深静脉穿刺技术及配合

第一篇：深静脉穿刺技术及配合

深静脉穿刺技术及配合

 中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。



中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。

一、适应症：

1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；

2、各种原因引起的休克；

3、需大量输液输血、行CAVH、血液灌流、血浆

置换、临床透析等；

4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓

度、刺激大的药物等；

5、多器官功能衰竭的患者；

6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液

途径难以建立或保持时。

二、相对禁忌症：

1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；

2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术

瘢痕等。

常用的穿刺置管途径

（一）、颈内静脉置管术

1、优点

A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）； B：损伤胸膜和动脉的机率小； C：相对较安全。

2、缺点

A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法； B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。

三、注意事项

A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；

B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。C：整个操作过程中应避免空气进入。D：导管留置时间为10~14天。

（二）、锁骨下静脉置管术

3、注意事项：

A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸

形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞

180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺

B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角

度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压

迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响

吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大

以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。

D:导管留置时间为10~14天。

（三）、股静脉置管术： 1：优点：

A：操作较方便，病人恐惧心理小；

B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止

血较容易；

2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。

3、注意事项：

A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸

形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞

180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺

B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。

3、注意事项：

A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备

皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上

平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）； B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染； C：置管留置时间为7～10天。

四、并发症的防治：

（一）、感染

1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。

2、原因：

A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护

理不当有关；

B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。

3、措施：

首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管 穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无 菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内 采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注 意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染，要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应 用，并将导管剪下送检。

（二）、出血或血肿

1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。

2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；

锁骨下静脉穿刺2～5%；

股静脉穿刺7～10%。

3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿

抽吸等。

（三）、气胸或血胸

主要发生在锁骨下静脉穿刺时。

处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，如无进行性加重的呼吸困难，且胸片示肺压缩不明显者可观

察，不行处理；否则行胸腔闭

式引流。

（四）、血栓形成与栓塞

1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态

的病人可能在中心静脉导管上形

成小血栓，栓子脱落随血液进入

肺，可造成肺微小动脉梗塞。

2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓

度要准确；长期不用的通道

要每隔12小时冲管一次。

五、用物准备：

1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。

2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。

3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无

菌深静脉穿刺包（内有四块治疗

巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳

等），无菌手套，2%利多卡因

10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱

布、透明贴膜，无菌缝合针。



1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒

肝素帽。



2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐

物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。



3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避

免牵拉、防止脱出。



4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注

意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实

验。



5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早

发现静脉栓塞的可能性。



6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。

七、肝素盐水封管的方法及注意事项

1、应用肝素帽的目的：（1）、提供间歇性的静脉输液治疗；（2）、减少病人反复穿刺的痛苦；（3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症；（4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的 静脉治疗通道。

2、封管时注意事项：（1）、选用5~10ml注射器。（2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管

液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针

头，确保正压封管（即导管里全是封管

液，而不是血液）。（3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制

封管液。（4）、掌握封管液的用量

生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。

稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可

达12小时以上。

第二篇：小儿股静脉穿刺技术

小儿股静脉穿刺技术

（一）评估和观察要素：

1.评估患儿年龄、意识及配合程度。2.评估双侧股静脉搏动情况。3.评估穿刺部位皮肤情况。

（二）操作要素点

1.协助患儿大小便或更换尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮盖会阴肛门。

3.患儿取仰卧位，用小枕垫高穿刺侧腹股沟，使穿刺侧髋部外展45°角，下肢弯曲90°角呈蛙状。

4.消毒穿刺处及皮肤操作者左手示指触摸股动脉搏动最明显处并固定。右手持注射器在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入，然后缓慢上提针头，边上提边回抽，见回血后固定针头，抽取血液。

