管理
①麻醉结束后,麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。②麻醉医师根据术毕恢复评估情况,按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。③麻醉后病人的转送
a病人转送前,麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或CU需要准备的仪器、设备,如氧气、吸引器、血压表和其他测仪器等;b麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送,护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作,并由交接双方对病人情况进行再次评估,作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动,需经处理稳定后麻醉医师才能离开。
3、麻醉术后回访管理(1)建立完善的麻醉术后回访制度。
2)普通病人应在术后1-3天进行回访,并作好回访记录。(3)危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通。（4)对发生明显麻醉并发症的患者应及时及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。
4、诊疗路径的过程中必须遵循相关医疗原则,特别是核心制度的落实。
(1)交接班制度:坚持岗位交班,交班内容包括病人情况,麻醉经过,特殊用药,输血输液等。
(2)疑难病例讨论制度:对危重、疑难病例,必须实施上级医师咨询制度,必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。(3)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到 达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
(4)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查,血袋必须及时回收；输血应有记录。
(5)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例 讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。
5、严格执行《病历书写基本规范》
(1)麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。
(2)注意麻醉记录书写的及时性。
(3)对有上级医师指导的麻醉。上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。
6、加强医患沟通,维护患者权益。
(1)司理麻醉医师应在麻醉前访视病人,详细交代麻醉风险和处理对策,并按规定签署麻醉同意书。
(2)特殊器械及用药患者及家属应有知情权,并签署知情同意书。
(六)麻醉药品的管理与持续改进
1、加强麻醉药品管理,确保麻醉及镇痛用药安全。(1)严格按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》和医院有关麻醉药品管理规定,完善麻醉科麻醉药品管理制度。
(2)麻醉药品应由麻醉医师处方,凭处方专人统一领取。(3)科室使用麻醉药品应设立基数,实行“专人负责专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理方法,定期清点保证供应。(4)麻醉药品交接,每班清点,每班有专人签名负责。(5)麻醉医师必须坚持医疗原则,正确合理使用麻醉药品,严禁利用工作之便为他人或自已骗取、滥用麻醉药。(6)使用麻醉药品时应注意检查,做到过期药品不用标签丢失不用,瓶盖松动不用,说明不详不用,变质混浊不用,安瓿破损不用,名称模糊不用,确保用药安全。(七)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。
按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、麻醉医院感染防控
(1)常规设备用具按手术要求进行消毒,每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。
(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
(3)麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求,使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。
(4)每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测,其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。
(5)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。
3、教育与培训
医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。(八)继续教育与培训
1、建立完善的继续教育与培训制度,不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。(1)麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新
(2)麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训,促进知识不断更新
(3)麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练,并有记录。
(4)麻醉医师应经过规范化的相关学科轮科培训。(九)专科医疗治疗与持续改进
1、麻醉技术规范。
(1)能24小时满足临床要求。
(2)严格掌握麻醉及镇痛适应症及禁忌症。(3)积极开展麻醉新技术及监测技术。
（十）科室质量评价指标与重点监测指标 麻醉记录单合格率>90% 手术安全核查及麻醉签字率100% 评估与讨论的记录完整性100% 术前访视、术后随访率100%
第四篇：4、手术室质量控制内容及标准
四、手术室质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。(3)执业医师、护士无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告。
(5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。(6)在一切医疗行为中无收受红包。(7)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规范管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
（二）患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规范的要求。
（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。
2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。创造和谐医疗环境。
(1)科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。(2)保护患者的隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和家属权利。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
4、患者评估。
(1)手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。(2)患者评估的结果应记录在相应病历记录中。(三)患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至稍同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份
(2)建立使用“腕带”作为识别标识的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段
(3)手术室重点做好手术病人相关信息查对,手术用药用血查对,手术标本查对,手术过程中器械查对等,维护患者利益,防范医疗风险。
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(1)择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。
