三指定位股动脉穿刺技术

第一篇：三指定位股动脉穿刺技术

三指定位股动脉穿刺

方法

穿刺部位(大腿根部)常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA 或行介入治疗。

优点

简单：以三指触摸为准,容易掌握,操作简单。

准确：一针穿刺成功率达95 %以上

避免并发症：穿刺成功后,导引钢丝进入股动脉顺利,股动脉损伤小,从未出现因股动脉损伤后造成的并发症。

第二篇：动脉穿刺临床技术操作规范

一、动脉穿刺置管术

（一）操作目的：

1、直接监测患者血压

2、需采集动脉血液标本或某些特殊检查

3、急救时需加压输血输液

4、用于区域性化疗

（二）适应症

1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。

2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输血、输液者。

3、合并有近期心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等急需手术治疗者。

4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降压或需持续应用血管活性药物者。

6、不能行无创测压者。

（三）禁忌症

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud’s syndrom）和脉管炎（Buerger’s disease）

（四）操作准备

1、、动脉置管部位：桡动脉（最常用）、股动脉、腋动脉、足背动脉和尺动脉

2、在作桡动脉插管前应测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用Allen试验法测试。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。

3、治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签，0.1%肾上腺素、笔、砂轮，注射器、针头、抗凝剂、试管、弯盘、注射器针头回收器，需要时备输液或输血用物

（五）操作过程

A、以最为常用的桡动脉穿刺置管术为例：

1、准备洗手、戴口罩。

2、核对床号、姓名、治疗项目等，向患者或者家属解释动脉穿刺置管的相关内容。

3、常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.2～4.5cm。

4、穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。

5、穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。

6、一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。

7、拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，固定。

8、若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。B、股动脉穿刺：

1、基本准备同上，协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。

2、术者消毒铺单，左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，左手食

。指和中指触及股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针与皮肤呈30-45角刺入。

3、中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。

4、肝素盐水冲洗鞘管，连接测压装置，固定。

（六）注意事项

1、桡动脉穿刺必须做Allen实验。

2、严格无菌操作，避免反复穿刺。

3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml.冲洗速度为2-3ml/h。

4、发现血凝块应吸出，不可注入。

5、置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。

第三篇：小儿股静脉穿刺技术

小儿股静脉穿刺技术

（一）评估和观察要素：

1.评估患儿年龄、意识及配合程度。2.评估双侧股静脉搏动情况。3.评估穿刺部位皮肤情况。

（二）操作要素点

1.协助患儿大小便或更换尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮盖会阴肛门。

3.患儿取仰卧位，用小枕垫高穿刺侧腹股沟，使穿刺侧髋部外展45°角，下肢弯曲90°角呈蛙状。

4.消毒穿刺处及皮肤操作者左手示指触摸股动脉搏动最明显处并固定。右手持注射器在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入，然后缓慢上提针头，边上提边回抽，见回血后固定针头，抽取血液。

5.抽血后拔出针头，将血液注入试管内，穿刺用敷贴压迫5分钟。

（三）指导要点：

1.告之家长穿刺部位要保持清洁干燥，避免大小便污染。2.穿刺侧肢体勿剧烈活动，以免出血。(四)注意事项

1.严格无菌技术，充分暴露穿刺部位，避免同侧反复多次穿刺，以免形成血肿。2.有出血倾向或凝血障碍患儿禁用此法，以免引起内出血。

3.如抽出鲜红血液，提示刺入动脉，拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至无出血。

4.固定患儿肢体时不可用力过大，以免造成损伤。

第四篇：动脉穿刺及插管技术.

动脉穿刺及插管技术

一、适应证

动脉插管或动脉内留置导管适用于：①持续监测动脉压；②避免频繁的动脉穿刺产生的不适感和损伤；③可在稳定状态（steady state）下采取动脉血样；④用吲哚靛蓝染料法测定心输出量；⑤若输液负荷过度可从动脉迅速放血。使用持续动脉内插管术，术者避孕药须技术熟练；指导医师必须熟悉导管和换能器装置的性能，排除气泡的方法，防止凝血和污染的措施，并能准确地校正换能器系统以及避免人为的错误。

二、动脉内压力监测的原理

在体循环血管阻力增加的休克病人，听诊或触仍测得的血压与动脉内直接测得血压可用明显差异。动脉内的收缩压可以较用血压计测得的读数明显增高。但体循环血管阻力正常或降低的低血压病人，用这两种方法所测得的血压并无差别。

当袖套气囊放气时，在肱动脉上听到Korotkoff音可能系血流间断通过受压血管而使血管壁产生震动所致。如无这一声音，则提示血流量不蹉 中血管壁本身已有病充不能传递声凌晨。低血压时动脉显收缩，舒张期血流变慢；因而在血流开始流通时，随着气囊减压，血管内压力阶差减小。这样就没能血流急速流过受阴部位所产生的间断性涡流，因而也就没有声音产生。血流收缩增加了血管壁张力，这也可减少血管壁振动和声音的产生。应用油套测到的较低的血压未必应付工表动脉内的低血压，不认识这一点就可能导致治疗上的严重错误。

凡需要静脉内滴注血管收缩药或扩张药以改善血流动力学的病人都必须持续监测动脉内压力。不仅如前所述，在低血压病人由血压计测得的血压可以明显地低于动脉内血压，而且续动脉内血压监测也将使我们得以发现使用血管收缩或扩张药后突然的血压变化。