5.抽血后拔出针头，将血液注入试管内，穿刺用敷贴压迫5分钟。

（三）指导要点：

1.告之家长穿刺部位要保持清洁干燥，避免大小便污染。2.穿刺侧肢体勿剧烈活动，以免出血。(四)注意事项

1.严格无菌技术，充分暴露穿刺部位，避免同侧反复多次穿刺，以免形成血肿。2.有出血倾向或凝血障碍患儿禁用此法，以免引起内出血。

3.如抽出鲜红血液，提示刺入动脉，拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至无出血。

4.固定患儿肢体时不可用力过大，以免造成损伤。

第三篇：静脉输液穿刺技术概况

静脉穿刺是临床常用的一项护理操作技术，是日常护理工作的主要内容之一，是患者接受治疗的有效途径，也是医院抢救危重患者生命的一项重要手段，如何提高静脉穿刺的质量，稳、准、好、轻、快地把治疗用药输入到患者体内是护理操作技术研究的重要内容。随着护理学科的发展，广大护理人员的努力，护理技术得到不断改进和提高。本文就近几年来在国内刊物发表的静脉输液的穿刺方法总结如下。

肢体垂吊法

高山英等［1］将随机分组的B组普通患者（年龄>12岁）2000例次为观察对象，采用改良静脉输液法一，即取上肢并使其垂吊至床沿下握拳，肢体与床沿成＜30°角，约1～3min后，见肢体远端表浅小静脉充盈。轻轻摩擦手背皮肤1min，常规消毒皮肤，左手绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15°～30°角正面或旁侧进针刺入血管，见有回血时再沿血管前行约0.1～0.2cm。在操作过程中一般不用止血带，其他操作步骤同常规输液法。选择周围静脉充盈不良的静脉输液患者（年龄>12岁）400例次，随机分为C、D两组，D组采用改良静脉输液法二，即在肢体垂吊3～5min后，选择血管，系上止血带，其余操作步骤与改良法一相同。A、C组采用常规静脉输液方法。结果：A、B两组一次穿刺成功率经统计学处理未见明显差异（P>0.05）。C、D两组中，一次穿刺成功率中则有明显差异（P<0.05）。认为在外周静脉充盈不良的血管，用肢体垂吊法二更有利于静脉穿刺的成功。

改进静脉输液操作程序法

韩艳萍等［2］选择360例内科普通患者，分为实验组与对照组。对照组采用常规的操作程序法，实验组采用新法，即：扎止血带—选择血管—松开止血带—准备胶布—扎止血带—消毒皮肤—挂液体排气—穿刺。两组所选用患者一致，先用常规方法进行静脉输液，次日由同一护理人员用新法对同一人群患者行静脉输液，操作者均从事临床护理工作6～13年。实验采用双盲法，患者自身对照。结果：实验组与对照组一次穿刺成功率的比较差异有显著性（P<0.005），药物丢失量减少36.8%，避免了输液过程中的污染。

手背部非握拳法

胡立菊等［3］选择200例健康状况近似的患者，按入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组患者取平卧位，护士先选择穿刺血管，然后扎止血带，嘱患者手部放松、手腕下弯后，再用左手握其并拢的五指，使手背部皮肤绷紧形成自然斜面，在血管上方找一合适部位，常规消毒后，针头与皮肤成15°～30°角沿血管方向进针，见回血后将针头平行送入少许，常规固定。对照组也取平卧位，穿刺时则握拳按传统方法操作。结果：观察组中，感觉只有微痛的78%，痛感明显的12%，一针见血95%，穿刺失败5%；对照组中，微痛62%，痛感明显38%，一针见血84%，穿刺失败16%。许日香等［4］用新法：让输液者松拳，在穿刺部位上方6cm处扎止血带，操作者以左手拇指固定静脉，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指与手背成弧状；右手持针，在静脉上方与皮肤成20°～30°角进针。通过对168例的观察，与传统常规法比较，在一次成功率和减少疼痛方面有显著意义，新法能提高一次穿刺的成功率，减少疼痛。

握手法

李金娥［5］等认为在穿刺时改变患者的传统握拳方法，穿刺者用左手紧握患者的手（掌指关节以下），并向指端与掌心面拉近，这样手背静脉的穿刺点在横向的最高点，能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，此法适用于各种患者，尤其是静脉较细和肥胖型的患者。赵庆英［6］等则在穿刺时，让患者的手放松，操作者用左手紧握患者被穿刺手的4或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形，用直接进针法并加大进针角度约为60°角。实验证明，此法在减轻患者疼痛、降低皮下淤血的发生率及提高穿刺成功率、血管的重复利用率方面均优于传统的穿刺法。