(2)建立手术部位识别标志制度。
(3)严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险评估制度工作流程。
3、提高用药安全。
病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。
4、防范与减少患者跌倒、坠床时间发生,防范与减少患者压疮发生。
(1)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。(2)建立手术患者压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
(3)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。(2)科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度(3)建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。(四)急诊手术质量管理与持续改进
1、加强急诊手术室质量管理,保障急诊手术安全
(1)设立独立的急诊手术书,急诊手术人员相对固定,独立排班。
(2)急诊手术室能24小时满足临床需要。
(3)急诊手术室应有具体的负责人,负责急诊手术室的质量控制。
(4)急诊手术室记录控制符合手术室记录控制要求。(5)急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。
(五)手术室质量与持续改进
1、做好手术室病人术前准备,严格执行患者术前评估和查对工作,规避手术风险。
(1)手术室负责手术病人、手术间,手术人员的安排。择期手术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。
(2)择期手术应在术前一天送手术通知单,并做好手术器械及物品准备。
(3)做好手术前病人的查对,包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向,手术方式,输血全套结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中标本的检验单等。
(4)根据病情种类和手术方式及麻醉方式,认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估采取针对性的保护措施。
2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。(1)手术全过程严格遵守无菌技术操作原则
(2)手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后,皮肤完全缝完后,对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。
(3)由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。
(4)器械台上摆放按安全,使用方便,便于清点及确保不易污染。
(5)手术过程中增减的物品应及时清点记录,手术台上失落的物品,及时放于固定位置,以便清点。(6)进入体腔内的纱布物品,必须有显影标记。
(7)关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时,应及时告知手术医生并不得关闭体腔,认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。
3、手术中用药和用血的查对。(1)根据医嘱用药,用药前严格按照“三查八对”原则执行。(2)手术过程中执行口头医瞩用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。
(3)手术台上有两种以上药物时应使用不同容器盛放并做好标记,以免混淆
(4)取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取的血液的种类。
(5)输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。
(6)输血过程中密切观察病人反应,发现异常立即停止输血,及时处理。
(7)血袋在手术间保留至病人离开,注明科室、病人姓名及时间,送血库存放24小时。
4、手术病人术中安全管理
(1)术前病人的体位摆放正确,安全约束病人。
(2)根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其他防护措施。
(3)全身麻醉病人术毕复苏期,予以适当约束,护士要在旁边守护,防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人至复苏室。(4)严格按照操作技术规范使用电外科系统,正确选择负极板的种类和防置的部位。
5、手术标本管理。
(1)严格执行标本留取及送检的交接制度。
(2)手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗弃或私自取走。
(3)术中切下的组织碎石做好标记,防止弄错病人、弄错部位。
(4)安全存放标本,确保标本不丢失、不变质、不毁损。(5)负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登记情况,确定无误后送病理科.6、手术术后管理。
(1)术毕手术间及时进行清洁消毒,手术室工作区域内留有患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进行清洁处理。
(2)术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理,若在手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。(3)手术后废物、废水严格按照《医疗废物处理条例》分类管理,标识清楚。
(4)术后标本安全存放,由专人负责送检,并留取标本进行登记。
(5)术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测,使其处于功能状态。(六)护理质量与持续改进
1、加强手术室管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)手术室环境整洁、安全、保持肃静,无大声喧哗。(2)护理人员行为规范,以便整洁,举止稳重,符合职业要求。(3)对待病人热情、礼貌、耐心、细心、协助解决各种身心问题。
(4)护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。(5)区域布局合理。“三区”划分标识清楚,流程符合要求。
2、护理工作制度,护士岗位职责,工作标准、流程和技术操作规程。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
(2)护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。(3)护士落实护理制度、岗位职责、操作规程。
(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、危重病人抢救制度等核心制度。(5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达100%。(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划,措施有落实,有记录。
(2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划。措施有落实,有记录。
(2)基本理论、基本知识、基本技能。合格率达100%。
4、手术室工作以病人为中心,设置符合效益原则,人力资源配置专业化:主动配合临床,保证临床工作需要;有效落实护理核心制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。
(1)护理人员经过专业培训,手术业务配合熟练,能满足临床需要。
(2)临床护理工作体现人性化服务,保护病人隐私。手术前实行告知义务。
(3)术前访视率达100%。
(4)严格中心病人核查制度,手术物品做到清点。五查对。及术中输液、输血、用药及药敏试验严格查对,记录完整。(5)库房物品放置规范,标识清楚,账目相符,各种高质物品专人管理,无责任性遗失及损坏。
(6)仪器、设备做到。四定,性能良好,无责任性遗失及损坏。(7)医疗应急系统转运正常,具有双路供电系统,保证手术需要。
(8)内用药、外用药分柜放置,标识清楚。(9)手术器械准备合格率100%(10)科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和效果反馈,记录完整。
