公共卫生科慢病管理组绩效方案

第一篇：公共卫生科慢病管理组绩效方案

公共卫生科慢病管理组绩效方案

慢病管理组职责：

1、居民健康档案管理

2、高血压、糖尿病管理（包括新增、随访、一年一次体检）

3、老年人健康体检（包括体检登记、一般状况检查、询问病史既往史住院史服药史、内科体查、体检报告分析、体检报告打印与分发）

4、老年人中医体质辨识

5、精神病管理

6、结核病管理

7、流动人口管理 绩效一级分配方案：

1、平均绩效*9

2、超出4800人次外的随访10元每人次每季度（标准是15元）

3、老年人体检10元每人次

4、推荐住院病人50元每人次

5、临床收入享受临床门诊医生岗位绩效方案

6、组长职务补助 绩效二级分配方案

组长岗位系数为1.2，其他为1.0，个人每月系数和=岗位系数*上班天数（加班时7小时可为一天系数）每月总系数等于科室人员每月系数和的总和 系数平均劳动价值=一级分配总绩效/每月总系数 个人绩效=系数平均劳动价值*每月系数和

第二篇：2013-16慢病工作总结年公共卫生科工作总结 - 副本 - 副本 - 副本

2013-2016年白龙中心慢病工作

工作总结

自2013年以来，为做好死因、慢性病监测、首诊测血压、基本公共卫生服务等工作，我们根据中心工作部署，贯彻执行领导安排，结合我中心实际情况，积极开展工作，现将这4年死因、慢性病监测、首诊测血压、基本公共卫生服务工作进展情况汇报如下： 这4年完成的主要工作

一、重点慢性病监测

我中心负责新埠居委会和三联居委会居民重点慢性病监测工作，管辖人口为10078人，重点慢性病监测从2015年10月开始开展工作以来，经上级疾控中心组织的多次培训和市级专家的亲自指导，完善了慢病监测各项工作制度。按照卫生局的工作要求，成立了重点慢病监测领导小组，确定专兼人负责慢病监测工作。现监测系统已逐渐接近完善，数据质量逐步提高，工作目标提高，为较好的完成了监测任务，我们继续按照市级监测方案进行监测。

（一）工作亮点 拓宽工作思路，改进工作方式：结合我中心实际工作情况，我中心加大了对重点慢性病监测的管理力度，建立了例会制度，每3个月召开例会1次，参会人员为社区服务中心人员，会议内容重点为每年上季度的工作完成情况、各项工作任务的部署、慢性病防治培训及工作经验的交流等。通过此种方式，进一步稳固完善慢性病防治的网络化管理，加强队伍建设，稳步推进，加强慢性病防治监测，从而推动了各项工作的稳步前进。

（二）工作开展情况

自2015年10月起截至 2016 年 10月 31 日，其中肿瘤登记报告：我区辖区共上报已发肿瘤病例 6例,因肿瘤死亡 3例，肿瘤户籍病 例 6例。心脑血管事件登记报告：心脑血管疾病 6人。高血压登记报告上报系统：271份，糖尿病登记报告上报系统83份。

积极做好各种慢性病宣传日活动：开展“心血管疾病防治宣传日”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病宣传日”等慢性病防治宣传日活动，先后开展了“减盐”、“预防心血管疾病” “预防糖尿病”等小型宣传。工作人员在活动日期间详细讲解各种慢性病的防治知识、危害及如何控制病情发展等，将健康生活深入群众，提高群众对慢性病防治的知晓率，建立健康的生活方式。同时积极参与慢病示范区创建工作：为落实我区开展“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，切实加强慢性非传染性疾病预防控制工作，推动我区慢性病预防控制工作深入开展，中心根据上级要求，组织人员按创建考核评价标准准备各项迎检资料积极配合卫生局和区疾控做好慢病创建工作。

（三）、工作中取得的经验

1、成立了重点慢病监测领导小组，并有专人负责慢病监测工作。每年开展慢病监测人员进行慢病监测培训。

2、每年开展4次例会工作，对工作完成情况、各项工作任务的部署、重点慢性病防治培训及工作经验进行交流等

（四）、存在问题

1、工作人员兼职过多，造成重点慢病监测推进工作缓慢。

2、监测工作人员偏少且不固定，导致各类报告卡填写不及时，不准确、不规范。

（五）今后工作思路

1、继续加强对重点慢病监测工作的管理，进一步完善工作制度，健全机构，提高工作质量。

2、重点慢病监测工作仍是我们工作的一个薄弱环节，今年我们将在这方面加大力度，寻找一些有效地方法，提高报告准确率、报告率。

二、死因监测

自开展死因监测工作以来，死因工作人员积极参加疾控中心每年的培训，同时，我中心每年采取分散式的培训方式 对死因登记人员进行培训。使新进人员尽快熟悉死因工作，同时提高原有人员的业务素质。并在传染病监测网络的有效支持下，负责辖区内死因调查报告工作。