三、直接和间接测动脉压容易发生的误差

（一）0.7～7.7kPa(5～20mmHg)差异 直接测得的动脉压比间接法略高，相差0.7～7.7kPa是必然的，所以如此有几个原因。动脉压的脉冲波传向外周，其波形发生明显的变化。压力波到达越迟，上升枝变得越陡，收缩压愈高，而舒张压就愈低。然而平均动脉压并无变化。影响动脉波型的主要因素有：①压力波传向外周血管，其组成部分变形；②构成压力波各成分的传递的速率不一；③脉搏波的记录波或反射波各不同部分的放大或变形；④动脉弹性和内径方面的差异；⑤某些动能转变成静能；⑥发生在动脉导管和换能器连接管道之间的一些变化。此外，也可以是由于袖带的大小或放置不当而造成的差异。最后还可因换能器定标或零点调整不准确。

若间接法测得的压力大于直接法，这种现象多数由于仪器发生故障或操作误差。动脉波形幅度降低提示管道有问题：导管及换能器圆盖内可能有凝血块或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞，或导管的连接部松动或脱开。若动脉波形正常，则必须排除其他原因：如袖带大小不适和放置方法有误，没有校正血压计和换能器，能换器的零点调正存在电学上的和机械性误差。

（二）2.7～4kPa（20～30mmHg）差异 当袖带测压与动脉内测得的

压力有2.7～4kPa差异时，前述原因均需考虑。此外，在有严重血管收缩，如休克与低温的病人，听诊法可使压力读数偏低。另一造成差异的可能原因为袖带测压是反映每搏的血压改变，而记录在电子监测仪上的数字则代表每3～7秒内压力的最高值。在患才闭塞性周围血管疾病者，从外周动脉，如桡动脉或足背动脉，记录到的压力可明显地低于用袖带在近心动脉所测的压力。

（三）大于4kPa(30mmHg)的差异 如差异大于4kPa,最常见的原因是因导管系统共振引起收缩压过度上升。这现象较常出殃于心率快、压力的升高率（dp/dt）迅速以及导管的固有频率是低的。可以预料，所用的连接管越长和越富有弹性，导管的固有频率就越低，测量误差也将越大。因此，选用尽可能短而质硬的连接管能减少这种误差。若将仅有顶端开孔的导管插入血流迅速的腔窄小动脉，则所测得的动脉内压力可明显地高于袖带所测血压。导管对向血流时，动能被转变为垫能，人为地提高了所测的血压。

遵从下列操作能减少直接和间接法测压之间的差异。

1、测压系统调整零点和定标前换能器和放大器至少预热10分钟。

2、确定换能器的机械零点。

3、排尽测压系统内的空气。

4、检查各个连接部分，确保旋紧所有衔接处。

5、用水银血压计或水柱测压仪定标，并调正测压系统电学零点。

6、应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避免使用多个三路开关。

7、避免从管道系统中抽取血标本。

8、保持导管通畅，防止凝血块。

9、连接导管要小心安放靠近病人，防止导管震动。

10、病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并得新定标。

11、除定标外，切勿调整放大器。

12、仪器每次移动后，至少必须重新校正电及机械零点和定标一次。

四、应用多普勒仪进行血压监护

多普勒仪和袖带可用作无创伤性的血压测定。氢具有高频输出（10MHz）的多普勒换能器放置在腕部桡动脉表面，用一大小适当的袖套包绕上臂。向套内充气直至多普勒仪讯号消失，然后缓慢放气直到能再次听到血流声为止，这即收缩压。讯号弯化时即为舒张压。即使是在低血压病人，听不到Korotkoff音和摸不到脉搏，而多普勒仪上的信号仍清晰可闻并能记录下来。但在低血压病人用这种方法很难测到舒张压。虽然即使在低血压病人用多普勒仪测得的桡动脉压与动脉压内测压的结果基本相符，但在应激反应高亢的病人中，外周血低于主动脉压。因此无论是采用多普勒仪或桡动脉内测压不一定反映主动脉内压力，可能需选用较为中心的动脉，如股动脉或腋动脉插管测压；无创性多普勒仪宜用于那些仪器能可靠地反映动脉压力的患者。

五、插管部位

适合于插管和持续监测的动脉应具备以下几个特点：①血管内径要足够大，能精确测量血压而不致发生导管堵塞动脉或血栓形成；②万一

动脉栓塞，仍有充分的侧枝循环；③应在易于进行护理的部位；④不应在易切生污染的部位。

桡动脉是最常用的插管部位，如插管前证实尺动脉的侧枝循环良好，此法安全且无严重并发症。插管的桡动脉血栓形成是常见的（如下文所述），但只要有尺动脉侧枝循环，极少发生手部的缺血性损害。如能证明供应足部其他部位的胫后动脉侧支循环良好，选用足背动脉并无明显危害。腋动脉是有丰富侧支循环的大动脉，即使有血栓形成，不致产生严重后果。然而，空气栓塞或导管尖端血栓或引脑和手部的缺血损害。股动脉是常用作监测血压的大动脉，但有下肢闭过时性动脉病变时，应避免使用。严重低血压病人，桡动脉搏动消失而股动脉搏动仍能扪及小组时，股动脉可能是惟一可行插管的动脉。股动脉内压较之桡动脉能更好地反映主动脉内的压力。因肱动脉插管可能引志血栓形成，可产生明显的前臂及手部的缺血性损害，因此不应常规使用。

六、动脉插管的并发症

动脉插管的主要并发症是由血栓或栓塞引起的缺血和坏死。无论休息或活动时患肢疼痛、苍白、感觉异常表明肢体缺血。坏死的特征为明显的组织死亡。阻塞部位以远区域究间是出现缺知还是坏死，这取决于侧支循环以及再通率。其他并发症包括出血、感染、血管迷走神经性昏厥、动脉瘤和动静脉瘘。现将动脉插管的共同并发症评述于后。

