房间隔穿刺技术

第一篇：房间隔穿刺技术

房间隔穿刺

一、概述

正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。

二、相关解剖内容

房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。

卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。

三、适应证和禁忌证

1．适应证

1）二尖瓣球囊成形术;

2）房颤导管消融术;

3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;

4）左心房-股动脉循环支持;

5）经皮左心耳堵闭术;

6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;

7）动物实验研究。

2．禁忌证

绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。

四、方法及过程

（一）房间隔穿刺的经典方法

房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。

（二）房间隔穿刺方法的改良

在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。

（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术

以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度（图 13-5A）

后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2．确定穿刺点前后位置（图 13-5B）

右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。3．确定穿刺方向

穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。

（四）房间隔穿刺步骤

常规采用经股静脉途径完成。

1．术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、房间隔的形态，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。

3．穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜位 45o透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。

4．注意事项

房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者，房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者，要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确;（2）注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免穿刺后惯性力量;（4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位 45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

五、并发症及处理

房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。

房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是普通18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角30o-45o，矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12小时后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理也是必须掌握的基本功。

图13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。

A

B

图13-2 卵圆窝右心房(A)、左心房(B)面观

卵圆窝（FO）前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（AO）的主动脉窦；前下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。

图13-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

图13-4 穿刺导管在回撤过程中的三次跳跃征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔内观第一次跳跃，穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房；C 腔内观第二次跳跃，穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现；C腔内观第三次跳跃，穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。

图13-5房间隔穿刺术示意图

A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘上约1个椎体高度，范围0.5-1.5个椎体，左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示；B确定穿刺点前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间，且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。C穿刺方向偏前，易穿入主动脉根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 图13-6 右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺

A 右前斜位45o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失，成直线，此时穿刺位置理想，穿刺针进入左心房后，用力推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开；B 穿刺过程中的压力监测显示，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中压力波形成一直线，说明穿刺鞘管贴在房间隔上，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形。压力刻度0–50 mm Hg，每格梯度为5 mm Hg。

房间隔穿刺术的体会

在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融

左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融

左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤：

1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。3.撤出长导丝，保持穿刺针的尾部箭头朝上，经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0.5cm处（绝对不可出鞘管的顶端），推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。

4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向150度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下）

5.撤出时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。

6.转体位为RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2mm。

8.固定内外鞘，推送穿刺针约0.5cm－1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。11.根据病人体重推肝素，若50kg，为5000IU，以此类推。穿刺成功。

穿刺中的一些经验和教训：

1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少用）

2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位450透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位

3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气

4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管），并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至1小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间），左心房影下缘的上方，右方影的中下1/3交界处（后前位）。在RAO45时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前），穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助RAO45。

注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。

看看这张图

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肯定是穿入心包了，造影剂沉于心包周围，而且也放置了猪尾导管。

第二篇：小儿股静脉穿刺技术

小儿股静脉穿刺技术

（一）评估和观察要素：

1.评估患儿年龄、意识及配合程度。2.评估双侧股静脉搏动情况。3.评估穿刺部位皮肤情况。

（二）操作要素点

1.协助患儿大小便或更换尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮盖会阴肛门。

3.患儿取仰卧位，用小枕垫高穿刺侧腹股沟，使穿刺侧髋部外展45°角，下肢弯曲90°角呈蛙状。

4.消毒穿刺处及皮肤操作者左手示指触摸股动脉搏动最明显处并固定。右手持注射器在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入，然后缓慢上提针头，边上提边回抽，见回血后固定针头，抽取血液。

5.抽血后拔出针头，将血液注入试管内，穿刺用敷贴压迫5分钟。

（三）指导要点：

1.告之家长穿刺部位要保持清洁干燥，避免大小便污染。2.穿刺侧肢体勿剧烈活动，以免出血。(四)注意事项

1.严格无菌技术，充分暴露穿刺部位，避免同侧反复多次穿刺，以免形成血肿。2.有出血倾向或凝血障碍患儿禁用此法，以免引起内出血。

3.如抽出鲜红血液，提示刺入动脉，拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至无出血。

4.固定患儿肢体时不可用力过大，以免造成损伤。

第三篇：静脉输液穿刺技术概况

静脉穿刺是临床常用的一项护理操作技术，是日常护理工作的主要内容之一，是患者接受治疗的有效途径，也是医院抢救危重患者生命的一项重要手段，如何提高静脉穿刺的质量，稳、准、好、轻、快地把治疗用药输入到患者体内是护理操作技术研究的重要内容。随着护理学科的发展，广大护理人员的努力，护理技术得到不断改进和提高。本文就近几年来在国内刊物发表的静脉输液的穿刺方法总结如下。

