穿刺病案讨论-=

第一篇：穿刺病案讨论-=

病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。

患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。

既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。

讨论1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则

分析步骤：

1.诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。

诊断依据是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。

（3）既往体健。

（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。

（5）辅助检查：血常规正常。

2.鉴别诊断

（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。

（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃镜等以除外。

（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。

3.进一步检查

（1）X线钡餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。

（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。

（3）粪便潜血试验：若每日溃疡部位少量出血（>5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。

（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。

4.治疗原则

（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。

（2）抗溃疡病药物治疗：

1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。

2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

5.定期复查，预防并发症。病例摘要二：

男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。

半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。

辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查 4.治疗原则

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：

肝硬化（失代偿期）

自发性细菌性腹膜炎

脾功能亢进

贫血（中度）

慢性乙型肝炎

诊断依据：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。

3.既往发现HBsAg阳性10年。

4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。

5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。

（二）鉴别诊断

1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。

2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。

3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。

（三）进一步检查

1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。

2.AFP。

3.乙肝五项。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃镜。

7.如难以明确可行肝组织活检。

8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。

（四）治疗原则

1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。

3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。

4.保肝治疗及对症处理。

病例摘要三：

男性，32岁。腹痛5天，加重3天。

5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。

既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。

辅助检查。血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶联法），尿淀粉酶320U／L（酶联法），血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查4.治疗原则

分析步骤：

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：重症急性胰腺炎

诊断依据：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。

3.既往否认胆石病史。

4.查体T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。

5.辅助检查血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。

（二）鉴别诊断

1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。

2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。

3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。

（三）进一步检查

1.血脂肪酶。

2.监测血、尿淀粉酶变化。

3.肝肾功，电解质，血气分析。

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。

（四）治疗原则

1.监护

2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。

3.抗生素预防感染

4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。

7.内科治疗无效者可选手术治疗。

8.中医中药治疗。

病例摘要四：

男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。

患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。

查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查

4.治疗原则

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断:消化性溃疡穿孔

急性弥漫性腹膜炎

诊断依据：

（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。

（3）既往无殊。

（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

2.鉴别诊断

（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。

（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。

（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

3.进一步检查

（1）必要时诊断性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治疗原则

（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。

（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。

（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。

67岁男性肝硬化腹水病人。该病人因纳差腹涨尿少入住本院，辅检示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心电图示窦性心动过速（106次/分）。食道吞钡市食道静脉轻度曲张，胃窦炎，十二指肠球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他辅检除肝功能异常外均基本正常。

早晨两点诉腹痛5小时，进行性加剧，无恶心呕吐，无头晕头痛。查体；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹压痛明显，右下腹轻压痛，全腹无反跳痛，腹肌轻度紧张，肠鸣音未闻及。

予急测血淀粉酶，血常规。结果回报血淀粉酶正常，血常规示白细胞轻微升高，予6542解痉止痛，罗氏芬2克静推，症状无缓解。请外科会诊，建议行立位腹部平片派除消化道穿孔，......确诊为胃部微小穿孔。以下为我的体会

一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染长见，故我首先考虑是否腹水感染。

二：该病人有胃窦炎，可疑球部炎，但是因为印象中胃穿孔大量出血，血压下降明显。所以虽然曾想过是否胃穿孔仍然没有进一步排除。而其实由此病例可知，并不是所有的病人症状都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很难做到考虑周全），比如这个病人就因为是微小穿孔血压无明显改变而让我忽视了穿孔可能。三：由于专科医院的限制（我院为传染病专科医院），对于其他科的病不是很熟悉从而让我在病情的判断上角度比较狭窄，这对与病情的及时判断和诊治是很不利的急腹症的鉴别诊断

一、概述

急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

二、急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1.按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）

八、急腹症的诊断线索

1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。

2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。

3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。

4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上证实需要手术的人，所占百分比（33%）比低城此年龄者（15%）高得多。

5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。

6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。

7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。

8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。

9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断是必不可少的。

10、当患者述说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。

11、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如Richter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。

12、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。

13、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。

14、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同时发生过度蠕动具有重要的诊断意义。

15、以前从未做过手术的老年妇女肠梗阻，明显暗示她患有绞窄性股疝。可能没有任何归因于股疝的疼痛，而且可触到的疝囊也可以没有压痛。对股环要反复地检查。如果此类患者并无股疝，可能怀疑胆石性肠梗阻。

