各种穿刺记录

第一篇：各种穿刺记录

2011年08月10日 16:40

右锁骨下路深静脉穿刺置管术后记录

为便于输液，监测中心静脉压，征得家属同意，签订手术同意书，于今日16：00在局麻下行右锁骨下路深静脉穿刺置管术。患者取平卧位，头侧向对侧，常规消毒铺巾，穿刺点取右锁骨中外三分之一下约1cm，2%利多卡因局部逐层麻醉后，穿刺针指向胸骨上窝约1cm处，边进针边回抽，直至抽到暗红色血液，反复回抽确认，置入导丝约20cm，扩皮，置入深静脉导管约12.5cm，接输液，输液流畅，固定导管，术毕。术中病人生命征平稳，无不良反应。

操作者

刘旭

记录者

刘旭

2011年07年19日

18：00

右股动脉穿刺置管记录

患者因血压不稳定，感染性休克，拟行有创血流动力学监测（PiCCO),在征得家属同意并签字后，取平卧位，选择右股动脉穿刺，常规消毒铺敷，2%利多卡因2ml行局部浸润麻醉，麻醉生效后，在股动脉搏动最强点用Y型针以400角度向脐方向进针，约3cm见血液涌出，置入导丝，扩张器扩皮，沿导丝置入PiCCO导管，连接加压输液装置及PiCCO监测仪，妥善固定，局部敷料覆盖。置管顺利，术中术后生命体征平稳。

操作者

刘颖/刘旭 2011年08月11日11：00

腰 穿 记 录

病人家属同意并签署腰穿同意书后上午为患者行腰穿术。患者右侧卧位，取3、4腰椎间隙穿刺，碘伏穿刺区皮肤消毒，铺巾。2%利多卡因3ml局部浸润麻醉，麻醉生效后，穿刺针垂直刺入，有突破感后退出针芯，见无色透明脑脊液流出，测压管测初压为340mmH2O（静滴甘露醇后30分钟），用针芯堵住穿刺针缓慢放液，共留取约5ml脑脊液送检常规、生化和脱落细胞检查，还纳针芯，拔出穿刺针，穿刺处消毒，加压包扎。患者无不适，嘱家属让患者去枕平卧6小时。术中病人无明显不适，术中生命体征稳定，观察病情变化.席东海

2011年08月12日

23：45

右股静脉穿刺置管记录

为便于抢救休克使用血管活性药物，在患者家属签字同意后，行右股静脉穿刺术。患者取平卧位，取右侧腹股沟韧带中点下方2横指股动脉搏动最明显处内侧0.5cm处为穿刺点中心消毒，铺巾，穿刺点处2%利多卡因局麻，Y形针穿刺，边进边回抽，至暗红色血液，推进无阻力，进导丝，退针，扩皮，置管20cm。接输液，通畅，固定导管，贴透明敷贴。术中血压、呼吸平稳。

穿刺者：付江泉

记录者：付江泉 2011-08-01 10:20

纤支镜检查记录

患者病情危重，双下肺听诊呼吸音低，故拟行纤支镜检查。患者取平卧位，2%利多卡因由气管切开处滴入行局部麻醉，麻醉生效后，缓慢插入纤支镜，见主支气管少量透明粘痰，隆突锐利，左主支气管抬高约30°，双侧各段支气管可见少量透明粘痰，可吸净，管壁易充血。视野下分泌物充分吸净后退出纤支镜，结束该次检查。患者操作中各项生命体征平稳。

操作者

汪颖/刘明

记录者

刘明 2011-7-10

20：00

颈内静脉穿刺置管记录

患者循环功能欠稳定，肺部挫伤严重，为了解肺水肿情况，故今日予深静脉置管，患者取平卧位，头偏向左侧，暴露颈部，常规消毒铺敷，2%利多卡因2ml行局部浸润麻醉，麻醉生效后，以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头的交点为穿刺点，与皮肤呈45度角进针，方向对着同侧乳头，回抽见血后，置入导丝，置入导管固定，过程顺利，患者生命征稳定

操作者

刘媛怡

记录者

刘媛怡 2011年8月22日

11：00

纤支镜检查记录

患者氧合差，双肺听诊呼吸音稍低，故拟行纤支镜检查。患者取平卧位，2%利多卡因由气管插管处滴入行局部麻醉，麻醉生效后，缓慢插入纤支镜，见主支气管内少量白色粘痰，可吸净，局部粘膜增厚，隆突上附着大量白色粘痰，可吸净，隆突锐利，左、右各叶、段支气管内均见大量白色粘痰，以左下叶、右中、下叶为甚，可吸净，患者呛咳时仍可见少量白色粘痰从深部涌出，可充分吸净，右中叶开口处触碰易充血，视野下分泌物充分吸净后，退出纤支镜，结束该次检查。患者操作中各项生命体征平稳。