肢体垂吊法

高山英等［1］将随机分组的B组普通患者（年龄>12岁）2000例次为观察对象，采用改良静脉输液法一，即取上肢并使其垂吊至床沿下握拳，肢体与床沿成＜30°角，约1～3min后，见肢体远端表浅小静脉充盈。轻轻摩擦手背皮肤1min，常规消毒皮肤，左手绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15°～30°角正面或旁侧进针刺入血管，见有回血时再沿血管前行约0.1～0.2cm。在操作过程中一般不用止血带，其他操作步骤同常规输液法。选择周围静脉充盈不良的静脉输液患者（年龄>12岁）400例次，随机分为C、D两组，D组采用改良静脉输液法二，即在肢体垂吊3～5min后，选择血管，系上止血带，其余操作步骤与改良法一相同。A、C组采用常规静脉输液方法。结果：A、B两组一次穿刺成功率经统计学处理未见明显差异（P>0.05）。C、D两组中，一次穿刺成功率中则有明显差异（P<0.05）。认为在外周静脉充盈不良的血管，用肢体垂吊法二更有利于静脉穿刺的成功。

改进静脉输液操作程序法

韩艳萍等［2］选择360例内科普通患者，分为实验组与对照组。对照组采用常规的操作程序法，实验组采用新法，即：扎止血带—选择血管—松开止血带—准备胶布—扎止血带—消毒皮肤—挂液体排气—穿刺。两组所选用患者一致，先用常规方法进行静脉输液，次日由同一护理人员用新法对同一人群患者行静脉输液，操作者均从事临床护理工作6～13年。实验采用双盲法，患者自身对照。结果：实验组与对照组一次穿刺成功率的比较差异有显著性（P<0.005），药物丢失量减少36.8%，避免了输液过程中的污染。

手背部非握拳法

胡立菊等［3］选择200例健康状况近似的患者，按入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组患者取平卧位，护士先选择穿刺血管，然后扎止血带，嘱患者手部放松、手腕下弯后，再用左手握其并拢的五指，使手背部皮肤绷紧形成自然斜面，在血管上方找一合适部位，常规消毒后，针头与皮肤成15°～30°角沿血管方向进针，见回血后将针头平行送入少许，常规固定。对照组也取平卧位，穿刺时则握拳按传统方法操作。结果：观察组中，感觉只有微痛的78%，痛感明显的12%，一针见血95%，穿刺失败5%；对照组中，微痛62%，痛感明显38%，一针见血84%，穿刺失败16%。许日香等［4］用新法：让输液者松拳，在穿刺部位上方6cm处扎止血带，操作者以左手拇指固定静脉，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指与手背成弧状；右手持针，在静脉上方与皮肤成20°～30°角进针。通过对168例的观察，与传统常规法比较，在一次成功率和减少疼痛方面有显著意义，新法能提高一次穿刺的成功率，减少疼痛。

握手法

李金娥［5］等认为在穿刺时改变患者的传统握拳方法，穿刺者用左手紧握患者的手（掌指关节以下），并向指端与掌心面拉近，这样手背静脉的穿刺点在横向的最高点，能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，此法适用于各种患者，尤其是静脉较细和肥胖型的患者。赵庆英［6］等则在穿刺时，让患者的手放松，操作者用左手紧握患者被穿刺手的4或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形，用直接进针法并加大进针角度约为60°角。实验证明，此法在减轻患者疼痛、降低皮下淤血的发生率及提高穿刺成功率、血管的重复利用率方面均优于传统的穿刺法。

离心穿刺法

陆继彩［7］用离心穿刺法观察了312例的患者（内科和儿科住院患者），发现离心性穿刺的回血率和成功率都高于向心性穿刺法，且离心穿刺可提高远端小静脉的利用率并易于固定。黎小妹［8］对100例的患者在手背静脉输液时用反方向穿刺法进行观察，也认为此法与常规向心穿刺法相比有上述优点，值得临床推广使用。