（一）血栓形成（thrombosis）导管留置时间越长，血栓形成发生率越高。桡动脉插管留置超过48小时，血栓形成发病北明显增高。但

也有报告在股动脉留置一薄壁长导管14天之久并未出现血栓形成的并发症。对动脉腔直径而言，导管越粗，血栓形成的发生率越高。宁中能与下列两种因素有关：一是导管越粗越易损伤血管内膜；二是较粗的导管插入较小血管内，占据大部分血管腔而阻断血流。一根18号导管插入小的血管内，可能占据了管腔的大部分；而20号导管插入较粗的血管，或许仅占管腔的15%～20%。因而用20号导管作桡动脉插管，血栓形成的发病率最低。

据报道，不论用18号或20号导管，动脉波衰减度两者并无差别。但就导管可能发生功能障碍的原因而言，较粗的导管总是因血栓形成，较细的导管则为扭曲。所用导管的外形及其制作材料也影响血栓形成的发生率。管尖段逐步弯细的导管较外径一致者更易引起血栓形成；聚四氟乙烯的导管血栓形成发生率最低。即使在桡动脉内不留置导管，反复动脉穿刺也易产生血栓形成，如反复穿刺后又在桡动脉内留置导管就更增加血栓形成的发生率。低血压、低心输出量、应用血管加压药、周围动脉硬化性闭塞性疾病、糖尿病、雷诺病、低温、自家免疫性疾病伴有血管炎或为控制拔除导管后的出血而长时间过度压迫动脉，都容易形成血栓及缺血后遗症，严重者可致远端肢痛，甚至坏死。

间断冲洗导管会增高血栓形成的发生率，故应采用持续冲洗装置以保证上导管通畅和防止血栓形成，减少栓塞的发病率。现有数种持续冲洗装置，当其加压至40kPa(300mmHg)时，每小时的灌注量为3.0ml。启开活塞可提供每秒1.5ml的冲洗液。关闭活塞，灌流系统内的阻力

增高，以至于核系统内的压力与导管尖端的压力相差不超过2%。但空气极易通过灌注系统，故在加压前必须驱尽气囊中的空气。冲洗液中必须加入肝素，浓度以2～U/ml为宜。打开灌注器活塞，然后迅速关闭，若在动脉波中可出现一个方形波，说明冲洗装置中有无血凝块及气泡存在。如有血凝块、气泡或是接头处松动，方形动脉波形将明显衰减。

（二）栓塞（embolism）栓子可来自围绕在导管尖端的小血块、气泡或混入测压系统内的颗粒状物质。手法间断冲洗导管者，栓子较为多见。如需这样做，应先经三通开关从导管内抽出数毫升血液，在冲洗前清除灌注装置内的空气或凝血块，用持续灌注代替间断冲洗可减少栓过时的发生

（三）出血 若动脉与换能器之间的连接松脱，如不及时发现可导致快速失血。应有抗凝剂或疾病所致的出血性素质，均增加穿刺部位出血的发生率。如果导管的穿刺针比导管粗，则可发生导管周围出血，或拔除导管后出血。高血压病，尤其是动脉收缩压微分（dp/dt）升高者，出血的机会增多。拔除动脉内导管后发生血肿是常见的，去除导管后，1～2天就可消失，但也可持续7～10天。局部压迫10分钟能减少血肿的发生率，减小血肿的大小。

（四）感染 与导管有关的感染，最明显的因素是导管在血管内留置的时间。多数感染见于导管留置72小时以上时。切开插管较经皮穿刺插管感染的发生率为高。还有其他与导管有关的引起感染的危险因素，详见第十一章。

（五）血管迷走神经反应 动脉穿刺时可发生低血压及心动过缓，阿托品能迅速使其逆转。

七、动脉插管术

（一）桡动脉

1、解剖：桡动脉是肱动脉的一个分支，向下延伸至前臂桡侧前方，在那里发出一个分支至掌部。然后，刚好在桡骨远端以远，行走于外展拇长肌腱的深部。由此经解剖上的鼻烟窝底部进入手背部。在腕部，桡屈腕肌腱和桡骨下之间的纵沟中，可摸到桡动脉搏动。尺动脉是肱动脉的另一重要分支，于前臂右侧向下延伸至腕部，由尺屈腕肌腱覆盖。在腕部，尺动脉刚好在该肌腱外侧能被触及。掌浅弓是由尺动脉进入手部所形成；掌深弓及背弓均由桡动脉延伸而来。Mozersky等应用多普勒血流探头对140只手进行了研究，发现掌浅弓主要由尺动脉供给者占88%，其余12%仅有较差的侧支循环或因掌弓不全而无侧支循环存在。

2、检查尺动脉侧支循环的方法：因桡动脉插管常并发桡动脉血栓形成，遇有这种情况，手的继续存活则取决于来自尺动脉的掌浅弓侧支血流。若侧支循环不足或没有，桡动脉血栓形成后就将产生手部缺血性损害。因此，在桡动脉插管前须先证实有侧支血流，现介绍四种确定有侧支循环的方法。

