如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术

第一篇：如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术

如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术?

腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。”等优点。随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法之一。然而，所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA也不例外，应该保持清醒的头脑，切忌盲从。经过较长时间的临床实践，我觉得CSEA的穿刺技术要求较高。

1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进针。在CSEA时，偶可碰到这种现象（印象中还有一定比例）！遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。

2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。

3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也能进针，但就是没有脑脊液。

4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。

由于条件限制，不能做影像学检查。对于上述情况，只能根据解剖做各种猜测：硬膜外穿刺针偏移正中位——主要原因。

请各位前辈就此发表高见，更希望有条件的老师做影像学追踪，查个究竟！真相大白后，定是公德无量！我在工作中也经常碰到前辈所说的CSEA中各种情况，期望腰硬联合的复合优点，也请关注腰硬联合的局限与复合缺点，下腹下肢手术很少超过二小时，多数只使用腰麻即完成手术，请注意医疗资源的有效运用。（题外话）

问题：

1.3已于„椎管内麻醉少见病例，相信看完你一定会有收获！‟回覆。2.腰针进入甚短，针尾尚留4-6mm（不知前面进入多少？）即有突破感，脑脊液流出，理解，应是硬针距离硬膜甚近；第二种情况，再入腰针，却有硬质感，无法进针，也是tenting的观念，跟进针角度偏离中线与脊管窄宽有关(纯理论）。

4.腰针出现神经刺激征，两种情况，已入蜘蛛网膜下腔，刺激马尾，未入，刺激神经根，这以刺入腰针长度过长有关，此已于„【讨论】

腰麻---异感---神经损伤?‟提及。

以上，是个人所知部份，若还有无法解疑或有不尽之处，请各位战友补充。我们医院根本不打腰麻。腰麻和硬膜外操作具体有什么不同啊？打腰麻时要注意什么啊？腰硬联合麻醉有几个注意的地方: 1,穿刺点的选择:有选L2,3的,也有选L3,4的.事实上,在临床工作中,每个人选点的习惯不一样,如果选L2,3,那么有的人选点位置偏高,可能会是L1,2,有可能误伤脊髓;如果选L3,4,那么有的人选点位置偏低,可能会是L4,5,可能会出现脑脊液回流不畅,或是麻醉平面上升不理想.我通常选平髂前上棘偏上的间隙,不管它是L2,3或是L3,4----事实上,患者本身也有变异的情况.2,穿刺的方法:我以前做硬膜外的时候,习惯用正中入路,但做联合以后,常会有针内针遇骨质感,而无脑脊液流出.我就开始琢磨是为什么?事实上,我们用正中入路的时候,并不能保证针到了硬膜外腔就是在正中,外面偏离了一点点,里面可能就会偏离很多.我现在都会稍稍偏离正中线最多0.5cm穿刺,稍稍指向脊柱预计硬膜外腔深度位置的正中

方向,效果很好.3,针内针的置入:一定要匀速,慢置入,这样的好处一是容易感觉到突破感,二是能及早发现是否损伤神经或是脊髓(有报道,隐性脊柱裂的病人脊髓下端可达L4,5).4,所用的局麻药:推荐还是用经典的布比卡因,脑脊液稀释成等比重,优点不再赘述.但等比重给药的量,容积以及推药的速度要自己总结,摸索.我一般推药的速度较快(希望可以减少TNS的发生率),5-7秒,容积和量根据平面的需要调整.我开始打联合才不到一年的时间,上面是我不成熟的几点心得体会,希望各位战友能拿出好的心得体会,供大家参考,学习.为什么我们不能精确确定穿刺点的位置,如果这样,骨科医生怎么做手术,难道不可以确定腰5,然后往上数,不行吗?

