扣眼穿刺技术及护理（★）

第一篇：扣眼穿刺技术及护理

扣眼穿刺技术及护理

穿刺方法

扣眼穿刺的要点是“三同”．即要求每次穿刺都是同一进针点。同一进针角度，同一进针深度，在穿刺2个月左右可形成皮下隧道．即称为扣眼。

首次穿刺：患者内瘘侧肢体下垫无菌巾，根据患者的血管条件合理选择动脉穿刺点及静脉穿刺点，动脉穿刺点选择距离吻合口5 em以上，静脉穿刺点选择距离动脉穿刺点5 cm以上，聚维酮碘消毒穿刺点周围8一lO cm，穿刺者戴上无菌手套，手持17G内瘘针，针尖斜面朝上，与皮肤呈25。角，沿血管外侧缘进针，皮下潜行一小段后进入血管，见回血后放低角度，平行将针体全部送入血管，最后固定穿刺针。之后的穿刺均遵循“三同”原则，直至扣眼形成。待扣眼形成后，将穿刺针由扣眼处往里轻轻地旋转推进，针体即可沿皮下隧道进入血管内。扣眼穿刺的前2个月须选择一位有经验的护士固定穿刺，直至扣眼形成。

护理.心理护理

钝针扣眼穿刺法是在普通穿刺基础上改良的一种新方法，做好心理护理由其重要。护理人员在进行穿刺前应告知患者及家属钝针扣眼穿刺技术与普通穿刺的区别，取得患者及家属理解配合。血液透析过程中，加强巡视，主动询问患者的感受，耐心倾听，及时发现并解决问题，充分取得患者信任。.穿刺前评估

穿刺前认真评估患者内瘘功能是否良好。望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无血肿、淤血、皮疹、假性动脉瘤、破溃等。触诊：仔细摸清血管的走向、深浅及弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度。听诊：用听诊器听诊内瘘血管的杂音，确定是否通畅。.清除结痂

钝针扣眼穿刺法在穿刺前应用无菌针头或无菌持物钳清除结痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用盐水纱布覆盖10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治疗中护理

每小时巡视患者，巡视穿刺点是否有渗血，穿刺针是否固定在位，及时发现，及时处理，确保护患者安全。

透析结束后，穿刺针退出时需将针尖斜面旋转向下，避免再次切割血管壁。穿刺针退出的角度和进针角度保持一致，穿刺针完全退出后再压迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后当日穿刺部位避免接触水，瘘侧手臂避免提重物或受压，睡觉时易取健侧卧位。患者每日2-3次自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，观察穿刺部位有无红肿热痛，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊，以免血管闭塞或感染。

讨论

高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血。钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘中的使用，解决了高位动静脉内瘘上述穿刺困难的问题，同时也减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘使用寿命。护理人员熟练掌握钝针扣眼穿刺技术，熟悉高位动静脉内瘘的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确的压迫止血，防止血栓形成，加强患者的自我保护意识和自我检测能力，均是延长内瘘使用寿命的条件。

第二篇：腹腔穿刺技术护理技术操作规范

腹腔穿刺技术护理技术操作规范

【目的】

(1)抽取腹水化验检查,明确腹水性质(2)适量放腹水缓解压迫症状(3)腹腔内注射药物及腹水浓缩回输等

【评估】患者病情、意识状态,注意患者安全,做好环境准备,告知患者操作目的及注意项并取得合作

【用物准备】基础治疗盘、腹腔穿刺包、量杯、腹带及中单、卷尺,按医嘱准备药物及2%利多卡因1支,治疗卡 第一部分专科护理授术操作瓣范 【操作步骤】

(1)若装整齐,进行查对,备齐用物携至床旁,向患商告知井解释操作目的以取得合作

(2)签署腹腔穿刺术知情同意书。瑶患者排尿(防考刺损伤膀胱),清洁局部皮肤

(3)铺中单,取半卧位或平卧位,腹水少量者取左侧位,艘背部铺好腹带,测腹、脉搏血压及腹部体征并记录。

(4)协助术者配合定位,选择适宜穿刺点。常规皮肤消毒,铺无菌孔巾,配合局部麻醉

(5)术者左手固定穿剩部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖抵抗感突然消失时,表示针尖已穿过壁腹膜,即可抽取腹水。

