关于成立病历质量整改专班的通知

第一篇：关于成立病历质量整改专班的通知

关于成立病历质量整改专班的通知

各科室：

为满足二甲复审工作的需要，需准备甲级病历100余份，为做好此项工作，经院领导研究决定，成立病历质量整改专班，通知如下：

一、病历质量整改专班成员

内

一：刘晓晖、陈小春、项顺阳

外

一：欧

凡、邵

昶 内

二：杨建明、蔡卫东 外

二：梁建军、陈爱国 内

三：陈

祥、胡云兴 陈亚晗 内

四：孙友霞、冯鹏程 外

三：熊志刚、刘志红 儿

科：吕

俊、唐

华

舒南北

杨伟成、陶玉源

妇产科：万桃香、陈君茂

肿瘤科：张雪刚、武新华

周国成、朱天德 中骨科：徐

杰、吴

越 五官科：郭卫卫、陈

果

二、工作任务

1、在16日之前完成本科室上交的甲级病历审定整改工作；

2、每科上交2011年度甲级病历10份（儿科、妇产科20份），每月1份（儿科、妇产科每月2份），将甲级病历的出院月份、住院号、患者姓名、书写医生姓名等列表，交医务科柯贤章；

3、原则上提交病历质量整改专班成员本人的病历。

三、病历范围的要求

1、外科：Ｉ类切口手术病历，甲状腺手术、腹股沟疝手术、乳腺手术、闭合骨折手术；

2、内二科：呼吸系统疾病病历；

3、妇产科：妇产科手术病历；

4、其他科室病历范围不限；

5、住院时间要求7—15天的病历（妇产科、儿科5天以上）。

四、奖惩措施

1、凡提交一份甲级病历，奖励病历书写人100元；

2、对完不成任务的科室，每份扣该科室500元。

3、出现乙级和丙级病历的处罚按照武一医字[2011]52号文件执行。

武穴市第一人民医院医务科

2011年10月12日

第二篇：关于成立病历质量整改专班的通知

关于成立病历质量整改专班的通知

各科室：

为满足二甲复审工作的需要，需准备甲级病历100余份，为做好此项工作，经院领导研究决定，成立病历质量整改专班，通知如下：

一、病历质量整改专班成员

内一：刘晓晖、陈小春、项顺阳外一：欧凡、邵昶 内二：杨建明、蔡卫东 外二：梁建军、陈爱国 内三：陈祥、胡云兴 陈亚晗

内四：孙友霞、冯鹏程 外三：熊志刚、刘志红 儿科：吕俊、唐华舒南北

杨伟成、陶玉源妇产科：万桃香、陈君茂

肿瘤科：张雪刚、武新华周国成、朱天德 中骨科：徐杰、吴越 五官科：郭卫卫、陈果

二、工作任务

1、在16日之前完成本科室上交的甲级病历审定整改工作；

2、每科上交2011甲级病历10份（儿科、妇产科20份），每月1份（儿科、妇产科每月2份），将甲级病历的出院月份、住院号、患者姓名、书写医生姓名等列表，交医务科柯贤章；

3、原则上提交病历质量整改专班成员本人的病历。

三、病历范围的要求

1、外科：Ｉ类切口手术病历，甲状腺手术、腹股沟疝手术、乳腺手术、闭合骨折手术；

2、内二科：呼吸系统疾病病历；

3、妇产科：妇产科手术病历；

4、其他科室病历范围不限；

5、住院时间要求7—15天的病历（妇产科、儿科5天以上）。

四、奖惩措施

1、凡提交一份甲级病历，奖励病历书写人100元；

2、对完不成任务的科室，每份扣该科室500元。

3、出现乙级和丙级病历的处罚按照武一医字[2011]52号文件执行。

武穴市第一人民医院医务科

2011年10月12日

第三篇：住院病历质量持续整改方案（精选）

住院病历质量持续整改方案

在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2.入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录

3.首次病程记录

按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。

4.病程记录

① 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。

② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。

5.出院记录

书写要求与式样分别见规范（36页、54页）

6.红笔书写内容

① 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处）② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。

④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。

7.医嘱

①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。

8.化验报告单

按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。

9.排列顺序

见规范353、354页

10.按时限要求完成各项病历记录。

第四篇：病历质量管理制度

病历质量管理制度

1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

第五篇：病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

二〇一七年一月一日