5、加强对急救药品及器械的管理,抢救设备,设施齐全完好,急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品,仪器齐备,抢救车中药品器械、吸痰器、呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
(2)抢救车实行专人管理,药品、药品定位放置,数量固定,补充及时。
(3)急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录。
(4)保证护理人员对急救仪器正确操作。
6、加强护理缺陷管理,制定实施不良事件报告和管理制度(1)手术室有重大护理环节的管理制度,应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应。(2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告100%。
(3)护士认真执行医嘱,手术记录及时、准确,有签名。(4)药品分柜放置,标识明确。(5)严格执行查对制度。有手术核查制度和手术风险估制度,并有效落实。
(6)输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。
(7)术前认真评估患者,积极采取措施,预防压疮发生。
7、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。(1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。
(2)护士严格遵守无菌技术操作规程,无菌及时操作合格率100%。
(3)各类手术安排符合要求,无菌区封闭式管理,非工作人员不得进入。
(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。
(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。
(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。(7)有职业防护制度和措施,并有效落实。
(8)术后物品处置规范,特殊感染物处理符合国家要求。(七)医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
2、手术室环境医院感染防控。
(1)手术室区域划分符合要求,标识清楚,环境卫生学检测合格。
(2)手术室设立独立的隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处,用于感染患者的手术。
(3)接手术时应对手术间及手术台面进行清洁、消毒处理。(4)术中被手术病人血液或体液污染的地面和台面应高扭矩感染类型进行选择消毒、灭菌,避免污染扩散。(5)手术室空气净化符合《医院消毒卫生标准》执行。(6)定期对环境空气质量进行检测,每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次,工作人员洗手效果每月一次,取样数量和结果符合要求,捷径手术部位综合性能指标测定每年抽检一次,结果符合相关规定有记录。
3、手术室人员与物品进出医院感染防控。
(1)手术人员进入手术室:有专用通道进入手术室洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区。
(2)严格控制其他人员进入手术室。参观人员必须经主管部门批准,按指定手术间参观手术,不得随意走动和入,不得距手术台过近,应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。(3)手术患者经平车推入手术室,运送病人的内、外平车必须严格区分使用,平车每天清洁消毒并更换被服。
(4)手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。手术后的废物进入污染区。
(5)手术室门、分区隔断门保持关闭状态,按规定设置相应专用通道。
4、手术器械及物品的医院感染防控。(1)手术器械的日常医院感染防控要求。
①手术器械及试剂的采购必须有《无菌检测合格》报告或卫生许可证书,由医院统一验证后手术室方能领取和管。②根据不同器械的性能要求,对手术器械进行分类登记管理,并正确放置
③手术器械包标识清晰、项目齐全,由消毒供应中心负责高压蒸气灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。④腔镜类手术器械(硬镜与软镜)的清洗、存放符合相关技术规范的要求。
⑤精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。
⑥外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。(2)无菌手术器械及物品医院感染防控。①无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。
②无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
③术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。
(3)使用后器械清洗消毒管理。
①使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理,若在手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。②使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
③特殊感染(如;破伤风、气性坏疽、朊毒体等)手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。手术后按医疗废物处理条例分类处置,般感染按标准预防措施处置。
(4)消毒剂及灭菌设备管理。
①手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规范的要求进行监测,所有灭菌仪每月至少做一次生物监测,并做好登记。
②快速灭菌器械的使用严格按照仪器使用说明书操作,不可作为常规灭菌方法。快速灭菌后器械不能裸露的传送。③使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测浓度达标才可使用,有记录。
5、教育与培训。医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。(八)技术要求规范与教育培训
1、系统掌握技术要求规范,不断提高护理技能。
(1)手术室护理人员应熟悉掌握正常心电图,中心静脉压,输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理给氧治疗、气管插管的操作流程及护理,气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液流动学监测,心电监护及除颤技术及其他抢救配合技术等。
(2)手术室护理人员必须规范掌握CPR技术。
(3)每年必须对上述操作技能进行培训和演练,并进行考试。(4)手术室医护人员每年应参加不同层级的手术室专业组针对性培训,不断加强知识更新。
(5)手术室医务人员每年应参加手术室专业护士核心能力训练,促进知识不断更新。
(6)医护人员每年应参加1次以上各种突发事件的相关技能模拟演练,并有记录。
(7)手术室护理人员应经过规范化得相关学科轮转培训。(九)科室质量评价指标与重点监测指标
1、护理技术操作合格率100%
2、手术间监测合格率100%
3、急救物品完好率100%
4、查对制度执行率100%
5、手术患者使用腕带识别身份执行率≥95%
6、手术病人术前术后与病房护士交接率100%
7、手术安全核查率100%
8、手术前后访视率≥90%;
9、清洁手术切口感染率≤1.5%
10、护理文件书写合格率≥95%
11、常规器械消毒灭菌合格率100%。
第五篇：7、检验科质量控制内容及标准范文
七、检验科质量控制内容及标准(一)科室管理
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1)无非卫生技术人员从事检测活动。(2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。(3)执业医师、技师无超范围执业。(4)无虚假、违法医疗广告。
(5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)制定有本科室突发事件应急预案。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。(二)患者服务与患者安全
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
2、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。