（一）、监测情况

认真开展死因漏报调查工作、加强死因登记报告工作质量、修正登记报告结果。为了保证死因上报工作的及时性及准确性，我们对辖区的死因上报质量和数量进行自查，发现问题及时反馈，对卡片填写不规范或死因代码错误等问题及时通知上报人员进行及时订正。现根本死因填写准确率逐年提高，漏报率逐年下降，自2013年起截至 2016 年 10月 31 日，我辖区共上报死因上报数 190人，按户籍上报 187人，粗死亡率4.41‰，未达到省级5%的要求。居前5位的死因分别是心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、意 外伤害、消化系统疾病。

（二）工作中取得的经验

1、充分发挥居委会干部协调协助的优势，采取入户调查的方式，保证死因监测工作的正常开展。

2、成立了死因监测领导小组，并有专人负责死因监测工作。每年开展死因监测人员进行死因监测培训。

3、每年开展一次漏报调查工作，并对漏报的个案进行补报，确保死因监测资料的完整性。

（三）存在问题

1、居委会干部联系协调工作不到位，加之负责死因监测工作人员调动频繁，新接手人员对死因监 测工作不熟悉，致使监测工作质量不高。

2、工作人员兼职过多，责任心不强，对辖区内的死亡个案不能及时登记报告，有迟报、漏报现象存在。

3、死因监测工作人员偏少且不固定，导致死亡卡填写不及时，不准确。

4、对从事死因监测的工作人员没有相应一定的补助，促使了工作没有很高的积极性。

（四）今后工作思路

1、继续加强对死因监测工作的管理，进一步完善工作制度，健全机构，提高工作质量。

2、死因监测工作仍是我们工作的一个薄弱环节，今年我们将在这方面加大力度，寻找一些有效地方法，提高报告准确率。

三、首诊测血压

中心通过开展35岁及以上居民诊疗过程通过首诊测血压发现高危人群患者，覆盖率75%。

（一）工作情况

1、对发现的高危人群患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

2、截止2016年10月底，我中心通过首诊测血压的就诊人数为3045人，除原有高血压患者，新发现了29例高危人群，均进行了健康管宣教高血压防治知识。

（二）工作中取得的经验

对首诊测血压血糖工作我们采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、开展健康教育和健康促进活动促进工作的开展。

（三）工作中存在的困难

1、居民健康意识不足，不愿主动测血压血糖。

2、缺乏有效的激励机制，降低了工作人员工作热情。

3、首诊测血压血糖认识存有距离，配合测压存在困难。

四、基本公共卫生服务工作

（一）工作开展情况

（1）积极推进基本公共卫生服务工作：自2013年1月起截至 2016 年 10月 31 日我中心居民健康档案共建档 16585 人，其中因分转四个居委会，转出居民健康档案8490份，目前剩居民健康档案8095份。其中除去转出各类重点人群档案，截至 2016 年 10月 31 日，老年人建档781人，完成率,85%，规范管理220，完成率44%；高血压建档 400人，完成率74% 规范管理 267人，糖尿病建档 145 人，完成率79%，规范管理 86人，孕产妇49人，0-6岁儿童271人；登记管理重性精神病患者为43人；老年人体质辩识 414人；指导儿童中医调养450人。因 距离任务数仍有很大差距，中心将加大对建档的力度，提高慢性病的发现率，完善规范管理率。并提高重性精神病工作质量： 我中心积极针对工作中的不足，发现问题解决问题。为了提高精神病人的建档率，我中心积极联系居委会及残联，加强多部门的筛查，提高病人的发现数，定期到社区居委会进行线索调查，截至2016年 10月 11 日，我中心重性精神病共建档 43人，在管人员 43人已完成 4‰的发现率，规范管理率 65%。中心将继续录入筛查病例，并做好随访工作，争取年底将工作再上一个新台阶。