操作者

刘媛怡/刘明

记录者

刘明 2012年1月2日

13：30

右股静脉穿刺置管记录

为便于行床旁血液透析治疗，在患者家属签字同意后，行右股静脉穿刺术。患者取平卧位，取右侧腹股沟韧带中点下方2横指股动脉搏动最明显处内侧0.5cm处为穿刺点中心消毒，铺巾，穿刺点处2%利多卡因局麻，Y形针穿刺，边进边回抽，至暗红色血液，推进无阻力，进导丝，退针，扩皮，置管20cm。接输液，通畅，固定导管，贴透明敷贴。术中血压、呼吸较平稳。

穿刺者：付江泉

记录者：付江泉/ 2012年3月4日

16：10

股动脉穿刺记录

为便于输液，监测心功能、外周血管阻力、全心舒张末期溶剂等PiCCO参数，征得家属同意，签订手术同意书，于今日15：10在局麻下行右股动脉穿刺置管术。患者取平卧位，右下肢外展，常规消毒铺巾，穿刺点取右腹股沟韧带中点下缘2cm，2%利多卡因局部逐层麻醉后，穿刺针指向腹腔，边进针边回抽，直至抽到鲜红色血液，反复回抽确认，置入导丝约20cm，扩皮，置入股动脉管约10cm，接肝素液持续泵入、PiCCO监测装置，固定导管，术毕。术中病人生命征同前，局部盐袋压迫，余无不良反应。

操作者：唐艳

记录者：唐艳

第二篇：各种穿刺记录

输血后记录

今日患者输 型（悬浮红细胞 or血浆）2U ml改善贫血（低白蛋白血症），输血经过顺利，输血全过程及输血后患者无不良反应。

胸腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时立即停止。接上注射器后抽取胸水。共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽出液送化验。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腹腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腰椎穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液2～5ml送检。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品，严密观察4－6小时。

骨髓穿刺术

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术。常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约1～2cm﹐当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。取干燥的20ml注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸骨髓液0.2ml，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况，协助诊断，欲行骨髓穿刺术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行骨髓穿刺术。病人呈去枕右侧卧位，全身放松。选择右侧髂前上嵴处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿，穿刺针由穿刺点进针，进针约2cm有落空感，拔出针芯，可见红色骨髓液溢出，用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液，再穿入针芯，把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上，制作骨髓液片5张。拔出穿刺针，纱布加压包扎，胶布固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

锁骨下静脉穿刺

为建立快速输液、输血通路，拟行锁骨下静脉穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。病人呈去枕仰卧位，头偏向左侧，两臂放松。选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。戴无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉。穿刺针由穿刺点进针，沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm，回抽见暗红色静脉血。续导丝后拔出穿刺针，续导管15cm，拔除导丝。脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。接可来福接头，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

PTGD后记录

操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针送入胆囊，拔出针芯，固定导管，接引流袋，引出脓性胆汁约150ml，给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊。术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。

术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。PTCD后记录

操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右（左）肝管，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针经肝管送入胆总管，拔出针芯，固定导管，接引流袋，引出脓性胆汁约150ml，给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆管。术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。

术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。

ERCP后记录

操作名称：ERCP,EST,球囊取石，ENBD 操作步骤：患者取右侧卧位，0.5%利多卡因口腔表面浸润麻醉，麻醉生效后普单，戴口器，入十二指肠镜，于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳头，逆行插管，造影，证明导管已经进入胆总管，胆总管中下段可见圆形充盈缺损，直径约0.8-1.0cm大小，乳头处置入切开刀，于12点至1点方向切开乳头约0.8cm大小，置入球囊于结石上方，反复拖拽多次，见有黄色结石取出，再次造影证明无结石残留，X线引导下留置ENBD管，术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，术后安返病房。

术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及胰腺炎等并发症。

3.给予抗炎，对症，禁食水，营养支持治疗。

骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺，患者左侧卧位，取右侧髂后上脊为穿刺点，并以它为中心由内向外常规消毒，直径约15cm，用2%利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。右手持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入，当穿刺针接触骨面时左右旋转，阻力消失，穿刺针固定时，拔出针芯，用20ml干燥注射器抽出红色骨髓0.2ml，涂片送检，做有核细胞分类及细胞化学染色。拔出穿刺针，用敷料固定。操作完毕，嘱患者平卧，压迫止血。