3、就诊环境管理。
(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。
4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份
(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
5、建立实验室“危急值”报告制度。(1)必须执行“危急值”报告制度。(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时。
(三)急诊检验质量控制与持续改进
加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量(1)设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定独立排班(节假日和夜班除外)。
(2)急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24小时内出具报告。
(3)合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。
(4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、发放及并登记。
(5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。
(6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
(7)急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。(8)必须执行危急值报告制度。
(9)急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。(四)临床检验质量控制与持续改进
1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。
(1)检验前质量:①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册,并下发临床科室:②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察:③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训:④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。
(2)检验期间质量控制:①科室制定各专业检验操作标准及流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程:③科室负责人对检验程序进行评审和确认。
(3)检验后质量控制:①科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
(4)建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施,并加以验证。
(5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存
(6)执行传染病报告制度。
2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危险品、毒株、菌株的控制。
(1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准保养记录。
(2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。(3)要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰检定不合格的设备。
(4)对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
(5)试剂管理严格按照我院有关规定执行。
(6)危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定,制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的原则。
3、“危急值”管理。
(1)检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围
(2)出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
(3)各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床,并有登记。
(4)如危急值报告由临床医师取走,应在相应的登记本上签字
(五)实验室质量控制与持续改进
1、室内质控。
(1)各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案采用稳定的商用质控品和自制的质控品。
(2)确定室内质控的周期和水平,定量检测应有2个水平,定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
(3)严格遵照室内质控的标准操作规程,有失控处理及原因分析记录。
2、室间质控。
(1)各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行(2)临床化学室间质评全年平均及格;血液学室间质评全年平均及格;免疫学室间质评全年平均及格(平均成绩在全国平均水平之上);细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
3、实验室对比管理。
(1)未参加室间质评的实验项目,需进行实验室比对(2)各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规(3)比对实验数据应保留原始数据,并保存五年。(六)生物安全与医院感染防控
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定
(1)科室应成立实验室生物安全管理小组,并有定期工作记录
(2)依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度,并组织实施,重点是1)实验室内务管理制度2)工作人员安全防护制度;3)实验室安全防护制度;4标本采集运输制度;5)菌、毒株保管制度:6)尖锐器具安
全使用制度:7)废弃物处理制度8)安全应急处理制度。(3)实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如:生物安全柜)及个人防护用品。
(4)医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。
(5)做好生物安全防护记录(包括废弃物交接,工作人员生物安全培训,菌、毒株保管,工作人员体检,持续改进,应急事故处理记录)。
2、实验室医院感染防控。
(1)按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格招待技术操作规范和工作流程。(2)实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。
(3)实验室应将生活区和实验区分离,能有效保证工作人员不受感染,样本间不发生交叉污染,不发生由实验室引起的感染扩散。
(4)积极开展病原微生物培养项目,特别是血、尿便、痰或其他体液。
(5)积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测,满足医院感染管理规范Ⅱ类环境要求,每月有检测记录。
(6)使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范(7)医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
(8)医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。(9)实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
（七）专科医疗质量与持续改进
1、检验专业技术。
（1）已开展的检验技术项目，能充分满足临床需要。（2）积极增加检验专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。
（八）科室质量评价指标与重点监测指标。临检常规≤30分钟出报告。微生物常规项目≤4个工作日 一般化验检查4小时内看到结果。时限符合率≥90%。检验报告合格率100%。设备运行完好率≥95%。
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