(6)术中协助留取标本,注意观察生命体征。术中患者如出现面色苍自、心慌、头量,出汗血压下降,腹痛等症状,应停止放液,安静平卧,并遵医嘱给子输液,扩容等对症处理。如覆水为血性,留取标本后即技针

(7)放液:用消毒血管钳固定针头,与针座连接引流管,以输液夹子调整滴速;放液速度不宣过快,放液量不宜超过300oJm（8）术毕:木者取出穿刺针,用无菌布按压穿刺点数分钟,用控布固定。测围下连层

(9)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内,洗手

(10)记录水颜色,形状和量,放水后围同,避医嘱送检标本。【操作流程】着装→评估一备物→告知并解释一签暑知情同意书→穿刺抽液一观察→留取标本→送检标本一整理用物→洗手→测量一记录 【注意事项】

(1)术后嘱患者卧床休息,保持穿刺点位于上方,如不适应立即报告医师。

(2)腹带不宜过紧,以防造成呼吸困难。

(3)穿刺处如有腹水外渗,及时更换敷料及腹带,防止穿刺处感染。

(4)如放液流出不畅,可嘱患者椭微变换体位或将穿刺针稍做移动,以助液体流出通畅。

(5)严格无菌操作,防止腹腔内感染

(6)如有肝性脑病先兆、包虫病、结核性腹膜炎、卵巢囊肿者禁忌穿刺。

肝穿刺术护理配合技术操作规范

【目的】

(1)肝疾病性质不明,需取活检组织病理检查以明确诊断(2)确定患者肝组织损伤程度,观察肝病的发展与转归。(3)为肝脓肿患者穿刺抽吸脓液和注射药物,达到治疗目的 【评估】

患者病情、心理状态、对肝穿刺意义的认知程度,注意患者安全,做好环境准备

告知患者操作目的及注意事项并取得合作 【用物准备】

基础治疗盘、无菌肝穿刺包、穿刺针、无菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液标本瓶、,带、无菌敷料、治疗巾,遵医嘱准备治疗药物、局麻用药2%利多卡因、生理盐水、治疗 【操作步强】

(1)操作者洗手、戴口罩、着装整齐,佩戴胸牌(2)核对床号、姓名、床头卡

(3)向患者解释检查目的、意义、方法、操作配合及注意事项。(4)签署肝穿刺知情同意书。为患者测量血压脉搏并记录。(5)遵医嘱用药嘱患者排尿,协助患者取仰卧位,身体右侧靠近床沿,并将右手至于枕后,让患者保持固定的体位,训练其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于术中配合。

(6)协助术者定位,配合常规消毒皮肤,铺无菌孔巾,用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。

(7)术者进针时嘱患者深吸气,然后呼气末屏气,将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出,总计穿刺深度不超过6cm。(8)穿刺过程中,观察患者面色、血压、脉搏的变化。(9)协助术者取下孔巾,用腹带束紧沙袋加压包扎4~6小时(10)遵医嘱将所抽肝组织放入4%甲醛固定液中或涂于载玻片上及时送检。

(11)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内。洗手(12)测量血压脉搏并记录穿刺结果。

【操作流程】着装→评估→核对→解释一签同意书→肝穿刺→束腹带观察→记录一留取标本送检→一体息→整理用物一洗手→记录 【注意事项】

(1)术后绝对卧床休息6~8小时,定时测量血压、脉搏、呼吸,开始4小时内每15分钟测1次,如发现头晕、脉搏细弱、血压下降、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、呼吸困难等出血征象时,应立即通知医师紧急处理。