腰椎穿刺术：患者取左侧卧位，膝屈向腹部，使背部与床面垂直，取双侧髂前上嵴最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点，安尔碘液常规消毒消毒范围15Cm。然后铺洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7号腰穿针从定位点垂直进针，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带，穿透后有明显的落空感，再进针少许，穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔，缓慢拔出针芯，有透明脑脊液流出，测颅内压力为130mmH20，椎管通畅，取试管并取脑脊液6ml送检，行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。将针芯插入腰穿针后退出，安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定，嘱患者去枕平卧6小时。操作进行顺利，穿刺过程患者无不适。

今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。络合碘常规消毒后，带无菌手套，消毒洞巾覆盖于超声穿刺定位点上。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉，将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗突然消失时，连接注射器，松开止血钳，抽吸胸腔积液，抽满后再次将血管钳夹闭胶管，将积液注入弯盘中，以上反复进行，根据彩超积液定量，共抽取积液约900ml，取部分积液送检.注入白介素100万单位.拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧，术后患者未诉不适。

为胸腔穿刺放液，便于胸腔药物运用。欲行胸腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于外二科病房由XXX主治医师行胸腔穿刺置管术。病人坐位，骑跨位，选右侧胸腔B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿胸腔。穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约2cm，边进针边回抽，见血性胸腔积液。续导丝后拔出穿刺针，续导管11cm，拔除导丝。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺置管术。病人平卧位，选择B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿腹腔。穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约1.5cm，边进边回抽，见XXX液体。续导丝后拔出穿刺针，续导10cm，拔除导丝。脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺注药术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺注药术。病人仰卧位，选择B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。带无菌手套，用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml，从穿刺点进针逐层浸润麻醉直

达腹腔。麻醉满意后，穿刺针由穿刺点垂直进针，有落空感后进针约1.5cm。用50ml注射器抽出XXX液体XXml。注入0.9%氯化钠注射液2ml，确定腹腔穿刺针在腹腔后，用20ml注射器腹腔内注入，5ml注射器注入2ml0.9%氯化钠注射液使药液全部进入腹腔。拔除腹腔穿刺针，穿刺点用无菌纱布加压包扎。腹穿顺利，病人安全返回病房。嘱患者卧床休息，经常变换体位。注意患者生命体征变化。

为防止化疗药物外渗，欲行锁骨下静脉穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。病人呈去枕仰卧位，头偏向左侧，两臂放松。选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉。穿刺针由穿刺点进针，沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm，回抽见暗红色静脉血。续导丝后拔出穿刺针，续导管15cm，拔除导丝。脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。接可来福接头，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

为心包腔穿刺放液，便于心包腔药物运用,欲行心包腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。

今日，于处置室由XXX主治医师行心包腔穿刺置管术。病人半卧位，选择左侧B超心包腔定位点为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉，直达心包壁层，并试穿心包腔。穿刺针从穿刺点进入皮下后，抽吸注射器保持穿刺针内负压，穿刺针缓慢推进，当针头阻力突然消失有XXX液体流入穿刺注射器内。续导丝后拔出穿刺针，续导管XXcm，拔除导丝。穿刺点再次消毒后用透明敷帖妥善固定导管。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。

胸腔穿刺术记录

向病人解释穿刺目的（对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。），争取患者同意及理解后签知情同意书。准备消毒器械及穿刺包，穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，重复 次，共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。将抽出液ml送化验、记量。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①严格无菌操作。始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。

腹腔穿刺术记录

向病人解释穿刺目的（对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。），争取患者同意及理解后签知情同意书。戴工作服、帽子、口罩，洗手。嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹腔液体ml，色淡黄，不易凝固。将抽出的腹腔积液ml送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无

菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液）。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.腰椎穿刺术记录

向病人解释穿刺目的（对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。），争取患者同意及理解后签知情同意书。穿戴工作服、帽、口罩，洗手。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感，进针约cm（成人一般进针深度4～6cm，儿童2～4cm）后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。接上测压管测压，此时可嘱病人双腿慢慢伸直。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检（如需作细菌培养，应用无菌培养管留标本）。插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。记录穿刺过程。严密观察4－6小时。