第二篇：曲马多治疗腰硬联合麻醉后术中寒战反应的临床体会

曲马多治疗腰硬联合麻醉后术中寒战反应的临床体会

【摘要】目的 探讨曲马多治疗腰硬联合麻醉后术中寒战反应的效果观察。方法 选择我院腰硬联合麻醉后术中出现寒战反应的患者36例，随机分为治疗组和对照组，每组18例，治疗组静脉给予曲马多1.5mg/kg，对照组静脉给予哌替啶0.5mg/kg，比较2组患者寒战治疗效果和术毕时寒战复发率。结果 曲马多和哌替啶均能有效治疗腰硬联合麻醉引起的寒战反应，但曲马多组的患者寒战不易复发。结论 曲马多是临床上治疗腰硬联合麻醉后寒战反应的理想用药。【关键词】曲马多；哌替啶；腰硬联合麻醉；寒战

腰硬联合麻醉由于其完善的阻滞效果，快速的起效，已成为腹部及下肢手术的首选麻醉方法。寒战是腰硬联合麻醉后的一种常见并发症【1】，且发生比例较高，其发生率高达65％【2】。剧烈的寒战可急剧的增加机体的耗氧量，加重心、脑、肺等器官的负担，造成患者不适，严重影响手术医师的操作，也影响麻醉医师对病情的观察。曲马多作为一种中枢性镇痛药，在临床上主要是用于术后镇痛，近几年来，其在手术后的寒战治疗中亦取得了良好的临床效果。1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院腰硬联合麻醉后出现寒战反应的患者共36例，其中男26例，女10例。年龄20～65岁，平均年龄39.5岁。体重41～85kg，平均57.5kg。ASA分级I～ Ⅱ级。所有患者体温正常，无神经肌肉传导异常及帕金森综合征等，无明显心、肺、肝、肾等功能异常。

腹部手术25例，下肢手术11例，室温(24±2)℃。所有患者术前30min常规肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。患者进入手室后在右侧卧位下行腰硬联合麻醉后置管，局麻药为0.5％布比卡因1.6ml，15 s内注入，控制麻醉平面在T6以下。局麻药的具体用量以阻滞平面能满足手术实际要求为度，所有患者麻醉阻滞效果满意。术中常规使用多功能监测仪监测ECG、SPO2、BP、HR的变化。将36例患者随机分为冶疗组(曲马多)18例和对照组(哌替啶)18例。

1.2 治疗方法 2组患者术中出现寒战时均立即给药：治疗组静脉给予曲马多1.5mg/kg，对照组静脉给予哌替啶0.5mg/kg。寒战程度分级：当寒战持续>2min时给予评级。患者无寒战为0级；患者上肢未出现明显随意运动，但面部或颈部出现轻微抽动，且ECG检查发现干扰为I级寒战；患者l组以上的肌群出现明显的颤抖为Ⅱ级寒战；患者出现全身大群肌肉抖动及床板抖动为III级寒战【3】。疗效评价标准：治疗后寒战消失为有效，治疗后寒战未消失为无效。观察记录用药后两组患者的寒战治疗效果、术毕时寒战复发率及不良反应。2 结果

(1)寒战治疗效果：治疗组有效18例(100％)、对照组有效17例(96.2％)。治疗组术毕无一例出现寒战复发，对照组术毕4例出现寒战复发。(2)不良反应：对照组4例出现恶心、呕吐，治疗组1例出现恶心。对照组3例患者SPO2显著降低，经面罩吸氧后恢复正常；治疗组未出现SP02降低的患者。3 讨论