(2)若穿刺部位疼痛明显,应仔细检查原因,如果是一般组织创伤性疼痛,可遵医嘱应用止痛药,同时密切观察生命体征。若发现气胸、胸膜休克胆汁性腹膜炎时,应及时处理。

(3)观察伤口有无渗血,如敷料有渗血,及时更换,防止穿刺部位感染。

(4)禁忌证:全身情况衰竭及严重贫血者,有出血倾向者,大量腹水、肝包虫病、肝血管瘤、肝外梗阻性黄疸者等。

上消化道内镜检查护理配合技术操作规范

【目的】

(1)诊断食管、胃、十二指肠疾病(2)取异物、息肉摘除、胃镜下止血等。

【评估】患者病情,询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,做好环境准备,告知患者操作目的及注意事项并取得合作, 【用物准备】内镜,冷光源、吸引器、内镜台车、治疗者、基础治疗盘、一次性注射器(10m)1支、弯盘、牙垫、手套、纱布、纸巾、垫巾、管道清洁刷、活检钳、标本固定瓶、黏膜染色 剂、喷酒导管小毛巾、含酶洗漱剂、消毒液、治疗卡、镇静药、解癌药、去泡剂、咽喉麻醉药、盐水

(1)衣帽整洁,进行查对,向患者告知目的并解释注意事项以取得合作

(3)检查前需禁食、禁水、禁药6小时,幽门梗阻者应先洗胃再检查。

(4)检查前取下活动义齿、跟镜,解开衣领、腰带。

(5)询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,如有以上情况应与检查医师取得联系

（6）备齐用物,于检查前10分钟进行咽喉麻醉

(7)帮助患者取左侧卧位,双腿屈曲躺于检查床上,在患者颌下放一弯盘,嘱患者张口咬住牙垫(8)协助操作者进行胃镜检查,观察患者反应,发现异常立即通知医师并遵医嘱进行处理。

(9)操作中留取活检或治疔,注意观察患者生命体征。(10)操作完毕,应用钞布将镜身外黏液擦掉,并嘱患者将口腔内容物吐出,用纸巾擦拭口

【操作流程】着装→评估→备物→签署同意书取卧位→嘱患者咬住牙垫→胃镜检查→擦拭患者口唇→·洗手→记录→→送检标本 【注意事项】

(1)检查后少数患者出现咽痛、咽喉部异物感,崛患者不要用力咳嗽,以免损伤咽喉部黏膜

(2)胃镜检查和治疗后注意有无腹痛、呕血或黑粪,发现异常立即通知医师。

(3)严重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命体征不稳者、精神异常不能配合检查者、急性咽炎者明显主动脉瘤、腐蚀性食管炎性期、疑有胃肠穿孔者禁忌做胃镜检查。

胃肠减压技术护理操作规范

一、【目的】

1.缓解或解除肠梗阻所致的症状。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进

伤口愈合，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。

二、【评估】

1.查看并确认医嘱及治疗卡，了解患者目前状况。2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作。

3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管等。

4.评估患者有无假牙及鼻腔状况：包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既 往有无鼻腔疾病等。

三、【操作前准备】 1.个人准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2.物品准备：①铺好的无菌盘，内备：一个内盛温开水治疗碗，纱布2块、镊子、压舌板；

②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔

管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔；⑤负压吸引装置1个。

3.环境准备 清洁，无异味。

四、【操作步骤】

1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告知患者操作中配合方法。

2.有眼镜或义齿者，取下妥善保存。根据病情协助患者取适当卧位（半卧位、坐位或平卧位）。

3.掀开床头盖被，将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处。

4.用手电筒观察鼻腔以确定插入侧鼻孔，用棉签清洁鼻腔，准备胶布。

5.用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度45—55cm）。用石蜡油球润滑胃管前端。6.再次核对患者，嘱患者头稍向后仰，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿 选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。

7.插入至10—15cm会咽部时，①清醒患者嘱其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度（置管过程中患者如有呛咳、呼吸急促、发绀、可能是误入气管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给予安慰）。如果插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。

②昏迷患者置管时，撤去患者枕头，将头后仰，当鼻胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。用注射器回抽有胃液后，用一条胶布初次固定胃管。