重要提示：①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内高压者穿刺应慎重，最好先作眼底检查证实无明显视乳头水肿及脑疝表现。休克、濒危状态、颅后［医学教育网 搜集整理］窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反应，如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作，并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快，应随时用针芯控制，脑压偏高时更应缓慢放出，否则易发生脑疝。

骨髓穿刺术

向病人解释穿刺目的（对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。），争取患者同意及理解后签知情同意书。常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约1～2cm﹐当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。(如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内)。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

注意事项： 涂片的制作

取髓液一滴约2mm大小置于载玻片上，用专用推片以30～45度角，均匀用力制备骨髓液涂片数张，涂片过程要快，避免髓液凝结。做成后将涂片来回摇动，使涂片迅速干燥，以免细胞形态改变增加细胞辨认的难度。

骨髓穿刺和骨髓涂片注意事项

（1）骨髓穿刺前应检查PT、APTT，有出血倾向者行穿刺术时应特别注意。（2）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

（3）穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。

（4）穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。（5）做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程

度的判断、细胞计数和分类结果。

（6）送检骨髓液涂片时，应同时附送血涂片2～3张。

如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

骨髓穿刺成功的指标﹕吸取骨髓时患者局部有短暂的酸痛﹔骨髓液中可见到散在的渣状黄白色骨髓小粒或油滴﹔涂片检查时有骨髓中特有的细胞(如巨核细胞﹑网状细胞等)﹔骨髓细胞分类时﹐中性粒细胞的杆状核与分叶核之比大于末梢血中中性粒细胞的杆状核与分叶核之比。制备骨髓涂片﹕取骨髓液中骨髓小粒部分制作涂片﹐涂片的动作应快。理想涂片应厚薄均匀﹐有头﹑体﹑尾三部分。涂片干后应尽快染色。

心包穿刺留置中心静脉导管

术前心脏超声定位（个别急诊患者CT定位于心尖部穿刺点），患者取半卧位，剑突下穿刺点，常规消毒铺巾铺单，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺针，穿刺方向指向患者左肩部，与胸壁成30°夹角，紧贴胸骨后在胸骨间隙中负压进针，一旦进入心包腔，即可见液体涌入针管，Seldinger法置入中心静脉导管，固定导管，导管头端外接引流袋，首次引流100 mL左右，引流液体标本送检验科作细菌培养、纤维蛋白原检测并镜下观察红细胞形态等常规检查；若连续三天，无引流液体，则拔除引流导管；拔除导管时，导管口周围皮肤常规用点尔康（碘伏）消毒，在无菌条件下拔除导管，剪下导管尖端2cm以及导管出口与皮肤接触处2cm分别置无菌试管中送检。对照组治疗则行常规治疗，必要时心包穿刺，缓解症状。

姓名 性别 年龄 住院号 床号 目前诊断

患者因患 疾病，需行骨髓穿刺术。

在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：

1、麻醉药物过敏。

2、局部出血。

3、感染。

4、穿刺不成功。

5、一次穿刺不能定诊需进行第二次穿刺。

6、损伤局部神经、血管、组织。

7、穿刺针折断。

8、其它不可预见的事件。

我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。若同意，请签字。家属签字：

中心静脉穿刺置管术知情同意书

姓名_____________性别________年龄______科别______床号_______住院号__________

临床诊断：

置管目的：

尊敬的患者及家属：

中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：

1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。

2、气胸、血胸、血气胸。

3、空气栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。

5、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。

6、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。

7、损伤周围组织或神经。

8、麻醉意外或肝素过敏。

9、本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。

12、其他难以预料的意外等。

如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解，经慎重考虑，我做出以下决定：□同意行中心静脉穿刺置管术，□不同意。

患者签名：

患者委托人签名： 与患者关系：

医师签名：

年 月 日

心包腔穿刺术知情同意书

患者姓名：___________ 性别：______ 年龄：______ 科室：_______ 住院号： ___________ 病床：______ 临床诊断：心包积液 检查项目：心包腔穿刺术

检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。

本次检查/治疗可能出现的并发症：

本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1.麻醉药品过敏反应； 2.心包填塞；

3.损伤穿刺部位邻近组织和器官； 4.诱发哮喘； 5.低氧血症；

6.气胸、皮下气肿及纵隔气肿； 7.血胸与咯血； 8.心包腔及软组织感染； 9.结核播散或癌细胞种植； 10.气体栓塞； 11.心跳、呼吸骤停； 12.心律失常；

13.其他一些不可预料的后果等。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。

患者、家属意见：

患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字： 家属签字： 家属与患者关系： 医师签字： 签字日期：