离心穿刺法

陆继彩［7］用离心穿刺法观察了312例的患者（内科和儿科住院患者），发现离心性穿刺的回血率和成功率都高于向心性穿刺法，且离心穿刺可提高远端小静脉的利用率并易于固定。黎小妹［8］对100例的患者在手背静脉输液时用反方向穿刺法进行观察，也认为此法与常规向心穿刺法相比有上述优点，值得临床推广使用。

负压进针法

刘月春［9］在穿刺时，用持针手的无名指和小指将输液管屈折，当针头斜面进入皮内时松开无名指和小指，此时管内形成负压，继续穿刺，当针头入血管即可迅速见回血，使穿刺的成功率明显提高。孙萍［10］等把负压进针法用于老年人，效果良好。张云红［11］则用止血钳自穿刺针与输液管衔接上方夹紧输液管而形成负压，此法回血好，穿刺成功率高，能减轻患者的疼痛。

其他

张玉英［12］等采用增大进针的角度及陆秀杰［13］等改变持针方法并增大进针角度也有满意的效果。此外，尚有具有进针速度快、准确率高、疼痛轻、损伤少等优点的静脉穿刺直入血管法［14，15］和对周围循环不足或衰竭致血管充盈不佳者较适宜的双止血带结扎法［16］。

综上所述，为了减轻患者的痛苦和提高护理工作的质量，不断探索新的方法，总结出许多有效的方法，为护理操作技术的发展做出贡献。在实际工作中，如能根据具体情况与这些有效方法有机结合，效果可能会更好。

第四篇：头皮静脉穿刺技术及相关知识

头皮静脉穿刺技术

小儿头皮静脉穿刺步骤基本与浅静脉穿刺输液一致，但由于小儿头皮静脉分布广泛，表浅易见，支甚，行走迂曲，管径细小，吻合成网，便于固定，而使其成为婴幼儿最普遍、最常用的给药、输液途径，同时也为穿刺带来了一定的困难，为了解决面临的难题，我有以下体会： 1 穿刺成功的提—— 静脉暴露充分，选择合适针头 由于小儿头皮静脉管径细小，故其充盈度较周围静脉差。为提高穿刺成功率，先用剃毛刀剃净穿刺部位的毛发，使头皮静脉充分暴露，为选择好合适针头，做到心中有数。对发育良好，血管明显，充盈度好的患儿，可选用5～5针头；对营养不良或头皮静脉较细者，则选用4～4针头。同时应注意针尖斜面不宜过长，否则在穿刺过程中易刺破血管，导致穿刺失败。此外，还须注意穿刺部位的采光条件，对光线差或晚上操作时，可使用照明灯，弥补自然光的不足，避免盲目操作。穿刺成功的保障——稳定的心态，适合的体位，默契的配合 良好的心境是一无形的动力。在行小儿头皮静脉穿刺时来不得半点急躁之心，只有保持良好心态，才能使操作顺利进行。由于患儿在行头皮静脉穿刺时哭闹无法配合，给操作者带来很困难。再者，患儿多数是独生子女，父母视为掌上明珠，无形中又给操作者施加了“一针见血”的压力。当选择好穿刺部位后，操作者可取坐位，因坐位可使操作者情绪稳定，心态平稳，动作稳妥。配合者面对患儿，两手分别置于患儿头部两侧，勿遮挡注射部位，两肘部分别放于患儿两肩处，力量适中固定。积极默契地配合，可增加操作者的信心。穿刺成功的关键——持针手法、进针角度、穿刺速度及深度