寒战反应对于清醒的手术患者来讲，无论是在心理上还是在生理上都会对患者产生严重的不良作用。腰硬联合麻醉后出现寒战反应与机体表面大范围血管扩张，体内热量从深部向外周再分布、深部温度下降、体表散热、精神紧张及手术创面热能损失等多种因素有关【4】。患者发生寒战时，随着肌肉的颤动收缩，机体的氧耗量及二氧化碳的产生成倍增加，使心肺等器官的负担明显加重，容易产生低氧血症、乳酸性酸中毒等并发症，对老年体弱、原有心肺基础疾病的患者产生了极其不利的影响【5】。因此，术中寒战反应的治疗也日益受到重视。阿片类药物哌替啶可以降低腰硬联合麻醉后寒战反应的阈值，是治疗寒战的主要药物。但哌替啶会增加手术中呼吸抑制的危险性，可能出现嗜睡、恶心、呕吐、血压降低等副作用。同时哌替啶起效较慢，药效维持作用时间短，长时间手术时寒战容易复发，而反复追加用药也会增加呼吸抑制的危险性，因此使用时有一定的顾虑。曲马多是一种新型的阿片受体弱激动药，属非麻醉性中枢镇痛药。曲马多抑制脊髓水平的突触小体对去甲肾上腺素和5羟色胺的重摄取，使该两种递质浓度升高，从而阻断寒战的发生【6】。曲马多的优势是无呼吸抑制作用，药效维持作用时间较长，长时间手术时寒战不容易复发。

综上所述，曲马多和哌替啶均能有效治疗腰硬联合麻醉引起的寒战反应，但曲马多对呼吸无明显抑制，治疗寒战起效快、不易复发，是临床上治疗腰硬联合麻醉后术中寒战反应的理想用药。

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参 考 文 献

[1] 余光强．曲马多治疗腰硬联合麻醉后寒战的临床观察[J]．中

国现代医生，2010，48(1)：80．

[2] 苏艾中，韩继成．奈福泮治疗腰硬联合麻醉后患者寒战反应的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2005，21：792．

[3] 王义钢．曲马多治疗腰硬联合麻醉后寒战的效果[J]．实用医药

杂志，2007，24(1)：40．

[4] Matsukawk T，Sessler D，Christensen R，et a 1．Heat flow and distri．bution during epidural[J]．anesthesiology，1 995，83：96 1．

[5] 李旭．曲马多用于治疗腰硬联合麻醉中寒战[J]．中国现代药物

应用，2010，4(12)：149．

[6] De witte J,Rietman G w．Vandenbroucke G，et a1．Postoperative elfectsof tramadol administered at wound closure[J]．Eur JAnaesthesiol，1998，1 5(2)：190～ 195．

第三篇：房间隔穿刺技术

房间隔穿刺

一、概述

正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。

二、相关解剖内容

房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。

卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。

三、适应证和禁忌证

1．适应证

1）二尖瓣球囊成形术;

2）房颤导管消融术;

3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;

4）左心房-股动脉循环支持;

5）经皮左心耳堵闭术;

6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;

7）动物实验研究。

2．禁忌证

绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。

四、方法及过程

（一）房间隔穿刺的经典方法

房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。

（二）房间隔穿刺方法的改良

在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。

（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术

以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度（图 13-5A）

后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2．确定穿刺点前后位置（图 13-5B）

右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。3．确定穿刺方向

穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。

（四）房间隔穿刺步骤

常规采用经股静脉途径完成。

1．术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、房间隔的形态，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。

3．穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜位 45o透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。

4．注意事项

房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者，房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者，要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确;（2）注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免穿刺后惯性力量;（4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位 45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

五、并发症及处理

房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。

房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是普通18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角30o-45o，矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12小时后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理也是必须掌握的基本功。

图13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。

A

B

图13-2 卵圆窝右心房(A)、左心房(B)面观

卵圆窝（FO）前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（AO）的主动脉窦；前下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。

图13-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

图13-4 穿刺导管在回撤过程中的三次跳跃征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔内观第一次跳跃，穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房；C 腔内观第二次跳跃，穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现；C腔内观第三次跳跃，穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。

图13-5房间隔穿刺术示意图

A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘上约1个椎体高度，范围0.5-1.5个椎体，左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示；B确定穿刺点前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间，且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。C穿刺方向偏前，易穿入主动脉根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 图13-6 右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺

A 右前斜位45o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失，成直线，此时穿刺位置理想，穿刺针进入左心房后，用力推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开；B 穿刺过程中的压力监测显示，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中压力波形成一直线，说明穿刺鞘管贴在房间隔上，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形。压力刻度0–50 mm Hg，每格梯度为5 mm Hg。

