论社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范（范文）

第一篇：论社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范（范文）

论社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范

摘要：防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策 针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

（一）多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管

首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

（二）加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力

对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

（三）建立医疗保险反欺诈异地协查机制

加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制，是降低管理成本，提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题，还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容，增强各地协查的责任意识。

（四）建立举报奖励机制，强化社会监督

充分发挥媒体和舆论的作用，采取多种形式宣传医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制，鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。

参考文献：略

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第二篇：买卖合同中如何防范欺诈

买卖合同中如何防范欺诈

合同是当事人或当事双方之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。合同的要求是当事人之间的意思表示一致，而且各个当事人的意思表示都是在自由意志下完成的。但是不法分子会利用合同进行欺诈，很多人深受其害，那么到底如何防范合同欺诈呢?

一、买卖合同具的主要特征

买卖合同作为为典型的合同形式，具有合同的一般法律特征，即合同的共同属性，除此之外，买卖合同还具有自己的个别属性，即特征，这些特征使买卖合同与其他的经济合同相区别，并独立存在。买卖合同具有以下主要特征：

(一)买卖合同标的的所有权发生转移

当事人双方订立买卖合同的目的就是使财产的所有权发生转移。通过买卖合同的签订和履行，卖方将自己生产或者经营的一定数量的产品转让给买方，买方接受卖方提供的产品并为此而支付价款。卖方因转让财产接受价款而丧失了财产的所有权，买方则支付价款而取得了财产的所有权。所以，合同标的所有权发生转移，只转移合同标的的占有或只为取得合同标的使用权而订立的合同不是买卖合同。买卖合同的这一法律特征，是它区别于财产租赁合同、借用合同和保管合同的主要标志。

(二)买卖合同是双务有偿诺成合同

买卖合同是双方当事人互享权利互负义务的合同。卖方有取得价款的权利，必须转移财产的所有权;买方有取得财产所有权的权利，必须为此而支付价款。买卖合同是为了实现双方各自的经济利益，按照等价交换的原则而订立的合同。一方要从另一方获得利益，必须支付相应的代价。买卖合同是诺成合同。买卖合同的成立，并不需具备一定的形式和手续。除法律另有规定或合同双方当事人另有约定的除外，买卖合同自卖方和买方依法就合同的主要条款经过协商达成一致，合同就成立，并不以交付实行为合同的成立要件。

二、买卖合同的欺诈形式

买卖合同既然是合同中为常见和典型的一种，与之相应的，利用买卖合同进行合同欺诈的数量和手段，方法也层出不穷，犯罪分子在针对被害人的犯罪过程中，往往利用买卖合同这一常见形式来达到不法目的，综合起来说有以下几种手段：

(一)假冒合同主体进行欺诈。

在生活实践中，犯罪分子往往本身不具备成为买卖合同卖方主体或买方主体的资格，而利用种种手段掩盖或隐蔽其真实身份，制造假象，使被害当事人与之签约，以达到获取不法得利的目的。从生活实践来看，往往有以下几种形式：

1、伪造、变造或盗取企业法人或非企业法人的营业执照、授权委托书、合同专用章与被诈骗方进行协商。针对部分人认为大公司、大企业可靠的认识，犯罪分子往往制造其为某大公司、大企业的业务人员或业务部门的假象，使对方过于相信自己的经济实力和履约能力而与之签约。

2、伪造一个根本不在的单位与被欺诈方签订合同。

3、冒充财产所有者或经营管理者，与被欺诈方进行交易，或是冒充财产所有者的代理人进行欺诈。

这几种方式都是以假冒的身份参与买卖合同的签订、履行，被欺诈方往往对其住所地、企业注册资产或企业经营管理状况等情况一无所知，犯罪分子在合同签订后往往携价款或货物而逃，以致被欺诈方无法查找其去向或对其进行诉讼，结果造成严重的财产损失。当然若犯罪分子是在合同纠纷发生时逃走，被欺诈方也无法采取必要的措施以解决纠纷或挽回损失。

(二)利用被欺诈方心理进行欺诈。

这种形式的欺诈往往出现在即时结清的买卖合同中，犯罪分子抓住被欺诈方某些心理进行欺诈，主要表现在：

1、利用从众心理进行欺诈。犯罪分子往往有一人作卖方，而以其他人作

2、利用贪小便宜的心理进行欺诈。将伪造的标的物以特别低的价格出售，利用被欺诈方爱贪小便宜的心理进行诈骗，这也是犯罪分子常用的手法之一。在这一类案例中，被欺诈方往往认为自己得利，殊不知犯罪分子正是抓住了这一心理进行欺骗，使受骗方蒙受损失。在生活中，此类事件数量不少，多以即时结清的买卖交易为主。