有学者把小儿头皮静脉穿刺比作“绣花”。在行穿刺时，持针的手法、进针的角度、皮下行走的速度及深浅掌握的如何，为能否一针见血起着至关重要的作用。

3.1 持针 有学者喜欢上下持针柄；也有学者喜欢前后持针柄；还有学者喜欢借助止血钳夹持针柄等。无论何种持针方法，均以掌握合适进针角度为宜。

3.2 绷皮 左手拇指和示指（或中指）分别置于穿刺静脉走行的上下，绷紧皮肤，阻断血流，使血管充盈。切勿污染穿刺部位。3.3 角度、速度及深度 因小儿头皮静脉表浅、迂曲，行穿刺时角度不宜过大，一般在5°～10°角为宜。角度过大易穿入血管下方，导致空刺失败。空穿刺时针尖斜面朝上，进针方向与血管走行一致，速度缓慢，见回血缓放调节器。若遇严重脱水、休克、重度营养不良等患儿，可用注射器抽生理盐水接头皮针，当手感觉已进入血管时，可抽吸有无回血，此做法效果尚好。穿刺成功不可忽视的环节——稳妥牢靠的固定

稳妥牢靠的固定为静脉治疗顺利进行提供了有利的保障。固定方法同一般静脉输液法，但勿将胶布贴于头发上，以免拔针时出现“连毛拔”的现象，增加患儿的痛苦。另外，由于在注射时患儿哭闹厉害，头上汗液多，应擦干后再行固定。5 穿刺过程中应注意以下几个问题

5.1 局部严格消毒 由于颅顶皮肤厚而致密，并有大量汗腺和皮脂腺，此环境有利于细菌生长繁殖，消毒时还影响擦拭和药液浸入。由于头颈部静脉无瓣膜，颅顶软组织静脉又可通过板障静脉与颅内静脉窦相通。因此，若消毒不彻底，不仅会将细菌带入血液，还有可能引起颅内感染的危险。

5.2 鉴别头皮动脉 头皮静脉干都有动脉伴行。从理论上讲静脉内血液呈浅蓝色无搏动，血液为向心性流动，压力低、管壁薄，易被压瘪；而动脉则有搏动，血液为离心性流动，压力低、管壁厚，不易被压扁。但在严重脱水、休克或光线不足等情况下，上述特点不明显。可靠观察回血和试推药液来鉴别，若回血呈冲击状，推药时阻力大，局部皮肤出现树枝状白纹，患者表现痛苦或尖叫，则说明已误入动脉内，应立即停止推药，拔针后压迫穿刺点，以防出血形成血肿。

5.3 进针方向不拘泥 其他部位的静脉穿刺必须向心性进针，而头皮静脉无静脉瓣，吻合广泛，只要操作方便，易于固定，向心或离心方向进针，对注射或输液均无妨碍。

5.4 拔针后应压迫 头皮浅筋膜层由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成。纤维束把脂肪分隔成许多小格，静脉则穿行于小格内并与纤维束相附着，使血管不易滑动，便于穿刺，但注射时阻力较大，血管外伤后管壁也不能很好收缩自行止血，需要加压迫才能达到止血目的。所以止血后，注射、输液完毕或穿破血管改换部位时，一定要压迫。小儿头皮静脉穿刺技巧

6.1 穿刺前的准备是提高穿刺成功率的一个重要的环节 让患儿平卧，嘱咐家长摁住患儿膝关节，另一家长双手绷紧患儿的头皮，双臂轻压、夹患儿的双肩使其相对固定，另备一条长能足够缠绕患儿头部一圈的胶布，为了防止粘患儿的头发两端留余10 cm将中间的大部分对折粘在一起即可。

6.2 小儿头皮静脉特点 小儿头皮静脉丰富浅显易见，血管呈网状分布，血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。额正中静脉粗、直、不滑动、易固定又便于固定，不影响患儿活动，便于保温，一般为首选;额浅静脉及颞浅静脉浅、直，暴露明显、不滑动，因血管较细，穿刺技术难度大;耳后静脉稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握进针深浅度，且不好护理;颅骨缝间静脉较粗、直，但易滑动。