8.确定胃管是否在胃内（有三种方法）：

①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；

②置听诊器于患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声

③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出）。

9.确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及耳垂部。

10.粘贴胃管的标识，记录置管的有效时间段，并询问患者有无不适。

11.连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入30ml温开水冲洗胃管。12.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

13.胃管冲洗。将胃管末端连接20ml注射器缓慢注入生理盐水20ml，再将生理盐水全部抽出至治疗盘内，确认胃管在胃内。

14.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠鸣音 恢复，肛门排气。

15.清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢。

16.洗手，记录并签名。

五、【注意事项】

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道湿润及通畅。

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

5.每日冲洗胃管六次，每3天更换一次负压吸引装置。6.减压期间应禁食，禁水。如需胃内注药，则应夹管暂停减压0.5-1小时。

第三篇：房间隔穿刺技术

房间隔穿刺

一、概述

正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。

二、相关解剖内容

房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。

卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。

三、适应证和禁忌证

1．适应证

1）二尖瓣球囊成形术;

2）房颤导管消融术;

3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;

4）左心房-股动脉循环支持;

5）经皮左心耳堵闭术;

6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;

7）动物实验研究。

2．禁忌证

绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。

四、方法及过程

（一）房间隔穿刺的经典方法

房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。

（二）房间隔穿刺方法的改良

在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。

（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术

以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度（图 13-5A）

后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2．确定穿刺点前后位置（图 13-5B）

右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。3．确定穿刺方向

穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。

（四）房间隔穿刺步骤

常规采用经股静脉途径完成。

1．术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、房间隔的形态，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。

3．穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜位 45o透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。

4．注意事项

房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者，房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者，要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确;（2）注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免穿刺后惯性力量;（4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位 45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

五、并发症及处理

房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。

房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是普通18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角30o-45o，矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12小时后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理也是必须掌握的基本功。

图13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。

A

B

图13-2 卵圆窝右心房(A)、左心房(B)面观

卵圆窝（FO）前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（AO）的主动脉窦；前下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。

图13-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

图13-4 穿刺导管在回撤过程中的三次跳跃征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔内观第一次跳跃，穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房；C 腔内观第二次跳跃，穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现；C腔内观第三次跳跃，穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。

图13-5房间隔穿刺术示意图

A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘上约1个椎体高度，范围0.5-1.5个椎体，左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示；B确定穿刺点前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间，且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。C穿刺方向偏前，易穿入主动脉根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 图13-6 右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺

A 右前斜位45o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失，成直线，此时穿刺位置理想，穿刺针进入左心房后，用力推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开；B 穿刺过程中的压力监测显示，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中压力波形成一直线，说明穿刺鞘管贴在房间隔上，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形。压力刻度0–50 mm Hg，每格梯度为5 mm Hg。

房间隔穿刺术的体会

在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融

左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融

左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤：

1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。3.撤出长导丝，保持穿刺针的尾部箭头朝上，经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0.5cm处（绝对不可出鞘管的顶端），推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。

4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向150度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下）

5.撤出时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。

6.转体位为RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2mm。

8.固定内外鞘，推送穿刺针约0.5cm－1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。11.根据病人体重推肝素，若50kg，为5000IU，以此类推。穿刺成功。

穿刺中的一些经验和教训：

1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少用）

2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位450透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位

3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气

4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管），并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至1小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间），左心房影下缘的上方，右方影的中下1/3交界处（后前位）。在RAO45时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前），穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助RAO45。

注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。

看看这张图

0

肯定是穿入心包了，造影剂沉于心包周围，而且也放置了猪尾导管。

第四篇：穿刺部位的护理及维护

穿刺部位的护理及维护题库

一、填空题：

1.血管接入装置在每次输液后_______以清洗导管内残留药物，防止配伍禁忌药物间的相互作用。

2.血管接入装置在末次输液后_______以减少发生导管阻塞的风险。

3.抑菌0.9%氯化钠含有防腐剂_______，成人及儿童对其最大耐受量确定，有研究认为成人24h用量不超过_______。

4.冲洗导管所需的不含防腐剂的0.9%氯化钠最少用量要视_______和_______、_______及所输注液体性质而定。

5.在输注药品或液体前，护士必须首先_______有无回血以检查导管功能。6.为防止导管损伤，用于_______和_______的注射器尺寸必须符合导管供应商的试用要求。