（1）改良Allen试验：不同于1929年Allen原来提出的方法，操作步骤如下：

a.如病人手部不温暖，应将浸泡入泡入温水中，使动脉搏动更易摸到。

b.嘱病人作放松、握拳动作数次，将手举过头部或伸向前去血；然后嘱病人紧紧握拳。如病人处于昏迷及麻醉情况下，可由他使病人被动握拳。

c.同时阻断桡动脉和尺动脉，然后嘱病人将和放低并松开。手松时应避免手或腕部过度伸展，因这将增加手掌筋膜张力而压迫动脉微循环。手没有放松或在腕部过度伸展都可引起Allen试验假性异常。d.解除对尺动脉的压迫，观察手部颜色的恢复情况；如在6秒钟内恢复，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。若颜色恢复延迟至7～15秒，说明尺动脉充盈延迟。如手部颜色变白达15秒或更长，说明尺动脉弓循环不良。尺动脉开放后，颜色不能恢复或恢复时间延迟的手，就不应选择桡动脉插管。

e.要测定桡动脉的通畅情况，可重以上试验，以解除对桡动脉的压迫代替解除尺动脉的压迫。

（2）应用多普勒容积描记进行改良Allen 试验：将多普勒仪探头放在桡动脉或尺动脉上，便能探查受检动脉的通畅情况。正常的动脲流速信号是多相的，有一个明显的收缩音的一个或几个舒张音。若被检动脉有梗阻，则在梗阻远端的血流减慢，结果收缩音减弱，正常舒张音消失。

压迫桡动脉或尺动脉后，注意对侧动脉的流速反应，便可估计掌部动脉弓的连续性。正常时，在腕部压迫一侧动脉，对侧流速信号增强。如手部桡、尺动脉之间无侧支循环，而压迫一侧动脉并不引起对侧动脉流速的增快。如被压迫动脉先天性缺失或因病变而阻塞时亦产生同

样结果。

（3）用多普勒仪评价掌浅弓。

a.将探头放在第3、第4掌骨小头之间，与横面呈锐角。

b.向近侧移动探头直至获得最大讯号。沿外展拇指的内侧划一平线，掌浅弓即在该线的近侧，它就是掌弓的最远部。

c.一旦确定掌浅弓后就压迫桡动脉。如压迫后信号无变化或增高，便证实此掌弓是完整的，即桡侧在不同程度上能由尺动脉侧支供血。若压迫桡动脉时，讯号消失，说明掌浅弓无通畅的顺行的侧支循环。（4）应用容积描记法

a.将一手指脉冲换能器放在病人的拇指上，从示波器上观察脉冲图形。

b.同时压迫桡动脉和尺动脉，示波器上的脉冲波应立即消失。c.去除尺动脉的压迫。正常时，从示波器上可观察到脉搏几乎立即恢复。若压迫桡动脉后仍有拇指动脉搏动，说明来自尺动脉的外侧支循环良好，提示能安全地作桡动脉插管。如解除尺动脉压迫后，不出殃脉搏波，说明尺动脉的侧支循环不充分，应避免桡动脉插管。

3、所需器材

（1）20号聚氟乙烯套针导管一根，导管粗细一致，长3.2～5.1cm。（2）固定手臂用的短木反和纱布卷。（3）Iodophor溶液。

（4）不回肾上腺素的1%利 多卡因，3ml注射器及25号针头。（5）无菌手套和敷料（按无菌术要求还应戴口罩和帽子）。

（6）连接管中灌满液体，接于换能器上。]

4、桡动脉插管技术

（1）将患者的手和前臂固定于木板上，腕部背屈约60°，下面垫个纱布卷。

（2）于桡骨头近端定位桡动脉。（3）用Iodophor液皮肤消毒。（4）戴无菌手套，手术野铺无菌巾。

（5）如病人清醒，用1%利多卡因（不加肾上腺素）浸润麻醉皮肤及桡动脉两侧。

（6）在选定的插管处做一皮肤小切口，以便导管-针装置的进入，但如用20号针，则不必切开。皮皮肤呈30°角插入导管-针装置，将导管和针芯刺入动脉直至针尾出现血液。（7）掐住穿刺针，将套在针外的导管插入动脉内。（8）拔除穿刺针，将导管与连接管相接。（9）用3-0或4-0丝线扎住导管。

（10）去除腕下所垫纱布卷，任腕部呈自然立，固定于木板上。这一点极为重要，因腕关节极芳屈曲1～2次就能完全损坏动脉通路。如将手部长期固定于背屈位，则可造成手部神经肌肉的损伤。（11）用Iodophor软膏涂抹插管处，然后用顽固菌敷料覆盖。

5、桡动脉插管的并发症

(1)血栓形成：血栓形成是常见的，据一些报道，其发生率超过50%。加紧血栓形成的发生率高，但缺血坏死的并发症支极为少见，不足

1%。然而，有一组研究报告，50%的桡动脉血形成者有持续的手部缺血症状。在患有雷诺病和尺动脉弓不充分的病人，桡动脉插管后常生缺血和坏死的体征和症状，即使有完整的掌部侧支循环，但如经常有小栓子从插管部旱灾入端指部血管，可产生手指的缺血与坏死症状。血栓形成可发生在导管留置期间，但也可在导拔除数天之后，尽管桡动脉血栓形成是常见的但随访数月发现一般病人均显再通。为预防桡动脉血栓形成可又红又专引起的并发症，不仅在插管前应证明有足够的尺动脉的侧循环，而且每天要用多普勒仪检测桡动脉插管处的情况，若血液流速信号减低或消失，则提导管阻塞了桡动脉，或插管处存在血栓形成。若多普勒计信号消失或出现缺血性变化，则应拔除导管。