房间隔穿刺术的体会

在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融

左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融

左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤：

1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。3.撤出长导丝，保持穿刺针的尾部箭头朝上，经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0.5cm处（绝对不可出鞘管的顶端），推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。

4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向150度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下）

5.撤出时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。

6.转体位为RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2mm。

8.固定内外鞘，推送穿刺针约0.5cm－1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。11.根据病人体重推肝素，若50kg，为5000IU，以此类推。穿刺成功。

穿刺中的一些经验和教训：

1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少用）

2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位450透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位

3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气

4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。

注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管），并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至1小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间），左心房影下缘的上方，右方影的中下1/3交界处（后前位）。在RAO45时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前），穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助RAO45。

注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。

看看这张图

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肯定是穿入心包了，造影剂沉于心包周围，而且也放置了猪尾导管。

第四篇：扣眼穿刺技术及护理

扣眼穿刺技术及护理

穿刺方法

扣眼穿刺的要点是“三同”．即要求每次穿刺都是同一进针点。同一进针角度，同一进针深度，在穿刺2个月左右可形成皮下隧道．即称为扣眼。

首次穿刺：患者内瘘侧肢体下垫无菌巾，根据患者的血管条件合理选择动脉穿刺点及静脉穿刺点，动脉穿刺点选择距离吻合口5 em以上，静脉穿刺点选择距离动脉穿刺点5 cm以上，聚维酮碘消毒穿刺点周围8一lO cm，穿刺者戴上无菌手套，手持17G内瘘针，针尖斜面朝上，与皮肤呈25。角，沿血管外侧缘进针，皮下潜行一小段后进入血管，见回血后放低角度，平行将针体全部送入血管，最后固定穿刺针。之后的穿刺均遵循“三同”原则，直至扣眼形成。待扣眼形成后，将穿刺针由扣眼处往里轻轻地旋转推进，针体即可沿皮下隧道进入血管内。扣眼穿刺的前2个月须选择一位有经验的护士固定穿刺，直至扣眼形成。

护理.心理护理

钝针扣眼穿刺法是在普通穿刺基础上改良的一种新方法，做好心理护理由其重要。护理人员在进行穿刺前应告知患者及家属钝针扣眼穿刺技术与普通穿刺的区别，取得患者及家属理解配合。血液透析过程中，加强巡视，主动询问患者的感受，耐心倾听，及时发现并解决问题，充分取得患者信任。.穿刺前评估

穿刺前认真评估患者内瘘功能是否良好。望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无血肿、淤血、皮疹、假性动脉瘤、破溃等。触诊：仔细摸清血管的走向、深浅及弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度。听诊：用听诊器听诊内瘘血管的杂音，确定是否通畅。.清除结痂

钝针扣眼穿刺法在穿刺前应用无菌针头或无菌持物钳清除结痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用盐水纱布覆盖10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治疗中护理

每小时巡视患者，巡视穿刺点是否有渗血，穿刺针是否固定在位，及时发现，及时处理，确保护患者安全。

透析结束后，穿刺针退出时需将针尖斜面旋转向下，避免再次切割血管壁。穿刺针退出的角度和进针角度保持一致，穿刺针完全退出后再压迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后当日穿刺部位避免接触水，瘘侧手臂避免提重物或受压，睡觉时易取健侧卧位。患者每日2-3次自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，观察穿刺部位有无红肿热痛，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊，以免血管闭塞或感染。

讨论

高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血。钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘中的使用，解决了高位动静脉内瘘上述穿刺困难的问题，同时也减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘使用寿命。护理人员熟练掌握钝针扣眼穿刺技术，熟悉高位动静脉内瘘的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确的压迫止血，防止血栓形成，加强患者的自我保护意识和自我检测能力，均是延长内瘘使用寿命的条件。