7.对于接受任何浓度肝素溶液封管的术后患者，推荐自第_______天起至第_______天或直至停止使用肝素期间内，每_______天检查血小板数量以防HIT。

8.在从植入型静脉输液港移除留置针芯做周期性接入和冲洗之前，必须用_______肝素封管液封管。

9.在挽救发生感染的长期使用的CVAD导管时可用_______封管。

10.用于血液透析的导管在每次使用后必须使用_______的肝素封管液封管。11.首选_______用于VAD置入点护理皮肤消毒，_______、碘伏及_______也可用于皮肤消毒，不推荐_______用于小于两个月的婴儿。

12.CVAD置入点护理频率由敷料的类型决定。_______必须每5-7天更换，_______必须每2天更换。当无证据表明一种敷料优于另一种时，若患者多汗或置入点渗液、渗血时，优先考虑_______。

13.敷料必须标明以下内容：_______、_______及更换敷料护士名字缩写。14.在紧急情况下置入的VAD必须在_______小时内进行重新置入。

15.在移除短外周导管必须_______，移除时必须_______直至出血止住，穿刺点必须_______。

16.如果因治疗留置中等长度导管超过4周，那么延长导管的决定需根据_______、_______、_______、_______和_______5方面因素来作出专业判断。

17.非隧道式CVAD的移除必须由_______、_______、_______、_______、以及_______等因素决定。

18.移除CVAD后护士将指导患者导管穿刺点位置置于_______或_______以减少发生空气栓塞的危险。

19.导管移除后护士必须继续监测穿刺点，必要时进行干预，提供患者教育，在患者_______记录中记录观察结果及措施。

20.输液装置必须根据_______、_______定期更换，但当怀疑有____、_________或________时应立即更换。

21.关于输液装置更换的频率，以及用于提高遵守输液装置更换水准的体系，必须写入_____、________或______。

22.用于输除_______、_______或_____以外液体的、要或次要连续性输液装置的更换时间间隔不应少于___小时。

23._______、_______、_______覆盖装置必须在每次间断输液后按照无菌操作连接到输液装置借口。24.当用于肠外营养的主要输液装置用于输液静脉脂肪乳剂后，必须考虑没___小时更换输液装置。

25.当多次间断输注静脉脂肪乳剂时每次必须_______，因为____的特性对微生物的生长有利。

26.当用_______或_______输液容器时，必须用带排气孔的输液装置，当用____输液容器时必须用不带排气孔的输液装置。

二、单项选择题

1.抑菌0.9％氯化钠含有防腐剂（），成人及儿童对其最大耐受量确定，尽管如此，有研究认为成人24小时用量不超过（）ml。A 山梨酸钾；30 B 脱氢乙酸钠；50 C 丙酸钙；50 D 苯甲醇；30 2.成人和儿童患者短外周导管在（）使用后必须用不含防腐剂0.9％氯化钠封管。

A每天 B每次 C每周 D每小时

3.在植入型静脉输液港移出留置针芯做周围性接入和冲洗之前，必须用（）封管液封管。

A 100U/ml肝素 B 10U/ml肝素

C 不含防腐剂0.9％氯化钠 D 含防腐剂0.9％氯化钠

4.冲洗导管所需的不含防腐剂的0.9％氯化钠最少用量要视导管类型和尺寸/患者年龄及所输注液体的性质而定，推荐使用不低于（）于导管体系的冲洗 液冲洗导管。再采血或输血后推荐使用更大体积的冲洗液冲洗导管。A 一倍 B二倍 C 三倍 D四倍