6.3 选择合适的头皮静脉，尽量避开骨隆突处 前额正中静脉、额浅静脉、颞浅静脉一般为5°～15°，进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。耳后静脉、眶上静脉为15°～30°。小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行，穿刺时摸清骨缝，进针角度30°～60°。对不太清晰或者不清晰的血管，用指尖顺静脉走向探摸，体会血管走向、深浅、粗细、滑动度，然后穿刺。要领是针头斜面进入皮下后，向前向下由浅到深缓缓进针刺入，见回血，即可固定。护士要轻、稳、慢、准，选择自己认为有把握的血管。当患儿哭闹时，因静脉回流压力上升，头皮静脉血管会有1次短暂充盈过程，这时应巧妙地抓住时机，顺利完成穿刺。

6.4 做好家长的工作 取得家长的配合，固定好患儿，不让其身体扭动。

6.5 根据静脉的深浅度采取适宜的力度 一般肉眼看到的血管比较浅，而看不到、凭手感摸到的血管比较深。头皮静脉穿刺时，未用止血带，该静脉管壁两端无压力差，静脉回心血流无阻力。因此，头皮静脉穿刺回血较四肢静脉慢、少。所以当觉得针已进入血管，穿刺有空虚感，而不见回血时，不要急于拔出针头，应该停下等一等，或捏一下输液器下段的橡胶软管或者改变针头的位置、角度一般就可见回血。

6.6 固定针头要点 穿刺成功见回血，及时固定针头是非常重要的，穿刺成功后，左手食指和中指固定针柄，用3条～4条胶布固定，头皮针绕圈后用1条胶布固定，头皮针绕圈范围要适宜，过大容易在输液过程中被牵拉或碰掉，过小易折，造成阻塞。要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落。常规固定的时候一定注意双手的配合，右手拿胶布左手手指配合粘贴，而且尽量将胶布集中粘贴，固定好后再将长的胶布绕头固定，根据情况可直接固定或者交叉固定在针头上面的胶布上。

6.7 穿刺中还应注意的几点 将输液管调节器向上移至滴壶下，因调节器离滴壶越近，输液管内的压力越小，回血率越高;血管分叉处慎穿，可在离血管稍远处进针，进针后针头达血管分叉处停;用手指稍用力触摸血管，移开手指后血管看上去仍发青蓝且较直的可选用。如果用手指摸去，模糊不见了的血管不可用;横向的血管也可穿刺。传统的穿刺方向是向心方向穿刺。因为小儿头皮血管是呈网状分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪个方向穿都能顺利滴药，对已经穿刺过的血管，可在穿刺点前方进针，如果这条血管的后方或侧方有分叉血管且弹性好，可调转针头方向穿刺。液体不经过已穿刺针眼，不容易渗漏。

6.8 点滴不畅的原因 针尖在血管里，但滴数不畅时，存在以下几方面原因：针尖紧贴血管壁，针柄下垫棉签固定即可;输液瓶内压力低，抬高输液架;保持患儿安静，不让其哭闹;不存在其他原因时，穿刺针头斜面朝下固定也可。

第五篇：深静脉穿刺的心得体会

颈静脉穿刺置管术的几个教训和小窍门

l 穿刺点：胸锁乳突肌后路应以胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角偏后1-2厘米为入点，方向偏向与胸锁乳突肌垂直穿刺。胸锁乳突肌前路应在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角下1-2厘米穿刺。有的书上说要在夹角顶点穿，但那样容易穿到颈动脉窦。

l 穿刺时应先固定住颈内动脉，在它的外侧寻找颈静脉。

l 穿刺时术者站在患者头侧，因而放穿刺包的盘子应放在术者右侧，这样换手的时候左手仍可以固定颈动脉而不必移动。这点在实际应用中非常重要。l 扩皮的深度为扩张皮肤及皮下组织为止，不能盲目强调深度。

l 在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否，我第一次就穿到了浅静脉而没有发现，因而置管也置不进去。

l 休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。l 动脉部分：休克时从动脉输液是不可能的，因为压力大输不进水。不能穿动脉，误穿到了要立即压迫止血。

常见的深静脉穿刺入路

1．锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：

①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。

锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

2．颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈

内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

3．股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

4．贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。