实习12 病案讨论

第一篇：实习12 病案讨论

【病史摘要】

患者，男性，60岁，居民。因上腹隐痛2年余，加重伴头昏、乏力3月，黑粪2周，并伴进行性消瘦入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重。体格检查：体温37.5℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压17.41/9.28kPa。消瘦，严重贫血貌。左锁骨上窝淋巴结黄豆大，无压痛。腹部稍膨隆，上腹软，明显压痛，未触及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞2.13×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.2×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴0.16，单核细胞0.02。大便潜血试验强阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影，考虑其胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其他对症处理，病情无好转。入院第7天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。

【尸检摘要】

死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，左锁骨上窝淋巴结黄豆大，其余浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜下见溃疡边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外，异常细胞区域周围胃粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。十二指肠上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜下见肠壁各层均见与胃内形态相同的异常的细胞浸润，尤以粘膜下层及肌层为重。有的部位可见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有散在灰白色斑点和条纹。镜下见胰头实质内有上述异常细胞浸润，其他部位未见异常。胆总管及胆道口壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜下见肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。肝重1360g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜下见肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞明显变性坏死。结节为上述异常细胞。门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度约0.5cm，上至肝门，下至肠系膜上静脉，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜下见大体上所见的血栓为混合血栓，其中未见上述异常细胞。左锁骨上窝淋巴结黄豆大、胃小弯及幽门下淋巴结约黄豆至蚕豆大、胆总管周围及肝门周围淋巴结约玉米至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜下见淋巴结内有大量上述的异常细胞。

【作业与思考题】

1.本病例的病理诊断及诊断依据。

2.讨论本病例疾病的发生发展的过程。

3.讨论本病例各脏器病变的关系。

4.分析本病例的死亡原因。

【参考答案】

1.本病例的病理诊断及诊断依据。

病理诊断：主要诊断——胃癌（溃疡型）；次要诊断——门静脉血栓形成 诊断依据：临床资料；X线钡餐；肉眼、镜下特点。

2.讨论本病例疾病的发生发展的过程。

肠上皮化生→癌变→直接蔓延；淋巴道、血道转移

3.讨论本病例各脏器病变的关系。

胃：原发灶；

十二指肠、胰腺、胆总管：直接蔓延；

左锁骨上窝淋巴结等：淋巴道转移；

肝：血道转移。

4.分析本病例的死亡原因。

胃癌（溃疡型）及其浸润、转移→长期反复出血、恶病质→全身衰竭、死亡。

备注：完整的病理诊断

——胃溃疡型腺癌侵及胃壁全层及周围组织（十二指肠、胰腺、胆总管）

——肝脏转移性腺癌

——左锁骨上窝淋巴结、胃小弯及幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋

巴结转移性腺癌

——上消化道出血

——重度贫血

——恶病质

——腹腔积液

——双下肢水肿

——门静脉血栓形成

第二篇：病案讨论

Case 1

A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative(promethazine), the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousness, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood pressure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his pressure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintness.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question

1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?

2.Why did his heart rate increase when his blood pressure dropped?病案 2

患者，男，57岁，1年前无明显诱因出现左眼视物不清，在医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”，医院建议手术治疗，患者拒绝后，医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液、毛果芸香碱治疗，患者好转后自己停用。近来患者自觉视力继续下降，就诊于我院，查体：体温36.4℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟18次，血压120/70mmHg。

一般状况可，心肺腹（—），眼压：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黄斑中心凹光反射消失。诊断为“双眼急性闭角型青光眼，左眼急性发作期”，给予毛果芸香碱、乙酰唑胺（加用碳酸氢钠片）等治疗，患者病情稳定。问题

1青光眼的治疗可以采用哪些药物？

2.毛果芸香碱治疗青光眼的作用和作用机制为何？

3.乙酰唑胺是哪一类药物，它治疗青光眼的作用机制是什么？

病案 3

患者，女，70岁，1天前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛，伴阵发性加重，无反射痛，疼痛与进食无关系，平卧位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍减轻。伴恶呕吐1次，呕吐物为胃内容物。来我院急诊，查体见体温36.8℃，脉搏每分钟86次，呼吸每分钟18次，血压160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁柔软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。

查血常规：WBC10.96×109L-1，NE 73.7%，Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常规：酮体阴性。腹部B超：脂肪肝、腹部肠管胀气。立位腹平片：阴性。