5.如果在回抽过程中遇到阻力或回抽时无回血，护士在给药或输液前（）。

A 用肝素液冲洗导管

B 用不含防腐剂0.9％氯化钠冲洗导管 C 进一步检查导管通常性

6.封闭中央血管导管时，在每次间断使用后最好采用（）封管。

A 100U/ml肝素 B 10U/ml肝素

C 不含防腐剂0.9％氯化钠 D 含防腐剂0.9％氯化钠

7.用于血液透析的导管在每次使用后必须使用（）封管。

A 1000U/ml肝素 B 100U/ml肝素

C 不含防腐剂0.9％氯化钠 D 含防腐剂0.9％氯化钠

8.用于血细胞采集的导管在每次使用后必须用（）封管。

A 1000U/ml肝素 B 100U/ml肝素

C 不含防腐剂0.9％氯化钠 D 含防腐剂0.9％氯化钠

9.对于接受任何浓度肝素溶液封管的术后患者，自第四天起至第14天或直至 停止使用肝素期间，（）检测血小板数量以防HIT。A 每6—8小时 B 每24小时 C 每2—3天

10.如果患者有任何与置入短外周导管相关的不适或疼痛主诉，应立即（）

A.告知医生，继续观察。

B.给予局部皮肤50%硫酸镁无菌纱布湿敷。C.移除导管。

D.给予2%利多卡因无菌纱布湿敷。

11.关于输液装置更换的频率，以及用于提高遵守输液装置更换水准的体系，必须写入（）、（）或指南里。

A．护士手册、操作规程 B.培训内容、护理计划 C．组织策略、操作规范 D.组织政策、操作步骤

12.所有输液装置接口必须具有（）设计以确保连接的安全性

A．可来福正压接口 B.三通连接管 C．肝素帽接口 D.鲁尔接口

13.当使用具有抗感染功能的中心静脉通路装置或输注的液体不会促进微生物繁殖时，可考虑延长更换输液装置时间至（）天 A.7天 B.3-5天 C.3天 D.2天 E.5天

14.用于输注脂类为基础的输液品时，如IVFE或TIVA，必须采用不含（）成分的输液装置

A．邻苯二甲酸二乙基已脂 B.甲苯二乙酸乙基已脂 C.邻苯二乙酸乙基已脂 D．苯甲醇

三、多项选择题

1.以轮换穿刺点为目的的短期外周导管移除频率必须写入（）

A.组织政策。B.规章制度。C.操作指南。D.操作步骤。

2.在怀疑或确认CR-BSI后决定移除还是补救导管必须根据（）

A血培养结果。B.感染微生物类型。C.患者目前状况。

D.是否有其他可选血管穿刺点。

E.抗凝微生物治疗有效性及LIP意见综合考虑。

3.24小时必须更换输液装置，以下哪像造次正确（）

A.当次要输液装置从主要输液装置分离出来，并作为主要间断输液装置时 B．用于输注含静脉脂肪乳剂、氨基酸和右旋糖酐的全营养混合剂 C．当连续输注多个单位IVFE D．输注丙泊酚时必须使用生产商说明书中推荐的装置

四、判断题

1.血管接入装置在每次输液前无须先冲洗，不作为评价导管功能的一部分。（）2.血管接入装置在每次输液后必须冲洗以清楚导管内残留物，防止配伍禁忌药物之间的相互作用。（）

3.血管接入装置在末次输液后无须封闭以减少发生导管阻塞的风险。（）4.在护理操作中使用多次剂量药品的容器，必须保证每个病人使用自己的药品容器。（）

5.在输注药品或液体前护士必须首先回抽检查有无回血以检验导管功能。（）6.由于新生儿药物代谢及排泄功能的生理性成熟程度不一，用于冲洗或封闭导管的液体应包含防腐剂苯甲醇。（）