负压进针法

刘月春［9］在穿刺时，用持针手的无名指和小指将输液管屈折，当针头斜面进入皮内时松开无名指和小指，此时管内形成负压，继续穿刺，当针头入血管即可迅速见回血，使穿刺的成功率明显提高。孙萍［10］等把负压进针法用于老年人，效果良好。张云红［11］则用止血钳自穿刺针与输液管衔接上方夹紧输液管而形成负压，此法回血好，穿刺成功率高，能减轻患者的疼痛。

其他

张玉英［12］等采用增大进针的角度及陆秀杰［13］等改变持针方法并增大进针角度也有满意的效果。此外，尚有具有进针速度快、准确率高、疼痛轻、损伤少等优点的静脉穿刺直入血管法［14，15］和对周围循环不足或衰竭致血管充盈不佳者较适宜的双止血带结扎法［16］。

综上所述，为了减轻患者的痛苦和提高护理工作的质量，不断探索新的方法，总结出许多有效的方法，为护理操作技术的发展做出贡献。在实际工作中，如能根据具体情况与这些有效方法有机结合，效果可能会更好。

第四篇：扣眼穿刺技术及护理

扣眼穿刺技术及护理

穿刺方法

扣眼穿刺的要点是“三同”．即要求每次穿刺都是同一进针点。同一进针角度，同一进针深度，在穿刺2个月左右可形成皮下隧道．即称为扣眼。

首次穿刺：患者内瘘侧肢体下垫无菌巾，根据患者的血管条件合理选择动脉穿刺点及静脉穿刺点，动脉穿刺点选择距离吻合口5 em以上，静脉穿刺点选择距离动脉穿刺点5 cm以上，聚维酮碘消毒穿刺点周围8一lO cm，穿刺者戴上无菌手套，手持17G内瘘针，针尖斜面朝上，与皮肤呈25。角，沿血管外侧缘进针，皮下潜行一小段后进入血管，见回血后放低角度，平行将针体全部送入血管，最后固定穿刺针。之后的穿刺均遵循“三同”原则，直至扣眼形成。待扣眼形成后，将穿刺针由扣眼处往里轻轻地旋转推进，针体即可沿皮下隧道进入血管内。扣眼穿刺的前2个月须选择一位有经验的护士固定穿刺，直至扣眼形成。

护理.心理护理

钝针扣眼穿刺法是在普通穿刺基础上改良的一种新方法，做好心理护理由其重要。护理人员在进行穿刺前应告知患者及家属钝针扣眼穿刺技术与普通穿刺的区别，取得患者及家属理解配合。血液透析过程中，加强巡视，主动询问患者的感受，耐心倾听，及时发现并解决问题，充分取得患者信任。.穿刺前评估

穿刺前认真评估患者内瘘功能是否良好。望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无血肿、淤血、皮疹、假性动脉瘤、破溃等。触诊：仔细摸清血管的走向、深浅及弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度。听诊：用听诊器听诊内瘘血管的杂音，确定是否通畅。.清除结痂

钝针扣眼穿刺法在穿刺前应用无菌针头或无菌持物钳清除结痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用盐水纱布覆盖10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治疗中护理

每小时巡视患者，巡视穿刺点是否有渗血，穿刺针是否固定在位，及时发现，及时处理，确保护患者安全。

透析结束后，穿刺针退出时需将针尖斜面旋转向下，避免再次切割血管壁。穿刺针退出的角度和进针角度保持一致，穿刺针完全退出后再压迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后当日穿刺部位避免接触水，瘘侧手臂避免提重物或受压，睡觉时易取健侧卧位。患者每日2-3次自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，观察穿刺部位有无红肿热痛，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊，以免血管闭塞或感染。

讨论

高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血。钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘中的使用，解决了高位动静脉内瘘上述穿刺困难的问题，同时也减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘使用寿命。护理人员熟练掌握钝针扣眼穿刺技术，熟悉高位动静脉内瘘的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确的压迫止血，防止血栓形成，加强患者的自我保护意识和自我检测能力，均是延长内瘘使用寿命的条件。

第五篇：三指定位股动脉穿刺技术

三指定位股动脉穿刺

方法

穿刺部位(大腿根部)常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA 或行介入治疗。

优点

简单：以三指触摸为准,容易掌握,操作简单。

准确：一针穿刺成功率达95 %以上

避免并发症：穿刺成功后,导引钢丝进入股动脉顺利,股动脉损伤小,从未出现因股动脉损伤后造成的并发症。