16、上腹部疼痛（可能非常轻微，以致病人不去求医）许多小时或几天后，出现肠梗阻体征，是典型的胆石性胆绞痛。在做X光检查时，要寻找胆道内不透光胆石和气体。

17、具有轻微黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征的急症，意味着化脓性胆管炎。

18、严重呕吐食物（或胃内容物），继而又伴有干呕和呕血，基本上可诊断为胃食管裂伤(Mallory-Weiss氏综合征)。

19、腹痛患者的血清混浊（成乳状）强烈暗示急性胰腺炎。此种患者的血清淀粉酶常常是正常的。

20、要提防因另一器官系统的原发病已经住院治疗的患者发生急性胰腺炎、急性阑尾炎和穿孔性胃溃疡。其表现常常是非典型的。警觉，才会去做各种检查，从而做出正确诊断。

第二篇：病案讨论

Case 1

A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative(promethazine), the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousness, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood pressure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his pressure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintness.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question

1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?

2.Why did his heart rate increase when his blood pressure dropped?病案 2

患者，男，57岁，1年前无明显诱因出现左眼视物不清，在医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”，医院建议手术治疗，患者拒绝后，医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液、毛果芸香碱治疗，患者好转后自己停用。近来患者自觉视力继续下降，就诊于我院，查体：体温36.4℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟18次，血压120/70mmHg。

一般状况可，心肺腹（—），眼压：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黄斑中心凹光反射消失。诊断为“双眼急性闭角型青光眼，左眼急性发作期”，给予毛果芸香碱、乙酰唑胺（加用碳酸氢钠片）等治疗，患者病情稳定。问题

1青光眼的治疗可以采用哪些药物？

2.毛果芸香碱治疗青光眼的作用和作用机制为何？

3.乙酰唑胺是哪一类药物，它治疗青光眼的作用机制是什么？

病案 3

患者，女，70岁，1天前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛，伴阵发性加重，无反射痛，疼痛与进食无关系，平卧位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍减轻。伴恶呕吐1次，呕吐物为胃内容物。来我院急诊，查体见体温36.8℃，脉搏每分钟86次，呼吸每分钟18次，血压160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁柔软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。

查血常规：WBC10.96×109L-1，NE 73.7%，Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常规：酮体阴性。腹部B超：脂肪肝、腹部肠管胀气。立位腹平片：阴性。

诊断为腹痛待查，胃肠炎。

给予头孢呋辛酯、山莨菪碱、葡萄糖酸钙等治疗，患者腹痛缓解。

问题与思考

1.患者为何使用山莨菪碱？其作用机制和临床应用是什么？ 2.其他常用的解痉药还有什么？作用机制为何？

3.本案例用抗生素是否合理？头孢呋辛酯是哪一类药物？ 病案 4

• 患者，男，3岁，3天前出现咳嗽、鼻窦，伴发热。因其有哮喘病史，家人给予沙丁胺醇喷雾剂2.5mg，每天2次，以及抗过敏药和布洛芬治疗。近24小时内，患儿明显烦躁不安、食欲不振，小便次数减少，每天仅有2～3次。昨天晚上开始，患儿喘息明显，伴呼吸困难，且随活动加重。体温39.0℃，心率每分钟138次，呼吸每分钟51次，体重14kg.双肺呼吸音低，可闻及呼气相哮鸣音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初测血氧饱和度为88%。胸部X线示片状渗出。鼻拭子呼吸病毒检测：3型副流感病毒阳性。入院诊断为重症哮喘伴肺炎。给予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/异丙托溴铵喷雾剂3次，口服强的松龙15mg，对乙酰氨基酚210mg.由于患儿呼吸音及血氧饱和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持续雾化治疗1小时。之后转入儿科重症监护病房，以求进一步治疗。问题与思考：

1.可用于治疗哮喘的β受体激动药有哪些？

2.本案例为何不用异丙肾上腺素？异丙肾上腺素的作用和应用有哪些？ 病案 5 患者，男，58岁。吸烟20年，发现高血压10年，高脂血症5年，曾不规律用药3小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，疼痛较剧烈，伴大汗，息与口含硝酸甘油均不能缓解，遂到我院就诊。