诊断为腹痛待查，胃肠炎。

给予头孢呋辛酯、山莨菪碱、葡萄糖酸钙等治疗，患者腹痛缓解。

问题与思考

1.患者为何使用山莨菪碱？其作用机制和临床应用是什么？ 2.其他常用的解痉药还有什么？作用机制为何？

3.本案例用抗生素是否合理？头孢呋辛酯是哪一类药物？ 病案 4

• 患者，男，3岁，3天前出现咳嗽、鼻窦，伴发热。因其有哮喘病史，家人给予沙丁胺醇喷雾剂2.5mg，每天2次，以及抗过敏药和布洛芬治疗。近24小时内，患儿明显烦躁不安、食欲不振，小便次数减少，每天仅有2～3次。昨天晚上开始，患儿喘息明显，伴呼吸困难，且随活动加重。体温39.0℃，心率每分钟138次，呼吸每分钟51次，体重14kg.双肺呼吸音低，可闻及呼气相哮鸣音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初测血氧饱和度为88%。胸部X线示片状渗出。鼻拭子呼吸病毒检测：3型副流感病毒阳性。入院诊断为重症哮喘伴肺炎。给予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/异丙托溴铵喷雾剂3次，口服强的松龙15mg，对乙酰氨基酚210mg.由于患儿呼吸音及血氧饱和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持续雾化治疗1小时。之后转入儿科重症监护病房，以求进一步治疗。问题与思考：

1.可用于治疗哮喘的β受体激动药有哪些？

2.本案例为何不用异丙肾上腺素？异丙肾上腺素的作用和应用有哪些？ 病案 5 患者，男，58岁。吸烟20年，发现高血压10年，高脂血症5年，曾不规律用药3小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，疼痛较剧烈，伴大汗，息与口含硝酸甘油均不能缓解，遂到我院就诊。

查体：体温36.9℃，脉搏每分钟96次，呼吸每分钟21次，血压110/70mmHg。心电图示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。诊断：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛尔注射液15mg，分3次静脉注射 ③皮下注射依诺肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛尔片50mg,每天2次；

⑥稳定斑块、改善循环治疗。患者胸痛较前缓解，后无胸痛发作，14天后出院。问题与思考：

1.急性心肌梗死的抢救措施有哪些？

2.β受体阻断药治疗心肌梗死的作用机制是什么？

第三篇：病案讨论十三

病案讨论十三

患者XXX，男，34岁，干部。

主诉：感冒咳嗽后持续性喘息24 h。

现病史：阵发性呼吸困难6年，曾以“哮喘”发作多次住院。1周前感冒咳嗽，1天前突然气喘发作，胸部憋闷，咳嗽频繁，持续性喘息，有进行性加重趋势。服药不能缓解而以“哮喘持续状态伴肺部感染”入院治疗。

患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

体格检查及实验室检查：体温38℃，脉搏104次/min，呼吸26次/min, 血压110/70 mmHg。端坐位，呼气困难，表情焦急，口唇手指发绀，两肺呼吸音减弱，布满哮鸣音，肺底有小水泡音。白细胞14 000/mm3。

诊断：哮喘持续状态伴肺部感染。

讨论要点：

(1)沙丁氨醇、氨茶碱和糖皮质激素联合治疗哮喘持续状态的目的及作用机制。

(2)氨苄青霉素的作用机制及应用目的。

(1)

答：沙丁氨醇对B2受体的选择性高，具有扩张支气管的作用，作用时间长。氨茶碱能增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳，该作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治疗。可以在急性重度哮喘或哮喘持续状态时静脉注射或静脉滴注，以迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。糖皮质激素在炎症初期，抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症，固有抗炎作用。三者联合治疗能有效地缓解哮喘并治疗肺部感染。

(2)

答：氨苄青霉素对革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用。主要用于敏感菌引起的呼吸道 消化道 泌尿道 胆道感染及伤寒 副伤寒。经由结合在细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白，阻碍细菌合成细胞壁的第三及最后阶段，最终引致细胞裂解。在此病案中应用可治疗肺部感染。