血管痉挛是手部血流梗阻的原因之一，它可发生在插管时或拔管后。但Crossland和Neviaser报道，所有桡动脉插管后引起的手部循环障碍，均因血栓所致而非血管痉挛。如拔管1小时后，手部血流还未恢复。应行动脉探查，去除可能存在的血栓。在梗阻部远侧，桡动脉动仍可能触及，在一组桡动脉完全阻塞病人，可以触及远侧桡动脉搏动的有64%，有10%病人桡动脉搏动与健侧的桡动脉搏动一样。（2）栓塞无论是远端和近端的栓塞，均较血栓形成少见。虽桡动脉插管后，血管造影可证明远端的栓塞发生率高达25%，但手指缺血的征象和症状并不常见。血栓形成伴有手部侧支循环不足的特征是手部苍白及/或发冷，而栓塞则使手指发冷和出现紫斑。这些症状常在1周左右消失，但可导致手指坏疽以致需要截指，极少数病人甚至要截

去整个手。

用大量灌注液进行冲洗，尤其是试图纠正伴有动脉波幅衰减的导管部分阻塞，可使灌注液进入中心循环，导致脑部的空气可细小血凝块栓塞。Loweintein等曾证明，为冲洗桡动脉，即使1次推注7ml灌注液，灌注液即能到达主动脉弓的中心循环。所需灌注量应随病人的臂长和身高而异。如进行间断冲洗，宜特别小心避免任何气泡进入灌注系统，1次冲洗所用灌注液不应超过2毫米，且应慢注。因灌注开关开放时，连续灌注系统的流量为1.5ml/s，故冲洗时间不应超过2秒钟。

（3）表面皮肤坏死：邻近插管部的皮肤可以发生坏死。前臂远端皮肤的血液供应直接来自桡动脉的分支且没有侧支循环。如导管尖端影响了这些分支的血液循环，便可发生表面皮肤缺血。如在间断冲洗时出现暂时性的局部皮肤发白，此时应当调整导管尖端的位置直至皮肤发白不再出现。为减少皮肤坏死的发生，应采用下列步骤：①应尽可能选择末端桡动脉插管。②应选用尽可能细的导管以减少导管对血管腔的阻塞。③为防止导管本身滋生栓子，导管宜留置过久

（4）动脉瘤：Methieu等报道了1例用18号导管行桡动脉插管而引起动脉瘤。在数次动脉穿刺后才插入导管，并留置10天；导管拔除后18天，发现形成桡动脉瘤，经修补后未留后遗症。

（二）股动脉插管术

1、解剖：股动脉来自髂外动脉，在腹股沟韧带下进入大腿上部。如由髂前上棘至耻骨联合划一连线，在腹股沟韧带水平，股动脉通过该

连线中点。股动脉外侧是股神经，在股鞘内、股动脉内侧是股静脉（参阅第三章的图）。

2、股动脉插管所需器材

（1）19G或20G聚四氟乙烯导管，长16cm。导管经皮插入动脉，长度以不限制病人肢体活动并不致滑出为准。

（2）易于弯曲的柔韧导引钢丝，粗细以应能顺利通过导管和穿刺针为度。

（3）20G穿刺针，长5cm。（4）其他器材同共他动脉插管。

3、股动脉插管技术

（1）在腹股沟韧带下约2cm或腹股沟皱褶处摸到股动脉。（2）剃毛，然后用Iodophor液消毒皮肤。（3）戴无菌手套、口罩及帽子。

（4）手术野铺消毒巾。如果用Seldinger法插管，则消毒范围宜较大，在操作导管及导引钢丝时不致有污染的危险。

（5）将一手的食指、中指及无名指放在腹股沟韧带下的股动脉表面。应用三个手指不仅指示股动脉的位置，而且确定行走方向。食指与中指、环指分开，导管即从食指与中指之间插入。

（6）如病人清醒，用不加肾上腺素的1%利多卡因做局部浸润麻醉。（7）如采用Seldinger法，取45°角进入皮肤与动脉。一旦血流从穿刺针末端涌出，就将钢丝从穿刺针内插入动脉，然后退出穿刺针。如初次穿刺失败，将针向深部刺入，直至针头穿透动脉前后壁不能再

前进而止，然后慢慢后退，直至可见通畅的动脉血回流。插入引导钢丝若无任何阻力，说明钢丝确在动脉内。在有阻力情装饰品下强行插入导引钢丝可插入动脉壁内或穿破血管。

（8）如未能进入动脉，则将穿刺针全部拔出，重新定位穿刺。（9）若穿刺针进入动脉，但导引钢丝插不进，则拔除穿刺针，局部于少要压迫5～10分钟。然后方可再试行穿刺。

（10）如导引钢丝顺利地进入动脉，则退出穿刺针，沿导引钢丝插入导管内拔出钢丝，将连接管接于导管末端。（11）用3-0号丝线固定导管。

（12）涂Iodophor软膏于插管部，并盖以无菌敷料。

（13）如用套针管装置，用上述同样方法插入，当穿刺针尾通畅地流出动脉血时，就捏住穿刺针将导管送入动脉内，然后，退出穿刺针。以后的步骤同Seldinger法。

4、股动脉插管的并发症

（1）血栓形成：所用的导管越粗，血栓形成的发生率越高；应用Judkins技术经股动脉插入心导管时，血栓形成的发生率可高达1%～4%。有周围血管病变者，曾多次插管者，以及拔管后为控制出血，较长时间过度压迫股动脉者，股动脉血栓形成尤为多见。

（2）栓塞：在股动脉导管周围形成的血栓，可以脱落而栓塞下肢及足部，形成坏疽。为早期发现栓子，应经常检查股动脉、动脉、胫后动脉、足背动脉的搏动，最好是用多普勒血流计。如发现远端动脉减弱或消失，必须拔除股动脉导管。