（2）积极做好每的公共卫生项目进展考核准备工作，按时完成工作任务，做好健康档案的整理、录入，老、高、糖管理随访以及各项基本公共卫生项目的开展和顺利进行，及时反馈考核中发现的问题和建议，为下一季度的公卫项目的开展打好基础，避免出现同样的错误和不应有的失误。（3）做好健康查体工作。组织开展了的健康查体工作，统一对辖区所有65岁以上老年人以及主动到社区卫生服务站要求体检的人群进行免费健康查体。查体过程历时长，工作量大，抽调人员多，但所有科室人员积极工作，按时到位，保质保量地完成了这项比较艰巨的任务。

（4）按时完成公共卫生报表工作。公共卫生月报表是反映我中心项目完成情况的汇总报表，是区卫生局掌握我中心工作开展情况的主要依据，我们积极收集和整理数据，并且科学、细致、详实地进行了按时填报，较好地完成了此项工作任务。

（5）大力开展健康教育工作。科室配备了照相机、投影仪等相应的健康教育设备，设置了健康教育室，定期举办健康教育讲座和健康教育宣传咨询活动，全举办健康教育讲座12次，咨询活动12次，全年共发放24种类的健康教育宣传册1千余册。较好地起到了健康教育宣传和健康知识普及。

二、（二）存在问题

1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，部分电子档案与纸质档案信息不能完全一致，各项重点人群的筛查率远低于理论数字。

2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。

3、慢病管理频次及管理率不达标。

4、慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

5、档案未很好的利用，多数成了“死档”，失去了建档的意义。

（三）今后工作打算

继续在中心的领导下开展好各项公共卫生工作，做好上传下达及各项实质性的工作开展的组织、协调工作，做好后勤保障。

1、组织制定各类工作计划和实施方案，统筹全年的公共卫生工作安排，做好的基本卫生工作，做好考核准备。

2、继续加强人员尤其是后调入公卫工作人员的培训力度，加强业务培训，争取让每个公卫人员都成为公共卫生的明白人。

3、开展好健康查体和健康档案的建立工作，组织好、协调好、安排好公卫人员工作、生活，有序地开展工作，不盲目、不盲从，有计划、有目地的脚踏实地干好公卫工作。

4、积极做好各类报表的统计上报工作，按时完成报表的填写、上报，把我中心的工作亮点展示出去。

5、积极开展好中心的健康教育工作，把辖区居民的健康知识普及当作头等大事来抓，争取把满意度和知晓率再提高一个档次。

以上是我中心 2013-2016年慢病的工作总结，在以后的工作中我中心将继续努力，争取在圆满完成工作任务！

白龙街道社区卫生服务中心 2016年10月30日

第三篇：公共卫生科绩效工资分配方案

公共卫生科绩效工资分配方案

为贯彻落实《迁安市基层医疗卫生体制综合改革实施方案》及《夏官营中心卫生院绩效考核方案》的有关精神，为充分调动我科室职工的工作积极性，提高服务质量和效率，经全体科员讨论通过，特制定公共卫生科绩效工资分配方案。

1、根据卫生院月绩效考核结果，科室绩效分值85分以上为合格，按照各成员相应系数发放绩效工资总额，考核不合格被院内扣除的奖励性绩效部分，视情节轻重按比例扣发相关责任人工资。

2、本季度各月院内考核均合格，在享受院内绩效工资基础上，如果卫生局季度考核（分预防保健、妇幼保健、慢性病防治及健康教育等四部分）结果不达标，经院内核算后扣除的科室的奖励性绩效工资部分，由考核不达标的岗位责任人自行承担，从下月绩效工资中扣除，其他岗位人员不受其影响。

3、本科室不设超勤奖，首先保证完成上级业务主管部门和院内安排的紧要工作任务，各岗位在保证日常正常运转、不空岗的前提下，可因个人需要合理安排休假，报科主任批准，因工作原因未能休完本月假期，不奖励、不补休。

4、顶岗人员工资待遇参照院内统一标准执行。

以上方案由科室全体成员讨论后生成，经全体成员签字交院办室核准后生效。

公共卫生科

2011-7-30

第四篇：慢病管理

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。

第五篇：门诊慢病管理整改方案

门诊慢病管理整改方案

日期: 2009-12-30

（暂 定）

根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：

一、充分发挥慢病管理小组职能

明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。

二、加强门诊慢病工作质量控制

利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。

检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。

三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识

要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。

四、加强慢病管理培训工作

对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示

在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。

六、其他细节

1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；

2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；

3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；

4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；

5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；

6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；

7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；

8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；

9、每月慢病必须及时入机；

10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；

11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；

12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；

13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。