查体：体温36.9℃，脉搏每分钟96次，呼吸每分钟21次，血压110/70mmHg。心电图示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。诊断：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛尔注射液15mg，分3次静脉注射 ③皮下注射依诺肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛尔片50mg,每天2次；

⑥稳定斑块、改善循环治疗。患者胸痛较前缓解，后无胸痛发作，14天后出院。问题与思考：

1.急性心肌梗死的抢救措施有哪些？

2.β受体阻断药治疗心肌梗死的作用机制是什么？

第三篇：病理病案讨论

患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

2、肝硬化的概念，了解发病机制？

3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）

依据：

1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；

3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水

4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；

5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；

6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期； 7未见癌细胞：排除肝癌

2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。

机制：

1、病毒性肝炎；

2、慢性酒精中毒；

3、营养缺乏；

4、毒性物质作用，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等

3门脉性肝硬化的病理变化：早期：肝体积正常/增大，质地正常或稍硬。

镜下：（1）假小叶形成： ①肝细胞索排列紊乱；②中央静脉偏位、缺如、两个以上可有汇管区；③肝细胞变性、坏死、再生。（2）纤维间隔内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管↑

临床病理联系：

1、门脉高压：由于门脉高压使门静脉所属器官的静脉血回流受阻。早期、由于代偿作用，可无严重后果。晚期，代偿失调，可引起如下不良后果：（1）脾肿大（2）胃肠淤血、水肿；（3）腹水（4）侧支循环形成 ；

2、肝功能不全由于肝细胞反复受损，肝细胞不能完全再生补充和代偿而出现肝功能不全现象，主要有：（1）对雌激素的灭活作用减弱（2）出血倾向（3）蛋白质合成障碍（4）黄疸（5）肝性脑病 病史摘要：

患者，男，38岁，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。

尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄*色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。分析题：

1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。

2、用病理知识，解释相应临床症状。

3、请说明各种病变的关系。

4、结合实际，请提出对这类疾病的防治方案。

答：

1、结核病：继发性肺结核、结核性胸膜炎、肠结核、结核性腹膜炎；小叶性肺炎。依据：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹泻便秘；胸片、痰液检查所见；尸检结果

2、小叶性肺炎及肺结核时炎症刺激支气管、炎症渗出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹泻便秘→消瘦；溃疡型肠结核、结核性腹膜炎→腹泻便秘腹痛腹软；结核累及胸膜→胸痛；结核性胸膜炎→胸水；肠结核→腹水。肺内干酪样坏死物液化、小叶性肺炎细支气管为中心的化脓性炎→两肺湿性啰音。

3、肺结核→结核性胸膜炎→胸水；肺结核→肠结核→结核性腹膜炎→腹水；结核病→机体免疫力低下→小叶性肺炎。

4、隔离；抗结核治疗；对症营养。

病史摘要 患者，女，43岁，孕6，产4+2。主诉：阴道不规则流血及臭水9月。

现病史：入院前9月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼痛，人渐消瘦。

体格检查 全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（-），入院用镭治疗，但病情进行性恶化，于入院后4个多月死亡。尸检摘要 恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，右侧更甚，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。子宫，直肠，膀胱，输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁，左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。左肾盂扩大，为5cm×2.8cm，皮髓质厚1.6cm，有轻度充血，右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓质厚1.2cm，输尿管变粗，横径1.2cm，积液。左耳下区有5cm×3.5cm大小的病灶，切开有黏稠之脓液及坏死组织，未见清楚的脓肿壁，此病灶与表面皮肤穿通，形成窦道。左扁桃体稍大，左咽侧壁与左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水肿。取子宫颈、肝、肺病灶镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。肿大淋巴结亦见上述肿瘤。讨论