（3）血肿与出血：拔除股动脉导管后，血肿是常见的，但拔管后压迫股动脉10分钟左右，能减少这一并发症。但是，不可使股动脉搏动完全消失，因这将促使血栓形成。在腹股沟韧带上方，股动脉加入髂外动脉，此动脉上行时突然弯向后方。因此，如在腹股沟韧带上方穿刺，用压迫的方法控制出血有困难。同时因插管往往会损伤动脉后譬，故可导致难以控制的腹膜后出血。

（4）动脉静瘘：在股动脉和股静脉之间能产生动脉脉瘘，尤其是用较粗的导管，如用作心脏插管或血管造影的导管。股动脉插管后也可形成假性动脉瘤。

（三）腋动脉插管术

1、解剖：腋动脉是锁骨下动脉离开颈根部后从第一肋外侧缘进入腋部的延续。腋动脉在大圆肌下缘离开腋部，入上壁成为肱动脉。在腋窝中，腋动脉、腋静脉和三束臂丛神经在腋鞘内组成血管神经束。因在锁骨下动脉的甲状颈干和腋动脉的远侧分枝肩胛下动脉之间的广泛的侧支循环，所以结扎腋动脉或腋动脉内血栓形成并引起远端肢体血流障碍。因腋动脉是大动脉（几乎有股动脉那样粗），且紧靠主动脉，因此即使在周围血 管虚脱伴明显收缩的情况下，腋动脉尚维持其压力和搏动。

2、腋动脉插管所需器材

（1）由于可以采用Seldinger或套针管装置做腋动脉插管，故所需导管决定于使用方法。如用Seldinger法插管，需19或20号的聚四氟乙烯导管，长16厘米，与穿刺针和导管相配的可弯曲的导引钢丝

和20号5厘米长的穿刺针。采用套针管装置时，应备至少6.4cm2号导管。

（2）其他器材同其他动脉插管。

3、腋动脉插管术

（1）固定上臂，使之过度外展并外旋90°以上。（2）术者站在病人一侧，可在上臂上方或者下方。（3）在腋窝内定位动脉。

（4）备皮用Iodophor液做皮肤消毒。

（5）戴无菌手套、口罩和帽子。术野盖以无菌巾。

（6）在清醒病人用不加肾上腺素的1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。（7）在腋窝的尽高点穿刺入动脉。

（8）如用Seldinger法，一旦有动脉血流出，就将导引钢丝穿刺插入动脉，然后退出穿刺针。

（9）如用套针管装置，拔除穿刺针，缓缓外拉导管，如出现血液说明管尖位于动脉腔内，然后将导管送入动脉。（10）如三次穿刺失败，就选择对侧腋动脉穿刺。（11）插管在功后用3-0或4-0丝线缝合固定导管。（12）涂Iodophor软膏于导管插入处，再盖上无菌敷料。

4、腋动脉插管的并发症

（1）血栓形成：由于有广泛的侧支循环，因此腋动脉血栓形成不应当引起缺血或坏死的后果。

（2）栓塞：尽管腋动脉内血栓形成不一定直接引起远侧肢体的损伤，但在管端周围的血栓可栓塞桡动脉和尺动脉。若掌浅弓的侧支血流不足，这就能引起手部缺血性损害。

因右侧腋动脉来自与颈总动脉直接相交通的右侧头臂干，因此在冲洗时很可能发生脑部空气、血凝块或其他颗粒物质栓塞。故采用左侧腋动脉插管可能较右侧安全些，但不管从那一侧插管均应采少量灌注液轻轻冲洗，特别注意防止空气及积压凝块进入灌注系统。应当采用连续灌注装置。

（3）神经系统并发症：进行腋动脉穿刺时，可造成臂丛神经束的直接损伤；腋动脉鞘内血肿形成可能导致神经的压迫和损伤。因此在有出血倾向的病人，不应选用腋动脉进行动脉内监护。

（四）足背动脉插管术

1、解剖：足背动脉是肱前动脉的延续，在皮下向下与伸拇长肌健外侧平行至足背部。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支，是供应足闸的另一主要动脉。在大部分人，足底外动脉工与手部的掌弓相似的主要足背动脉弓供应侧支血流。然而约有12%的人足背动脉缺如，况且往往是双侧性的。

2、侧支血流的估价：足背动脉插管前，必须确定足远侧端的侧支循环是否充分。必要时将足放入中使之温暖，简单的检查方法同Allen试验。

（1）阻断足背动脉；然后压迫母践甲数秒钟，使大拇指变苍白。（2）解除对践甲的压迫，然后观察颜色转红的情况，如颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流。

也可用多普勒血流计判断足背动脉和胫后动脉的血流情况。

3、所需器材

（1）20号聚四氟乙烯套针管装置，导管粗细一致长约3.8cm。（2）其他器材同桡动脉插管。

4、足背动脉插管术

（1）检查足背动脉的搏动，用前述方法检查有无充分的侧支血流。（2）用Iodophor液消毒皮肤。

（3）戴无菌手套；用无菌巾覆盖手术野。

（4）病人清醒时用不含肾上腺素的1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。（5）用桡动脉插管的方法进行足背动脉插管。（6）应用3-0或4-0丝线将必管缝合固定于皮肤。（7）用Iodophor软膏涂于插管处，外面用无菌敷料覆盖。（8）将导管的连接管妥善地固定于足背上。

5、足背动脉插管的并发症

血栓形成：约有7%的病人可以发生血栓形成。可以这样来识别，即在导管插入期间，当压迫胫后动脉可以发现母指及第二指颜色发白超过15秒钟。通过用多普勒血流计显示在足背动脉导管插入部位的远侧端的逆行性血流和阻断胫后动脉后讯号即消失能证实有阻塞。