第四篇：帕金森病病案讨论

病例：

患者，男，54岁。患者2年来发现四肢颤抖，且逐渐加重，先是左侧肢体，1年来波及到右侧肢体，伴有行走困难。近1个月头部出现不自主晃动，说话声音变小，饮水时有呛咳，吞咽费力，流口水增多，写字困难，行动更加迟缓，时有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于当地医院就诊，但一直未确诊，也未系统治疗过，为进一步诊治而来诊。否认高血压、糖尿病及脑血管病病史，无脑炎、外伤、中毒等病史。

查体：体温36︒C，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压120/75mmHg。神志清楚，构音障碍，表情呆板，瞬目减少。屈曲体态，起步缓慢，行走呈碎步。颅神经检查未见明显异常。头部可见不自主晃动、四肢肌力正常，肌张力增强，双手震颤呈“搓药丸”样。“小写症”阳性。四肢深、浅感觉无障碍，各腱反射对称引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.诊断及本病的主要症状是什么？ 答：

该患者所患的是（原发性）帕金森病，又称震颤麻痹。是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。这种病的主要症状表现为：

(1)姿势与步态。面容呆板，头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈，走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。

(2)震颤。多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的静止性震颤(典型的表现是拇指与屈曲的食指间呈“搓九样”震颤)。震颤早期常在静止时出现，作随意运动和睡眠中消失，情绪激动时加重，晚期震颤可呈持续性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌张力均增高，被动运动时有齿轮样或铅管样阻力感，分别称为齿轮样强直或铅管样强直。

(4)运动障碍。与肌肉僵硬有关，如发音肌僵硬引起发音困难，手指肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激动，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。

2.锥体外系受累可出现的两类症状是什么？ 答：

锥体外系的主要功能是在大脑皮质的控制下调节肌张力，维持和调整身体姿势，掌管习惯性和节律性动作（如行路的双臂摆动、模仿、手势、面部表情动作、某些防御性反应运动等）。在完成复杂的运动功能时，锥体外系与锥体系是不可分割的统一体，只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的随意运动。

锥体外系受累出现的症状，一类是肌张力增高-运动过少，另一类是肌张力降低-运动过多。前者表现为静止性震颤，步行障碍、运动迟缓、肌强直和运动障碍；后者表现 为不随意的上肢和头部的舞蹈样动作，肌力减弱，自主运动障碍和情绪改变，这些不随意动作于清醒时出现，情绪激动时增加,安静时减少,睡眠时消失。3.患者为什么出现流口水增多及便秘？ 答：

因为腺体的正常活动是由自主神经系统调节的，患者自主神经系统中由于多巴胺的减少，使乙酰胆碱兴奋性作用增强，从而导致唾液腺分泌唾液增加。

因患者患者运动迟缓，随意运动减少，导致肠道肌肉变得松弛，肠道蠕动功能也随之减退，因此会出现便秘。4.主要的治疗药物有哪些？ 答：

目前治疗帕金森病的主要方法，目的是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物；应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效。

（1）抗胆碱能药物：对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物为安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。

（3）多巴制剂（替代疗法）：常用左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂（芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂）的复合制剂（如美多巴、息宁），以减少左旋多巴在外周的降解，提高疗效，减少副作用。

（4）DA受体激动剂：直接激动突触后多巴胺受体。常用药物有：溴隐亭、培高利特、泰舒达缓释片、阿朴吗啡。

（5）单胺氧化酶B抑制剂：能阻止DA降解成HVA，增加脑内DA含量。如丙炔苯丙胺。

（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：增加L-Dopa进脑内的量，阻止DA降解，使脑内DA含量增加。

第五篇：穿刺病案讨论-=

病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。

患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。

既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。

讨论1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则

分析步骤：

1.诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。

诊断依据是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。

（3）既往体健。

（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。

（5）辅助检查：血常规正常。

2.鉴别诊断

（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。

（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃镜等以除外。

（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。

3.进一步检查

（1）X线钡餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。

（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。

（3）粪便潜血试验：若每日溃疡部位少量出血（>5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。

（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。

4.治疗原则

（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。

（2）抗溃疡病药物治疗：

1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。

2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

5.定期复查，预防并发症。病例摘要二：

男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。

半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。

辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查 4.治疗原则

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：

肝硬化（失代偿期）

自发性细菌性腹膜炎

脾功能亢进

贫血（中度）

慢性乙型肝炎

诊断依据：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。

3.既往发现HBsAg阳性10年。

4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。

5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。

（二）鉴别诊断

1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。

2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。

3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。

（三）进一步检查

1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。

2.AFP。

3.乙肝五项。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃镜。

7.如难以明确可行肝组织活检。

8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。

（四）治疗原则

1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。

3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。

4.保肝治疗及对症处理。

病例摘要三：

男性，32岁。腹痛5天，加重3天。

5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。

既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。

辅助检查。血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶联法），尿淀粉酶320U／L（酶联法），血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查4.治疗原则