第五篇：麻醉技术工作总结

麻醉技术工作总结

本人自1997年从大学毕业后即到单位参加工作，经各位上级医师指导及自己的努力，顺利的通过了执业医师资格考试、并注册，顺利通过卫生工作人员国家级麻醉中级职称考试，现在将本人几年间的麻醉技术工作情况总结一下。

麻醉医生又被称作手术室里的内科医生，不但要熟练各种麻醉操作技术，确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且还要利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。所以在这个岗位我们马虎不得，胆大心细，这才是干麻醉的必要前提，眼勤手快这恰是我们做事的基本准绳。在工作中，本人深切的认识到一个合格的麻醉科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，积极参加各种医学及麻醉学的学术会议、讲座，学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法，从而开阔了视野，扩大了知识面。于2003年和2004年间在哈尔滨医科大学附属二院麻醉科进修学习一年，麻醉技能有很大提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握硬膜外麻醉、颈丛麻醉，气管内插管全身麻醉，静脉复合麻醉等各种基本的麻醉技术，在科室领导的带领和指导下，现在能独立完成日常的手术麻醉及急诊手术的麻醉，并且在科主任及各位上级医师的帮助和指导下能完成一些有一定难度的麻醉、操作及手术当中出现的紧急情况的处理。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免麻醉意外与医疗事故的发生，如手术前访视病人时，诚心的去与病人沟通，减轻病人的心理负担，使病人在术前达到最好的身心状态。手术时，尽量与手术医师配合好，满足手术医师对麻醉的要求，以便达到麻醉的平稳、安全和手术的顺利完成。每做完一台手术麻醉后自己都会认真总结，在用药和穿刺技巧上不断改良骶管阻滞麻醉方法，先后应用利多卡因，丁卡因，利多卡因与丁卡因混合制剂，碳酸利多卡因，罗哌卡因等麻醉药物于骶管阻滞麻醉中，反复研究合适的浓度，以期达到最小的不良反应和同样的麻醉效果，联合应用碳酸利多卡因与罗哌卡因，弥补碳酸利多卡因作用时间短和罗哌卡因起效慢的不足，取长补短，做出最有利于病人的麻醉效果；在日常做的最多最枯燥的麻醉方法中归纳总结，力攀这领域麻醉的最高峰。总结麻醉失败的教训或成功的心得，以求不断的提高自己的业务水平，能更好的为病人服务。在值班时，也曾参与过多次危、急、重的病人的抢救与治疗，过程中学到了不少的东西，深刻体会到理论知识必须结合临床实际的重要性，只有掌握扎实的基础理论知识才能处理好临床工作中的疑难病例，而临床实践又可以使理论更加扎实与完善。

工作中一切以病人为中心，全心全意为病人着想，本着“节约，节省，环保，优效”的原则，选择简单的麻醉方法，做出最理想的麻醉效果。在科主任的领导下，业务上秉承过去的优良传统和作风，认真学习，勤于总结，对过去的经验进行“去粗取精，去伪存真，由表及里，去其糟粕，取其精华”。多年来发表国家级，省地市级论文综述十余篇，麻醉专著一篇，多次参加各种麻醉相关学术会议。更完善娴熟的应用各种麻醉方法和技术，如：各部位的神经阻滞，各区域阻滞，各种全身麻醉方法和各种穿刺技术，以及各种仪器设备的保养使用。指导辅导实习医生，进修医生和低年资医生，理论和实践相结合，学习掌握基本麻醉操作方法和工作流程，言传身教。

工作上我能够认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，具有工作热情；性格开朗，乐于与他人沟通，有很强的团队协作能力；责任感强，能够很好的完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦。在以后的工作中，我将以十二分的热忱，全心全意的努力工作，通过不断的学习与经验的积累，更进一步的提高个人的政治觉悟、业务水平，认真履行职责，努力做好各项工作，要更加善于学习和总结，与时俱进，紧跟时代步伐，学习掌握更新更好的麻醉技术，造福病人造福社会的同时，完善丰富自己的人生，为医院的发展，麻醉学及卫生事业贡献毕生力量。