（五）肱动脉插管术

1、解剖：肱动脉是腋动脉在上臂的延续。它在上臂内上方，就在肱二头肌内侧缘能过。在肘窝内刚好在肘褶的上方，容易摸到，内侧是肱二头浮雕肌腱，外侧是正中神经。在肘窝下部，它分成桡动脉及尺

动脉。围绕肘部，有一些上方来自下尺侧支动脉和下方尺动脉分支之间的吻合支。但如侧支循环不充分，肱动脉阻塞的后果可能果有其严重的，甚至要失去前臂和手。

2、肱动脉插管所需器材

（1）20号聚四氟乙烯套针管，导管粗细一致，长约3.8～5.1cm（或可用比20号导管长一点的导管进行Seldinger法插管）。（2）防止前臂肘部屈曲的固定板。（3）其他器材同桡动脉插管术。

3、肱动脉插管技术

（1）在肱二头肌内侧，肘褶痕上方定位肱动脉。（2）用Iodophor液消毒皮肤。（3）戴无菌手套，用无菌巾覆盖术野。

（4）病人清醒时，用1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。（5）用二或三个手指固定动脉。

（6）与皮肤表面呈30°角插入套针管装置，让套管和针心一同旱灾入动脉直于血液从直尾流出。（7）在固定穿刺的同时将导管送入动脉内。（8）退出穿刺针，将导管接于连接管上。（9）用3-0或4-0丝线缝合固定导管。

（10）用Iodophor软膏涂于插管部位皮肤并用无菌敷料覆盖。（11）可靠地固定前臂，防止肘部弯曲。

4、肱动脉插管的并发症

（1）血栓形成和栓塞：Barnes等报告了1000例肱动脉插管，没有1例发生前臂远端缺血征象。不过他们并未说明导管留置多长时间。他们还报道了54例肱动脉插管病人，用15号聚四氟乙烯导管和持续灌注装置，导管留置时间1～3天，2例病人有尺动脉阻塞，1例病人发生桡动脉阻塞，但病人均无手部缺血症状和体征。另一组作者报导了25例肱动脉插管病人，用18号聚四氟乙烯导管，平均留置时间11.5小时。在拔除导管前及拔管后6个月进行了血管造影，发现早期和晚期血管异常的发病率高。导管拔除后有14例外周搏动消失和血管异常，6个月后对其中的11例做了检查，发现有4例在肱动脉插管部血管不规则和狭窄，但外周血管搏动均已恢复。

（2）神经系统并发下：有报道说在抗凝治疗病人，经皮下穿刺动脉后引起筋膜下的出血，并可引起正中神经病变和Volkman挛缩。正中神经分布区域疼痛增加，肿胀或正中神经病变早期征象（如感觉异常或肌无力），均是停止抗凝治疗和立即进行筋膜切开术的指征。为预防这一并发症，在有出血倾向的病 人，不应选择肱动脉插管。

第五篇：骨髓穿刺定位研究

骨髓穿刺术的形态学定位

（黎凤萍 李彩霞 佛山科学技术学院医学院2009医学检验2班；指导老师： 刘文国）

[摘要] 目的探讨骨髓穿刺术的形态学定位方法。方法

在人体标本或活体上进行观测以探寻较为准确及简便的骨髓穿刺定位方法。结果

对临床上常用的五个穿刺部位进行形态学的观察与测量获得相关数据。结论

骨髓穿刺术的关键在于如何快而准地进行定位，若定位能够快而准地选好，将为诊断、治疗带来莫大的帮助。

[关键词]

骨髓；穿刺术；定位

骨髓是各类免疫细胞和血细胞发生及成熟的场所，是机体重要的中枢免疫器官。骨髓穿刺术是采集骨髓的一种常用诊断技术。其适应证为各种血液病的诊断，鉴别诊断不明原因的血细胞数量增多或减少及形态学异常；也可进行血液形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学的分析和干细胞功能、病原生物学的检查等，从而了解骨髓的造血功能诊断疾病。骨髓穿刺术是获取骨髓的一种关键性的诊疗技术，骨髓穿刺点定位的准确与否直接关系到穿刺的成败，故穿刺点的形态学定位研究具有临床意义。材料和方法

材料：人体骨骼标本20副，人体标本6具，人体活体10人，手术器械若干，游标卡尺；方法：选定穿刺部位，通过观察定位及距离测量以获得穿刺点的准确定位方法。结果

我们就临床上常用的骨髓穿刺部位，通过对标本、活体进行观察和测量，进行了较为全面的观测比较、测量和分析，获得了相关数据和结论。

临床上，常选用以下5个部位进行骨髓穿刺：髂后上棘，髂前上棘，胸骨，腰椎棘突，胫骨上端内则。其中髂后上棘是最常用的穿刺位点，我们根据现时的医学发展情况及医生诊断的需要，重点对髂后上棘进行了研究。

2.1 髂后上棘 取标本侧卧位，在标本剖开前使之双腿向胸部弯曲，使其腰骶部位向后突出，髂后上棘充分显露。用游标卡尺量得髂后上棘到骶骨中线的距离为30mm；然后把标本的臀部、腰部后背下方的皮肤，肌肉剖开找到髂骨的精确位点，作上标记，同时找到椎骨棘突，用卡尺量得到在骶骨正中脊至髂后上棘处水平距离为44.82mm。由于在活体上有皮肤和肌肉，所以有时难以确定骶骨正中棘的部位，也可以触摸腰椎，用卡尺量度第五腰椎垂直向下34.18mm处也就是骶骨正中棘与髂后上棘连线的交点。