分析步骤：

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：重症急性胰腺炎

诊断依据：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。

3.既往否认胆石病史。

4.查体T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。

5.辅助检查血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。

（二）鉴别诊断

1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。

2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。

3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。

（三）进一步检查

1.血脂肪酶。

2.监测血、尿淀粉酶变化。

3.肝肾功，电解质，血气分析。

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。

（四）治疗原则

1.监护

2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。

3.抗生素预防感染

4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。

7.内科治疗无效者可选手术治疗。

8.中医中药治疗。

病例摘要四：

男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。

患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。

查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

讨论1.诊断及诊断依据

2.鉴别诊断

3.进一步检查

4.治疗原则

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断:消化性溃疡穿孔

急性弥漫性腹膜炎

诊断依据：

（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。

（3）既往无殊。

（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

2.鉴别诊断

（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。

（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。

（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

3.进一步检查

（1）必要时诊断性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治疗原则

（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。

（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。

（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。

67岁男性肝硬化腹水病人。该病人因纳差腹涨尿少入住本院，辅检示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心电图示窦性心动过速（106次/分）。食道吞钡市食道静脉轻度曲张，胃窦炎，十二指肠球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他辅检除肝功能异常外均基本正常。

早晨两点诉腹痛5小时，进行性加剧，无恶心呕吐，无头晕头痛。查体；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹压痛明显，右下腹轻压痛，全腹无反跳痛，腹肌轻度紧张，肠鸣音未闻及。

予急测血淀粉酶，血常规。结果回报血淀粉酶正常，血常规示白细胞轻微升高，予6542解痉止痛，罗氏芬2克静推，症状无缓解。请外科会诊，建议行立位腹部平片派除消化道穿孔，......确诊为胃部微小穿孔。以下为我的体会

一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染长见，故我首先考虑是否腹水感染。

二：该病人有胃窦炎，可疑球部炎，但是因为印象中胃穿孔大量出血，血压下降明显。所以虽然曾想过是否胃穿孔仍然没有进一步排除。而其实由此病例可知，并不是所有的病人症状都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很难做到考虑周全），比如这个病人就因为是微小穿孔血压无明显改变而让我忽视了穿孔可能。三：由于专科医院的限制（我院为传染病专科医院），对于其他科的病不是很熟悉从而让我在病情的判断上角度比较狭窄，这对与病情的及时判断和诊治是很不利的急腹症的鉴别诊断

一、概述

急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

二、急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1.按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）

八、急腹症的诊断线索

1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。

2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。

3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。

4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上证实需要手术的人，所占百分比（33%）比低城此年龄者（15%）高得多。

5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。

6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。

7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。

8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。

9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断是必不可少的。

10、当患者述说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。

11、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如Richter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。

12、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。

13、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。

14、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同时发生过度蠕动具有重要的诊断意义。

15、以前从未做过手术的老年妇女肠梗阻，明显暗示她患有绞窄性股疝。可能没有任何归因于股疝的疼痛，而且可触到的疝囊也可以没有压痛。对股环要反复地检查。如果此类患者并无股疝，可能怀疑胆石性肠梗阻。

16、上腹部疼痛（可能非常轻微，以致病人不去求医）许多小时或几天后，出现肠梗阻体征，是典型的胆石性胆绞痛。在做X光检查时，要寻找胆道内不透光胆石和气体。

17、具有轻微黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征的急症，意味着化脓性胆管炎。

18、严重呕吐食物（或胃内容物），继而又伴有干呕和呕血，基本上可诊断为胃食管裂伤(Mallory-Weiss氏综合征)。

19、腹痛患者的血清混浊（成乳状）强烈暗示急性胰腺炎。此种患者的血清淀粉酶常常是正常的。

20、要提防因另一器官系统的原发病已经住院治疗的患者发生急性胰腺炎、急性阑尾炎和穿孔性胃溃疡。其表现常常是非典型的。警觉，才会去做各种检查，从而做出正确诊断。