7.在护理从操作中防止严重的用药错误，不应使用从针筒到针筒的药品转移。（）

8.成人及儿童患者短外周导管在每次使用后必须用不含防腐剂0.9％氯化钠封管。（）

9.对于接受任何浓度肝素溶液封管的术后患者，推荐自第4天起至第14天或直至停止使用肝素期间，每2—3检测血小板数量以防HIT。（）

10.在从植入型静脉输液港移出留置针芯做周期性接入和冲洗之前，必须用100U/ml肝素封管液封管。（）

11.用于血液透析的导管在每次使用后必须使用1000U/ml的肝素封管液封管。（）

12.任何护理人员都可以进行VAD置入点的护理及换药。（）13.必须采用无菌辅料用于VADs护理和维护。（）

14.除非敷料变硬或不再贴紧覆盖穿刺点时，短外周导管不需要常规进行置入点护理及换药。（）

15.两个月以下婴儿或皮肤完整性受损的儿科患者在碘伏干燥后不必用生理盐水或消毒水擦洗。（）

16.在愈合良好的隧道式CVAD置管患者可考虑不用辅料。

17.在儿科患者，护士可按成人常规更换外周导管。（）

18.如果已经出现起泡的药品外渗，必须立即移除导管，然后给予对症治疗。（）

19.移除中等长度导管后用手指压迫直至出血止住即可。（）

20.如果在移除CVAD导管过程中出现阻力，可强行拔出。（）

21.目前手术置入CVADS的最长置管时间尚不清楚，必须持续明天检测导管接入点和置管的必要性。（）

22.在移除隧道型导管或置入型输液港时，不必常规进行凝血试验。（）23.在移除外周动脉导管后，护士必须评价和记录插管远端的循环状态。（）

24.当用玻璃或半刚性输液容器时，必须用不带排气孔的输液装置。

（）

25.用于输注除脂质、血液或血制品以外液体的，要或次要连续性输液装置的更换时间间隔不应少于24小时。（）

26.当次要输液装置从主要输液装置分离出来，并作为主要间隔输液装置时，必须每96小时更换。（）

27.将输液装置的暴露端连接到同一装置另一接口形成回路的做法必须避免。

（）

28.当多次输注脂肪乳剂时，每次必须采用新的输液容器，因为IVFE的特性对微生物的生长是有利的。（）

五、问答题：

1.简述穿刺部位的护理维护中，冲洗和封闭的标准？ 2.在使用血管接入装置进行冲洗与封闭时，如何抗感染？ 3.新生儿、儿童对血管接入装置输液前后应如何冲洗与封闭？ 4.如何预防导管损伤？

5.CVAD置入点护理及换药包含哪些内容？ 6.当临床情况允许或输液不包括肠外营养时替换外周导管须评价哪些方面情况？

7.在怀疑或确认CR-BSI后决定移除还是补救导管必须根据哪些方面综合考虑？

8.简述穿刺部位的护理和操作中，输液装置具体更换的时间与要求。

第五篇：小儿股静脉穿刺技术

小儿股静脉穿刺技术

（一）评估和观察要素：

1.评估患儿年龄、意识及配合程度。2.评估双侧股静脉搏动情况。3.评估穿刺部位皮肤情况。

（二）操作要素点

1.协助患儿大小便或更换尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮盖会阴肛门。

3.患儿取仰卧位，用小枕垫高穿刺侧腹股沟，使穿刺侧髋部外展45°角，下肢弯曲90°角呈蛙状。

4.消毒穿刺处及皮肤操作者左手示指触摸股动脉搏动最明显处并固定。右手持注射器在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入，然后缓慢上提针头，边上提边回抽，见回血后固定针头，抽取血液。

5.抽血后拔出针头，将血液注入试管内，穿刺用敷贴压迫5分钟。

（三）指导要点：

1.告之家长穿刺部位要保持清洁干燥，避免大小便污染。2.穿刺侧肢体勿剧烈活动，以免出血。(四)注意事项

1.严格无菌技术，充分暴露穿刺部位，避免同侧反复多次穿刺，以免形成血肿。2.有出血倾向或凝血障碍患儿禁用此法，以免引起内出血。

3.如抽出鲜红血液，提示刺入动脉，拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至无出血。

4.固定患儿肢体时不可用力过大，以免造成损伤。