对于肥胖者，可用手指循髂脊轮廓在骶椎两侧触知或从患者头部10°角水下方向观察，髂后上棘是最低的一个区域，在该区找最低点，可触摸髂后上棘[1]。

[2][1]髂后上棘骨质较薄，骨髓腔大，髓液较丰富，比较容易刺入，安全性大，而且在患者背部进行取样，患者不易恐慌。

2.2 髂前上棘

取仰卧位（如有腹水或异常肿大脏器可以半侧仰卧[3]），双手指交叉放于头部枕骨下，暴露脐下至骶骨联合上段皮肤，操作时医生应双手夹住髂骨[4]，穿刺位点在髂前上棘顶端后约10mm较平坦处[1]，或者脐与髂前上棘连线中外1/3处。

另外，有的患者有大量腹腔积液，肝脾极度肿大，这类患者不应选用该部位，明显腹胀者会因穿刺针内滑在穿入腹腔的危险[5]。

该位点较硬，细胞增生度低，医生穿刺时稍为费力[1]，而髂前上棘后10-20mm处的骨面较为平坦，易于固定，操作方便。所以临床上常在髂前上棘后10-20mm进行穿刺，从而降低了手术的危险性。

2.3 胸骨

取仰卧位并将胸部用枕头稍垫高10°—15°，患者头稍后仰，充分暴露胸骨[3]。快速查找胸骨穿刺点有以下三种方法：

1、胸骨角正中部位上15mm处；

2、第二或第三肋骨间水平面上5mm~10mm处（或胸骨凹下10mm处）[6]；

3、胸骨柄

[6]与胸骨体相接处稍下方正中线上。

选择此部位胸骨较薄，骨髓细胞增生旺盛[7]，骨髓丰富，易于固定[3]，皮下组织少，压迫容易止血，但该部位距心脏和大血管较近，具有一定的危险性[7]。当其他部位穿刺结果不理想时，仍可考虑胸骨穿刺。

2.4 腰椎棘突

患者反坐于背靠椅上，双臂交叉放在椅背上，把枕头放在双臂上，使上身向前弯曲，背部尽量向后突，使棘突暴露得更加清楚。另外一种方法是使患者左侧卧，右臂抱着双腿，使腰椎明显暴露[1]。可选择第三、四腰椎棘突进行穿刺，选用棘突体而不用棘突尖。

选择这个部位的优点在于患者能够感觉的疼痛较少，但是有很大的局限性。大多数小孩的脊突端小而不要容易固定，部分成年人脊突尖硬不易刺入。

2.5 胫骨

取仰卧位并固定下肢，选定胫骨粗隆水平向下10mm稍内侧垂直刺入。因为胫骨骨质会随年龄增长变得坚厚，而且红骨髓逐渐被脂肪组织所代替变成黄骨髓，从而失去造血功能[1]，其中造血组织亦趋减少。所以胫骨穿刺只适用于2岁以下的儿童[2]。讨论

骨髓穿刺技术以及骨髓标本的采取正确与否，直接关系到骨髓细胞学诊断的结论和效果。这点对血液病及其他病理改变诊断至关重要。在穿刺实际操作过程中常因患者的个体差异、年龄、胖瘦、心理耐受性配合程度、患者扁骨的厚薄及三维立体角度、患者的疾病性质、施术者的经验等因素而有所不同。医生只有术前对患者本身所带有的疾病进行综合的考虑，研究才能选取最恰当的定位位点。对解剖结构的掌握熟练是每一们穿刺医生的基本要求，人体的骨质硬度会随着年龄的增长而增加，不同的个体相同的骨构大小不尽相同，每一个穿刺点的骨髓腔大小也有很大差别。

很多时候，患者的心理因素更是影响手术进行、效果的另一重要因素。因此，术前医生可对患者做适量的心理辅导，说明其必要性和安全性，解除顾虑和不必要的紧张心理。选择棘突和髂后上棘的穿刺点，患者不能看到穿刺所用的医疗器械及穿刺操作过程，可减少其心理恐慌，此处是临床上较为常用的穿刺部位。

骨髓穿刺术是临床上一项既常用又十分重要的技术，也是作为一名医务工作者所必须具备的技术。骨髓穿刺术定位的技巧性很高。经过这次学术基金的研究，我们深刻地认识到在骨髓穿刺的整个过程中，骨髓穿刺的具体定位是最为关键的。作为一名合格的医务工作者，只有清楚认识人体的解剖位置，加之不断在临床上进行反复骨髓穿刺术的练习，才能取得骨髓穿刺的成功。

参考文献：

[1] 钟振宇 骨髓穿刺序程解析 淮海医药 2003年6月第21卷第3期 P197； [2] 唐宏 如何提高骨髓穿刺成功率 实用医技杂志 2007年1月第14卷第1期

（旬刊）P120；

[3] 窦洪渠 雷霆 骨髓穿刺方法改进56例报告 川北医学院学报 2001年9月第 16卷第3期 P106；

[4] 郑潇潇 郑维扬 江千里 徐波儿 何美蓉 孟卫东 “五字诀”优化骨髓穿刺

培训体系 南京医科大学学报 2010年3月 第1期 P81；

[5] 张军 骨髓穿刺200例临床分析 实用医技杂志 2009年6月第16卷 第6期

P479；

[6] 徐强 王丽红 5ml注射器行小儿胸骨骨髓穿刺40例 中国煤炭工业医学杂志

2009年1月第12卷第1期 P17；

[7] 彭楚明 肖灿辉 肖琴 苏咏泉 一次性注射针头在老年人胸骨骨髓穿刺中的

应用 中国医学工程 2006年6月第14卷第3期 P303；

[8] 李有国 艾玲 采用一次性注射器做婴幼儿胸骨骨髓穿刺50例 新乡医学院

学报 2002年8月第19卷第4期 P438；