1．诊断和依据，疾病的发生发展过程及其相互关系是什么？ 2．解释病人出现的症状和体征。答：

诊断和依据及病人出现的症状和体征如下：

（一）子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移

1．子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠，子宫直肠瘘；

2．腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移； 3．肝、肺癌转移； 4．恶病质。

（二）左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。

（三）慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。

病例摘要： 患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。分析题：

1、做出病理诊断及根据？

2、分析各种病变的关系？

3、试解释临床主要症状和体征？ 答：

1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。

3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。

患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。

1、请做出诊断？

2、描述患者肾脏的病理变化？

3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。

答：

1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。

3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，少尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.毛细血管内增生性肾小球肾炎，多在扁桃体炎等上呼吸道感染1～2周后发病，其发病与感染，尤其是A组乙型溶血性链球菌感染有关，所以又叫感染后或链球菌感染后肾小球肾炎。多见于儿童青少年。

病理变化：肉眼观察，肾脏肿大，充血、被膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。光镜下，弥漫性肾小球肿胀，细胞数目显著增多(hypercellular)是其主要特征。系膜细胞、内皮细胞明显增生肿胀为主，早期尚可见多少不等的中性白细胞和单核细胞浸润。增生的细胞使毛细血管管腔狭窄、甚至闭塞，从而导致肾小球缺血。少数严重病例可见肾小球壁层和脏层上皮细胞增生，壁层细胞的增生形成新月体，易引起肾小球纤维化，如数量少，对功能影响不大。如病变广泛可发展为新月体性肾炎。间质充血、水肿，少量淋巴细胞和中性白细胞浸润。肾小管上皮细胞可有水变性、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内常含有各种管型，如透明管型、红细胞管型、白细胞管型等

免疫荧光可见免疫球蛋白IgG和补体C3呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。电镜下除证实肾小球内增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，渗出的细胞是中性粒细胞等外，可见基底膜外侧或上皮下有高密度、大团块电子致密物沉积。沉积物从基底膜向外侧形成驼峰状突起。

病例摘要：

患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。

分析题：

1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。

2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。

3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。

4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。答：

1诊断:肺源性心脏病

诊断依据: 右心衰竭的症状和体征，如气促、呼吸困难、心悸、发绀、肝肿大、全身淤血和下肢浮肿等。

2(1)患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚，病人有吸烟史40年——慢性支气管炎:（1）粘膜上皮的损伤与修复：纤毛粘连、倒伏，甚至脱落，上皮细胞变性、坏死。上皮再生修复，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；（2）粘液腺增生、肥大，浆液腺上皮发生粘液腺化生；（3）支气管壁充血，有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，管壁平滑肌束断裂、萎缩。(2)桶状胸——肺气肿: 肺泡扩张，肺泡间隔断裂，使肺泡有效面积减少，肺毛细血管床减少(3)双下肢浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧;叩

9诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮;WBC 12.0X10/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg——肺源性心脏病: 肺部病变：肺心病时肺内主要的病变是肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜增生、肥厚，内膜下出现纵行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狭窄；无肌型细动脉肌化，出现中膜肌层和内、外弹力层；肺泡壁毛细血管数量显著减少。还可发生肺小动脉炎、肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生、肺小动脉血栓形成和机化。心脏病变：肉眼观，心脏体积明显增大，重量增加，右心室肥厚，心腔扩张，使心脏横径增大，并将左心室心尖区推向左后方，形成横位心，心尖钝圆，右心室前壁肺动脉圆锥显著膨隆。肥厚的右心室内乳头肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm（正常约3～4 mm）作为肺心病的病理诊断标准。镜下见，右心室壁心肌细胞肥大、核大浓染。因为缺氧导致部分心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，间质水肿和胶原纤维增生等。3慢性支气管炎时，粘膜上皮发生损伤，再生修复时杯状细胞增多，粘液腺肥大、增生，导致粘液分泌亢进。随着病变反复发作，逐渐累及小气道，使细支气管壁增厚，管腔狭窄，同时细支气管周围支撑组织破坏和纤维化，管壁塌陷及管腔内粘液栓潴留，引起细支气管阻塞性通气障碍，并发细支气管周围炎和阻塞性肺气肿。肺气肿形成后，肺泡扩张，肺泡间隔断裂，使肺泡有效面积减少，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增加，肺动脉高压，最终导致肺源性心脏病。