3、利用其他盲目心理进行欺诈，由于当事人所处环境、场景或特殊身份的特定心理状态，犯罪分子以虚构的事实或制造假象进行交易，以达到不法目的。例如利用被害方急于外出的心理出售假车票等行为。

应当指出，在以上几种手法中，犯罪分子往往将几种手法同时使用，使被害方上当受骗，而事后无法找到诈骗方，以致无法挽回损失。

(三)伪造、变造或虚构标的物。

在标的物上做文章从来是利用买卖合同进行欺诈的犯罪分子惯用的手法之一。具体来说有以下几种：

1、以假充真，以劣充优，以次充好。以假冒伪劣的商品代替优质的、正宗的商品，隐瞒商品存在的瑕疵，是这种欺诈手法的主要表现。

2、虚构根本不存在的标的物，买空卖空。诈骗方虚构自己并没有的标的物，引诱被欺诈方与之签约以骗取货款。在实践中，卖方与买方在签约时并不一定就拥有合同标的物，如正在生产中的商品，但卖方应保证在合同履行期限内能够交付合同标的物。而在此类合同欺诈中，卖方未拥有标的物也没有拥有标的物的迹向和可能，主观上也不存在将标的物在合同期限内交付的意愿。

3、出售既非自己所有的，又未取得所有者的委托的商品。

4、出示高质量的样品，而在履行中以伪劣产品代替。

5、谎称自己的产品是“专利”或“名优特新”产品，利用对方对技术认识的欠缺骗取高额价款。

(四)利用合同条款的模糊性、歧义性、不完备进行欺诈。

钻合同条款表达形式的空子，利用被欺诈方的疏忽进行诈骗，牟取非法利益是欺诈人常用伎俩之一。例如甲农场与乙公司签订一批农副产品购销合同，在合同条款中规定质量标准是“无杂质、腐烂”，但合同将“、”号写成“，”号，货到后，发现有腐烂现象，乙公司提出抗议，但对方说合同上写的是无杂质，腐烂的产品，以为乙公司专要腐烂的，还声称“纳闷乙公司何以要腐烂的”。因对合同条款审查不慎重引起的纠纷，由此可见一斑。

三、买卖合同欺诈的法律后果

(一)买卖合同欺诈的刑事后果

买卖合同欺诈的刑事后果主要有合同诈骗罪及仿造公文、证件、印章罪。

由于买卖合同涉及金额可大可小，在生活实践中应严格区分罪与非罪的界限。一般来说，数额较大或巨大的行为才构成合同诈骗罪，应承担刑事后果，否则只能要求诈骗方承担行政的或民事的法律后果。如已认定构成合同诈骗罪，对其提起刑事诉讼后，受害人可一并提起刑事附带民事诉讼，对被侵害的权利进行补救。

在欺诈过程中仿造公文、证件、印章的行为是欺诈人用以达到欺诈目的的手段行为。如欺诈人的行为已构成合同诈骗罪，对其行为不再适用仿造公文、证件、印章罪与诈骗罪数罪并罚，而仅适用诈骗罪从重处罚。

(二)买卖合同欺诈的民事后果

由于欺诈的行为而订立的买卖合同属于无效合同，依我国《民法通则》的有关规定，欺诈人应承担如下民事后果。

1、返还财产。对以虚假身份等形式进行买卖合同欺诈所得的财产，欺诈人负有返还给被欺诈人的义务。例如：欺诈所得的是实物，欺诈人已将实物出卖的，而且该实物已经不可能再追回，欺诈人则需要返还相当于原物的价款。返还范围应包括原物及其应有孳息。

应当注意的是，由于欺诈人对欺诈所得物的占有是非法的，所以不适用善意取得，被欺诈人可基于所有权要求占有该物的第三人予以返还。

2、赔偿损失。欺诈人因欺诈获得被欺诈人财产，是一种侵权行为。欺诈人对因其欺诈行为给被欺诈方造成的损失应予以赔偿。赔偿范围应包括直接损失及间接损失。

3、继续履行。对于在履行过程中出现的欺诈行为，如以劣质产品冒充优质产品的行为，欺诈人并无

4、支付违约金。对于在合同已经成立并生效的情况下，欺诈发生在合同履行阶段的，则被欺诈方可要求欺诈方支付违约金，包括合同约定的具有惩罚性的违约金，不以是否客观上对被欺诈方造成损失为根据。