第三篇：四大穿刺记录

胸腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。接上注射器后，再松开止血钳抽取胸水。注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽出液送化验。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

腹腔穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

腰椎穿刺术记录

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液2～5ml送检。插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。记录穿刺过程。严密观察4－6小时。

骨髓穿刺术

为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做

局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约1～2cm﹐当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

第四篇：胸腔穿刺记录

2013.05.18 09:40 胸腔穿刺记录

今日上午，患者在床旁行左侧胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常规消毒、铺巾，于左侧腋后线B超定位处行浸润麻醉，生效后，将穿刺针缓慢刺入胸腔，回抽见暗红色血性液体，缓慢抽吸，共抽出血性液体约1000ml，患者未诉不适，生命体征平稳。住院医师：

2015.03.14 11:23 胸腔闭式引流术

仔细查看患者胸片，结合患者病史、体征，确定患者为左侧多肋骨折伴血气胸（中量），肺组织压缩80%，具备胸腔闭式引流指针；经苟光茂主治医师审定确定无误后，遂后向患者及家属讲明穿刺的必要性和危险性，家属表示理解，并签定了胸腔闭式引流术手术同意书；09:40?，患者取坐位，拟定左锁骨中线外侧第2肋间为穿刺进针点，常规消毒、带手套、铺巾，取2%利多卡因10ml为麻醉药，麻醉满意后，取手术刀片沿肋骨走行切开皮肤致皮下约0.8cm，长约1cm，取血管钳顿性分离进入胸腔，即刻大量气体溢出，患者顿时感胸闷、气促症状明显减轻，随即用止血钳钳住气囊尿管送入胸腔致壁胸膜下4.5cm，拔出血管钳，将气囊导管连接端连接于事先准备好的水封瓶，可见大量气泡从液面下溢出术毕，缝合皮肤及皮下组织，避免死腔形成，既固定气囊尿管，同时也防止了气囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒创口，无菌敷料覆盖，胶布固定。手术顺利，术中、术后患者稍感切口疼痛，嘱患者不要剧烈咳嗽，必要时服用可待因等药止咳、曲马多等药止痛，有不适及时报告医生，以便作出处理。

操作医师：

主治医师：

2015.01.07 18:23 胸腔闭式引流术

仔细查看患者胸片，结合患者病史、体征，确定患者为左侧多肋骨折伴血气胸（中量），肺组织压缩10%，具备胸腔闭式引流指针；经张仕文副主任医师审定确定无误后，遂后向患者及家属讲明穿刺的必要性和危险性，家属表示理解，并签定了胸腔闭式引流术手术同意书；17:30?，患者取坐位，拟定左肩胛线第8肋间为穿刺进针点，常规消毒、带手套、铺巾，取2%利多卡因10ml为麻醉药，麻醉满意后，取手术刀片沿肋骨走行切开皮肤致皮下约0.8cm，长约1cm，取血管钳顿性分离进入胸腔，即刻大量血性液体溢出，患者顿时感胸闷、气促症状明显减轻，随即用止血钳钳住气囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管钳，向气囊导管注气端注入气体20ml，将气囊导管连接端连接于事先准备好的水封瓶，可见大量气泡、血性液体从液面下溢出约400ml血性液体。术毕，缝合皮肤及皮下组织，避免死腔形成，既固定气囊尿管，同时也防止了气囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒创口，无菌敷料覆盖，胶布固定。手术顺利，术中、术后患者稍感切口疼痛，嘱患者不要剧烈咳嗽，必要时服用可待因等药止咳、曲马多等药止痛，有不适及时报告医生，以便作出处理。

操作医师：

副主任医师：

第五篇：胸腔穿刺操作记录

XXX人民医院 胸腔穿刺操作记录

姓名： 临床诊断： 操作名称： 操作医师： 操作目的：

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断

□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状 □减轻和预防胸膜粘连、增厚

□减轻肺不张 □胸腔内注射药物治疗

操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：

扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，重复 次，共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。将抽出液ml送化验、记量。整理物品后，术毕。

操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。

术后注意事项：

1.嘱患者静卧，如有不适立即通知医护人员； 2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血；

3.注意术后并发症，如气胸、血气胸、皮下气肿、肺水肿等。

操作医师签名：

记录时间： 年 月 日 时 分 性别：

年龄：

科室：

住院号：

操作时间： 年 月 日 时 分 麻醉方式： 指导者：

助手：

注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。