4（1）慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿：晚期可继发肺纤维化，引起肺源性心脏病。

（2）肺结核：尤其是慢性纤维空洞型肺结核，可引起严重肺纤维化。

（3）硅肺：晚期引起严重肺纤维化。

（4）肺炎：迁延不愈时，可引起肺纤维化。

第四篇：病案讨论制度

病案讨论制度

１．临床病案讨论

①医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少举行一次或不定期的临床病案讨论会。

②临床病案讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

③每次临床病案讨论会前，负责主治的科应将四诊摘要、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。

④开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。几科联合举行时医务科应派人参加。

⑤临床病案讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

２．疑难病案讨论会：凡遇疑难病案，由主任医师或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

３．术前病案讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应地讨论。

４．死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后１周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论其逆转的病因、死因、诊断及治法，从中吸取教训。

第五篇：帕金森病病案讨论

病例：

患者，男，54岁。患者2年来发现四肢颤抖，且逐渐加重，先是左侧肢体，1年来波及到右侧肢体，伴有行走困难。近1个月头部出现不自主晃动，说话声音变小，饮水时有呛咳，吞咽费力，流口水增多，写字困难，行动更加迟缓，时有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于当地医院就诊，但一直未确诊，也未系统治疗过，为进一步诊治而来诊。否认高血压、糖尿病及脑血管病病史，无脑炎、外伤、中毒等病史。

查体：体温36︒C，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压120/75mmHg。神志清楚，构音障碍，表情呆板，瞬目减少。屈曲体态，起步缓慢，行走呈碎步。颅神经检查未见明显异常。头部可见不自主晃动、四肢肌力正常，肌张力增强，双手震颤呈“搓药丸”样。“小写症”阳性。四肢深、浅感觉无障碍，各腱反射对称引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.诊断及本病的主要症状是什么？ 答：

该患者所患的是（原发性）帕金森病，又称震颤麻痹。是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。这种病的主要症状表现为：

(1)姿势与步态。面容呆板，头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈，走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。

(2)震颤。多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的静止性震颤(典型的表现是拇指与屈曲的食指间呈“搓九样”震颤)。震颤早期常在静止时出现，作随意运动和睡眠中消失，情绪激动时加重，晚期震颤可呈持续性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌张力均增高，被动运动时有齿轮样或铅管样阻力感，分别称为齿轮样强直或铅管样强直。

(4)运动障碍。与肌肉僵硬有关，如发音肌僵硬引起发音困难，手指肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激动，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。

2.锥体外系受累可出现的两类症状是什么？ 答：

锥体外系的主要功能是在大脑皮质的控制下调节肌张力，维持和调整身体姿势，掌管习惯性和节律性动作（如行路的双臂摆动、模仿、手势、面部表情动作、某些防御性反应运动等）。在完成复杂的运动功能时，锥体外系与锥体系是不可分割的统一体，只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的随意运动。

锥体外系受累出现的症状，一类是肌张力增高-运动过少，另一类是肌张力降低-运动过多。前者表现为静止性震颤，步行障碍、运动迟缓、肌强直和运动障碍；后者表现 为不随意的上肢和头部的舞蹈样动作，肌力减弱，自主运动障碍和情绪改变，这些不随意动作于清醒时出现，情绪激动时增加,安静时减少,睡眠时消失。3.患者为什么出现流口水增多及便秘？ 答：

因为腺体的正常活动是由自主神经系统调节的，患者自主神经系统中由于多巴胺的减少，使乙酰胆碱兴奋性作用增强，从而导致唾液腺分泌唾液增加。

因患者患者运动迟缓，随意运动减少，导致肠道肌肉变得松弛，肠道蠕动功能也随之减退，因此会出现便秘。4.主要的治疗药物有哪些？ 答：

目前治疗帕金森病的主要方法，目的是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物；应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效。

（1）抗胆碱能药物：对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物为安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。

（3）多巴制剂（替代疗法）：常用左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂（芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂）的复合制剂（如美多巴、息宁），以减少左旋多巴在外周的降解，提高疗效，减少副作用。

（4）DA受体激动剂：直接激动突触后多巴胺受体。常用药物有：溴隐亭、培高利特、泰舒达缓释片、阿朴吗啡。

（5）单胺氧化酶B抑制剂：能阻止DA降解成HVA，增加脑内DA含量。如丙炔苯丙胺。

（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：增加L-Dopa进脑内的量，阻止DA降解，使脑内DA含量增加。