5、没收财产。对欺诈行为已构成欺骗罪的，可没收其已经取得的或约定取得的财产或孳息。

(三)买卖合同欺诈的行政后果

对买卖合同欺诈行为造成的行政后果情况大致如下：

1、对实施了买卖合同欺诈行为的行政法人，可追究主要负责人或法定代表人的行政责任。

2、对企业法人、事业法人实施的买卖合同欺诈行为，工商行政管理部门可对行为主体予以警告或责令停业整顿、罚款等行政处罚。

3、对其他经济组织或个人实施的买卖合同欺诈行为，当不足以构成犯罪，无法追究刑事责任，但不予处理显然失当的情况下，可对行为人予以罚款或行政拘留等行政处罚。

此外，对在买卖合同订立过程中玩忽职守，疏忽大意的工作人员，应视情节轻重由所在单位按内部规章制度追究行政责任。

第三篇：买卖合同中的欺诈防范

买卖合同中的欺诈防范

关键词：追缴呆账、北京追债律师、追缴欠款 强制执行律师 民间借贷纠纷律师

买卖合同漏洞及欺诈的防范对于买卖合同中易出现的漏洞及欺诈行为，当事人在订立合同时可以从以下方面采取防范措施：

1.订立合同前应尽可能了解对方当事人的有关信息。

订立合同前应对对方的法律地位、经营范围、资信状况以及近期的经营业绩、商业信誉进行必要的考察，如当事人自己进行了解有困难，可以向对方当事人所在地的工商部门进行查询，并且可以通过对方同行业或相关企业进行了解。

2.对代理人签订合同应对其代理权进行了解。

对于对方业务员或经营管理人员代表其单位订立的合同，应注意了解对方的授权情况，包括授权范围、授权期限、所开立介绍信的真实性，对非法定代表人的高级管理人员，如副总经理、副董事长等，应了解其是否具有代表权。

3.注意提高具体业务人员及领导人的素质在合同订立过程中许多漏洞的出现是由于经办人员对业务不熟悉，对相关法律法规不了解所致，因此应注意提高业务人员及领导人员的业务能力及素质，熟悉本行业的业务情况切实反映和保护自己的利益。掌握本行业相关法律法规，了解法律是否对该交易行为有禁止或限制性规定。对专业性较强的合同可以让律师等法律专业人员提供帮助。

4.合同订立应采取书面形式并使用比较标准的合同范本。

我国《合同法》虽然允许采用书面形式、口头形式和其他形式，但因为非书面形式在发生纠纷时不好确定责任，也为避免被人利用进行欺诈，订立合同应尽量采用书面形式。同时订立合同时应尽量参照合同范本，并结合具体情况订立。内容应尽量详尽、明确。我国工商行政管理机关颁布有标准的合同范本可以进行参照。若有条件可以由工商行政管理机关对合同进行鉴证。一方面可以对内容进行把关，另一方面也可以增强合同的严肃性和可信度。

5.对恶意履行的防范。

对合同进行恶意履行的情况非常复杂，但在订立合同时如能进行积极的事前防范将极大的减少合同风险。如，对对方当事人的资信有所怀疑，应尽可能要求对方提供担保。另外在合同履行中出现问题，应积极主张自己的权利，并保留相关证据。积极行使诉权通过人民法院保护自己的权利，以免因超过诉讼时效而蒙受损失。

6.对用支票进行支付应按规定程序检查以免被套走标的物。

防止虚开支票的欺诈有两个方法较有效，一种是款到交货，根据支票转账所需时间，要求买方款到卖方账面后才交货，但这种方法一般很难使买方接受除非货物较为紧俏。另一种方法是直接到出票人开户银行去持票入账，马上就能知道支票能否兑现，如能兑现可以即行转账，如被拒付可以立即停止发货，从而避免损失。

第四篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告

文/天津市社会保险基金管理中心课题组

内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

关键词：医疗保险 反欺诈 研究

遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点

欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：

首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。

其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。

通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：

一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。

二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。

三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。

四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。

五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。

二、产生医保欺诈行为的动因

一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。

二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。

三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。

四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。

五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。

三、解决医保欺诈问题的对策意见

鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。

一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。

二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。

三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。

四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2）加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。

五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。

（本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌）

第五篇：论医疗保险统筹基金的风险防范

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。

一、风险的形成在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。

整体社会因素主要有以下几点：

一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。

造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

二、基金的筹集与支出

筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此，在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。

基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的城市看，大体可分为三种：

1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；

2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；

3、医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力．如果采取预付制，正常情况下是不会导致基金出险的．因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以，通常是不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。

三、风险的防范

一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。

二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹开始之前，必须对该统筹的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。

三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。

四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从目前各地的实践情况来看，统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比例分段支付，而特殊门诊如何支付各地做法不尽相同，这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比例，即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。

五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。

四、化解风险

对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点：

一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹内得以解决；倘若在统筹年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹第一季度内加以解决。

二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例，以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人员的心里不平衡，另外，根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力；如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金超支的风险。

三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。